Sec.de Estado da Saúde

QUIMIOPROFILAXIA:

É necessário expandir as indicações?

QUIMIOPROFILAXIA:

É necessário expandir as indicações?

Fiuza de MeloFiuza de Melo

Objetivos do controle da tuberculoseObjetivos do controle da tuberculose

Reduzir as fontes de infecção(sintomáticos respiratórios - bacilíferos)

Reduzir o número de casos(declínio da prevalência)

Reduzir a morbimortalidade(óbitos - agravos - seqüelas)

Ações de controle da tuberculoseAções de controle da tuberculose

Vacinação BCGVacinação BCG

QuimioprofilaxiaQuimioprofilaxia

DiagnósticoTratamentoDiagnósticoTratamento

NÃO-INFECTADOS NÃO-INFECTADOS

CURA / MORTECURA / MORTE

NÃO-BACILÍFEROSNÃO-BACILÍFEROS BACILÍFEROSBACILÍFEROS

INFECTADOSINFECTADOS

QUIMIOPROFILAXIA:

É a administração de drogas capazes

de prevenir a infecção ou de impedir

que o indivíduo infectado adoeça

QUIMIOPROFILAXIA:

É a administração de drogas capazes

de prevenir a infecção ou de impedir

que o indivíduo infectado adoeça

RACIONALIDADE DA QUIMIOTERAPIA:

1) Uma droga que cura uma doença também é capaz de preveni-la

2) O numero de bacilos presentes nos só infectados é baixo

3) O uso de apenas uma droga não deve induzir resistência

4) INH droga básica, testada in vivo (Itália, Zorini e col dec. 1950)

5) Comprovada por vários ensaios experimentais

RACIONALIDADE DA QUIMIOTERAPIA:

1) Uma droga que cura uma doença também é capaz de preveni-la

2) O numero de bacilos presentes nos só infectados é baixo

3) O uso de apenas uma droga não deve induzir resistência

4) INH droga básica, testada in vivo (Itália, Zorini e col dec. 1950)

5) Comprovada por vários ensaios experimentais

ENSAIOS EXPERIMENTAISENSAIOS EXPERIMENTAIS

USA, doentes mentais, 1963 – INH= 12.884 x Placebo= 12.326% de TB/RX residual: 1º ano= 0,35 x 1,7 | 2º ano= 2,5 x 13,1

Ttb(+) x Ttb(-): 1º ano= 0% x 1,1% | 15 x 30 casos Ferebee et al. Am Ver Respir Dis 1963;88

USA, doentes mentais, 1963 – INH= 12.884 x Placebo= 12.326% de TB/RX residual: 1º ano= 0,35 x 1,7 | 2º ano= 2,5 x 13,1

Ttb(+) x Ttb(-): 1º ano= 0% x 1,1% | 15 x 30 casos Ferebee et al. Am Ver Respir Dis 1963;88

USA, esquimós, INH x Placebo – 6* e 19** de seguimento % de TB - Geral= 1,9 x 4,7 | Ttb(+) x Ttb(-)= 0,6 x 5,6

19 anos depois, proteção ainda presente* Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1967;93

** Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1979;119

USA, esquimós, INH x Placebo – 6* e 19** de seguimento % de TB - Geral= 1,9 x 4,7 | Ttb(+) x Ttb(-)= 0,6 x 5,6

19 anos depois, proteção ainda presente* Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1967;93

** Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1979;119

Hong-kong, escolares (n= 1.881) contatos de focos (+), baixo nível sócio econômico – seguimento médio 5,3 anos – Só 6% adoeceram

Hsu, JAMA, 1974;229

Hong-kong, escolares (n= 1.881) contatos de focos (+), baixo nível sócio econômico – seguimento médio 5,3 anos – Só 6% adoeceram

Hsu, JAMA, 1974;229

QUIMIOPROFILAXIA PÓS-PRIMÁRIA

Administração de

isoniazida em pessoa

já infectada, sem

sinais de doença, para

prevenir a evolução da

infecção à doença

(também chamada

monoterapia da

infecção)

QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA

Administração de

isoniazida a uma

pessoa não infectada,

com a finalidade de

prevenir a infecção

(quimioprofilaxia

propriamente dita)

QUIMIOPROFILAXIA DIFICULDADES

Tempo prolongado de uso – 6 a 9 meses

Efeitos colaterais da isoniazida – praticamente nulos

Adesão – vários estudos indicam baixa adesão

Capacidade da atenção periférica na indicação – baixa

Não aceitação do uso de drogas pelo paciente assintomático

QUIMIOPROFILAXIA DIFICULDADES

Tempo prolongado de uso – 6 a 9 meses

Efeitos colaterais da isoniazida – praticamente nulos

Adesão – vários estudos indicam baixa adesão

Capacidade da atenção periférica na indicação – baixa

Não aceitação do uso de drogas pelo paciente assintomático

Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) IQuimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) I

IND

ICA

ÇÕ

ES

Crianças infectadas pelo M.tuberculosis, sem sinaisde doença ativa:

A) Recém-nascidos - Quimioprofilaxia primária

B) Menores de 15 anos, não vacinados e contatode bacilífero, reatores à tuberculínica (>10mm)

Obs.: Contato recente com prova tuberculina (-),repetir após 40 a 60 dias. Se positiva indica-sequimioprofilaxia, se negativa vacinar com BCG

INH VO – 10 mg/kg/dm (máximo de 300mg) por 6mESQUEMA

IND

ICA

ÇÕ

ES

Adultos, afastada doença ativa pela

baciloscopia e RX:

C) Viragem tuberculínica recente (12 meses) com aumento de 10mm ou mais

D) População indígena, reatores fortes, independenteda idade ou estado vacinal

E) Imunodeprimidos, contatos intradomiciliares de TBapós criteriosa avaliação médica

F) Reatores fortes e com condições clínicas de altorisco de desenvolver a doença, tais como: etilismo, DM insulinodependente, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, terapia imuno- supressora (corticoesteróides, quimioterapia antineoplásica,tratamento imunossupressor e portadores de lesões inativas no RX de tórax, sem tratamento anterior

Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) IIQuimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) II

IND

ICA

ÇÕ

ES

G) Quimioprofilaxia para TB em pacientes HIV

(+)

Indicações: Ausência de sinais e sintomas da TB

A) Com radiografia de tórax normal1) PPD >5mm2) Contato intradomiciliar ou institucional3) PPD não reator ou <5mm, com PPD(+) anterior comprovado, não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião

B) Com radiografia de tórax anormal Com lesões residuais de TB sem tratamento

anterior (afastada a TB ativa por escarros e RX

anteriores), independente do resultado do PPD

Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) IIIQuimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) III

Teste Tuberculínico – RotinaTeste Tuberculínico – Rotina

Aplicar no braço E(elevação rugosa)

Leitura: nosentido transversal

Antígenos tuberculínicos:evolução do conhecimento

Antígenos tuberculínicos:evolução do conhecimento

Bacilosin naturaBacilos

in natura

BCG TesteBCG Teste

PPD-SPPD-S

Baciloscozidos eacetilado

s

Baciloscozidos eacetilado

s

ACETILAÇÃO

OT-Old tuberculinOT-Old tuberculin

BaciloscozidosBaciloscozidos

PPD-SPPD-S

Diagnóstico

gênico

Diagnóstico

gênico

ESAT-6ESAT-6

PPD RT23PPD-CT68PPD RT23PPD-CT68

PPD tratadoquimicament

e

PPD tratadoquimicament

e

ACETILAÇÃO

Antígenos tuberculínicos:evolução do conhecimento

Antígenos tuberculínicos:evolução do conhecimento

TÉCNICAS: A intradermoreação de Mantoux é a mais comum ANTÍGENOS USADOS:

Old-tuberculin, BCG-Teste, PPD (S e RT23)

RESULTADOS (Enduração – Rt23): 0 - 4mm = Não reator (não infectado, anérgico ou

com hipersensibilidade reduzida) 5 - 9mm = Reator fraco (infectado pelo BK ou MNT,

vacinado com BCG, HIV+) > 10mm = Reator forte (infectado, doente ou não,

vacinado com BCG nos últimos 2 anos)

Teste tuberculínico na tuberculoseTeste tuberculínico na tuberculose

Teste tuberculínico na tuberculoseTeste tuberculínico na tuberculose

FALSO POSITIVOS:Infecções MNT (reação fraca)BCG semelhante a infecção natural.

FALSO NEGATIVOS:Ag inadequados e mal conservados.Fase pré-tuberculínica.Erros de técnica.Fase grave da doença.Situações de imunodeficiência.

FENÔMENO “BOOSTER” (Reação anamnéstica, memóriaimunológica retardada - 18 a 23% no país)

VIRAGEM TUBERCULÍNICA ( > 6mm = 2 vezes o D.P.)

0 0

5 5

15 15

10 10

20 20

Tamanho daenduração(em mm)

Tamanho daenduração(em mm)

SenescênciaSenescência

Curva da infecção naturalCurva da infecção natural

Curva da infecção com diminuiçãoda resposta ou da vacinação BCG

Curva da infecção com diminuiçãoda resposta ou da vacinação BCG

Fase pré -tuberculínica

(3 a 4 semanas)

Fase pré -tuberculínica

(3 a 4 semanas)

Infecçãoou

Vacinação

Infecçãoou

Vacinação

Evolução da hipersensibilidade na TBEvolução da hipersensibilidade na TB

Queda da

imunidade

Queda da

imunidade

Aumento de CD4

Aumento de CD4

Estímulodo LTm

Estímulodo LTm

NovoPPDNovoPPD

PPDPPD

Resposta “booster” oureação anamnéstica

ou nova infecção

Resposta “booster” oureação anamnéstica

ou nova infecção

Modelo de curva bimodal do teste tuberculínicotípica das regiões com alta incidência de MNT

Modelo de curva bimodal do teste tuberculínicotípica das regiões com alta incidência de MNT

120 -

100 -

80 -

60 -

40 -

20 -

0

05 10 15 20 25

No .

de p

essoas t

esta

das

Tamanho da enduração

REATORFRACO

REATORFORTE

Modelo de Ten Dan para identificar a presençade MNTs em uma determinada região

Modelo de Ten Dan para identificar a presençade MNTs em uma determinada região

Tam

an

ho m

éd

io d

a e

nd

ura

ção

PPDinicial

BCG

PPDrepetido

7 a 9semanas

Infecção natural

Infecção por MNT

TAXA DE INFECÇÃO POR TB EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIOCOMPARADA COM UM RESTAURANTE BANCÁRIO

TAXA DE INFECÇÃO POR TB EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIOCOMPARADA COM UM RESTAURANTE BANCÁRIO

5644 53 47

0

20

40

60

80

H.S.PAULO(N=427) RT.BANESPA(N=112)

PPD POSITIVO (>10mm) PPD NEGATIVO (<10mm)

Fonte: Mathiase Neto, PA. Dissertação de Mestrado, EPM/UNIFESP, 1998Fonte: Mathiase Neto, PA. Dissertação de Mestrado, EPM/UNIFESP, 1998

TESTE TUBERCULÍNICO X NOVAS TÉCNICASTESTE TUBERCULÍNICO X NOVAS TÉCNICAS

X

NOVAS TÉCNICAS

SÓ APLICAR APÓS TESTES DE EFETIVIDADE

NOVAS TÉCNICAS

SÓ APLICAR APÓS TESTES DE EFETIVIDADE

X

Estudo de Almério Jr. E cols, em Savador (BA),

comparandoPPD X Gama-Interferon (GI), não pode afastar TB em GI(-)PPD(+).O autor acha que no momento há necessidade de mais estudospodendo o GI ser usado em grupos de riscos.

Congresso da SBPT, Brasília - 2008

Estudo de Almério Jr. E cols, em Savador (BA),

comparandoPPD X Gama-Interferon (GI), não pode afastar TB em GI(-)PPD(+).O autor acha que no momento há necessidade de mais estudospodendo o GI ser usado em grupos de riscos.

Congresso da SBPT, Brasília - 2008

BALANÇO DA MOLÉSTIA

BALANÇO DA MOLÉSTIA

Altaincidência

Altaincidência

(-)focos

(-)infecção

Vacinação BCGVacinação BCG

(+)focos (+)

infecção

Altaincidência

Altaincidência

QuimioprofilaxiaQuimioprofilaxia

(+/-)focos

(+/-)infecção

Médiaincidência

Médiaincidência

Vacinação BCG +QuimioprofilaxiaVacinação BCG +Quimioprofilaxia

Prevalência da infecção em escolaresnas Capitais do Brasil, 1970

Paz Almeida A, Gerhardt Fo, G, Winge MS. Rev DNT 17,1973

SulSudesteCentro-oeste

Norte

Nordeste

Belém = 27%Manaus = 20%Salvador = 20%

Florianópolis = 2%Rio de Janeiro = 16%Goiânia = 7%

Média nacional do risco de infecção = 1,5%

Indicadores epidemiológicos da tuberculoseIndicadores epidemiológicos da tuberculose

INFECTADOSRISCO DEINFECÇÃO

2000RI = 0,8%Redução anual

2,5 a 3%

Infectados/expostosna população

1970RI = 1,5%

Estudos de epidemiologia molecular no BrasilEstudos de epidemiologia molecular no Brasil

Novos infectadosInfecção exógenaNovos infectadosInfecção exógena

Antigos infectadosReativação endógena

Antigos infectadosReativação endógena

São Paulo (1)São Paulo (1)

Rio de Janeiro (2)Rio de Janeiro (2)Porto Alegre (2)Porto Alegre (2)Araraquara (3)Araraquara (3)

33 %33 %

23 %23 %

37 %37 %

29 %29 %

67 %67 %

77 %77 %

63 %63 %

71 %71 %

(1) Ferrazoli e cols. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4(2) Suffys PN e cols. Res Microbiol 2000;151(3) Malaspina AC. Dissertação de Mestrado 2004

(1) Ferrazoli e cols. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4(2) Suffys PN e cols. Res Microbiol 2000;151(3) Malaspina AC. Dissertação de Mestrado 2004

30% 70%

TB-Estimada (prevalência)110.000 casos

Outro problema da tuberculose no Brasil

TB-Oculta (15.000)

TB-Notificada (incidência)85.000 casos

TB-Infecção

50.000.000 pessoas

QUIMIOPROFILAXIA AMPLA?

PERSPECTIVAS DE MODIFICAÇÕES DAS

NORMAS BRASILEIRAS

Teste tuberculínico para os contatos de focos (+)

Tuberculínicos positivos com RX de tórax normal podem ter

indicação

de profilaxia

Negativos devem repetir os exames após 2 meses. Caso

apresentem

conversão, fazer quimioprofilaxia

Ampliar a quimioprofilaxia a todos os grupos de risco

Realizar quimioprofilaxia progressivamente, à partir de

experiências

pilotos em Programas Estaduais e Municipais mais organizados

PERSPECTIVAS DE MODIFICAÇÕES DAS

NORMAS BRASILEIRAS

Teste tuberculínico para os contatos de focos (+)

Tuberculínicos positivos com RX de tórax normal podem ter

indicação

de profilaxia

Negativos devem repetir os exames após 2 meses. Caso

apresentem

conversão, fazer quimioprofilaxia

Ampliar a quimioprofilaxia a todos os grupos de risco

Realizar quimioprofilaxia progressivamente, à partir de

experiências

pilotos em Programas Estaduais e Municipais mais organizados

ESTUDO EM ANDAMENTO NO ICF

Dra. Denise Rodrigues e colbs.

OBJETIVO: Avaliar a proteção a curto e longo prazo do uso de quimioprofilaxia em contatos maiores de 18 anos, com PPD >5mm (com booster para os negativos, avaliando a adesão, os efeitos adversos da INH e o valor da dosagem de citocinas celulares nos adoecidosA proposta inicial de testar INH x Placebo não foi possível.

Há um braço para indivíduos com seqüelas e para menores de 14 anos.

As cepas dos focos são guardadas para comparar com os queAdoecerem.

ESTUDO EM ANDAMENTO NO ICF

Dra. Denise Rodrigues e colbs.

OBJETIVO: Avaliar a proteção a curto e longo prazo do uso de quimioprofilaxia em contatos maiores de 18 anos, com PPD >5mm (com booster para os negativos, avaliando a adesão, os efeitos adversos da INH e o valor da dosagem de citocinas celulares nos adoecidosA proposta inicial de testar INH x Placebo não foi possível.

Há um braço para indivíduos com seqüelas e para menores de 14 anos.

As cepas dos focos são guardadas para comparar com os queAdoecerem.

Instituto Clemente Ferreira - SPInstituto Clemente Ferreira - SP

“Uma casa que trata o tuberculosoe não a tuberculose...”

“Uma casa que trata o tuberculosoe não a tuberculose...”

fernandofiuza@terra.com.brfernandofiuza@terra.com.br

Muito obrig

ado

pela atenção!

Muito obrig

ado

pela atenção!