-AVALIACAO DO LEITOVASCULAR RECEPTOR DEENXERTOS ARTERIAlS PELA-PERFUSAO COM-PRESSAO CONSTANTE

Diversos fatores tem sido apontados como responsaveis pela oclusao dos en­xertos infra-inguinais;dentre esses nos estudamos a Pressao da ArteriaReceptora (PAR) e a Vazao do Leito Distal (VLD) do enxerto, atraves de ummetodo de perfusao com pressao constante. 0 objetivo foi verificar se 0 metodoe preditivo da oclusao do enxerto.Cosufslico e Metodo: A PAR e a VLD forammedidas em 60 casos, atraves dacanular;;ao da aIteJia receptora do enxerto no intraoperatoJio.Os pacientes foramseguidos por 3 meses.ResultlJllo: Em 95% dos casos com a VLD > 40 ml/min os enxertos se mantive­ram funcionantes,como em 91 % do casos com PAR < 46 cm WOo A Regressaode Cox demonstrou que 0 risco de oclusao e 6.16 vezes maior para PAR 246 cmH20, e 7.94 vezes maior paI'a VLD ,;;:40 ml/min.Concluslio: 0 metodo demonstrou ser preditivo da oclusao do enxerto.

UNITERMOS: Protese vascular, arteriosclerose, fluxo, cirurgia

Lannes Alberto deVasconcellos OliveiraPos-graduando daFMUSP/cirurgi60 vasculardo IDPC

Pedro Puech-LeaoProtTitulardaDisciplinadeCirurgia VasculardaFMUSPeOrientadordaTese

Tese apresentada 6 FMUSPpara obtenc;ao do titulo deDoutorem Medicina. Traba­Iho foi realizado no InstitutoDante Pazzanese deCardiologiaSao Paulo - Sf?

Arevasculariza<;ao domembra inferior isquemi­co, atraves da deriva<;ao

arterial, tern comprovada efica­cia no restabelecimento do fluxopulsatil , na cicatriza<;ao de le­s6es tr6ficas e na preserva<;aodo membro que, muitas vezes,'esta sob 0 risco de uma ampu­ta<;a0 24 •33 ,35,38.77. Apesar do refi-namento da tecnica na cirurgiavascular, que vern possibilitandoa realiza<;ao de enxertos em ar­terias do pe, ainda persi ste urnconsideravel numero de casosque evoluem com a oclusaodo enxerto a curto pra­zo \,10,\2,\3,\4,\9,24,25,27,42,47,57,65,7\.

Determinar as causas quepodem provocar essa oclusao,em cada caso, continua sendo

urn desafio para 0 cirurglao vas­cular 29,48,5\,72,73,80 •

Varios fatores2,16,22,31,32,36,46,50,52,61,75,76,78 tern

sido apontados como responsa­veis pela oclusao do enxerto e,dentre estes, interessou-nosavaliar 0 leito receptor atravesda pressao da arteria receptora(PAR) e da vazao do leito distal(VLD) dos enxertos infra-ingui­nais. Para esta avalia<;ao foi de-'senvolvido urn metodo simples deperfusao do lei to distal sob pres­sao constante. 0 metodo foiadaptado de urn autro, original­mente empregado pOl' Pueeh­Leao em 1990 , para estudar aresistencia vascular dos corposeavernosos (49). As medidas daPAR sao expressas em em de

Enderec;o paracorespondenciaLannes A.V OliveiraAv.Vereador Jose Diniz, 3929Campo Belo -Sao Paulo/SPCep-04603-004

120 CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134,1998

AVALIACAO DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.

TABELA 1 - FATORES DE RISCO ENCO TRADOS OS 58 CASOS

FATOR DE RISCO N° CASOS %

Hipertensao arterial 42 72,4

Tabagismo 37 63,8

Diabetes 26 44,8

Doen~a coronariana / lAM 20 34,5

Miocardiopatia / ICC 8 13,8

Hp, e as da VLD em mll min.As medidas sao realizadas pOl'meio de urn sistema montado nasala de operaq6es, utilizando ma­terial comum ao ambiente hos­pitalar, com 0 qual se infunde so­luqao fisiologica a uma pressaoconstante na arteria receptora do'enxerto, atraves de sua canula­qao no local da anastomose dis­tal. Os val ores sao colhidos deforma direta, dispensando 0 usode aparelhagem complexa ou dealto custo, como tambem naorequer calculos e equaq6es com­plicadas , de modo a facilitar aexecuqao do metodo.

o aspecto que distingue 0

metodo dos demais publicados4.5.6.7.8.9.10. II. 15. 17.34.41. 44, 54. 55. 56.

70.79 e que, este mede a PAR ea VLD do enxerto associada­mente, atraves de urn mesmo sis­tema. Com a mensuraqao dasduas variaveis e possivel a ava­liaqao mais completa do leito dis­tal a ser perfundido pelo enxer­to, porque atuam simultaneamen­te na circulaqao, interagindo umacom a outra e, desta forma, de­terminam as condiq6es hemo­dinamicas encontradas na arte­ria receptora do enxerto. A re­laqao a ser mantida entre as duasvariaveis dependera da resisten­cia vascular do leito distal 58,59.

60.61,62.63.67.68.80 .Publicaq6es re-

centes tern procurado demons­trar a correlaqao da oclusao dosenxertos a curto prazo (3 meses)com 0 fluxo reduzido 8.9. II. 15. 17.

34.39.41. 56. 70, com a alta resisten­cia 4,5.6.7,44,55 e com a alta impe­dancia 54,55 do leito arterial dis­tal ao enxerto.

o conceito hemodinamico deresistencia pode ser definido, pOl'analogia, pela Lei de Ohm apli-

cada a hidraulica, expressa naequaqao: P = R.F, onde P repre­senta a pressao em mmHg; R, aresistencia em mmHg pOl' mllmin e F, 0 fluxo em mllmin 58.61,

66,67 . Segundo Ascer et a1. 4.5,6.7,

a equaqao pode ser aplicada naforma simplificada R = Pdt / F,onde R representa a resisten­cia, Pdt, a pressao distal da ar­teria receptora do enxerto e F ,o fluxo da arteria receptora. POl'analogia, se considerarmos quea PAR pode ser equivalente aPdt e que a VLD pode ser equi­valente do F, entao poderemosavaliar as diferentes situaq6eshemodinamicas do lei to distal re­ceptor do enxerto infra-ingui­nal 80

.

o objetivo deste estudo foiverificar se 0 metodo, atraves daPAR e da VLD, pode estabele­cer parametros preditivos do fun­cionamento do enxerto, queapontem 0 risco de sua oclusao.

CASUISTICA E METODa

Este estudo prospectivo foidesenvolvido no Setor de Cirur­gia Vascular do Instituto DantePazzanese de Cardiologia deSao Paulo (IDPC), no perfodo dej ulho de 1994 a maio de 1997.

Foram selecionados pacientescom doenqa arterial obstrutiva

(arteriosclerose ou arterite) queapresentassem quadro de isque­mia grave, como claudicaqao li­mitante « 50 m), dar em repou­so , Iesao tr6fica e gangrena deextremidade, que seriam subme­tidos a revascularizaqao cirurgi­ca.

Como a finalidade da pesqui­sa foi avaliar 0 metoda, indepen­dente do ti po de doenqa arterialobstrutiva, foram incluidos todosos pacientes em que 0 enxertoinfra-inguinal fosse realizado,nao havendo restriq6es a idade,ao sexo ou a doenqas associa­das. Os casos operados deveri­am completar 0 perfodo de 3 me­ses de seguimento de pos-ope­ratorio.

Baseados nestes criterios, fo­ram incluidos no estudo 60 en­xertos infra-inguinais realizadosem 59 pacientes, sendo 58 par­tadores de arteriosclerose obli­terante dos membros inferiorese 1 paciente portador de arteri­teo

No decorrer do estudo, 2 ca­sos foram perdidos pOl' obi to,antes do termino do perfodo deavaliaqao de 3 meses. Portanto,faram analisados 58 casos deenxertos infra-inguinais.

Trinta e sete pacientes eramdo sexo masculino e 20 do femi­nino. A idade variou de 22 a 82

CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134,1998 121

AVALIACAo DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.

TABELA 2 - QUADRO CLINICO DOS 58 CASOS NO PRE-OPERATORIO

INDICA<;A.o PARA CIRURGIA N° CASOS %

ClaudicaSiao < 50 m 6 10,3

Dor em repouso 8 13,8

Lesao tr6fica 34 58,6

Gangrena 10 17,2

TOTAL 58 100%

anos, com a media de 64,4(± 11 ,57) anos. Os fatores de ris­co (doenyas associadas e taba­gismo) encontrados na amostrasao apresentados na tabela 1.

A distribuiyao do quadro clf­nico que havia levado a indica­yao da revascularizayao esui natabela 2.

aqueles em que 0 reenchimentodo leito distal ocorria no segmen­to infrapatelar da poplftea ou di­retamente em arterias de perna.A tabela 3 apresenta a classifi­cayao arteriognifica dos casosoperados e demonstra que , em32,7% , havia somente uma ar-

teria da perna viavel para 0 en­xerto.

A anestesia utilizada em to­dos os casos foi 0 bloqueio peri­dural. ° local mais freqtiente daanastomose distal do enxerto foia arteria poplftea, como mostraa tabela 4.

A anastomose proximal doenxerto foi realizada com maiorfreqtiencia na arteria femoral co­mum, como consta da tabela 5.

Quanto ao substituto arterialempregado, a tabela 6 mostraque a veia safena, invertida ou,"in situ" foi 0 substituto utilizadona maioria dos casos.

Para avaliar a vazao do leitodistal (VLD ) e a pressao da

Todos os pacientes haviamsido submetidos a arteriografiano pre-operatorio. Atraves dopadrao arteriografico foramclassificados em 2 grupos, com4 subgrupos cada urn, conformea contrastayao do leito arterialdistal. No primeiro grupo, incluf­ramose os casos em que 0 reen­chimento distal ocorria no seg­mento suprapatelar da arteriapoplftea e seguia com uma, duasou tres arterias da perna, inclu­indo-se 0 segmento isolado depoplftea. No segundo grupo,'

TABELA 3 - ARTERIOGRAFIA NO PRE-OPERATORIOREENCHIMENTO DO LEITO DISTAL

ARTERIA VIAVEL N° CASOS %

SEGMENTO Poplftea + 1 arteria da perna 6 10,4

SUPRA Poplitea + 2 arterias da perna 9 15,5PATELAR Poplftea + 3 arterias da perna 4 6,9

Segmento isolado de Poplftea 2 3,4

-1 arteria da perna 19 32,7SEGMENTO

-Poplitea +1 arteria da pe 11 19,0INFRA

PATELAR -Poplitea +2 arterias de perna 3 5,2

-Poplitea +3 arterias da perna 4 6,9

TOTAL 58 100%

TABELA 4 - LOCAL DA ANASTOMOSE DISTAL DO ENXERTO

ARTERIA RECEPTORA N° CASOS %

Poplitea suprapatelar 15 25,9Poplitea infrapatelar 15 25,9Tibial posterior 15 25,9Tibial anterior 9 15,5Peraneira 2 3,4Tranco tebio-peraneiro

Pediosa 1 1,7

TOTAL 58 100%

arteria receptora (PAR) dos en­xertos infra-inguinais, foi utiliza­da a canulayao da arteria recep­tora do enxerto, no intra-opera­torio. A PAR foi medida em cmde H

20 , e a VLD em ml/min.

As medidas foram obtidas atra­yeS de urn sistema montado nasala de operayoes, no qual se in­fundiu soluyao fisiologica (SF)constituindo-se urn manometro

122 elR VASe ANGIOL: 14: 120-134, 1998

AVALIACAO DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.

TABELA 5 - LOCAL DA ANASTOMOSE PROXIMAL DO ENXERTO

de agua para a PAR, seguida deinfusao contfnua para a medidade VLD, a uma pressao de 120cm de H

20, durante 1 minuto, di­

retamente no lumen da arteria nolocal da anastomose distal do en­xerto. A montagem do sistema eo procedimento de tomada das

tagem do sistema da seguinteforma:

a) Fixava-se a regua milime­trada no suporte para soro, co­locando-se a marca zero da re­gua no nfvel da mesa de opera­<;oes. Os demais componentes ,ja separados, eram mantidos em

(fig.l). As sondas utilizadasapresentavam 0 comprimento de39,50 cm e, apos cortada a pon­ta , ficavam com 38 cm.

c) Apos a canula<;ao da arte­ria, com a sonda apropiada (6 ou8),0 sistema era lavado com soroheparinizado a 1% para evitar aforma<;ao de coagulo no seu lu­men.

ARTERIA PROVEDORA N°CASOS %

Femoral comum 32 55,18

Femoral supetficia1 25 43,10

Poplftea infrapate1ar 1 1,72

TOTAL 58 100% EuoN

TABELA 6 - TIPO DE SUBSTITUTO ARTERIAL

SUBSTITUTO EMPREGADO N° CASOS %

Safena invertida , 29 50,0

Safena 23 39,7

Dacron 4 6,9

PTFE 2 3,4

TOTAL 58 100%

medidas foram realizados de for­ma padronizada, em todos oscasos, pelo pesquisador.°sistema de medi<;ao e cons­titufdo dos seguintes componen­tes: regua milimetrada com cer­ca de 150 cm; suporte parasoro; 4 bolsas de solu<;ao fisio­logica (SF) de 250 ml; equipopara a medida de pressao veno­sa central - PVC; 3 sondas ure-

trais de numero 6 e 8; coletor(dlice) graduado em mililitros;cronometro .

No transcorrer do ato opera­torio, tendo reunido previamenteos componentes relacionados noitem anterior, procedia-se a mon-

uma mesa auxiliar para utiliza­<;ao posterior.

b) No curso da opera<;ao, an­tes da confec<;ao da anastomo­se distal, e depois de fei ta a ar­teriotomia longitudinal no localescolhido para a anastomose, in­troduzia-se a sonda uretral (cor­tada na ponta cerca de 1,5 cmpara eliminar 0 oriffcio lateral) nolumen arterial. A sonda n° 8, foi

empregada quando a arterioto­mia se realizava na arteria Po­plftea ou na femoral superficial,e a sonda n° 6 , quando se reali­zava em arterias de perna (tibi­ais e fibular). A sonda era dire­cionada no sentido caudal

Fig. 1 - Montagem do sistema e procedi­mento de mediC;:8o:

d) Prosseguia-se na monta­gem do sistema de medi<;ao daseguinte maneira: a bolsa de so­lu<;ao fisiologica (SF) n° - 1, eraconectada ao equipo de PVC eeste a uma outra sonda do mes­mo calibre da usada para a ca­nula<;ao arterial. Pendurava-se abolsa de SF n° - 1 a 120 cm dealtura junto da regua milimetra­da. Abria-se 0 gotejamento atra­yes do equipo de PVC (tendofechado previamente 0 ramo cur­to do equipo), para medir-se avazao do fluxo livre pelo siste­ma, durante 1 minuto. ° volumecoletado diretamente no dlicegraduado era medido e anotadona ficha como a vazao do fluxolivre do sistema (fig. 2). Esta eta­pa inical tinha a finalidade deaferir 0 funcionamento correto

CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134,1998 123

AVALIAyAo DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.

CinqUenta e oito casos foramseguidos por 3 meses. Os doispacientes que foram perdidospara 0 seguimento, devido ao 6bi­to, antes do termino do prazo deavaliac.;ao de 3 meses (ja cita­dos na casufstica), apresentarama seguinte evoluc.;ao: urn(caso n° 4) , foi a 6bito por cho­que cardiogenico no 4° dia, e ou­tro (caso n° 28) por trombosemesenterica no 15° dia. Em am­bos 0 enxerto mantinha-se fun­cionando na ocasiao do 6bito.

A avaliac.;ao p6s-operat6riados pacientes foi baseada naobservac.;ao clfnica e no exameffsico angio16gico verificando-se:a melhora da perfusao e da dor,

PARIR --­

VLD

g) Concluida a tomada dasmedidas , desconectava-se 0

equipo de PVC e retirava-se asonda de arteria receptora . Nacontinuidade do ato operat6rio,realizava-se a anastomose distale prosseguia-se ate 0 termino doenxerto como previsto para 0

caso.Considerando que as varia­

veis PAR e VLD tendem a in­fluir de forma inversa no funcio­namento do enxerto, achamosapropriada a criac.;ao de urn indi­ce com PAR / VLD, como umaforma de relacionar as possiveismodificac.;6es dos val ores decada variavel. Assim criamos urnJndice de Resistencia ( IR ) esua finalidade seria a de apontarurn valor que pudesse demons­trar, com maior sensibilidade, atendencia do comportamento dosenxertos.

EgN~

rido 1 minuto, retirava-se a bol~

sa de SF nO-2 e com 0 auxilio docalice graduado media-se 0 vo­lume restante. A medida da va­zao do leito distal (VLD) eraobtida atraves do calculo da di­ferenc.;a do volume inicial da bol­sa (conhecido) com 0 volumeque restou na boisa de SF nO- 2ap6s 0 gotejamento.

ap6s 0 que se desconectava abolsa de SF, deixando somente 0

equipo de PVC ja repleto com asoluc.;ao fisiol6gica alinhado jun­to a regua, na altura de 120 cm.Procedia-se a abertura do equi­po, e observava-se durante 1minuto a coluna de soluc.;ao fisi­ol6gica , no seu interior, ir bai­xando ate estacionar no ponto deequilfbrio com a pressao da ar­teria canulada (fig. 3). ° valorobtido era anotado como pressaoda arteria receptora (PAR), emcm de H

20.

f) A seguir conectava-se abolsa de soluc.;ao fisiol6gica (n02),ao equipo de PVC e abria-se 0

gotejamento atraves do sistemaconectado a sonda instalada naarteria receptora com 0 direcio­namento caudal (fig. 4 ). Decor-

Fig. 4 - Medida da VLD

EuoN

~­~~-

Fig. 3 - Medida da PAR

Fig. 2 - Medida da vazao livre

e) Na sequencia, desconecta­va-se 0 equipo de PVC da son­da usada para medir a vazao li­vre e conectava-se 0 mesmo asonda instalada na arteria recep­tora. Abria-se 0 gotejamentopara 0 reenchimento do sistema,

do sistema antes do mesmo serconectado a sonda uretral insta­lada na arteria distal. Nesta eta­pa tambem se media a vazao li­vre do sistema para certificar-sede que 0 valor fosse sempre mai­or do que a vazao obtida quandorealizada pela sonda instal ada naarteria receptora do enxerto.

124 CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134, 1998

AVALIAyAO DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.

Fatores de risco N° de Oclufdos Nao SignificanciaCasos Oclufdos

HAS 42 10(66,6%) 32(74,4%) N.S.

Tabagismo 37 4(26,6%) 33 (76,7%) S (p < 0,001)

Diabetes 2f5 9 (60%) 17 (39,5%) N.S.

Insuf. Coronariana. 20 6 (40%) 14 (32,5%) N.S.

Miocardiopatia/lCC 8 3 (20%) 5 (11,6%) N.S.

N.S. = Nao significante S = significante HAS - Hipertensao Arterial Sistemica

o aparecimento do tecido de gra­nula<;ao e a cicatriza<;ao das le­s6es do membro; a presen<;a dospulsos da arteria proximal, distale do enxerto. Quando havia du­vida quanta ao funcionamento doenxerto a Ecografia-Doppler erasolicitada para a confirma<;ao.. Nos casos que apresentavampiora do quadro cHnico do mem­bro, com recorrencia da dor, pa­lidez, frialdade e/ou agravamen­to das les6es, e quando a Eco­grafia-Doppler nao era conclu­siva para assegurar 0 born fun­cionamento do enxerto, a arteri­ografia era solicitada para a ava­lia<;ao do enxerto e das condi­<;6es circulat6rias do membro.

TABELA 7 - FATORES DE RISCO

ANALISE ESTATISTICADOS DADOS

Foram analisados os valoresda PAR, da VLD e do IR entreos enxertos oclufdos e nao oclu­fdos, observando a influencia dasvariaveis no funcionamento dosenxertos infra-inguinais. Foramtambem avaliadas as associa­<;6es entre 0 funcionamento doenxerto e : 1) Fatores de risco(doen<;as associadas e tabagis­mo) ; 2) Quadro clfnico no pre­operat6rio; 3) Padrao arteriogra­fico; 4) Tipo de opera<;ao reali-

zada; 5) Substituto arterial em­pregado; para verificar se no gru­po de Oclufdos houve 0 predo­mfnio de casos mais graves emrela<;ao ao grupo de nao Ocluf­dos, ou a presen<;a de outra con­di<;ao que pudesse ter contribu­fdo para a oclusao , alem do efeitoproduzido pelas duas variaveisanalisadas.

Para definir 0 limite da varia­vel VLD, que corresponderia aurn maior risco de oclusao doenxerto, foi determinado, poranalise de distribui<;ao de fre­quencias, 0 valor corresponden­te ao primeiro quartil. Para asvariaveis PAR e IR, analisadasda mesma forma, foi determina-

do 0 ponto de corte no terceiroquartil.

Na compara<;ao de medias evariaveis quantitativas foi utili­zado 0 teste "t" ( Student) paraos dados pareados. Para a com­para<;ao de variaveis categ6ricasfoi utilizado 0 teste Qui quadra­do ou 0 teste Exato de Fisher.

Foi definido 0 ntve! de D=0,05 para os testes de signi­jicdncia

As analises de contingenciassao competentes para avaliar 0

poder de progn6stico da PAR e

da VLD, mas nao levam em con­ta a ocorrencia dos eventos(oclusao) ao lange do tempo deobserva<;ao. Isto poderia desco­nhecer que 0 tempo de observa­<;ao influenciasse os resultadospor exemplo, se a oclusao fosseuma fatalidade irrecorrivel, aolange de urn demorado perfodo deobserva<;ao todos enxertos esta­riam oclufdos e a analise preju­dicada.

Para introduzir 0 componentetempo na analise utilizaram-semetodos de analise de sobrevi­vencia aplicando 0 modele deregressao de danos proporcio­nais de COX 40 . Esta estrate­gia de analise permite conside­rar os efeitos de resultados po­sitivos de PAR e VLD, simulta­neamente, e dimensionar sua im­portancia na forma de medida deprobabilidades de ocorrencia deoclusao em cad a categoria dePAR e VLD, controladas aseventuais intera<;6es entre estasduas medidas.

RESULTADO

Foram avaliados e seguidos58 casos de enxertos infra­inguinais,e durante 0 perfodo deacompanhamento de 3 meses, 15enxertos oclufram e 43 nao oclu­£ram.

Os fatores de risco (doen<;asassociadas e tabagismo) encon­trados nos grupos Oclufdos (0)e nao Oclufdos (NO), constam databela 7. Comparando os doisgrupos, 0 e NO observa-se que,exceto 0 tabagismo, houve dis­tribui<;ao homogenea dos fatoresde risco.

o tabagismo foi mais fre­quente no grupo NO.

CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134, 1998 125

AVALIACAo DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.

TABELA 8 - QUADRO CLINICO PRE-OPERATORIO INDICA(:AO DA OPERA(:AO

Quadro clinico N° de Ocluidos Nao SignificanciaCasos Ocluidos

ClaudicaS;ao<50m 6 1 (6,7%) 5(11,6%) N.S.

Dar em repouso 8 2(13,3%) 6 (13,9%) N.S.

Lesao tr6fica 34 8 (53,3%) 26 (60%) N.S.

Gangrena 10 4(26,5%) 6 (13,9%) N.S.

TOTAL 58 15 43

mawr freqUencia (9 casos). 0tipo 7 demonstrou, na arterio­grafia, segmento isolado de fo­plitea, com a obstruyao das 3 ar­terias principais da perna. Os 2unicos casos deste grupo ocluf­ram.

Os outros tipos intermediari­os apresentaram resultados me­lhores, quanto a VLD e a PAR,

FIGURA 5. TIPOS ARTERIOGRAFICOS DE REENCHIMENTO DO LEITO DISTAL E ASMEDIDAS DA VLD E DA PAR

Tipo 1 2 3 4 5 6 7

A POPLITEAR SUPRATE

POPLITEARI INFRADA

~ IAfuA PERNA ~ ~ ~ L~ ~ ~ ~~ ~ ~S

Medidas nO V P nO V P nO V P nO V P nO V P nO V P nO V P1- 15 85 16- 70 33 11- 40 26 2- 90 25 5- 90 25 8- 120 22 13- 40 353- 30 48 17- 40 30 15- 70 35 0- 40 80 6- 75 23 12- 100 10 49- 20 659- 40 30 18- 50 30 27-10020 2- 40 35 7- 45 35 36- 60 5610- 15 67 26- 60 40 38- 60 25 4- 65 25 25- 60 25 42-1102814- 40 58 33- 10034 39- 70 29 6- 50 75 35-1002719- 60 29 40- 60 25 41- 110 23 0- 80 29 45- 80 4821- 40 35 51- 50 22 44- 100 18 46- 60 4523- 20 80 54- 30 65 48- 70 3029- 20 55 55- 70 29 52- 95 3530- 4 28 57- 70 2931- 50 30 57- 80 3032- 40 37 58- 30 8034- 50 40

7- ~l 4;

43- 65 4047- 20 6850- 20 3753- 70 2059- 50 40

PAR media 45,8 38 25,1 44,8 33,4 29 50DP +178 +171 +53 +234 +81 +169 +15

VLD media 40,8 58,2 78,6 60,8 75 75 30DP +20,1 +20,4 +23,6 +19,2 +17,2 +17,2 ±10

o quadro clinico no pre-ope­rat6rio, que levou aindicayao darevascularizayao, nos grupos 0e NO, consta da tabela 8. Natabela pode-se observar que nosdois grupos 0 e NO, os casoscom lesao trMica e gangrenaocorreram numa freqUencia se-melhante, nao havendo predomi­nancia de casos mais graves nogrupo 0; a diferenya encontra­da entre os grupos foi estatisti­camente nao significante.

o reenchimento do leito dis­tal, obtido atraves da arteriogra­fia pre-operat6ria realizada emtodos os casos, bern como asmedidas da VLD e da PAR doscasos operados, encontram-seresumidos na figura 5. Os casosapresentam-se agrupados em 7tipos arteriograficos, e foramassim classificados consideran­do em que nfvel 0 reenchimentodo leito distal ocorria - se nosegmento da Poplftea suprageni­cular, infragenicular ou em arte­rias de perna.

No tipo 1, observa-se que ossegmentos de poplftea supra einfragenicular estavam oclufdose havia somente uma arteria deperna viavel para a anastomosedistal do enxerto. Foi 0 grupo queapresentou maior numero deoperados (19 casos), e no qualtambem ocorreu a oclusao com

Tipos Arteriograficos de Reenchimento do Leito distal:

Tipo 1 - arteria de perna (viavel)

Tipo 2 - 1 arteria de perna + Poplftea infrapatelar

Tipo 3 - 2 ou 3 arterias de perna + Poplftea infrapatelar

Tipo 4 - PopIftea suprapatelar + 1 arteria de perna (viavel)

Tipo 5 - Poplftea suprapatelar + 2 arterias de perna

Tipo 6 - Poplitea suprapatelar + 3 arterias de perna

Tipo 7 - Segmento isolado de poplftea

nQ = numero do casoV = VLD em ml/minP = PAR em cmHpD.P. = Desvio Padrao

126 elR VASe ANGIOL: 14: 120-134, 1998

AVALIACAo DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.

Faixa GRUPOde 0 NO Total

Vl.D N° I % N° I % N° I %

<40 13 65,0 7 35,0 20 34,5>40 2 5,3 36 94,7 38 65,5Total 15 25,9 43 74,1 58 100,0

TABELA 9 - Distribui"ao das faixas de VLD (em ml/min) entre os grupos

(p < 0,00 I)

TABELA 10 - Distribui"ao das faixas da PAR (em em H20) entre os grupos:

Os diferentes tipos de substi­tuto arterial, empregados nos en­xertos do grupos ° e NO, estaona tabela 12 . A comparaqao en­tre a veia safena ~ 4,0 mm e aveia safena < 4,0 mm, e os gru­pos ° e NO, mostra que a dife­renqa foi estatisticamente naosignificante ( p > 0,05).

° tempo de funcionamentodos enxertos Oclufdos, ocorreuna media de 22,8 dias de evo­luqao do enxerto.

A regressao de COX mensu­rou os riscos de oclusao para aPAR ~ 46 em de H

20 e para a

VLD ~40 ml/min, naforma des­crita na tabela 14, em que se des­ere vern os coeficientes de re­gressao (B), seu erro padrao(SE) e sua expressao como"oddsradio" (exp (B)). Observa-sena tabela que urn teste para aPAR < 46 em de H

20, tido como

positivo, representa probabilida­de 6,16 vezes maior de oclu­sao do que urn teste negativo(PAR ~ 46 em de H

20), contro­

lados os efeitos de VLD. Damesma forma urn teste para aVLD~40 ml/min , tido como po­sitivo, representa probabilidade7,94 vezes maior de oclusao doque urn teste negativo (VLD >40 ml/min), controlados os efei­tos da PAR.

Como 0 modelo de regressaologfstico e aditivo, as medidas de

(p < 0,001)

que 90,9% dos casos mantive­ram-se funcionantes, ao contra­rio dos casos com a PAR ~ 46em de H

20. A diferenqa esta­

tfstica e significante (p < 0,001).Os Indices de Resistencia

(IR) podem ser vistos nografico 3. Observa-se que 0 IR< 1,0 ocorreu em 45 casos, sen­do que, destes, 42 nao ocluframe 3 oclufram. °valor definido em1,0 corresponde ao terceiro qua"r­til da freqiiencia acumulada davariavel IR. A distribuiqao dasfaixas do IR entre os grupos ° eNO, consta na tabela 11. Veri­fica-se entre os casos com 0 IR< 1,0 , que 93,3 % nao ocluframe somente 6,7% oclufram. A di­ferenqa estatfstica e significan­te ( p < 0,001).

Faixa GRUPO

de 0 NO Total

PAR N° I % N° I % N° I %

>46 11 78,6 3 21,4 14 24,1<46 4 9,1 40 90,9 44 75,9Total 15 25,9 43 74,1 58 100,0

Teste Exato de Fisher

acumulada da variavel PAR. Adistribuiqao das faixas da PARem em de H

20 entre os grupos° e NO, pode ser vista na ta­

bela 10. Verifica-se nos casoscom a PAR < 46 em de H

20,

Teste Exato de Fisher

e tambem quanto asua evoluqao.A media da VLD e da PAR, comos respectivos valores do desviopadrao (DP) de cada grupo, po­dem ser vistos na parte inferiorda figura 5.

As medidas da Vazao do lei todistal (VLD) em mllmin estao nognifico 1. Observa-se que, noscasos com a VLD ~40 mllmin aoclusao ocorreu com maior fre­qiiencia, e naqueles com a VLD> 40 ml/min, com menor. ° va­lor definido em 40 ml/min cor­responde ao c:ilculo do primeiroquartil da freqiiencia acumulada

da variavel VLD. A distribuiqaodas faixas de VLD em mllminentre os grupos ° e NO podeser vista na tabela 9. Verifica­se entre os casos que tiveram aVLD > 40 mllmin, que 94,7 %nao ocluiram e somente 5,3%oclueram. A diferenqa estatisti­ca e significante (p < 0,001).

As medidas da PAR em emde H

20 estao no grafic02. Ob­

serva-se que nos casos com aPAR ~ 46 em de H

20, ocorreu a

oclusao com maior freqiiencia,ao contrario dos casos com aPAR < 46 em de Hp. ° valorde 46 em de Hp, definido comoa linha de corte de mudanqa de,coinportamento dos enxertos dogrupo ° e NO, corresponde aoterceiro quartil da frequencia

CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134, 1998 121

AVALIACAO DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.

TABELA 13 - REGRESSAO DE COX RISCOS DE OCLUSAO

TABELA 11 - DISTRIBUI<;AO DAS FAIXAS DO IR ENTRE OS GRUPOS

Faixa GRUPO

do 0 NO Total

IR N° I % N° I % N° I %

<1 3 6,7 42 93,3 45 77,6>1 12 92,3 1 7,7 13 22,4Total 15 25,9 43 74,1 58 100,0

Variaveis da Equayao

Variavel B S.E Sig Exp.(B)

PAR 1,8181 . 0,6517 0,0053 6,1600

VlD 2,0726 0,8307 0,00126 7,9457

PAR + VLD (Positiso) 48,91

e TRILLER56 na forma de in­fundir a solu~ao fisio16gica a umaaltura de 120 cm (que resultanuma pressao de 120 cm deH

20) , e no tempo de infusao de

1 minuto. Difere, no entanto, emrela~ao ao adaptador metalicoempregado para canular a arte­ria receptora, pois, na nossa, eutilizada uma sonda uretral (me­nos traumatica para a arteria eque dispensa a fixa~ao externa);e tambem porque aqueles auto­res nao realizaram a medida daPAR. Portanto, 0 aspecto quedistingue 0 nosso metoda dos de­mais ja publicados e que as me­didas da PAR e da VLD sao re­alizadas atraves de urn mesmosistema. Esta caracteristica evantajosa, porque permitea men­sura~ao das duas variaveis, deforma rapida e segura, possibili­tando uma melhor avalia~ao dascondi~6es circulat6rias do leitoarterial a ser perfundido.

o metodo nao foi comparadoa outros ja descritos pela falta demetodologia similar que possibi­litasse a compara~ao e confron­ta~ao dos dados, e porque a pes­quisa tinha a finalidade de avali­ar, primariamente, se 0 metodoteria a acuracia de estabeleceralgum parametro preditivo dofuncionamento do enxerto a cur­to prazo.

Na analise dos resultados, osfatores de risco - tabela 7 ­apontam que as doen~as associ­adas (com exce~ao do tabagis­mo) nao apresentaram diferen­~as entre os grupos 0 e NO, de­monstrando 0 grau de homoge­neidade da amostra, e que osgrupos estiveram expostos aosmesmos fatores de forma equi­valente. Quanto ao tabagismo, 0

infra-inguinais, procuramos ide­alizar urn metodo simples, de fa­cil execu~ao no curso do ate ope­rat6rio, e que pudesse ser reali­zado na maioria de nossos hos­pitais.

o metodo usado para as me­didas da PAR e da VLD asse­melha-se ao de STIRNEMANN

cada enxerto.A medida do fluxo distal

9,11,15,17,41,56 e da resistencia4,5,6,44,55 do leito receptor tern de­monstrado a rela<;:ao de nfveiscrfticos de cada uma destas va­riaveis com a oclusao do enxer­to a curto prazo, Para avaliarqual a influencia destas variaveisno funcionamento dos enxertos

(p < 0,001)

DISCUSSAO

Identificar os enxertos infra­inguinais com alto risco de oclu­sao tern motivado varios auto­res4,5,6,8,II,17,32,4I,44,46,54,56 na pes-

quisa de metodos para a obten­~ao de urn parametro que pudes­se preyer 0 funcionamento de

0 NO TOTAL

Safena>4mm 9(23,1 %) 30(76,9%) 39(75,0%)

Safena<4mm 6(46,2%) 7(53,8%) 13(25,0%)

15 37 52

Dacron 0 4 4

PTFE 0 2 2

Total 15 46 58

risco sao multiplicativas, de for­ma que para urn paciente comteste da PAR positive e teste daVLD positivo, ou seja com res­posta positiva completa ao me­todo desenvolvido neste estudo,a probabilidade de oclusao e48,91 vezes maior do que a deurn paciente com testes negati­vos.

TABELA 12 - SUBSTITUTO ARTERIAL

Teste Exato de Fisher

128 CIR VASC ANGIOL: 14: 120-134,1998

AVALIACAO DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.

esperado seria que tivesse mai­or freqUencia no grupo 0, vistoque a maioria dos autores acre­dita que este fator p9{ie favore­cer a oclusao do enxerto. Se con­siderarmos a distribui<;:ao homo­genea dos fatores de risco, nosgrupos 0 e NO, podemos argu­men tar que esta situa<;:ao, emtese, parece refor<;:ar a importan­cia de outros fatores sobre 0

comportamento dos enxertos.o quadro clinico no pre-ope­

ratorio, com as diferentes mani­festa<;:oes clinicas, apresentoudistribui<;:ao homogenea entre osgrupos 0 e NO, nao havendo pre­dominancia de casos mais gra­ves no grupo de O. A indica<;:aoda revasculariza<;:ao com maiorfreqUencia em ambos os gruposfoi decorrente da lesao tr6ficapor isquemia e, como se podeobservar na tabela 8, a lesao tro­fica e a gangrena somam maisde 70% dos casos operados, de­monstrando que estes apresen­tavam urn grau avan<;:ado dedoen<;:a obstrutiva dos membrosinferiores. Este fato pode serexplicado porque 0 trabalho foidesenvolvido no Instituto DantePazzanese de Cardiologia, que ehospital publico e para onde ge­ralmente sao encaminhados QS

casos mais graves.Atraves da avalia<;:ao da ar­

teriografia no pre-operatorio3.18,21,23,31,39,45,64 e das medidas

da PAR e da VLD, que estaoresumidas na figura 6, verifi­ca-se que foram concordantesquanto ao born prognostico noscasos agrupados no tipo 3.5 e 6,

onde os enxertos mantiveram-sefuncionantes durante 0 perfodode seguimento. Nos 2 casos dotipo 7, que apresentavam apenas

o segmento isolado de Poplitea,as medidas de PAR e VLD tam­bern foram concordantes com aarteriografia, quanto ao prognos­tico ruim desses casos, e ambosocluiram no curto prazo.

Os casos agrupados no tipo 1,apresentavam arteriografias se­melhantes, com uma arteria deperna viavel para 0 enxerto, epor isto foram tidos como casosgraves e com chances limitadasde sucesso do enxerto. Contudo,as medidas da VLD e da PARrevelaram situa<;:oes funcionaisdiferentes entre eles, demons­trando que nem sempre casosequi valentes na arteriografiaapresentam a mesma situa<;:aohemodinamica do leito receptor.Observou-se, em alguns casos,que as medidas das variaveis, emacordo com a arteriografia, tam­bern apontavam alto risco e es­tes acabaram evoluindo para aoclusao do enxerto, ja em outros,apresentando medidas com prog­nostico favoravel, 0 enxerto naoocluiu. Da mesma forma, noscasos agrupados nos Tipos 2 e4, que apresentavam 0 reenchi­mento distal no nivel de Popliteainfra e supragenicular seguindocom uma arteria de perna viavele, por isso , tidos como tendo me­lhores probabilidades de suces­so do enxerto do que os Tipo 1,pudemos verificar que naqueles,com as medidas da PAR e daVLD indicando alto risco, a oclu­sao realmente aconteceu.

Segundo a maioria dos auto­res 20 ,74,75,76.77 , a veia safena

deve ser considerada 0 substitu­to ideal quando apresentar 0 di­ametro 24,0 mm. A compara­<;:ao entre a veia safena 24,Omme a veia safena < 4,0 mm, e os

grupos 0 e NO, mostrou que adiferen<;:a foi estatisticamentenao significante. Este dado su­gere que em nossa amostra aqualidade da safena nao interfe­riu com a oclusao do enxerto acurto prazo. 0 mesmo deve terocorrido com as proteses sinte­ticas 7,26,43 , pois nos casos emque foram utilizadas os enxertonao ocluiram. Do exposto, pode­se supor que outros fatores de­terminaram 0 funcionamento dosenxertos, refor<;:ando, destemodo, a provavel influencia dasvariaveis PAR e VLD.

o estudo de STIRNEMANNe TRILLER 56 estabeleceucomo parametro indicador dealto risco para a oclusao do en­xerto a vazao distal ,;:50 ml/min.o valor situou-se muito proximoao obtido pelo nosso metodo e,de acordo com 0 nosso estudo,tambem conferiu avariavel VLDurn valor preditivo do funciona­mento dos enxertos infra-ingui­nais. Como pode ser visto no gra­fico 1 e na tabela 9, a variavelVLD definiu a linha de corte nonivel de 40 ml/min. Observa-seque a maioria dos casos comVLD > 40 mUmin manteve-sefuncionante, ao contrario do queocorreu com os casos em que aVLD ficou abaixo de 40 ml/min.

As analises de contingencias(tabelas 9 e 10 ) revelam 0 po­der preditivo da PAR e da VLD,sem levar em conta a ocorren­cia do evento oclusao ao longodo tempo de observa<;:ao. Paraanalisar 0 componente tempo,utilizou-se a analise de sobrevi­vencia, aplicando-se a regressaode danos proporcionais deCOX40

, 0 que permitiu conside­rar os resultados positivos de

CIR VASe ANGIOL: 14: 120-134, 1998 129

AVALIACAo DO LEITO VASCULAR Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.

PAR e da VLD, simultaneamen­te, e dimensionar sua importan­cia na forma de medida de chan­ces de ocorrencia de oclusaoentre cada variavel, controladasas eventuais interac;6es entre asduas medidas. Assim, obteve-sea curva de danos proporcionaispara cada variavel, que pode servista nos graficos 4 e 5, e quedemonstra a distribuic;ao daocorrencia de oclusao para cadavariavel ao lange do tempo deobservac;ao.

A regressao de COX mensu­rou os riscos de oclusao para assituac;6es positivas da PAR e daVLD, que permitem afirmar: urnteste com a PAR 46 em de Hp(teste positivo) representa chan­ces 6,16 vezes maiores de oclu­sao do que urn teste negativo.(PAR < 46 em de H

20) ; e urn

teste com a VLD s:: 40 ml/min(teste positivo) representa chan­ces 7,94 vezes maiores de oclu­sao do que urn teste negativo(VLD > 40 mUmin). Para urn pa­ciente com teste da PAR positi­vo e da VLD tambem positivo,ou seja, uma resposta positivacompleta ao metoda desenvolvi­do neste estudo, as chances deoclusao do enxerto serao 48,91vezes maiores do que a de urppaciente com testes negativos.

Diante das analises realiza­das, parece que a questao paraser melhor examinada e aquelarelacionada aos fatores que po­dem causar a oclusao dos en­xertos. Como ja vimos, variosfatores podem interferir com 0funcionamento do enxerto e pro­vocar a sua oclusao. Estes fato­res agem conjuntamente e cadaurn deles tera 0 seu peso relati­vo, que podera variar conforme

as caracterfsticas da amostra aser avaliada. Neste estudo, aamostra demonstrou que os fa­tores de risco e 0 quadro clfnicono pre-operat6rio apresentaramuma distribuic;ao semelhante nosgrupos 0 e NO, 0 que pode serinterpretado como se estes fato­res ti vessem 0 seu peso relativoatenuado em relac;ao a outros, ecom baixo poder de interferen­cia na evoluc;ao dos enxertos. Osfatores relacionados a tecnicaoperat6ria e aqualidade do subs­tituto arterial tambem revelaramurn peso relativo reduzido, e combaixa interferencia no resultadoapresentado pelos grupos 0 eNO. Se examinarmos os resul­tados, as evidencias apontam asvariaveis PAR e VLD como sen­do os fatores com 0 peso relati­vo de maior expressao em rela­c;ao aos outros ja citados, e queprovavelmente foram elas quedeterminaram 0 comportamen­to dos enxertos neste estudo.

o metodo demonstrou ser for­temente preditivo do risco deoclusao dos enxertos atraves dasmedidas da VLD e da PAR. Coma utilizac;ao do metodo , 0 cirur­giao vascular podera associar ainformac;ao clfnica e arteriogra­fica a informac;ao hemodinami­ca, 0 que possibilitara a melhoravaliac;ao do leito vascular re­ceptor do enxert068•80 .

Outra contribuic;ao do meto­do e que podera auxiliar 0 cirur­giao vascular na indicac;ao dareoperac;ao a ser empreendidano caso de oclusao do enxerto nop6s-operat6rio imediato e a cur­to prazo. Por exemplo, se asmedidas apontarem urn leito re­ceptor favoravel para 0 funcio­namento do enxerto, e ocorrer a

sua oclusao, entao a reoperac;aodevera ser empreendida paracorrigir-se uma possfvel falhatecnica e restaurar a perfusao domembro 25,28. Por outro lado, seas medidas, na ocasiao da revas­cularizac;ao, indicarem alto riscode oclusao, e esta sobrevier, tal­vez a melhor conduta seja aguar­dar a delimitac;ao para a ampu­tac;ao, em vez de tentar reope­rar 0 paciente realizando outroenxerto e correr 0 risco de agra­var a condic;ao de isquemia domembro. A tentativa de salvar 0

membro isquemico muitas vezespodera provocar 0 efeito contra­rio e elevar 0 nfvel de amputa­c;ao do segmento infrapatelarpara 0 suprapatelar2430 ,37,53,69.

o metodo, futuramente pode­ra, complementando a informa­c;ao da arteriografia, auxiliar 0cirurgiao na escolha do local daanastomose distal do enxerto.Por exemplo, na presenc;a de 2arterias de perna viaveis de­monstradas pela arteriografia, 0cirurgiao podera verificar duran­te 0 intra-operat6rio, atraves dasmedidas da PAR e da VLD, qualdelas tera 0 melhor leito recep­tor para 0 enxerto.

130 elR VASe ANGIOL: 14: 120-134, 1998

AVALIACAo DO LEITO VASCULAR

CONCLUSOES

Lannes Alberto de Vasconcellos Oliveira e cols.

SUMMARY

o metodo, baseado nas medi­

das da PAR e da VLD , demons­

trou ser fortemente preditivo da

oclusao do enxerto infra­

inguinal.

A mediyao da PAR e da VLD

fornece parametros uteis de ava­

liayao das condiy6es circulatori­

as do leito distal receptor do en­

xerto e, podeni complementar

as informay6es (morfologicas)

obtidas pela arteriografia .

o metodo podeni auxiliar 0 ci­

rurgiao vascular, na indicayao da

reoperayao, no caso de oclusao

precoce do enxerto infra­

inguinal.

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5 Ascer E, White SS, Veith FJ,

EVALUATION OF THEOUTFLOW

IN INFRAINGUINALBYPASSES USING PERFUSIONUNDER CONSTANT PRESSURE

Several factors have been quoted asresponsible for infrainguinal by-passocclusion; among those, we studied thePressure in the Recepient Artery (PRA)and the Outflow to the Distal ArterialBed (ODB) with a method of perfusionof the distal bed under constantpressure. The aim was to test if themethod could predict bypassocclusion.We studied 60 cases, measuringPRA and ODB, through direct canulationof the recipient artery. Patients werefollowed up for three months. Results

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showed that in 95% of the cases havingODB > 40 mUmin the bypass remainedpatent, as well as in 91 % of those withPRA < 46 cmHp. CoxRegression demonstraded that the riskof occlusion is 6.16 fold higher whenPRA ~46 cm H

20, and 7.94 fold higher

when ODB ';:40ml/min.Conclusion: The method can predictbypass occlusion.

KEY WORDS: Vascular prosthesis,atherosclerosis, blood flow, surgery

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