Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos 19 Países Foco da PMI

 

 

 

 

Elaborado por: Patricia Gomez Aimee Dickerson Elaine Roman O Grupo de Trabalho da PMI para a Malária na Gravidez contribui na concepção do relatório e com avaliação crítica e feedback sobre o conteúdo. Apoio às publicações: Elizabeth Thompson Renata Kepner Tradução: Sandra Tamele O Programa Integrado de Saúde Materna e Infantil (MCHIP) é o Gabinete da Agência Norte-americana para o Desenvolvimento Internacional (USAID) estandarte global do programa de saúde materna, neonatal e infantil (SMNI). A MCHIP apoia programas de saúde materna, neonatal e infantil, vacinação, planeamento familiar, malária, nutrição e HIV/SIDA, e encoraja fortemente as oportunidades de integração. As áreas técnicas transversais incluem água, saneamento, higiene, saúde urbana e fortalecimento dos sistemas de saúde. O presente relatório foi possível graças ao generoso apoio do Povo Norte-americano através da USAID ao abrigo dos termos do Acordo de Cooperação, Líder com Associados GHS-Ap-00-08-00002-00. O conteúdo é da responsabilidade do projecto MCHIP, e não reflecte necessariamente as opiniões da USAID ou do Governo dos Estados Unidos da América. Publicado por: Jhpiego Brown’s Wharf 1615 Thames Street Baltimore, Maryland 21231-3492, USA www.jhpiego.org © Jhpiego Corporation, 2014. Todos os direitos reservados.

Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI iii

Índice Acrónimos e Abreviaturas ........................................................................................................... IV 

Revisão de Documentos Nacionais Para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI ..... 1 

Introdução ................................................................................................................................. 1 

Contexto de Base...................................................................................................................... 2 

Metodologia .............................................................................................................................. 4 

Resultados Gerais, Recomendações e Discussão .................................................................. 5 

Resultados e Recomendações .............................................................................................. 5 

Discussão .............................................................................................................................. 11 

Resultados e Recomendações Nacionais Específicas ........................................................ 11 

Angola .................................................................................................................................... 12 

Moçambique.......................................................................................................................... 13 

Anexo 1: Orientações Da Oms Para Prevenção e Tratamento da Malária na Gravidez ........ 16 

Anexo 2: Angola ......................................................................................................................... 19 

Anexo 3: Moçambique .............................................................................................................. 23 

iv Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI

Acrónimos e Abreviaturas ACT Terapia Combinada com Artemisinina

AL Artemether-lumefantrine

AS-AQ Artesunate-amodiaquine

BCC Comunicações para mudança de comportamento

BEmONC Cuidados Básicos dos Cuidados Obstétricos e Neonatais de Emergência

CONEm Cuidados Obstétricos e Neonatais de Emergência

CPN Consulta Pré-Natal

CTX Cotrimoxazole

DOMC Departamento para Controlo da Malária

DOT Terapia de observação directa

DRH Departamento para Saúde Reprodutiva

EPI Programa Alargado de Vacinação

EV Endovenoso

FANC Cuidados pré-natais focalizados

GTT Grupo técnico de trabalho

HIV+ HIV positivo

IEC Informação, Educação e Comunicação

IPTp Tratamento intermitente preventivo na gravidez

ITN Rede mosquiteira impregnada com insecticida

M&A Monitoria e Avaliação

MCHIP Programa Integrado de Saúde Materna e Infantil

MIP Malária na gravidez

MISAU Ministério da Saúde

MQ Melhoria da Qualidade

n/a Não aplicável

NMCP Programa Nacional de Controlo da Malária

OMS Organização Mundial da Saúde

PMI Iniciativa Presidencial contra a Malária

PTV Prevenção da Transmissão Vertical

RDC República Democrática do Congo

RDT Testes rápidos para diagnóstico

SMN Saúde materna e neonatal

SP Sulfadoxine-pyrimethamine

SR Saúde Reprodutiva

TB Tuberculose

Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI 1

Revisão de Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI INTRODUÇÃO As consequências devastadoras da malária na gravidez (MIP) estão bem documentadas e incluem índices mais elevados de anemia materna e de bebés com baixo peso à nascença nas áreas de transmissão estável da malária. Nas áreas de transmissão instável da malária, as mulheres grávidas correm maior risco de malária severa e morte. A incidência do aborto espontâneo, baixo peso à nascença e morte perinatal também diminui. A estratégia da Iniciativa Presidencial Contra a Malária (PMI) apoia a abordagem tripla recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para manejo da MIP, que inclui promoção e distribuição de redes mosquiteiras impregnadas com insecticida de acção prolongada (ITNs)1,2 para as gestantes, tratamento preventivo periódico da malária durante a gravidez (IPTp) com sulfadoxine-pyrimethamine (SP) e diagnóstico pronto e tratamento efectivo de casos de malária confirmada e anemia na gravidez. Dentre os 19 países foco da PMI na África Subsariana, houve um progresso constante no alcance da meta do PMI de 85% de cobertura com o uso de ITN de acção prolongada entre as mulheres grávidas; no entanto, foram realizados progressos limitados no alcance da meta PMI de 85% de cobertura com duas doses de SP (IPTp2).Enquanto alguns países, incluindo o Ghana, Libéria, Malawi, Senegal e Zâmbia terem alcançado uma cobertura maior da aceitação do IPTp e o Benim, Quénia, Madagáscar, Malawi e Tanzânia terem níveis relativamente altos de cobertura das redes mosquiteiras impregnadas com insecticida (ITN) entre as gestantes, o uso destas intervenções na África Subsariana no geral é baixa (Tabela 1). 3Em toda a África, mais de 70% das mulheres realizam duas ou mais consultas pré-natais (CPN) durante a sua gravidez, suficiente para receber IPTp2 , embora apenas 21% das mulheres recebam IPTp2. Um dos principais contribuintes para a fraca cobertura do IPTp2 é a confusão pelos provedores e sobre quando administrar IPTp-SP.4 Outros obstáculos que foram identificados incluem procura tardia pela consulta pré-natal; coordenação insuficiente de artigos levando a rupturas de estoque de SP nas unidades sanitárias; rotação inadequadamente elevada dos funcionários nos serviços; má disseminação de directrizes entre provedores e/ou orientações conflituosas ou pouco claras sobre IPTp; e recursos insuficientes para apoio aos programas contra a malária na gravidez (MIP).5,6A cobertura de ITN é afectada por problemas tais como custo, dificuldade em usar os vales oferecidos nos serviços CPN e a percepção das mulheres que o uso delas é inconveniente e que faz demasiado calor quando se dorme debaixo de uma 7 1 O presente relatório refere-se a 1) redes impregnadas com insecticida (ITNs), que são redes convencionais mergulhadas em insecticida e requerem novo tratamento depois de três lavagens ou depois de um ano de utilização; e 2) ITNs de acção prolongada, que são feitas de material de rede tratado na fábrica que incorpora insecticida dentro ou preso em redor das fibras. To qualify as a long-lasting ITN, these nets must retain their effectiveness without retreatment for at least 20 washes and three years of recommended use in the field. In 2007, WHO’s guidance to national malaria control programs and partners shifted to use of long-lasting ITNs. Consistent with WHO’s guidance, the term long-lasting ITNs is used in the recommendations of this report. The term ITNs is used in this report where data and resources cited specify ITNs. 2 World Health Organization (WHO). 2004. A strategic framework for malaria prevention and control during pregnancy in the Africa region. Brazzaville: WHO/Regional Office for Africa (AFRO).http://whqlibdoc.who.int/afro/2004/AFR_MAL_04.01.pdf 3 van Eijk, AM et al. 2001. Coverage of malaria protection in pregnant women in sub-Saharan Africa: a synthesis and analysis of national survey data. Lancet Infect Dis. 11: 190–207. 4Hill J, Dellicour S, Bruce J, Ouma P, Smedley J, et al. 2013. Effectiveness of Antenatal Clinics to Deliver Intermittent Preventive Treatment and InsecticideTreated Nets for the Control of Malaria in Pregnancy in Kenya. PLoS ONE 8(6): e64913. doi:10.1371/journal.pone.0064913 5Hill J, Hoyt J, van Eijk AM, D’Mello-Guyett L, terKuile FO, et al. 2013. Factors Affecting the Delivery, Access, and Use of Interventions to Prevent Malariain Pregnancy in Sub-Saharan Africa: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Med 10(7): e1001488. doi:10.1371/journal.pmed.1001488. 6MIP Program Updates: Accelerating Malaria in Pregnancy Programs to Achieve Country Scale-Up. http://www.rollbackmalaria.org/mechanisms/mpwg.html 7Hill J et al. 2013.

2 Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI

Uma vez que um dos principais motivos citados para a baixa aceitação de IPTp2 e ITNs é a confusão dos provedores sobre quando e como distribuí-las, a PMI e o Programa Integrado de Saúde Materna e Infantil (MCHIP) estão interessados em avaliar os documentos MIP nacionais e os materiais de formação para identificar conflitos e inconsistências. É fortuito que em Julho de 2012, o Grupo da OMS para Avaliação de Evidências para IPTp estudou os dados mais recentes sobre dados recentes sobre a eficácia continuada do IPTp-SP e determinado que a dosagem frequente do IPTp-SP é eficaz na redução das consequências da MIP.Com base nesta avaliação, a Comissão da OMS para Assessoria Política actualizou a política IPTp-SP em Outubro 2012.8Por a maioria dos países precisar de rever os seus documentos para estarem alinhados à política actualizada, é um período oportuno para garantir a consistência. Ao introduzir as orientações actualizadas da OMS 2012 para a oferta de IPTp como componente abrangente dos serviços MIP, incluindo uso de ITN de acção prolongada e pronto manejo dos casos, será essencial que os programas de Saúde Reprodutiva (SR) e de controlo da malária trabalham estreitamente para garantir consistência entre as políticas, orientações nacionais e materiais de formação. A MIP é um problema para a saúde materna e neonatal e requer uma forte parceria entre os programas nacionais de controlo da malária (NMCPs), que oferecem experiência técnica sobre MIP e os programas de SR, que gerem a implementação e supervisão das intervenções MIP. Uma revisão dos documentos nacionais para MIP aumentará a nossa compreensão da orientação existente para MIP que os países estão a promover para trabalhadores de saúde; especificamente, a forma como estes documentos reflectem as orientações da OMS e o nível de consistência dos documentos nacionais para SR e os programas para controlo da malária. A revisão também fornecerá informação para os NMCPs e PMI sobre onde e com que frequência ocorrem inconsistências, para que estas inconsistências possam ser evitadas com a disseminação e apoio das novas orientações da OMS. CONTEXTO DE BASE A PMI pediu ao MCHIP que realizasse uma avaliação revisão de documentos de políticas, orientações nacionais e materiais de formação e supervisão entre os programas para malária e SR em 19 países foco da PMI: Angola, Benim, República Democrática do Congo (RDC), Etiópia, Gana, Guiné, Quénia, Libéria, Madagáscar, Malawi, Mali, Moçambique, Nigéria, Ruanda, Senegal, Tanzânia, Uganda, Zâmbia e Zimbabwe. A Tabela 1 ilustra os dados de todos os países apoiados pelo PMI, incluídos nesta avaliação. (As fontes dos dados indicada entre parênteses). Tabela 1. Dados sobre aceitação do IPTp2 e uso de ITN pelas mulheres grávidas

País Aceitação Do Iptp2 Uso De Itn Por Parte Das Mulheres Grávidas

Ano De Adopção Da Política Iiptp

Angola 17,5% (2011 MIS) 2,5% (2006 MIS)

25,6% (2011 MIS) 22,0% (2006 MIS)

2004

Benim 22,8% (2011–2012 DHS)† 3% (2006 DHS)

75,5% (2011–2012 DHS)† 19,6% (2006 DHS)

2004

RDC 5,1% (2007 DHS) 7,1% (2007 DHS) 2006

Etiópia *n/a 34,7% (2011 MIS) 35,2% (2007 DHS) 1,1% (2005 DHS)

*n/a

Gana 64,6% (2011 MICS ) 43,7% (2008 DHS)

32,7% (2011 MICS ) 27,4%(2008 DHS)

2004

8WHO. Updated WHO Policy Recommendation (October 2012): Intermittent Preventive Treatment of malaria in pregnancy using Sulfadoxine-Pyrimethamine (IPTp-SP).http://www.who.int/malaria/iptp_sp_updated_policy_recommendation_en_102012.pdf. 

Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI 3

País Aceitação Do Iptp2 Uso De Itn Por Parte Das Mulheres Grávidas

Ano De Adopção Da Política Iiptp

Guiné 17,8% (2012 DHS)† 28,3% (2012 DHS)† 0,4%(2005 DHS)

2005

Quénia 25,4% (2010 MIS) 15,1% (2008–2009 DHS)

41,1% (2010 MIS) 49% (2008–2009 DHS)

2001

Libéria 49,6% (2011 MIS) 45,1% (2009 MIS)

39% (2011 MIS) 32.9% (2009 MIS)

2004

Madagáscar 19,5% (2011 MIS) 6,4% (2008–2009 DHS)

71,5% (2011 MIS) 46,2% (2008–2009 DHS)

2004

Malawi 53,2% (2012 MIS) 53,8% (2010 DHS)

49,7% (2012 MIS) 24,9% (2010 DHS)

2005

Mali 20% (2012–2013 DHS)† 36% (2011 HMIS) 11,2% (2006 DHS)

78,4% (2012-2013 DHS)† 55% (2010 MICS) 28,9% (2006 DHS)

2003

Moçambique 18,6% (2011 DHS) 16,2% (2007 DHS)

34,3% (2011 DHS) 7,3% (2007 DHS)

2006

Nigéria 13, (2010 MIS) 4,9% (2008 DHS)

33,5% (2010 MIS) 4,5% (2008 DHS)

2005

Ruanda *n/a 72,2% (2010 DHS) 47,1% (2007-2008 DHS Interino)

*n/a

Senegal 41,3% (2013 DHS) 38,6% (2010–2011 DHS-MICS) 52,5% (2008–2009 MIS)

43,3% (2013 DHS) 31,5% (2010–2011 DHS-MICS) 28,5% (2008–2009 MIS)

2003

Tanzânia 31,8% (2011–2012 AIS) 27,2% (2010 DHS)

74,8% (2011–2012 AIS) 56,9% (2010 DHS)

2002

Uganda 26,7% (2011 DHS) 31,7% (2009 MIS)

46,9% (2011 DHS) 43,7% (2009 MIS)

2000

Zâmbia 72% (2012 MIS) 62,5% (2007 DHS)

58% (2012 MIS) 32,7% (2007 DHS) 7,6% (2001–2001 DHS)

2003

Zimbabwe 7,3% (2010–2011 DHS) 6,3% (2005–2006 DHS)

9,6% (2010–2011 DHS) 3%(2005–2006 DHS)

2004

MIS = Estudo de Indicadores para Malária; DHS = Estudo Demográfico e de Saúde; MICS = Estudo de Indicadores Multi Cluster

HMIS = Sistema de Gestão de Informação de Saúde; AIS = Estudo de Indicadores para o HIV/SIDA e malária

†Relatórios preliminares; *n/a = Não aplicável, Etiópia e Ruanda não recomendam o uso de IPTp-SP durante a gravidez

A avaliação tinha em vista:

1. Compreender as orientações para prevenção e tratamento da MIP está incluída nos documentos nacionais para SR e malária que são disseminados aos trabalhadores de saúde;

2. Verificar se estes documentos são consistentes com as orientações da OMS; e

3. Determinar se estes documentos nas repartições nacionais de SR e controlo da malária são consistentes uma com a outra.

Este relatório apresenta os resultados da avaliação e oferece recomendações específicas para garantir consistência entre as várias políticas e orientações nacionais em conformidade com as recomendações da OMS de 2012. A PMI vai colaborar com o MCHIP e outros parceiros, incluindo o grupo de trabalho Roll Back Malaria MIP, para partilhar e disseminar os resultados e recomendações desta avaliação, além da actual orientação da OMS sobre IPTp, para os parceiros em cada país.

4 Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI

METODOLOGIA Os documentos a nível nacional alvo desta avaliação em cada país incluem: a política para malária, orientações para malária, política de RH, orientações para RH, materiais de formação inicial e contínua e orientações para supervisão. Foi elaborado um quadro jurídico para rever a informação incluída nos documentos nacionais de acordo com a actual orientação da OMS para MIP, que é resumida na Tabela 2.O anexo 1 inclui um resumo mais detalhado da orientação da OMS. É importante notar que, aquando desta avaliação, não se esperava que nenhum dos documentos nacionais reflectisse a recomendação da política da OMS emitida em Outubro de 2012, conforme definido na tabela 2 abaixo, para o calendário e dose do IPTp-SP. No entanto, o cronograma e dose do IPTp-SP foram revistos para se compreender melhor a orientação específica que está a ser promovida pelos países e se esta orientação é consistente nos documentos nacionais de SR e para controlo da malária. Tabela 2. Resumo da orientação da OMS para MIP

Área Da MIP Orientação Da Oms Fonte Da Oms

Cronograma e dosagem do IPTp

As mulheres grávidas devem receber IPTp-SP o mais cedo possível no segundo trimestre da gravidez e em todas as consultas CPN marcadas daí em diante, com um intervalo de pelo menos um mês.

Recomendação actualizadas da Política da OMS para Uso do IPTp, Outubro de 2012

Terapia de observação directa (DOT)

O IPTp-SP deve ser administrado por DOT.

Ligações ao HIV

O IPTp-SP é contra-indicado para as mulheres grávidas HIV positivas (HIV+) que tomem cotrimoxazole.

Promoção e distribuição de ITNs

As ITNs devem ser oferecidas às mulheres o mais cedo possível durante a gravidez no serviço CPN ou através de outras fontes no sector público ou privado.

Um Quadro Estratégico para Prevenção e Controlo da Malária durante a Gravidez em África, OMS 2004

O Programa Global da OMS contra a malária recomenda a distribuição de ITNs, mais especificamente as ITNs de acção prolongada, para alcançar a total cobertura das populações em risco de malária. A melhor oportunidade para expansão rápida da prevenção da malária é a distribuição gratuita ou altamente subsidiada de ITNs de acção prolongada através dos serviços de saúde públicas existentes (tanto de rotina ou campanhas).

Programa Global da OMS Contra a Malária Declaração da Posição sobre ITNs, 2007

Diagnóstico Sempre que possível, recomenda-se o diagnóstico da MIP com microscopia ou testes de diagnóstico rápido (RDTs).

Orientações para Tratamento da

Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI 5

Área Da MIP Orientação Da Oms Fonte Da Oms

Tratamento Malária não Complicada: Primeiro trimestre: Quinino mais clindamicina a ser administrada durante sete dias (indicado artesunate mais clindamicina durante sete dias se este tratamento falhar). Uma terapia combinada baseada em artemisinin (ACT) só é indicada se for o tratamento imediatamente disponível, ou se o tratamento com quinino mais clindamicina durante sete dias falhar, ou se houver incerteza sobre se a utente vai cumprir o tratamento durante sete dias. Nota: Se não houver clindamicina disponível ou acessível, então deve-se administrar a monoterapia com quinino. Segundo e Terceiro Trimestre: Sabe-se que a ACT é mais eficiente no país/região ou artesunato mais clindamicina durante sete dias ou quinino mais clindamicina por sete dias (com a excepção da DHA-PPQ (dihydroartemisinin-piperaquine) para a qual não existe informação suficiente para usar como terapia de primeira linha no segundo e terceiro trimestre da gravidez). Malária Severa: Devem-se administrar doses completas de antipalúdicos parenterais sem demora às mulheres grávidas com malária severa. No segundo e terceiro trimestres dá-se preferência ao artesunato parenteral ao quinino, porque o quinino está associado à hipoglicemia recorrente. No primeiro trimestre, o risco de hipoglicemia é menor e as incertezas sobre a segurança dos derivados de artemisinina são maiores, portanto os dois medicamentos são considerados equivalentes.

Malária, Segunda Edição, OMS 2010

Foi realizada uma revisão inicial dos documentos de cinco países — Quénia, Mali, Moçambique, Tanzânia e Uganda — nos documentos recolhidos de 1 de Novembro de 2012 – a 28 de Fevereiro de 2013. Em Julho de 2013 foi concluído o relatório com os resultados e recomendações específicas para estes cinco países. A revisão dos documentos dos 14 países remanescentes foi realizada de 1 de Agosto – 30 de Setembro de 2013.Este relatório inclui resultados e recomendações dos 19 países. Os documentos consultados representam políticas, orientações e materiais de formação aplicados durante as duas avaliações especificadas. Quadros da PMI e do MCHIP na sede e no país reviram as versões preliminares deste relatório. Quando o relatório estava a ser finalizado em Março de 2014, quadros do MCHIP de Angola, Ghana, Guiné, Libéria, Malawi e Ruanda informaram que estavam para breve as revisões dos documentos nestes países. RESULTADOS GERAIS, RECOMENDAÇÕES E DISCUSSÃO Esta é a primeira avaliação das políticas nacionais, orientações e materiais educativos e de supervisão relativos à prevenção e tratamento da MIP nos departamentos para controlo da malária nestes 19 países da África Subsariana. Os documentos consultados apontaram problemas importantes em cada país, além de necessidades abrangentes na região que devem ser consideradas e abordadas para melhorar o acesso das mulheres a prevenção e tratamento da MIP suportado por evidências. A revisão não incluiu formalmente a avaliação de como estes documentos nacionais afectam a implementação dos programas MIP. Resultados e Recomendações Este capítulo do relatório apresenta os resultados e recomendações comuns nos 19 países. Embora quase todos os países tenham documentos nacionais que promovem o IPTp-SP-SP,9, e todos os países tenham documentos que promovem o uso de ITN e o tratamento da MIP, as orientações da OMS suportadas por evidências nem sempre estão reflectidas. 10Por exemplo, os documentos da política de Angola, Moçambique e Tanzânia proíbem o uso do IPTp-SP antes da 20ª semana de gestação e recomenda a sua provisão durante períodos fixos. O que impede a recepção de IPTp pela mulheres elegíveis que aparecerem no segundo semestre antes da 20ª semana. Além disso, se os trabalhadores de saúde aderirem rigidamente a estes calendários fixos, poderá até excluir as

9 Ethiopia and Rwanda do not recommend use of IPTp-SP during pregnancy. 10 Ethiopia and Rwanda do not recommend use of IPTp-SP during pregnancy.

6 Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI

mulheres elegíveis de receberem uma dose. Avaliação adicional dos documentos de SR e de controlo da malária mostrou que embora alguns países, tais como o Quénia, têm orientações consistentes nos documentos, outros países, incluindo Angola, Benim, Mali, Libéria e Uganda têm orientações inconsistentes ou pouco claras. As políticas globais têm a finalidade de serem adaptadas à situação e contexto local de cada país para ajudar a alcançar o maior nível de cobertura e melhores desfechos de saúde. A política do Quénia de só promover o IPTp nas zonas de transmissão alta é um bom exemplo disto. Ao mesmo tempo, é preocupante que vários países estejam a promover orientações desactualizadas e discordantes, conforme indicado no capítulo deste relatório sobre resultados e recomendações nacionais específicas e resumido na Tabela 3. Os documentos foram considerados em conflito quando apresentassem orientações contraditórias em termos de prevenção e tratamento da MIP. Documentos inconsistentes são aqueles onde a orientação está redigida de forma diferente, com o potencial de provocar confusão entre os gestores de programas e provedores. Documentos incompletos ou com omissões, são os que fazem pouca ou nenhuma menção de uma área chave da MIP, tal como o uso da DOT.

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8 Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI

As orientações desactualizadas e discordantes confundem os planificadores de programas, provedores e os esforços de monitoria e avaliação, e desperdiçam recursos financeiros e humanos. O que pode resultar numa aceitação reduzida de intervenções vitais, tais como o IPTp-SP, uso de ITN entre mulheres grávidas e o diagnóstico e tratamento apropriado e atempado da MIP. A actualização da recomendação da OMS para IPTp em 2012 dá aos países a oportunidade de reverem as suas políticas e directrizes nacionais para malária e SR, além de actualizarem todos os seus documentos de orientação de acordo com constatações suportadas por evidências. A política recentemente actualizada também é uma oportunidade para os programas nacionais, de SR, malária e HIV, juntarem-se e promoverem as suas parcerias no país. Esta avaliação das políticas e orientações pode ser conseguida com a constituição de um GTT para MIP, constituído por líderes dos departamentos de SR, malária e HIV. Outros membros chave devem representar os departamentos responsáveis pelos laboratórios/diagnósticos, lojas médicas, formação inicial e contínua, Sistema de gestão de informação de saúde, monitoria e avaliação e informação, educação e comunicação (IEC) comunitária. O GTT deve primeiro avaliar a recomendação da OMS para a política e depois compará-la às políticas e directrizes existentes para SR, malária e outras políticas associadas, e actualizá-las quando necessário. Ao mesmo tempo, o GTT terá que identificar e responder a lacunas no sistema de saúde que excluam a aceitação de IPTp e de ITNs de acção prolongada. O GTT deverá depois garantir uma supervisão estrita de todos os documentos revistos emanados do MISAU e dos seus parceiros para garantir consistência entre os documentos. O esforço para actualizar e garantir consistência em todos os documentos da política nacional, directrizes e documentos didácticos/de supervisão relativos à MIP, além de disseminá-los aos trabalhadores na linha da frente e realizar o processo, exigirá um enorme empenho pelo MISAU, membros do GTT e do seu pessoal de apoio. Vide abaixo um resumo dos principais problemas evidenciados por esta avaliação e recomendações gerais, agrupados por área de foco na MIP, para consideração pelos decisores nacionais e parceiros regionais e globais. Calendário e dose de IPTp-SP e DOT Os documentos políticos e orientações frequentemente fornecem informação inconsistente e conflituosa sobre o uso de IPTp-SP. Embora os programas para controlo da malária prestem orientação técnica, a MIP é implementada pelos departamentos de SR através dos CPN. A falha em oferecer orientação consistente para MIP nos documentos para malária e SR pode levar a confusão entre os provedores. Assim, as mulheres grávidas ou não recebem serviços ou os serviços são prestados incorrectamente. O que é complicado ainda mais por rupturas nos estoques de SP, tal como notado por Hill et al.11 Recomendações

Todos os países com políticas de IPTp-SP devem dar prioridade à revisão, actualização e disseminação das suas orientações nacionais, pacotes de formação e instrumentos de supervisão para reflectir a recomendação de 2012 da OMS sobre a política de IPTp-SP.

As direcções do Ministério da Saúde (MISAU) para controlo da malária e SR devem formar grupos de trabalho técnico (GTTs) para conceber orientações consistentes e harmonizadas sobre todos os aspectos da MIP, que deveriam estar reflectidos em cada documento proveniente do MISAU para os provedores da linha da frente em cada nível do sistema de saúde, além dos programas de formação inicial e contínua.

Estas direcções do MISAU podem ponderar a identificação de “Promotores para Malária na Gravidez” que podem promover o empenho político e fiscal a nível nacional para alcance das metas MIP e ajudar a sensibilizar e revigorar aos colegas para formular estratégias para torná-lo possível, incluindo garantir estoques adequados de SP nas CPN.

11 Hill J et al. 2013.

Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI 9

Prevenção da Anemia Outro problema comum (encontrado em 10 dos 19 países) relacionado à distribuição de IPTp-SP é o uso de doses diárias de 5 mg de ácido fólico durante a gravidez, que interfere na eficácia do IPTp-SP. Estes países recomendam a suspensão do ácido fólico pelo menos uma vez por semana depois de o IPTp-SP ser dado. Estas interrupções podem provocar confusão sobre a retoma do ácido fólico, que muitas vezes é combinado com ferro, levando ao tratamento insuficiente da anemia. O uso de doses diárias de 5 mg de ácido fólico não é consistente com a recomendação da OMS de doses diárias de 0.4 mg de ácido fólico que pode ser administrada simultaneamente com IPTp-SP sem afectar a sua eficácia. Recomendação

Os países devem garantir que as gestantes recebam a dose recomendada de ácido fólico (0,4 mg/dia), de preferência administrada em combinação com comprimidos de ferro-folato consistindo em 60mg de ferro e 0,4 de ácido fólico, que pode ser usado conjuntamente com SP. O ácido fólico a uma dose diária igual ou acima de 5 mg não deve ser administrado com SP uma vez que neutraliza a eficácia da SP como anti-palúdico.

Ligações ao HIV Em 14 dos países avaliados existem orientações inconsistentes sobre a prevenção da malária para as mulheres HIV+.As orientações para MIP e SR frequentemente não abordam esta questão e os provedores podem não ter conhecimento de que as mulheres que tomam cotrimoxazole (CTX) diariamente não devem receber IPTp-SP. Recomendação

Os países devem rever e actualizar todos os documentos relativos à malária, SR e HIV para garantir orientações actualizadas e consistentes sobre o uso do IPTp para as mulheres HIV+; especificamente, as mulheres que tomam a profilaxia com cotrimoxazole não devem receber IPTp-SP. Enquanto os programas nacionais para controlo da malária e de SR devem colaborar para produzir orientações consistentes, também devem incluir os seus colegas da arena nacional para o HIV/SIDA para que a prevenção e tratamento da MIP para todas as mulheres HIV+ esteja clara para todos os provedores.

Promoção e Distribuição de ITNs de Acção Prolongada Embora a maioria das políticas para malária e SR recomendem o uso de ITNs o mais cedo possível na gravidez, frequentemente não existem orientações para os provedores sobre quando e como as mulheres grávidas estão a obter ITNs. Embora alguns países ofereçam senhas para as mulheres para subsidiarem a compra de redes, o processo não está claramente descrito nas políticas e orientações. Nos países onde as mulheres têm que comprar redes sem as senhas, os provedores precisam de orientação para informar correctamente as mulheres sobre a sua compra. Os sistemas para artigos não são simplificados e os motivos são variados: constrangimentos orçamentais, fraca previsão, falta de recursos para logística e uso de sistemas de abastecimento diferentes. Embora não seja o foco desta avaliação, a aquisição de ITN de acção prolongada e acesso a ITN de acção prolongada para as mulheres grávidas são particularmente cruciais à luz da escassez de ITN de acção prolongada e exigências para a cobertura universal aliada à vulnerabilidade das mulheres grávidas.

10 Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI

Recomendação

De acordo com as orientações da OMS, os países devem passar para o uso de ITNs de acção prolongada em detrimento das ITN para promover a cobertura universal. A distribuição de rotina através da CPN também deve ser incorporada para garantir que as gestantes recebem ITN de acção prolongada. Os países devem fazer recomendações consistentes sobre o aconselhamento de mulheres sobre o uso de ITNs de acção prolongada, além de como as redes são distribuídas. Quando se usarem senhas estas devem ser descontadas em estabelecimentos próximo do serviço CPN a um preço acessível. Idealmente, as ITNs de acção prolongada devem ser oferecidas a todas as mulheres gratuitamente, na primeira consulta CPN, o que deve estar documentado no cartão e no registo CPN. Além disso, os países devem garantir que as práticas efectivas de aquisição e gestão dão prioridade à reposição de ITNs de acção prolongada na CPN para oferecer às mulheres grávidas acesso consistente e maiores oportunidades de cobertura, além de ITNs de acção prolongada que possam receber durante as campanhas de cobertura universal.

Diagnóstico Os documentos de orientação não são consistentes na recomendação do diagnóstico da MIP com RDTs ou microscopia antes do tratamento. No Uganda, as orientações contra a malária recomendaram o tratamento de todas as mulheres grávidas com febre como malária presumida, que pode levar ao tratamento excessivo e erro de diagnóstico de outros casos de doença febril. As orientações da República Democrática do Congo para SR recomendam o diagnóstico com microscopia ou RDT, mas afirmam que o tratamento deveria iniciar sem esperar pelos resultados.

Recomendação

Todas as políticas, orientações e materiais didácticos devem insistir na necessidade de diagnóstico da MIP antes do tratamento e as RDTs devem estar disponíveis em todos os serviços.

Tratamento Os documentos de orientação carecem de regimes de tratamento claramente definidos especificamente para MIP, por trimestre. Por exemplo, em Angola as recomendações contra a malária recomenda o uso de quinino oral para malária não complicada no primeiro trimestre e em todos os trimestres, mas não especifica a dose. O quinino também é recomendado para malária severa, mas novamente, não são referidas doses. As orientações contra a malária na Guiné não abordam o tratamento da malária não complicada na gravidez. Em Madagáscar as orientações para SR recomendam quinino endovenoso (EV) no primeiro trimestre, mas a dose não é dada, e ACTs no segundo e terceiro trimestre, mas não refere medicamentos nem doses. As orientações SR em vários países (isto é Malawi e Uganda) não mencionam o tratamento da malária na gravidez.

Recomendação

Devem ser concebidos algoritmos claros — completos com medicamentos apropriados, doses e cronograma por trimestre —para malária não complicada e severa e usados consistentemente em todos os documentos e materiais didácticos. Devem ser concebidos meios de apoio que reflictam estes algoritmos para distribuição alargada.

Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI 11

Discussão Embora esta avaliação esteja primariamente voltada para os actores a nível nacional, a informação também é importante para os níveis regional e global. Por exemplo, quando convocados pelos MSs, os assessores nacionais da UNICEF, FNUAP e da OMS pode usar os resultados para agir como defensores da revisão de políticas e directrizes e fortalecimento do sistema de saúde através do processo de GTT. O grupo de trabalho Roll Back Malaria MIP pode continuar a apoiar a disseminação das melhores práticas e lições aprendidas, e colaborar com as agências das Nações Unidas e outras organizações para promover a parceria entre os programas de SR e para controlo da malária à medida que o GTT é constituído e torna-se funcional. A PMI e outros doadores globais podem usar esta informação para compreender melhor os estrangulamentos (por orientação desactualizada e discordante) e, em parceria com o GTT, determinar qual assistência técnica será necessária para responder a estes. Por fim, as organizações não-governamentais, organizações religiosas e doadores do sector privado a trabalhar na primeira linha devem compreender como as novas políticas afectarão aos seus programas. Eles devem estar preparados para trabalhar com o MISAU, que os convocará para adoptarem e disseminarem rapidamente as políticas e orientações revistas a todos os níveis do sistema de saúde e na comunidade.

RESULTADOS E RECOMENDAÇÕES NACIONAIS ESPECÍFICAS A versão completa deste relatório, incluindo resultados e recomendações dos dezanove países, está disponível em língua inglesa. Esta tradução portuguesa inclui os resultados e recomendações específicas para Angola e Moçambique. A tabela 4 resume os tipos de documentos consultados por país. Vide no Anexo 2 e 3 o quadro preenchido com os resultados detalhados para Angola e Moçambique. Tabela 4. Documentos nacionais consultados

Política Nacional Contra A Malária

Directrizes Nacionais

Para A Malária

Política Nacional Para Sr

Directrizes Nacionais Para

Sr

Materiais De

Formação Contínua

Materiais De Supervisão

Curriculum Inicial

Angola X X X X X

Benim X X X Incorporado na Política para SR X X

RDC X X X X X X

Etiópia X X X X

Gana X XX XX

Guiné X X X X X

Quénia X X X X X

Libéria X X X X X X X

Madagáscar X X X X X X X

Malawi X X X XX

Mali X X X X X X

Moçambique X X X X X X X

Nigéria X XX X X

Ruanda X X X X

Senegal X X X

Tanzânia X x X X X

Uganda X X X X X

Zâmbia X X X X X

Zimbabwe X X X X X X

XX = foram consultados mais do que um documento nesta categoria.

12 Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI

Angola A tabela 4 ilustra os documentos consultados. No período desta revisão, os quadros do MCHIP em Angola afirmaram que os documentos MIP estavam sob revisão e que deveriam reflectir as recomendações actualizadas da OMS.

Área PMI Chave Resultados dos Documentos de Angola

Cronograma e dosagem do IPTp

A Política contra a malária não menciona o calendário para IPTp, menciona que deve ser usada SP (3 comprimidos).

As Orientações Contra a malária recomendam que a 1ª dose de IPTp-SP, 3 comprimidos, na 13ª semana, com pelo menos mais 3 doses até ao parto com um intervalo mínimo de 1 mês. Recomenda-se 0,4 mg de ácido fólico por dia para evitar interacção com SP, mas as mulheres com doses de 5 mg não deviam tomar SP.

A Política para SR menciona a necessidade de IPTp, mas não menciona especificidades. O pacote de formação sobre diagnóstico e manejo da malária recomenda 2 doses de

IPTp-SP, 3 comprimidos, durante a gravidez, a 1ª dose com os primeiros movimentos fetais ou entre a 20–32ª semana; 2ª dose no mínimo 1 mês mais tarde. Os meios de apoio dizem para oferecer aos 4 e 7 meses.

Guia de supervisão: o cronograma é o mesmo do pacote de formação; não menciona a medicação e a dose.

DOT A política contra malária e a política para SR não mencionam a DOT. As Orientações contra a Malaria, pacote de formação e guia de supervisão recomendam

a DOT.

Ligações ao HIV A Política contra a malária e o guia de supervisão mencionam que as mulheres HIV+ devem receber 3 doses de IPTp-SP, mas não menciona CTX.

As Orientações Contra a malária afirmam que as gestantes HIV+ a receber CTX não devem tomar IPTp-SP.

A Política e o pacote de formação para SR não mencionam as mulheres HIV+.

Promoção/distribuição de ITN

A Política Contra a Malária promove o uso de ITNs; todas as mulheres devem receber redes na CPN.

As Orientações Contra a Malária afirmam que o aconselhamento sobre o uso de ITNs deve ser feito e as ITNs oferecidas gratuitamente na consulta CPN.

A Política de SR não menciona a promoção ou distribuição de ITNs. O pacote de formação recomenda o aconselhamento; a distribuição de redes não é

especificada. O guia de supervisão recomenda o aconselhamento; oferecer ITN nos CPN ou informar a

mulher sobre onde obter uma.

Diagnóstico A Política e Orientação contra a malária, o pacote de formação e guia de supervisão afirmam que a microscopia ou RDT deviam ser usados para diagnóstico.

Política para SR: não menciona o diagnóstico.

Tratamento A Política contra a malária e a Política de SR não mencionam o tratamento da malária na gravidez.

As Orientações contra a malária afirmam que para malária não complicada, 1º trimestre: quinino oral, não menciona a dose, pode ser usados em todos os trimestres; 2º e 3º trimestre: AL, 4 comp de 12 em 12 horas durante 3 dias. Malária Severa: o quinino pode ser usado, mas não está claro, esta versão ainda contém muitos comentários. Artesunate EV 2.4 mg/kg de 12 em 12 horas durante 7 dias usado para adultos, mas não está claro que também pode ser usado na gravidez.

Pacote de formação: quinino e AL mencionados para malária não complicada, nem todas as doses mencionadas; não menciona malária severa.

Guia de supervisão: quinino e AL para malária não complicada especificada por trimestre, sem doses; malária severa: dose de carga de quinino e referência (não menciona a dose).

Informação adicional Uma apresentação PowerPoint actualizada do NMCP com recomendações mais antigas para IPTp tem mais detalhes sobre o tratamento durante a gravidez e está alinhada às recomendações da OMS.

Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI 13

Recomendações 1. Todos os documentos sobre SR e malária (Política contra a malária, Política de SR, pacote de formação e guia de

supervisão) devem ser consistente com as Orientações Contra a Malaria, que reflectem as recomendações da OMS de 2012 para prevenção da malária na gravidez com IPTp-SP, tratamento das mulheres HIV+, promoção e distribuição de ITN e diagnóstico da malária.

2. As Orientações Contra a Malaria devem ser finalizadas e reflectir as orientações da OMS de 2010 para tratamento da MIP, oferecendo detalhes sobre os medicamentos e doses para malária não complicada e severa por trimestre. Todos os outros documentos devem ser consistentes com a versão final das Orientações Contra a Malária.

Moçambique A tabela 4 ilustra os documentos consultados.

Áreas De Orientação PMI Principais Conclusões De Orientação De Moçambique Contribuições Documentais

Cronograma e Dosagem do IPTp

A política contra malária e a política para SR não mencionam o cronograma.

A política contra malária, orientações para malária e pacotes de formação contínua de dois dias para NMCP especificam pelo menos duas doses de IPTp, enquanto as orientações para SR, padrões de desempenho em saúde materna e neonatal (SMN) e o curriculum de enfermagem SMN mencionam três doses. O pacote de formação contínua do MISAU não especifica o número de doses.

Todos os documentos, excepto a política contra malária, política para SR e manual de supervisão do MISAU recomendam o IPTp a partir da 20ªsemana ou após os primeiros movimentos fetais e com um intervalo de pelo menos um mês.

O manual de supervisão do MISAU recomenda revisão dos registos/arquivos para determinar se o IPTp é correctamente administrado, mas não oferece uma definição daquilo que está “correcto” para a administração do IPTp.

Somente as orientações de SR, o pacote de do MISAU para formação contínua, padrões de desempenho para SMN e curriculum de enfermagem SMN especificam três comprimidos de SP.

Ocorrem rupturas de estoques de SP maioritariamente a nível local e levam ao uso reduzido de até duas doses de IPTp pelas mulheres grávidas.

DOT Todos os documentos mencionam a administração de SP por DOT, excepto a política para SR e o manual de supervisão do MISAU.

Ligações para o HIV A política para malária, as directrizes para malária, a política para SR, os padrões de supervisão do MISAU e os padrões de desempenho para SMN não mencionam o uso de IPTp para as mulheres HIV+.

As directrizes para SR e o curriculum de enfermagem SMN especificam três doses de IPTp para as mulheres grávidas HIV+, a menos que estejam em cotrimoxazole ou antirretrovirais; não está claro se as mulheres em antirretrovirais também recebem cotrimoxazole.

O pacote de formação contínua de dois dias do NMCP afirma que nas áreas onde a prevalência do HIV entre as mulheres grávidas é de >10% deve ser administrada uma terceira dose de IPTp; não menciona a contra-indicação para o cotrimoxazole.

O pacote do MISAU para formação contínua menciona o uso de IPTp para as mulheres HIV+, mas não menciona o número de doses ou a contra-indicação para o cotrimoxazole.

Na prática, todas as mulheres HIV+ tomam cotrimoxazole, portanto não são candidatas para IPTp.

Aconselhamento e testagem para o HIV com recurso a testes rápidos são rotina durante a primeira CPN. Quando falha na primeira consulta, a testagem é realizada na consulta subsequente.

14 Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI

Áreas De Orientação PMI Principais Conclusões De Orientação De Moçambique Contribuições Documentais

Promoção/distribuição de ITN De Acção Prolongada

A promoção de ITN não é mencionada nas orientações para a malária, na política para SR, ferramentas de supervisão ou padrões de desempenho.

A política contra a malária recomenda que todas as mulheres grávidas recebam uma ITN DE ACÇÃO PROLONGADA gratuita durante a CPN; as orientações para malária especificam a primeira CPN.

As directrizes para SR, o curriculum para enfermagem SMN e os dois pacotes de formação contínua recomendam a promoção de ITNs.

Os meios de distribuição de ITN não são mencionados nas políticas para malária e SR, directrizes para SR, curriculum para enfermagem SMN ou o pacote de formação contínua de dois dias.

O manual de supervisão do MISAU requer a revisão dos registos para certificar que as ITNs são oferecidas durante as CPN. Os padrões de desempenho para SMN incluem um critério sobre o fornecimento de ITN na primeira CPN e sobre o aconselhamento das mulheres sobre ITNs.

Diagnóstico O único documento que não recomenda o diagnóstico através de microscopia ou RDT antes do tratamento é a política nacional para SR.

Tratamento A política nacional contra a malária recomenda o tratamento apropriado e gratuito a todos os níveis.

As políticas nacionais para malária e SR não incluem orientações para tratamento.

O manual de supervisão do MISAU menciona o tratamento, mas encaminha o utente a outras directrizes nacionais.

As orientações nacionais para malária e para SR e os pacotes de formação contínua de dois dias do NMCP e do MISAU recomendam quinino oral no primeiro trimestre e ACTs no segundo e terceiro trimestre para as mulheres com malária não complicada e quinino EV para as mulheres com malária seguido por artesunato intramuscular (IM)/EV no segundo e terceiro trimestre, em conformidade com as orientações da OMS.

Os padrões de desempenho recomendam quinino oral para as mulheres com malária não complicada no primeiro trimestre, mas não foi dada nenhuma informação sobre o tratamento no segundo e terceiro trimestre. A referência imediata é necessária para as mulheres com malária severa. Os padrões de cuidados a nível do hospital para a mulher com malária severa no primeiro trimestre são quinino parentérico e artesunato parentérico no segundo e terceiro trimestre, em conformidade com os padrões da OMS.

A clindamicina para tratamento da malária não complicada no primeiro trimestre não é exequível, provavelmente devido ao seu custo elevado.

Se a malária for diagnosticada pelo provedor da CPN, o mesmo provedor deve oferecer tratamento para a mulher. Nas unidades sanitárias maiores, a mulher será tratada nas urgências.

Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI 15

Áreas De Orientação PMI Principais Conclusões De Orientação De Moçambique Contribuições Documentais

Transversais Acontecem reuniões de coordenação e revisões das orientações a nível nacional entre os programas de SR e de controlo da malária. As formações também são em colaboração (isto é, as enfermeiras SMI são incluídas nas formações sobre malária).

Inconsistências entre as orientações confundem os provedores e resultam no uso indevido do IPTp.

O MISAU e os seus parceiros para malária começaram a rever os materiais de formação para MIP e as orientações para a prestação de serviços para reflectirem as recomendações actualizadas da política para IPTp.

Recomendações

1. Todas as orientações das divisões para malária e SR, juntamente com os pacotes de formação contínua, devem ser revistos e actualizados, além de harmonizados, para reflectir as actuais orientações da OMS para IPTp e promoção e distribuição de ITN de acção prolongadas.

2. O uso do IPTp para mulheres HIV+ deve ser clarificado em todos os documentos. 3. A política nacional para SR deve mencionar a necessidade de diagnóstico da malária com microscopia ou RDTs

antes do tratamento. 4. A política nacional para SR deve fazer recomendações específicas sobre a disponibilidade de serviços de

prevenção e tratamento da MIP como parte dos cuidados obstétricos e neonatais de emergência (EmONC). As orientações para SR devem oferecer orientações mais específicas para os provedores sobre a integração de todos os aspectos da MIP nas CPN: prevenção, diagnóstico e tratamento.

5. As ferramentas de supervisão devem incluir critério de desempenho para medir a capacidade do provedor para gerir todos os aspectos da MIP: IPTp, provisão de ITN de acção prolongadas e manejo de casos.

6. Implementar o plano de acção definido na Actualização Nacional para MIP em Moçambique: Aceleração dos Programas para Malária na Gravidez para Chegar à Cobertura Nacional, Maio 2012, especificamente: melhor coordenação entre SR e o PNCM para aceleração dos programas de MIP, melhoria da IEC e BCC através de organizações parceiras para sensibilizar o público sobre a frequência atempada e consistente à CPN e melhor gestão da cadeia de suprimentos para redução da ruptura de estoques de SP.

16 Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI

Anexo 1: Orientações da OMS para Prevenção e Tratamento da Malária na Gravidez Da Recomendação da Política Actualizada da OMS sobre o Uso do IPTp, Outubro de 2012 Nas áreas de transmissão da malária moderada a alta, recomenda-se o IPTp com SP para todas as mulheres grávidas em todas as CPN marcadas. A OMS recomenda um calendário de quatro CPN.

A primeira dose de IPTp-SP deve ser administrada o mais cedo possível durante o segundo trimestre da gestação.

Cada dose de IPTp-SP deve ser administrada com pelo menos um mês de intervalo.

A última dose de IPTp-SP pode ser administrada até ao período do parto sem preocupações com a segurança.

Idealmente, o IPTp deve ser administrado como terapia directamente observada (DOT).

A SP pode ser administrada de estômago vazio ou à refeição.

O ácido fólico a uma dose diária igual ou acima de 5 mg não deve ser administrado com SP uma vez que neutraliza a eficácia da SP como anti-palúdico. A OMS recomenda a suplementação diária com ferro e ácido fólico para as mulheres grávidas, numa dose de 30-60 mg de ferro elementar e 0,4 mg de ácido fólico para reduzir o risco de recém-nascido com baixo peso, anemia materna e deficiência de ferro no fim da gestação.

A SP não deve ser administrada às mulheres que recebam a profilaxia com cotrimoxazole. Retirado de um Quadro Estratégico para Prevenção e Controlo da Malária durante a Gravidez em África, OMS 2004

Deve-se oferecer às mulheres ITNs o mais cedo possível na gravidez, no serviço da CPN ou através de outras fontes no sector público ou privado.

Deve-se garantir o manejo efectivo dos casos de doença por malária para todas as mulheres grávidas nas zonas palúdicas.

A partir do Programa Mundial da OMS Contra a Malária: Declaração da Posição sobre ITNs, 2007 O Programa Mundial da OMS contra a Malária recomenda a distribuição de ITNs, mais especificamente ITN de acção prolongada, para alcançar a cobertura total das populações em risco de malária. A melhor oportunidade para aumentar rapidamente a prevenção da malária é a distribuição gratuita ou subsidiada de ITN de acção prolongada através dos serviços de saúde pública existentes (tanto de rotina e campanhas). A partir das Orientações para Tratamento da Malária, Segunda Edição, OMS 2010 Diagnóstico:

“Recomenda-se a confirmação parasitológica atempada por microscopia ou alternativamente RDTs em todos os Utentes suspeitos de malária antes do início do tratamento.

O tratamento somente com base na suspeita clínica só deve ser considerado quando o diagnóstico parasitológico não estiver acessível”.

Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI 17

Tratamento da malária não complicada: “ As mulheres grávidas no primeiro trimestre com malária falciparum não complicada devem ser tratada com quinino mais clindamicina durante 7 dias (e monoterapia com quinino se a clindamicina não estiver disponível). O artesunato mais clindamicina durante 7 dias está indicado se este tratamento falhar.” Especificamente: Primeiro trimestre:

Quinino mais clindamicina a ser administrado durante 7 dias (artesunato mais clindamicina durante 7 indicado para falência deste tratamento). Se a clindamicina estiver indisponível ou inacessível, deve-se administrar a monoterapia com quinino.

Um ACT só estará indicado se for o único tratamento imediatamente disponível, ou se o tratamento de 7 dias com quinino mais clindamicina falhar, ou se houver incerteza sobre se o utente vai cumprir o tratamento de 7 dias.

Segundo e terceiro trimestres:

A ACT é conhecida como sendo eficaz no país/região, ou artesunato mais clindamicina a ser administrada por 7 dias ou quinino mais clindamicina a serem administrados por 7 dias (com a excepção de DHA-PPQ, para a qual existe informação insuficiente no segundo e terceiro trimestres da gravidez para usar como terapia de primeira linha). Nota: Se a clindamicina estiver indisponível ou inacessível, então deve-se administrar a monoterapia com quinino.

Infecção pelo HIV:

Os doentes HIV+ que desenvolvam malária devem receber regimes de tratamento anti-palúdico imediato e efectivo conforme recomendado nos capítulos relevantes destas directrizes. O tratamento ou IPTp com SP devem ser administrados aos doentes HIV+ que recebam profilaxia cotrimoxazole (trimethoprim mais sulfamethoxazole).

Tratamento da malária severa: As mulheres grávidas com malária severa devem receber anti-palúdicos parentéricos sem demora em doses completas. Prefere-se o artesunato parental ao quinino no segundo e terceiro trimestres porque o quinino está associado à hipoglicemia recorrente. No primeiro trimestre, o risco de hipoglicemia é menor e as incertezas sobre segurança dos derivados da artemisinina são maiores. No entanto, pesar estes riscos contra as evidências de que o artesunato reduz o risco de morte por malária severa, tanto o artesunato e o quinino podem ser consideradas opções até mais evidências ficarem disponíveis. O tratamento não deve ser adiado; portanto se somente um destes medicamentos – artesunato, artemether ou quinino – estiver disponível, então deve ser iniciado imediatamente. Dosagens: Artemether mais lumefantrine (AL): Está actualmente disponível como uma fórmula de dose fixa com comprimidos efervescentes ou normais contendo 20 mg de artemether e 120 mg de lumefrantine. O tratamento recomendado é um regime de 6 doses ao longo de um período de 3 dias. A dosagem baseia-se no número de medicamentos por dose de acordo com faixas de peso pré-definidas (5-14 kg: 1 comprimido; 15-24 kg: 2 comprimidos; 25–34 kg: 3 comprimidos; e > 34 kg: 4 comprimidos) administrados duas vezes por dias durante 3 dias. O que extrapola para 1,7/12mg/kg peso corporal de artemether e lumefantrine, respectivamente, por dose, administrados duas vezes por dia durante 3 dias, com uma variação da dose terapêutica de 1,4-4 mg/kg de artemether e 10-16 mg/kg de lumefantrine. Artemisininas: A única mudança recente é a dose de manutenção mais elevada recomendada de artesunato parentérico (2,4 mg/kg peso corporal) que se baseia em estudos farmacocinéticos e farmacodinâmicos e por extrapolação dos estudos com artesunato oral.

18 Avaliação dos Documentos Nacionais para Malária na Gravidez em 19 Países Foco da PMI

O tratamento com quinino para malária severa foi determinado antes de os métodos modernos de ensaios clínicos terem sido concebidos. diversos sais de quinino foram formulados para uso parentérico, mas o dihidrocloreto é o mais usado. As concentrações máximas a seguir ao quinino intramuscular na malária severa são similares àquelas a seguir à infusão endovenosa. Estudos de modelagem farmacocinética sugerem que uma dose de carga de quinino (isto é 20 mg sal/kg de peso corporal – o dobro da dose de manutenção) reduz o tempo necessário para alcançar as concentrações terapêuticas no plasma. A dose de manutenção de quinino (10 mg de sal/kg de peso corporal) é administrada em intervalos de 8 horas, começando 8 horas depois da primeira dose. A seguir ao tratamento parentérico inicial, assim que a doente puder tolerar a terapia oral, é essencial continuar e completar o tratamento com um anti-palúdico oral eficaz usando um curso completo de um ACT eficaz (artesunato mais amodiaquina, artemether mais lumefantrine, ou dihidroartemisinina mais peperaquina) ou artesunato (mais clindamicina ou doxiciclina) ou quinino (mais clindamicina ou doxiciclina). 

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isão

Fo

rmaç

ão In

icia

l

Doc

umen

tos

Pl

ano

Estr

atég

ico

N

acio

nal p

ara

Cont

rolo

da

Mal

aria

em

Ang

ola

20

11

–2

01

5, N

MCP

(ver

são

prel

imin

ar)

Nor

mas

e D

irect

ivas

pa

ra D

iagn

óstic

o e

Man

ejo

da M

alar

ia e

m

Ango

la (v

ersã

o in

icia

l, M

INSA

/NM

CP 2

01

2)

Plan

o Es

trat

égic

o pa

ra

Saúd

e R

epro

dutiv

a 2

00

8–

20

15

(MIN

SA,

sem

dat

a)

Fo

rmaç

ão p

ara

trab

alha

dore

s de

sa

úde

em

Dia

gnós

tico

e M

anej

o da

Mal

aria

(M

INSA

, NM

CP

2012

)

Gui

a de

sup

ervi

são

das

unid

ades

san

itária

s,

NM

CP (s

em d

ata)

Cron

ogra

ma

do

IPTp

N

ão fo

i men

cion

ado

Prim

eira

dos

e na

13

ª se

man

a de

gra

vide

z,

pelo

men

os m

ais

3

dose

s at

é ao

par

to, n

o m

ínim

o co

m in

terv

alo

de 1

mês

. M

ulhe

res

a re

cebe

rem

5

mg

de á

cido

fólic

o di

aria

men

te n

ão

deve

m to

mar

SP;

as

mul

here

s de

vem

to

mar

0,4

mg

de á

cido

fó

lico

diar

iam

ente

na

grav

idez

par

a ev

itar

inte

racç

ão c

om S

P.

Men

cion

a a

nece

ssid

ade

de IP

Tp e

us

o de

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s du

rant

e a

grav

idez

, mas

não

m

enci

ona

espe

cific

idad

es.

Pr

imei

ra d

ose

depo

is d

os

prim

eiro

s m

ovim

ento

s ou

en

tre

a 2

0-3

2ª

sem

ana,

no

mín

imo

com

1 m

ês d

e in

terv

alo;

no

mín

imo

2 d

oses

ao

todo

(o m

eio

de

apoi

o ac

ompa

nhan

te d

iz

para

dar

ao

4º

e 7

º m

ês d

e gr

avid

ez).

Prim

eira

dos

e nã

o an

tes

da 2

0ª

sem

ana

ou s

e se

ntir

mov

imen

to fe

tal;

adm

inis

trar

a s

egun

da

dose

no

mín

imo

um m

ês

mai

s ta

rde;

nun

ca

adm

inis

trar

dep

ois

da

32

ª se

man

a.

Dos

e de

IPTp

3

com

prim

idos

de

SP

SP, 3

com

prim

idos

SP

(50

0 m

g/

25

mg)

, 3

com

prim

idos

Med

icaç

ão e

spec

ífica

e

dose

não

esp

ecifi

cada

.

DO

Ts

Não

foi m

enci

onad

o R

ecom

enda

do

Rec

omen

dado

R

ecom

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do

Liga

ções

par

a o

HIV

: O q

ue o

s do

cum

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s so

bre

SR e

m

alár

ia

prom

ovem

par

a as

ges

tant

es

HIV

+?

As g

esta

ntes

HIV

+

deve

m te

r 3

dos

es

de IP

Tp.

As g

esta

ntes

HIV

+ q

ue

tom

em c

otrim

oxaz

ole

não

deve

m r

eceb

er

IPTp

-SP.

Não

foi m

enci

onad

o A

gest

ante

HIV

+ d

eve

rece

ber

uma

3ª

dose

de

IPTp

, mas

não

dep

ois

da

32

ª se

man

a. N

ão

men

cion

a o

man

ejo

das

mul

here

s em

co

trim

oxaz

ole.

20

Av

alia

ção

dos

Doc

umen

tos

Nac

iona

is p

ara

Mal

ária

na

Gra

vide

z em

19

Paí

ses

Foco

da

PMI

Área

s de

O

rient

ação

MIP

Po

lític

a N

acio

nal

Cont

ra a

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ária

D

irect

rizes

Nac

iona

is

Para

a M

alár

ia

Polít

ica

Nac

iona

l Pa

ra S

R

Dire

ctriz

es

Nac

iona

is P

ara

SR

Mat

eria

is D

e Fo

rmaç

ão

Mat

eria

is d

e Su

perv

isão

Fo

rmaç

ão In

icia

l

Prom

oção

de

ITN

N

o m

ínim

o um

a IT

N

deve

est

ar

disp

onív

eis

para

ca

da 2

pes

soas

num

ag

rega

do fa

mili

ar; a

s ge

stan

tes

têm

pr

iorid

ade.

Dev

e se

r fe

ito

acon

selh

amen

to

sobr

e o

uso

de IT

Ns.

Acon

selh

e so

bre

o us

o de

ITN

s du

rant

e a

grav

idez

.

O p

rove

dor

de C

PN d

eve

acon

selh

ar a

mul

her

sobr

e o

uso

de IT

N d

e ac

ção

prol

onga

da.

Dis

trib

uiçã

o de

IT

N

Toda

s as

mul

here

s gr

ávid

as d

ever

iam

re

cebe

r um

a re

de n

a CP

N.

As IT

Ns

deve

m s

er

ofer

ecid

as

grat

uita

men

te n

a co

nsul

ta C

PN.

Não

foi e

spec

ifica

do

O p

rove

dor

da C

PN d

eve

ofer

ecer

um

a IT

N d

e ac

ção

prol

onga

da o

u di

zer

a m

ulhe

r on

de a

dqui

rir

uma.

Dia

gnós

tico

D

eve-

se u

sar R

DT

ou

mic

rosc

opia

par

a di

agnó

stic

o an

tes

do

trat

amen

to.

Todo

s os

cas

os

susp

eito

s de

viam

ser

co

nfirm

ados

por

RD

T ou

mic

rosc

opia

.

O d

iagn

óstic

o da

m

alár

ia d

eve

sem

pre

ser

conf

irmad

o po

r m

icro

scop

ia o

u R

DT.

Aval

iar

a pr

esen

ça/u

so d

o R

DT

e m

icro

scop

ia;

quan

do n

ão fo

r us

ado,

de

ve-s

e av

alia

r por

que

não.

Qua

ndo

se s

uspe

itar

de m

alár

ia p

elos

sin

tom

as

e ex

ame

físic

o, re

aliz

ar

RD

T ou

mic

rosc

opia

par

a co

nfirm

ar. R

equi

sita

r m

icro

scop

ia s

e o

RD

T fo

r ne

gativ

o, m

as a

inda

se

susp

eita

r de

mal

ária

2

1

Aval

iaçã

o do

s D

ocum

ento

s N

acio

nais

par

a M

alár

ia n

a G

ravi

dez

em 1

9 P

aíse

s Fo

co d

a PM

I

Área

s de

O

rient

ação

MIP

Po

lític

a N

acio

nal

Cont

ra a

Mal

ária

D

irect

rizes

Nac

iona

is

Para

a M

alár

ia

Polít

ica

Nac

iona

l Pa

ra S

R

Dire

ctriz

es

Nac

iona

is P

ara

SR

Mat

eria

is D

e Fo

rmaç

ão

Mat

eria

is d

e Su

perv

isão

Fo

rmaç

ão In

icia

l

Trat

amen

to

O tr

atam

ento

da

mal

ária

na

grav

idez

nã

o é

men

cion

ado

espe

cific

amen

te;

80

% d

a po

pula

ção

deve

ria te

r ac

esso

a

trat

amen

to

apro

pria

do n

as

prim

eira

s 2

4 h

oras

do

apa

reci

men

to d

os

sint

omas

.

Mal

ária

não

Co

mpl

icad

a

O q

uini

no o

ral d

eve

ser u

sado

no

1º

trim

estr

e, m

as p

ode

ser u

sado

em

todo

s os

tr

imes

tres

; 2º

e 3

º tr

imes

tres

: AL

(20

m

g/1

20

mg)

4

com

prim

idos

de

12

em

12

hor

as d

uran

te

3 d

ias.

M

alár

ia S

ever

a N

ão e

spec

ifica

do

clar

amen

te p

ara

grav

idez

; o q

uini

no

pode

ser

usa

do n

a gr

avid

ez, m

as a

dos

e nã

o es

tá c

lara

com

to

dos

os a

dita

men

tos;

ad

ulto

s re

cebe

m

arte

suna

to E

V 2

,4/k

g de

car

ga d

e do

se,

depo

is 1

,2 m

g/kg

de

12

em

12

hor

as

dura

nte

7 d

ias,

mas

nã

o é

men

cion

ada

espe

cific

amen

te p

ara

o 2

º e

3º

trim

estr

e.

Mal

ária

não

Co

mpl

icad

a

1º

trim

estr

e:

Qui

nino

ora

l, do

se

não

men

cion

ada;

2º

e 3

º tr

imes

tres

: AL,

2

com

prim

idos

/dia

du

rant

e 3

dai

s M

alár

ia S

ever

a: N

ão

é m

enci

onad

a.

Aval

iar

a pr

esen

ça d

as

nova

s no

rmas

e

dire

ctriz

es d

e tr

atam

ento

na

cion

ais;

se

são

cum

prid

as o

u nã

o, e

po

rque

não

. Se

o R

DT

ou

mic

rosc

opia

for

posi

tivo:

M

alár

ia n

ão C

ompl

icad

a:

1º

trim

estr

e: q

uini

no o

ral;

2º

e 3º

trim

estr

es: A

L,

AS/A

Q o

u D

uo-C

octe

xin

de

acor

do c

om a

s or

ient

açõe

s na

cion

ais

(não

men

cion

a as

dos

es);

anti-

piré

ticos

par

a fe

bre.

M

alár

ia S

ever

a:

Esta

biliz

ar, a

dmin

istr

ar

dose

de

carg

a de

qui

nino

in

ject

ável

e tr

ansf

erir

imed

iata

men

te p

ara

o ho

spita

l de

refe

rênc

ia.

22

Av

alia

ção

dos

Doc

umen

tos

Nac

iona

is p

ara

Mal

ária

na

Gra

vide

z em

19

Paí

ses

Foco

da

PMI

M

anua

l par

a pr

even

ção

e co

ntro

lo d

a m

alár

ia d

uran

te a

gra

vide

z: p

roce

dim

ento

s e

prot

ocol

os d

e tr

atam

ento

par

a po

stos

de

saú

de e

cen

tros

de

saúd

e de

tip

o I

e II

; do

MIN

SA

em

Fev

erei

ro d

e 20

06, n

ão m

enci

ona

a re

part

ição

, mas

os

auto

res

são

do N

MC

P e

do

Pro

gram

a na

cion

al d

e S

R.

Rec

omen

da p

rim

eira

dos

e de

IP

Tp

na 2

0ª s

eman

a ou

pri

mei

ros

mov

imen

tos

feta

is, n

ão é

adm

inis

trad

o de

pois

da

32ª s

eman

a; 2

dos

es c

om

inte

rval

o de

1 m

ês; S

P, 3

com

p, p

or D

OT

; as

gest

ante

s re

cebe

m u

ma

3ª d

ose

a m

enos

que

est

ejam

a t

omar

cot

rim

oxaz

ole

ou A

RV

s. O

pro

vedo

r de

C

PN

dev

e ac

onse

lhar

sob

re I

TN

, ofe

rece

r à

mul

her

dura

nte

a C

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. Dia

gnós

tico

por

mic

rosc

opia

ant

es d

o tr

atam

ento

. Tra

tam

ento

da

mal

ária

nã

o co

mpl

icad

a: 1

º tri

mes

tre

– qu

inin

o or

al 6

00 g

trê

s ve

zes/

dia

dura

nte

sete

dia

s; 2

º e 3

º tri

mes

tres

: Ars

ucam

(AS

/AQ

), 8

com

p/di

a du

rant

e 3

dias

; ou

AL

4 c

omp

duas

vez

es/d

ia d

uran

te 3

dia

s; o

u qu

inin

o or

al 6

00 m

g tr

ês v

ezes

/dia

dur

ante

set

e di

as. T

rata

men

to d

a m

alár

ia s

ever

a no

po

sto

de s

aúde

: est

abil

izar

e t

rans

feri

r im

edia

tam

ente

; Cen

tro

de S

aúde

Tip

o I

e II

: qui

nino

EV

600

mg

3 ve

zes/

dia

até

esta

bili

zar,

dep

ois

med

icaç

ão o

ral,

tran

sfer

ênci

a pa

ra n

ível

seg

uint

e qu

ando

hou

ver

com

plic

açõe

s pr

esen

tes

(rig

idez

da

nuca

, con

vuls

ões,

com

a);

A

pres

enta

ção

Pow

erP

oint

sob

re m

alár

ia n

a gr

avid

ez (N

MC

P, s

em d

ata)

.IP

Tp

com

Fan

sida

r, 2

dos

es c

om u

m m

ês d

e in

terv

alo

no m

ínim

o en

tre

a 20

ª -32

ª sem

ana;

ter

ceir

a do

se p

ara

as m

ulhe

res

HIV

+.T

rata

men

to d

a m

alár

ia n

ão c

ompl

icad

a: 1

º tri

mes

tre:

qui

nino

ora

l; 2º

e 3

º tri

mes

tres

: o

trat

amen

to d

e pr

imei

ra li

nha

é A

L, 4

com

ps d

e 12

em

12

hora

s du

rant

e 3

dias

. Mal

ária

Sev

era:

qui

nino

EV

, dos

e de

car

ga 1

5–20

mg/

kg; d

ose

de

man

uten

ção

10 m

g/kg

de

8 em

8 h

oras

; o t

rata

men

to a

lter

nati

vo é

dos

e de

car

ga d

e ar

tem

ethe

r 16

0 m

g IM

, se

guid

a de

80

mg

IM d

uran

te 6

dia

s,

ou p

assa

r pa

ra a

rthe

met

er o

ral;

ou a

rtes

unat

o E

V 2

,4 m

g/kg

, seg

uida

por

1,2

mg/

kg p

elas

12

e 24

hor

as, s

egui

do p

or 1

,2 m

g/kg

dia

riam

ente

du

rant

e 6

dias

.

Doc

umen

to: P

olít

ica

Nac

iona

l par

a a

Saú

de (G

OA

, 201

0). M

enci

ona

a im

port

ânci

a de

forn

ecer

IP

Tp

e IT

Ns

no â

mbi

to d

a C

PN

.

23

Av

alia

ção

dos

Doc

umen

tos

Nac

iona

is p

ara

Mal

ária

na

Gra

vide

z em

19

Paí

ses

Foco

da

PMI

Ane

xo 3

: Moç

ambi

que

Área

s de

O

rient

ação

PM

I

Polít

ica

Nac

iona

l Co

ntra

a

Mal

ária

Dire

ctriz

es

Nac

iona

is

Cont

ra a

M

alár

ia

Polít

ica

Nac

iona

l Par

a SR

Dire

ctriz

es

Nac

iona

is P

ara

SR

Mat

eria

is P

ara

Form

ação

Co

ntín

ua –

M

anej

o de

Ca

sos

Mat

eria

is d

e Fo

rmaç

ão

Cont

ínua

- SM

N

Mat

eria

is d

e Su

perv

isão

Padr

ões

de

Des

empe

nho

SMN

Curr

icul

um

Para

For

maç

ão

Inic

ial

Doc

umen

tos

N

o PN

CM 2

01

1 O

rient

açõe

s pa

ra tr

atam

ento

da

Mal

ária

em

M

oçam

biqu

e,

20

11

Polít

ica

Nac

iona

l pa

ra S

aúde

Se

xual

e R

, Ju

lho

20

11

Man

ual d

e re

ferê

ncia

das

N

orm

as

Nac

iona

is p

ara

Cuid

ados

no

Part

o, C

uida

dos

Neo

nata

is e

Tr

atam

ento

das

G

rand

es

Com

plic

açõe

s O

bsté

tric

as e

N

eona

tais

, Ag

osto

20

11

Mód

ulo

de d

ois

dias

de

form

ação

co

ntín

ua p

ara

man

ejo

dos

caso

s de

m

alár

ia, P

NCM

, 2

01

2

2º

paco

te d

e fo

rmaç

ão

cont

ínua

, Ja

neiro

20

12

(com

bas

e na

s M

elho

res

Prát

icas

do

Prog

ram

a AC

CESS

em

te

rmos

de

Paco

tes

de

Rec

urso

s de

Ap

rend

izag

em;

mód

ulo

sobr

e m

alár

ia)

Man

ual d

e Su

perv

isão

do

MIS

AU p

ara

Mal

ária

, 20

11

MIS

AU

Sete

mbr

o 2

01

2 Cu

rric

ulum

de

Enfe

rmag

em d

e N

ível

Inte

rméd

io

para

SM

N,

Agos

to 2

01

0

Cron

ogra

ma

do

IPTp

N

ão fo

i m

enci

onad

o Pe

lo m

enos

2

dos

es c

om u

m

inte

rval

o de

pel

o m

enos

um

mês

a

part

ir da

20

ª se

man

a de

ge

staç

ão

Men

cion

a a

nece

ssid

ade

de

prof

ilaxi

a pa

ra a

m

alár

ia, m

as

não

espe

cific

a a

dosa

gem

ou

cron

ogra

ma.

Os

prov

edor

es

deve

m fo

rnec

er

info

rmaç

ão e

ac

onse

lham

ento

so

bre

a pr

ofila

xia

cont

ra

a m

alár

ia n

a CP

N; o

fere

cer

3 d

oses

de

IPT

a pa

rtir

da 2

0ª

sem

ana

ou

depo

is d

os

prim

eiro

s m

ovim

ento

s fe

tais

, ou

quan

do o

pr

oved

or

ausc

ulta

r son

s ca

rdía

cos

com

um

est

etos

cópi

o Pi

nard

; dos

es

com

inte

rval

o m

ínim

o de

4

sem

anas

Pelo

men

os

2 d

oses

de

SP,

cada

um

a du

rant

e a

prim

eira

e

segu

nda

CPN

; pr

imei

ra d

ose

depo

is d

a pe

rcep

ção

de

mov

imen

tos

feta

is p

or v

olta

da

20

ª se

man

a.

SP a

dmin

istr

ado

na 2

0ª

sem

ana

ou d

epoi

s do

s pr

imei

ros

mov

imen

tos

feta

is (p

erío

do

não

espe

cific

ado)

de

quat

ro e

m

quat

ro

sem

anas

; nú

mer

o de

do

ses

não

espe

cific

ado.

Cons

ulta

aos

re

gist

os/l

ivro

pa

ra d

eter

min

ar

se o

IPTp

é

corr

ecta

men

te

adm

inis

trad

o.

Os

indi

cado

res

de m

onito

ria e

av

alia

ção

(M&

A)

incl

uem

IPTp

pa

ra 1

, 2 e

3

dos

es p

ara

a m

ulhe

r dep

ois

da 2

0ª

sem

ana

de g

esta

ção;

fr

equê

ncia

não

su

perio

r a

um

mês

.

Prim

eira

dos

e na

20

ª se

man

a;

2 d

oses

su

bseq

uent

e a

inte

rval

os

men

sais

.

24

Av

alia

ção

dos

Doc

umen

tos

Nac

iona

is p

ara

Mal

ária

na

Gra

vide

z em

19

Paí

ses

Foco

da

PMI

Área

s de

O

rient

ação

PM

I

Polít

ica

Nac

iona

l Co

ntra

a

Mal

ária

Dire

ctriz

es

Nac

iona

is

Cont

ra a

M

alár

ia

Polít

ica

Nac

iona

l Par

a SR

Dire

ctriz

es

Nac

iona

is P

ara

SR

Mat

eria

is P

ara

Form

ação

Co

ntín

ua –

M

anej

o de

Ca

sos

Mat

eria

is d

e Fo

rmaç

ão

Cont

ínua

- SM

N

Mat

eria

is d

e Su

perv

isão

Padr

ões

de

Des

empe

nho

SMN

Curr

icul

um

Para

For

maç

ão

Inic

ial

Dos

agem

do

IPTp

As

mul

here

s gr

ávid

as d

evem

re

cebe

r pel

o m

enos

2 d

oses

de

IPTp

por

DO

T na

CPN

.

SP; d

ose

não

espe

cific

ada

Não

foi

men

cion

ado

3 c

ompr

imid

os

de S

P

SP, d

ose

não

espe

cific

ada

SP, 3

co

mpr

imid

os a

in

terv

alos

de

4 se

man

as

**

-+Co

nsul

ta

aos

regi

stos

/liv

ro

para

det

erm

inar

se

o IP

Tp é

co

rrec

tam

ente

ad

min

istr

ado.

3 c

ompr

imid

os

de S

P SP

, 3

com

prim

idos

DO

T Si

m

Sim

N

ão fo

i m

enci

onad

o Si

m

Sim

, re

com

enda

do

Sim

, re

com

enda

do

Não

foi

men

cion

ado

Sim

R

ecom

enda

do

Liga

ções

par

a o

HIV

: O

que

os

docu

men

tos

sobr

e SR

e

mal

ária

pr

omov

em p

ara

o H

IV n

a gr

avid

ez?

Não

foi

men

cion

ado

Não

foi

men

cion

ado

Não

foi

men

cion

ado

As m

ulhe

res

HIV

+ q

ue n

ão

rece

bem

co

trim

oxaz

ole

deve

m te

r 3

dos

es d

e IP

Tp;

se e

stiv

erem

so

b co

trim

oxaz

ole

não

rece

bem

SP

; se

estiv

erem

em

AR

Vs n

ão

rece

bem

IPTp

.

Nas

áre

as o

nde

a pr

eval

ênci

a do

H

IV é

>1

0%

de

ve s

er

adm

inis

trad

a um

a te

rcei

ra

dose

de

SP. N

ão

men

cion

a o

uso

do IP

Tp s

e a

mul

her e

stiv

er

sob

cotr

imox

azol

e.

O m

ódul

o H

IV n

o pa

cote

m

enci

ona

o us

o de

IPTp

, mas

o

núm

ero

de

dose

s ou

cr

onog

ram

a nã

o é

men

cion

ado;

ne

nhum

a m

ençã

o ao

co

trim

oxaz

ole

dura

nte

a gr

avid

ez.

Não

foi

men

cion

ado

Não

foi

men

cion

ado

Adm

inis

trar

3

dose

s de

IPTp

às

mul

here

s H

IV+

a m

enos

que

es

teja

m a

tom

ar

ARVs

ou

cotr

imox

azol

e.

Prom

oção

de

ITN

de

acçã

o pr

olon

gada

Toda

s as

m

ulhe

res

gráv

idas

de

veria

m

rece

ber u

ma

ITN

de

acç

ão

prol

onga

da

grat

uita

na

CPN

.

Não

foi

men

cion

ado

Não

foi

men

cion

ado

Men

cion

ada

a im

port

ânci

a M

enci

onad

a co

mo

uma

med

ida

prev

entiv

a im

port

ante

.

Men

cion

ada

a im

port

ânci

a;

reco

men

dada

.

Não

foi

men

cion

ado

Padr

ão p

ara

acon

selh

amen

to

e fo

rnec

imen

to

de IT

N n

a pr

imei

ra C

PN.

Rec

omen

da o

se

u us

o

Dis

trib

uiçã

o de

IT

N d

e ac

ção

prol

onga

da

Não

foi

men

cion

ado

Dis

trib

uiçã

o gr

atui

ta d

e IT

N

de a

cção

pr

olon

gada

a

toda

s as

m

ulhe

res

gráv

idas

na

prim

eira

CPN

.

Não

foi

men

cion

ado

Não

foi

men

cion

ado

Não

foi

men

cion

ado

O u

so d

e IT

N é

de

scrit

o e

reco

men

dado

.

Rev

isão

de

regi

stos

par

a de

term

inar

que

as

ITN

s sã

o of

erec

idas

nas

CP

N.

Padr

ão p

ara

acon

selh

amen

to

e fo

rnec

imen

to

de IT

N n

a pr

imei

ra C

PN.

Não

esp

ecifi

ca

quan

do o

u co

mo

são

obtid

as.

25

Av

alia

ção

dos

Doc

umen

tos

Nac

iona

is p

ara

Mal

ária

na

Gra

vide

z em

19

Paí

ses

Foco

da

PMI

Área

s de

O

rient

ação

PM

I

Polít

ica

Nac

iona

l Co

ntra

a

Mal

ária

Dire

ctriz

es

Nac

iona

is

Cont

ra a

M

alár

ia

Polít

ica

Nac

iona

l Par

a SR

Dire

ctriz

es

Nac

iona

is P

ara

SR

Mat

eria

is P

ara

Form

ação

Co

ntín

ua –

M

anej

o de

Ca

sos

Mat

eria

is d

e Fo

rmaç

ão

Cont

ínua

- SM

N

Mat

eria

is d

e Su

perv

isão

Padr

ões

de

Des

empe

nho

SMN

Curr

icul

um

Para

For

maç

ão

Inic

ial

Dia

gnós

tico

da

Mal

ária

To

das

as

pess

oas

susp

eita

s de

te

rem

mal

ária

te

rão

test

agem

de

con

firm

ação

at

ravé

s de

m

icro

scop

ia o

u R

DT

Dev

e-se

faze

r m

icro

scop

ia o

u R

DT

ante

s do

tr

atam

ento

da

mal

ária

.

Não

foi

men

cion

ado

Conf

irmar

o

diag

nóst

ico

da

mal

ária

com

m

icro

scop

ia o

u R

DT.

Pref

eriv

elm

ente

di

agnó

stic

o da

m

alár

ia p

or

mic

rosc

opia

ou

com

RD

T ne

cess

ário

an

tes

do

trat

amen

to.

Uso

da

mic

rosc

opia

ou

RD

Ts p

ara

conf

irmar

o

diag

nóst

ico.

Cons

ulta

dos

re

gist

os p

ara

dete

rmin

ar q

ue

o R

DT

foi u

sado

pa

ra

diag

nost

icar

a

mal

ária

nos

CP

N;

obse

rvaç

ão

dire

cta

da

mic

rosc

opia

e

técn

icas

RD

T.

Obt

ém R

DT

se a

m

ulhe

r ap

rese

ntar

si

nais

/sin

tom

as

de m

alár

ia.

Rec

omen

da-s

e a

mic

rosc

opia

an

tes

do in

ício

do

trat

amen

to.

Trat

amen

to:

Mal

ária

não

Co

mpl

icad

a

O tr

atam

ento

ap

ropr

iado

par

a a

mal

ária

est

ará

disp

onív

el

grat

uita

men

te a

to

dos

os n

ívei

s do

sis

tem

a de

cu

idad

os d

e sa

úde;

não

são

m

enci

onad

os

med

icam

ento

s es

pecí

ficos

1º

trim

estr

e:

Qui

nino

ora

l, 6

00

mg

de 8

em

8

hor

as d

uran

te

7 d

ias

2º

e 3

º tr

imes

tres

: 4

Com

prim

idos

AL

20

/12

0 d

e 1

2

em 1

2 h

oras

du

rant

e 3

dia

s.

Nec

essi

dade

de

fort

alec

er a

ca

paci

dade

de

EmO

NC

men

cion

ada,

m

as n

ão a

MIP

es

peci

ficam

ente

1º

trim

estr

e:

Qui

nino

ora

l, 1

0m

g/kg

(60

0

mg)

de

8 e

m 8

ho

ras

dura

nte

7

dia

s

2º

e 3

º tr

imes

tres

: 4

Com

prim

idos

AL

de 1

2 e

m

12

hor

as

dura

nte

3 d

ias.

1º

trim

estr

e:

Qui

nino

ora

l. 2

º e

3º

trim

estr

es: A

L

1º

trim

estr

e:

Qui

nino

ora

l de

acor

do c

om a

s di

rect

rizes

na

cion

ais.

2

º e

3º

trim

estr

es:

ACTs

—AL

, de

acor

do c

om a

s di

rect

rizes

na

cion

ais.

Cons

ulta

aos

re

gist

os/a

rqui

vo

para

det

erm

inar

se

a M

IP n

ão

com

plic

ada

foi

trat

ada

de

acor

do c

om a

s no

rmas

do

PNCM

.

Padr

ões

nos

serv

iços

CPN

pa

ra p

rese

nça

de R

DTs

, SP,

qu

inin

o e

Coar

tem

nos

ce

ntro

s de

sa

úde

para

pr

even

ir,

diag

nost

icar

e

trat

ar a

s m

ulhe

res

gráv

idas

com

m

alár

ia.

Mal

ária

não

co

mpl

icad

a:

1º

trim

estr

e: U

so

de q

uini

no o

ral

60

0 m

g de

8 e

m

8 h

oras

dur

ante

7

dia

s;

refe

rênc

ia p

ara

a m

alár

ia

com

plic

ada

2º

e 3

º tr

imes

tres

: Sem

ou

tra

info

rmaç

ão.

Trim

estr

es n

ão

espe

cific

ados

. M

alár

ia n

ão

com

plic

ada:

Q

uini

no o

ral,

60

0 m

g de

8 e

m

8 h

oras

dur

ante

7

dia

s

26

Av

alia

ção

dos

Doc

umen

tos

Nac

iona

is p

ara

Mal

ária

na

Gra

vide

z em

19

Paí

ses

Foco

da

PMI

Área

s de

O

rient

ação

PM

I

Polít

ica

Nac

iona

l Co

ntra

a

Mal

ária

Dire

ctriz

es

Nac

iona

is

Cont

ra a

M

alár

ia

Polít

ica

Nac

iona

l Par

a SR

Dire

ctriz

es

Nac

iona

is P

ara

SR

Mat

eria

is P

ara

Form

ação

Co

ntín

ua –

M

anej

o de

Ca

sos

Mat

eria

is d

e Fo

rmaç

ão

Cont

ínua

- SM

N

Mat

eria

is d

e Su

perv

isão

Padr

ões

de

Des

empe

nho

SMN

Curr

icul

um

Para

For

maç

ão

Inic

ial

Trat

amen

to:

Mal

ária

sev

era

1

º tr

imes

tre:

Q

uini

no E

V, 1

0

mg/

kg d

e 8

em

8 h

oras

até

que

a

med

icaç

ão

oral

sej

a to

lera

da, d

epoi

s qu

inin

o or

al 1

0

mg/

kg d

e 8

em

8 h

oras

par

a co

mpl

etar

7 d

ias

(21

dos

es) d

e tr

atam

ento

. 2

º e

3º

trim

estr

es:

Arte

suna

to 2

,4

mg/

kg IM

ou

EV

às 0

, 12

e 2

4 ho

ras,

dep

ois

diar

iam

ente

até

a

med

icaç

ão

oral

ser

to

lera

da,

com

plet

ar c

om

quin

ino

oral

ou

AL.

1

º tr

imes

tre:

Q

uini

no

pare

ntér

ico

10

mg/

kg d

e 8

em 8

hor

as a

té

a do

ente

pod

er

inic

iar o

tr

atam

ento

ora

l; de

pois

con

tinua

r co

mo

para

a

mal

ária

não

co

mpl

icad

a.

2º

e 3

º tr

imes

tres

: Ar

tesu

nato

2,4

m

g/kg

EV

ou IM

de

12

em

12

ho

ras

para

3

dose

s, d

epoi

s in

icia

r a

med

icaç

ão o

ral

assi

m q

ue

pude

r.

1º

trim

estr

e:

quin

ino

EV.

2º

e 3

º tr

imes

tres

: Ar

tesu

nato

pa

rent

éric

o (2

,4

mg/

kg à

s 0

, 12

e

24

hor

as

dura

nte

7 d

ias,

pa

ssan

do p

ara

oral

qua

ndo

poss

ível

) e

quin

ino

(dos

e de

ca

rga

1.2

00

mg,

de

pois

60

0 m

g de

8 e

m 8

ho

ras,

red

uzin

do

para

30

0 m

g de

pois

de

48

ho

ras)

.

1º

trim

estr

e qu

inin

o pa

rent

éric

o.

2º

e 3

º tr

imes

tres

: Ar

tesu

nato

pa

rent

éric

o; o

u qu

inin

o; q

uand

o ca

paci

tado

, ad

min

istr

ar a

do

se d

e ca

rga

de m

edic

ação

de

aco

rdo

com

as

dire

ctriz

es

naci

onai

s e

refe

rir

imed

iata

men

te.

Pa

drõe

s pa

ra

cuid

ados

par

a co

mpl

icaç

ões

por m

alár

ia

seve

ra n

o tr

abal

ho d

e pa

rto

e pa

rto

no:

1º

trim

estr

e:

Qui

nino

. 2

º e

3º

trim

estr

es: U

sar

arte

suna

to

com

o tr

atam

ento

de

prim

eira

linh

a e

quin

ino

com

o se

gund

a.

Arte

suna

to

EV/I

M 2

,4

mg/

kg à

s 0

, 12

e

24

hor

as e

de

pois

di

aria

men

te p

or

7 d

ias.

60

0 m

g de

qu

inin

o pa

rent

éric

o de

8

em 8

hor

as a

té

mel

horia

clín

ica,

de

pois

qui

nino

or

al a

té

com

plet

ar 7

dia

s de

trat

amen

to.

Se e

stiv

er n

uma

unid

ade

de n

ível

in

ferio

r, tr

ansf

erir

a m

ulhe

r par

a cu

idad

os

espe

cial

izad

os,

mas

adm

inis

trar

a

prim

eira

dos

e de

qui

nino

.