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ÉRIKA MICHELLE CORREIA DE MACÊDO
AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS DA RESPOSTA
IMUNOLÓGICA INATA DE CRIANÇAS COM
DESNUTRIÇÃO GRAVE HOSPITALIZADAS NO IMIP
RECIFE
2011
ÉRIKA MICHELLE CORREIA DE MACÊDO
AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS DA RESPOSTA
IMUNOLÓGICA INATA DE CRIANÇAS COM
DESNUTRIÇÃO GRAVE HOSPITALIZADAS NO IMIP
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Nutrição do
Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Pernambuco,
para obtenção do título de Mestre em
Nutrição.
Orientadora: Profa. Dra. Célia Maria Machado Barbosa de Castro.
Co-orientadora: Profa. Dra. Ana Rodrigues Falbo.
RECIFE
2011
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos bens mais preciosos da minha vida, meus
pais: Esio e Marizete, sem os quais nada disso seria possível. Obrigada pelo
incentivo constante e pela luta sem fim para me proporcionar uma educação
de qualidade. Mesmo com a distância sempre tive a certeza da torcida e
apoio de vocês. Amo muito vocês.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela vida, pela sabedoria, pela oportunidade e que me iluminou durante a
minha vida e me deu forças para concluir mais uma etapa da minha vida
profissional.
Aos meus pais, Ésio e Marizete, que apesar de todas as dificuldades
encontradas, nunca deixaram de incentivar e proporcionar meus estudos, a fim de
que eu realizasse meu sonho de um dia ser nutricionista e mestre. Pelo amor,
carinho e afeto transmitidos mesmo apesar da distância e por todos os
ensinamentos que foram fundamentais tanto na minha vida pessoal quanto
profissional. Amo muito vocês.
Aos meus irmãos Eric Murilo e Ésio Marcílio que mesmo longe apoiaram minhas
decisões e escolhas, transmitindo sempre pensamentos positivos. Sou fã de
vocês, os amo muito!
A Marco, pois sem ele a realização desse trabalho não seria possível, pois esteve
presente em todas as etapas desta dissertação, desde a idealização do projeto
até a redação dos artigos. Muito obrigada!
A professora Célia Castro, pela orientação deste trabalho, pelo imenso auxílio,
ensinamentos e paciência em todos os momentos da minha formação. Muito
obrigada por tudo.
A professora Ana Falbo, por dividir um pouco de seus conhecimentos sobre a
criança desnutrida.
À Rebecca, companheira inseparável desde a iniciação científica e a qual foi
imprescindível para a realização deste trabalho. Obrigada por estar do meu lado
em todos os momentos difíceis que passamos e pelo auxílio em todas as etapas
desta dissertação.
À Kellyane sempre disponível a nos avisar sobre o intermanento das crianças
desnutridas graves.
Ao meu sobrinho Eric e afilhada Nina que com suas inocências e carinhos sempre
me trazem muitos motivos de alegria.
Ao IMIP e ao LIKA pela oportunidade de realização deste trabalho.
Ao paciente, sem você nada teria sentido. Meu muito obrigada.
Aos familiares dos pacientes, muito obrigada por permitirem a realização deste
trabalho.
A Tereza Rebeca, imprescindível para a realização deste trabalho, com que
sempre pude contar para a solicitação dos exames.
Aos funcionários do laboratório do IMIP e auxiliares de enfermagem do 4º
andar pelo apoio que me deram na coleta de dados.
Aos professores e funcionários da Pós graduação de Nutrição, pela imensa
contribuição neste meu processo de formação.
Às colegas de mestrado, em especial: Thaís, Heloísa, Gisélia e Amanda pela
amizade, pelos momentos compartilhados, pelas experiências trocadas e pelo
incentivo constante.
Aos meus alunos, pela torcida, incentivo e compreensão para a concretização
desta dissertação. A cada aula ministrada tenho mais certeza que estou no
“caminho certo”.
Aos funcionários e professores do Centro Acadêmico de Vitória, em especial,
Eduíla, Keila, Luciana e Marina, pela amizade, torcida, apoio e compreensão
para finalização desta dissertação e pelo aprendizado transmitido que foram
essenciais em meu crescimento profissional. Meninas muito obrigada, adoro
vocês!
Aos demais familiares e amigos que sempre procuraram entender minhas
dificuldades e sempre estavam próximos e prontos para ajudar.
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi comparar parâmetros do sistema imunológico inato de
crianças menores de dois anos internadas por desnutrição grave, no Instituto de Medicina
Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), e submetidas ao tratamento preconizado pela
OMS, em dois momentos, na admissão e na alta hospitalar com crianças eutróficas. Foram
estudadas 15 crianças com desnutrição grave na admissão hospitalar e 10 na ocasião da alta,
entre os meses de abril e outubro de 2010, houve uma perda de 5 crianças na alta hospitalar, 2
devido à quantidade de sangue insuficiente e 3 por não autorização dos pais ou responsáveis.
A avaliação do grupo desnutrido foi realizada em até 24 horas do internamento e no dia da
alta hospitalar. Para comparação com o grupo desnutrido, foram estudadas 10 crianças
eutróficas atendidas no Serviço de Puericultura do IMIP. Para cada criança, foi coletada uma
alíquota sanguínea de 4ml, para as dosagens imunológicas. Na admissão foram analisados o
leucograma, taxa de fagocitose e a atividade oxidante dos monócitos. Na alta, foram avaliados
o leucograma, a proteína C reativa (PCR), proteínas totais e frações, taxa de fagocitose e a
produção dos radicais livres: ânion superóxido e óxido nítrico pelos monócitos. No grupo
desnutrido predominou o sexo masculino e a idade variou entre 4 e 16 meses. A maioria das
crianças apresentava desnutrição do tipo marasmática e de causa secundária a outras
patologias, principalmente a cardiopatia congênita, e as principais causas do internamento
foram a diarréia e pneumonia. Em relação ao grupo controle, também prevaleceu o sexo
masculino e a idade variou entre 6 e 14 meses. O tempo médio de internamento do grupo
desnutrido foi de 13,5±6,7 dias, sendo maior nos pacientes com desnutrição secundária. Na
admissão hospitalar, as crianças desnutridas mostraram redução significativa no número de
linfócitos (C=56,9±4,5; D=45,0±16,5), da capacidade fagocitária (C=36,9±1,6;
D=31,833±0,9), da liberação do ânion superóxido tanto na primeira hora (1h: C=6,8±0,5;
D=4,7±0,4) quanto na segunda hora (C=12,3±0,6; D=7,3±0,8) e do óxido nítrico (C=7,1±0,6;
D=4,0±0,2) quando comparadas ao grupo controle. Na alta, o grupo desnutrido apresentou
redução signficativa nos valores de linfócitos (C=56,9,8±1,5; D=39,7±1,1) e da produção de
superóxido na segunda hora (C=12,3±0,6; D=7,8±0,9) e de óxido nítrico (C=7,1±0,6;
D=4,6±0,1) quando comparadas ao grupo controle. Em conclusão, a desnutrição grave
acarretou prejuízos na imunocompetência tanto na admissão quanto na alta hospitalar. O
número de linfócitos e a atividade oxidante dos monócitos não foram recuperados na alta, o
que pode comprometer a efetividade na destruição de antígenos e a função microbicida de
monócitos.
Palavras-chave: desnutrição proteico-energética, radicais livres, fagocitose, leucócitos.
ABSTRACT
The aim of this study was to compare the system parameters innate immune children under
two years admitted for severe malnutrition, the Institute of Medicine Professor Fernando
Figueira (IMIP) and subjected to the treatment recommended by WHO in two moments, at
admission and discharge with normal children. Were studied 15 children with severe
malnutrition at admission and 10 at discharge, between the months of April and October
2010, there was a loss of 5 children in hospital, two due to the amount of blood 3 insufficient
and not permit parents or guardians. The assessment group had been performed within 24
hours inpatient and day of discharge. For comparison with the group malnourished, were
studied 10 normal children assisted at Childcare at IMIP. For each child, an aliquot was
collected 4ml blood for immunological dosages. On admission were analyzed the white blood
count, rate of phagocytosis and oxidative activity of monocytes. At discharge, we evaluated
the cell count, C-reactive protein (PCR), total proteins and fractions, rate of phagocytosis and
production of free radicals: superoxide and nitric oxide in monocytes. In undernourished
group males predominated and ages ranged between 4 and 16 months. Most children had
malnutrition type marasmic and cause secondary to other pathologies, especially congenital
heart disease, and the main causes of hospitalization were diarrhea and pneumonia. In the
control group, also prevailed male and ages ranged between 6 and 14 months. The mean
accommodation of the malnourished group was 13.5 ± 6.7 days, increasing the patients with
secondary malnutrition. At hospital admission, children malnourished showed significant
reduction in the number of lymphocytes (C = 56.9 ± 4.5, M = 45.0 ± 16.5), the phagocytic
apacity (C = 36.9 ± 1.6; M = 31.833 ± 0.9), the release of superoxide anion in the first hour
(1h: C = 6.8 ± 0.5, M = 4.7 ± 0.4) and second hours (C = 12.3 ± 0.6, M = 7.3 ± 0.8) and nitric
oxide (C = 7.1 ± 0.6, M = 4.0 ± 0.2) compared to the group control. At discharge, the group
had presented significative reduction in lymphocyte values (C = 56,9,8 ± 1.5, M = 39.7 ± 1.1)
and the production of superoxide in the second hour (C = 12.3 ± 0.6, M = 7.8 ± 0.9) and nitric
oxide (C = 7.1 ± 0.6, M = 4.6 ± 0.1) compared to the control group. In conclusion, severe
malnutrition has led to losses in both the immune response admission and at discharge. The
number of lymphocytes and the activity oxidant of monocytes were not recovered at
discharge, which can compromise the effectiveness in destroying antigens and function
microbicide monocytes.
Keywords: protein-energy malnutrition, free radicals, phagocytosis, leukocytes.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1
FIGURA 2
FIGURA 3
FIGURA 4
FIGURA 5
FIGURA 6
FIGURA 7
FIGURA 8
FIGURA 9
FIGURA 10
FIGURA 11
FIGURA 12
ARTIGO 1
FIGURA 1
Esquema de procedimento para diagnóstico e tratamento hospitalar da
criança com desnutrição grave.
Balança da marca Filizola
Infantômetro
Aferição do peso e da estatura em crinças menores de dois anos.
Tubo de ensaio com sangue venoso
Hemoglobinômetro da marca SYSMEX – XT2000i.
ARCHITECT C8000
Etapas para obtenção, contagem e aderência dos monócitos a partir do
sangue priférico de crianças.
Etapas para avaliação da capacidade fagocítica de monócitos estimulados
in vitro pelos fungos Saccharomyces SP.
Vacúolo fagocítico com fungo no seu interior.
Etapas para leitura dos níveis de nitrato/nitrito em sobrenadante de cultura
de monócitos estimulados in vitro pela Reação de Griess.
Etapas para leitura dos níveis de superóxido em sobrenadante de cultura
de monócitos estimulados in vitro por PMA.
Taxa de fagocitose de macrófagos de crianças menores de dois anos de
idade, hospitalizadas no IMIP.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
TABELA 2
Fórmulas alimentares para crianças desnutridas graves em
tratamento.
Composição da solução de eletrólitos/minerais
TABELA 3 Esquema para o tratamento de uma criança com desnutrição grave.
ARTIGO 1
TABELA 1
Idade e características antropométricas de crianças
menores de dois anos de idade, atendidas no IMIP.
TABELA 2 Contagem total e diferencial de leucócitos do sangue
de crianças menores de dois anos de idade, atendidas
no IMIP.
TABELA 3 Atividade oxidante (O2- e ON) em sobrenadante de
cultura de monócitos de crianças menores de dois anos
de idade, internadas no IMIP.
ARTIGO 2
TABELA 1
Idade e características antropométricas de crianças
menores de dois anos de idade, atendidas no IMIP.
TABELA 2 Contagem total e diferencial de leucócitos do sangue periférico
de crianças menores de dois anos de idade, atendidas no IMIP.
TABELA 3 Atividade oxidante (O2- e ON) em sobrenadante de cultura de
monócitos de crianças menores de dois anos de idade, atendidas
no IMIP.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Ácido etilenodiamino tetra-acético – EDTA
Acetato miristato de forbol - PMA
Células Natural Killer – NK
Desnutrição energético-protéica – DEP
Desvio padrão – DP
Erro padrão da média - EPM
Espécies reativas de oxigênio - EROs
Estatura para idade – E/I
Fator de necrose tumoral – TNFα e TNFβ
Fundo das Nações Unidas para a Infância - Unicef
GlutationaPeroxidase – GPx
III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição/PE – III PESN/PE
Imunoglobulina A – IgA
Imunoglobulina D – IgD
Imunoglobulina E – IgE
Imunoglobulina G – IgG
Imunoglobulina M – IgM
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP
Interferon – IFN
Interleucina – IL
Laboratório de ImunopatologiaKeizoAsami - LIKA
Ministério da Saúde – MS
Nitrito de sódio - NaNO2
Organização Mundial de Saúde – OMS
Óxido Nítrico – ON
Peso para altura – P/A
Peso para idade – P/I
Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS
ReidratationSolution for Malnutrition - Resomal
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN
Sistema Único de Saúde – SUS
Solução salina balanceada de Hanks – HBSS
Superóxido – O2-
Superóxido dismutase – SOD
Universidade Federal de Pernambuco - UFPE
SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO.................................................................................................. 15
2. REVISÃO DA LITERATURA.............................................................................. 20
3. HIPÓTESE...............................................................................................................
4. OBJETIVOS............................................................................................................
3.1 Obejtivo geral................................................................................................
3.2 Objetivos específicos.....................................................................................
5. MÉTODOS..............................................................................................................
36
38
39
39
40
5.1 Desenho do estudo e casuística............................................................................. 41
5.2Critérios de Elegibilidade......................................................................................
5.3 Variáveis Estudadas..............................................................................................
5.3.1 Peso e comprimento......................................................................................
5.4Tratamento da desnutrição grave segundo o Protocolo da OMS......................
5.5 Coleta do sangue....................................................................................................
5.5.1 Leucograma............................................................................................
5.5.2 Proteínas totais e frações.......................................................................
5.5.3 Proteína C reativa..................................................................................
5.5.4 Obtenção de monócitos do sangue periférico......................................
5.5.5 Avaliação da taxa de fagocitose............................................................
5.5.6 Análise da liberação de óxido nítrico (NO)..........................................
5.5.7 Análise da prdução de radicais superóxido...........................................
5.6Análise estatística...................................................................................................
5.7Aspectos éticos........................................................................................................
41
41
42
43
43
47
48
48
49
49
50
51
52
50
53
6. RESULTADOS........................................................................................................ 54
ARTIGO 1 - Efeitos da desnutrição sobre parâmetros da resposta imunológica
inata de crianças desnutridas grave
hospitalizadas...............................................................................................................
55
ARTIGO 2 - Efeitos do tratamento com Protocolo adaptado da OMS sobre a
atividade microbicida de crianças com desnutrição grave em nível
hospitalar.........................................................................................................................
74
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................
PERSPECTIVAS.........................................................................................................
95
97
REFERÊNCIAS.......................................................................................................... 98
APÊNDICES................................................................................................................ 111
ANEXOS..................................................................................................................... 129
15
___________________APRESENTAÇÃO
16
1.0 APRESENTAÇÃO
A desnutrição infantil ainda configura-se como um dos principais problemas de saúde
nos países em desenvolvimento, em especial, nas crianças menores de cinco anos, apesar de
estatísticas mundiais atualizadas mostrarem uma redução significativa (MONTEIRO et al.,
2009; BERNAL et al., 2008; LAGO, HERNANDEZ e SUAREZ, 2007; OLIVEIRA et al.,
2006).
A desnutrição é uma condição de natureza clínico-social multifatorial cujas raízes se
encontram na pobreza. Pode ter início precocemente, ainda na vida intra-uterina, com
conseqüente apresentação de baixo peso ao nascer. Ainda, a escassez no aporte de nutrientes
nos primeiros anos de vida pode ser decorrente tanto do desmame precoce como no manejo
inadequado da alimentação complementar. Esta se apresenta, muitas vezes, associada a
doenças infecciosas de repetição (diarréias e respiratórias), levando a um ciclo vicioso entre
desnutrição e infecção. Problemas que incluem baixo nível sócio-econômicos, cuidados
precários das mães com a alimentação, higiene e saúde e ainda o fraco vínculo mãe-filho são
também fatores de risco para gênese da desnutrição (MS, 2005; NÓBREGA et al., 1992).
Para classificação da desnutrição infantil, a Organização Mundial de Saúde (OMS)
utiliza como ponto de corte o índice P/A baseado nas novas curvas de padrão de crescimento
da OMS (OMS, 2005). Crianças eutróficas apresentam P/A entre -1 e +1 desvios-padrão
(DP); desnutridas leves: P/A < -1DP; desnutridas moderadas: P/A < -2D e desnutridas grave,s
aquelas com P/A < -3DP. As razões para a escolha desse ponto de corte para a desnutrição
energético-proteica (DEP) grave é devido ao elevado risco de mortalidade, cerca de nove
vezes maior do que em crianças eutróficas (P/A ≥ -1DP).
A desnutrição grave apresenta-se de três formas: marasmática, kwashiokor e a
kwashiokor-marasmática. O marasmo ocorre freqüentemente em lactentes, caracterizando-se
por reduzido tecido subcutâneo (emaciação). Crianças marasmáticas apresentam redução de
peso em torno de 60% do normal, são, geralmente, pequenas para idade, têm membros
delgados devido à atrofia muscular, redução da gordura subcutânea, apetite variável e, na
maioria das vezes, apresentam-se irritadas (VOLTARELLI e MELLO, 2008; DULGER et al.,
2002; GUIMARÃES et al., 2007).
17
O kwashiokor caracteriza-se por edema, que se inicia nos pés e nas mãos, podendo
desenvolver anasarca (edema generalizado), alterações na pele, anorexia, cabelos quebradiços,
fraqueza muscular e hepatomegalia. O marasmo-kwashiokor ou desnutrição mista é a forma
intermediária, apresentando sinais clínicos de ambas às formas (VOLTARELLI e MELLO,
2008; DULGER et al., 2002; GUIMARÃES et al., 2007).
Uma alimentação balanceada é essencial para o desenvolvimento dos diversos
sistemas fisiológicos, inclusive o imunológico (MARCOS, NOVA e MONTERO, 2003;
SCRIMSHAW, 2003). Os efeitos da deficiência de nutrientes sobre a resposta imune
dependem da magnitude, da duração e do período do agravo. Crianças são particularmente
vulneráveis aos efeitos da desnutrição e apresentam maior morbimortalidade devido a doenças
infecciosas (THURLOW, WINICHAGOON e PONGCHAROEN,2006; CUNNINGHAM-
RUNDLES, MCNEELEY e MOON, 2005).
As repercussões da desnutrição sobre os mecanismos de defesa na criança diferem
daquelas que ocorrem no adulto, uma vez que a infância caracteriza-se por ser um período
crítico para o desenvolvimento da defesa imunológica. Sendo assim, insultos nutricionais
neste período acarretarão reduzida resposta imune permanente, o que pode repercutir na vida
adulta (LANGLEY-EVANS e CARRINGTON, 2006; LLOVERA e RODRIGUEZ, 2004).
O êxito da resposta imune requer a participação e a coordenação de células não
específicas e específicas (MARCOS e MONTERO, 2003; KLAUS-HELGE e LOTHAR,
2003), as quais têm sua funcionalidade determinada pela nutrição (SINGH, 2004). Desta
forma, a desnutrição tem efeitos adversos sobre os mecanismos imunológicos, aumentando a
suscetibilidade às infecções e estabelecendo um ciclo vicioso. O agravamento do estado
nutricional acarretado pela diminuição da ingestão, aumento das perdas, má absorção e
comprometimento da mobilização dos estoques corporais conduz a fragilidade das ações de
defesa do organismo (OLIVEIRA et al., 2006; SINGH, 2004; DEMAS, DRAZEN e
NELSON,2003).
Apesar do declínio da desnutrição, o índice de mortalidade hospitalar permaneceu
inalterado nos últimos 50 anos, ficando em torno de 20-30%, em crianças desnutridas graves,
e alcançando taxas de 50-60% naquelas com kwashiorkor (SCHOFIELD e ASHWORTH,
1996). Este valor está muito acima do preconizado pela OMS. A OMS considera o índice de
letalidade como um dos indicadores que refletem o sucesso ou a falência do atendimento ao
desnutrido em unidades hospitalares. Valores superiores a 20% são considerados inaceitáveis,
18
11-20% letalidade moderada, 5-10% letalidade baixa, 1-4% bom índice de letalidade e <1%
excelente índice de letalidade (ASHWORTH A, SCHOFIELD C, 1998).Os prováveis fatores
que colaboram com estes elevados índices seria referente ao binômio desnutrição-infecção
(BERNAL et al., 2007; SARNI, SOUZA e CATHERINO, 2005).
Com o intuito de reduzir essas altas taxas de mortalidade em nível hospitalar, a OMS
publicou, em 1999, um protocolo com diretrizes para o atendimento e tratamento desses
pacientes. Sua utilização foi recomendada em países em desenvolvimento com adaptações
necessárias a cada local. Esta indicação é baseada na experiência de pesquisadores e de
centros de reabilitação nutricional. (BERNAL et al., 2007; SARNI, SOUZA e CATHERINO,
2005; FALBO e ALVES, 2002; ASHWORTH, 2001). O Instituto de Medicina Integral
Professor Fernando Figueira (IMIP) passou a aplicar este protocolo a partir de dezembro de
2000. O IMIP é uma entidade não-governamental, filantrópica, situada na região
metropolitana do Recife, estado de Pernambuco, nordeste do Brasil. Como centro de
referência do Sistema Único de Saúde (SUS) para atendimento a doenças de alta
complexidade, o IMIP atende rotineiramente crianças de todo o estado e dos estados vizinhos.
São admitidas anualmente cerca de cinqüenta crianças com emagrecimento grave (peso/altura
‹ -3DP) (FALBO et al., 2006).
Em humanos, escassos são os estudos que avaliam a resposta imune em crianças
desnutridas graves na admissão e após o tratamento com o protocolo da OMS, ou seja, na alta
hospitalar. Logo, parece de interesse investigar parâmetros da resposta imune de crianças
desnutridas graves hospitalizadas. Sendo assim, a pergunta condutora que norteou esta
pesquisaé se a desnutrição grave compromete o número de leucócitos, proteínas totais e
frações e a proteína C reativa no sangue, a capacidade fagocítica e a atividade oxidante de
monócitos, tanto na admissão hospitalar quanto após o tratamento preconizado pela OMS, de
crianças desnutridas graves hospitalizadas. O presente estudo teve como objetivo avaliar
parâmetros da resposta imunológica de crianças com desnutrição grave hospitalizadas no
IMIP, no momento da admissão e alta hospitalar. A pesquisa foi desenvolvida no Laboratório
de Imunopatologia Keiso Azami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e
no Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), tendo como
orientadora a Profa. Dr
a. Célia Maria Machado Barbosa de Castro e como co-orientadora a
Profa. Dr
a. Ana Rodrigues Falbo.
19
O estudo gerou 03 artigos científicos. O primeiro, intitulado: Efeitos da deficiência de
cobre, zinco e magnésio sobre o sistema imune de crianças com desnutrição grave, foi
publicado como artigo de revisão na Revista Paulista de Pediatria, v. 28 n° 3; 2010. Esta
revista é classificada com qualis B4 no comitê de Medicina II da Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Neste estudo, que será utilizado
como revisão da literatura para a dissertação, foi apresentada uma revisão sobre o sistema
imune, epidemiologia da carência de micronutrientes, desnutrição infantil e os mecanismos de
ação do cobre, zinco e magnésio. O objetivo da revisão foi demonstrar as conseqüências da
deficiência desses micronutrientes sobre o sistema imune, mostrando assim a importância de
sua suplementação no tratamento de crianças com desnutrição grave em nível hospitalar.
O segundo artigo será apresentado como resultado da pesquisa e estará disposto em
sua versão original. Com o título: Efeitos da desnutrição sobre parâmetros da resposta
imunológica inata de crianças desnutridas grave hospitalizadas, foi submetido como artigo
original na revista: Jornal de Pediatria. O periódico possui qualis B3 no comitê de Medicina II
da CAPES. Em resumo, neste artigo, foram avalidados, no momento da admissão hospitalar,
parâmetros do sistema imune inato de crianças com desnutrição grave internadas no Instituto
de Medicina Integral Professor Fernado Figueira (IMIP). Foram realizadas análises do
leucograma, da capacidade fagocítica e dos radicais livres: superóxido e óxido nítrico.
O terceiro artigo será apresentado como resultado da pesquisa e estará disposto em sua
versão original. Com o título: Efeitos do tratamento com o Protocolo da OMS sobre a
atividade microbicida de crianças com desnutrição grave a nível hospitalar, será submetido
como artigo original na revista: Peditric Research. O periódico possui qualis A2 no comitê de
Medicina II da CAPES. Em resumo, neste artigo, foram avaliados, após o tratamento
conforme as recomendações do Protocolo da OMS, parâmetros do sistema imune inato de
crianças com desnutrição grave internadas no Instituto de Medicina Integral Professor
Fernado Figueira (IMIP). Foram realizadas análises do leucograma, proteínas totais e frações,
proteína C reativa, da capacidade fagocítica e dos radicais livres: superóxido e óxido nítrico.
20
_________REVISÃO DA LITERATURA
21
2. REVISAO DA LITERATURA
DESNUTRIÇÃO INFANTIL
A desnutrição é uma doença de natureza clínico-social multifatorial cujas raízes se
encontram na pobreza. A desnutrição, como escassez no aporte nutrientes, pode ser decorrente
do desmame precoce ou de manejo inadequado da alimentação complementar nos primeiros 2
anos de vida, associada, muitas vezes, a doenças infecciosas de repetição (diarréias e
respiratórias), levando a um ciclo vicioso entre desnutrição e infecção (Figura 1). Pode ter
início precocemente, ainda na vida intra-uterina, com conseqüente apresentação de baixo peso
ao nascer e, freqüentemente na primeira infância. Outros fatores de risco para gênese da
desnutrição incluem problemas sócio-econômicos e cuidados precários das mães com a
alimentação, higiene e saúde e ainda o fraco vínculo mãe-filho (MS, 2005; NÓBREGA et al.,
1992).
Figura 1: Ciclo de consumo inadequado de alimentos/aumento de doenças. Fonte:
Adaptado de Sawaya, 2006.
Para classificação da DEP infantil, a OMS utiliza como ponto de corte o índice P/A
baseado nas novas curvas da OMS (OMS, 2005). Crianças eutróficas apresentam P/A entre -1
22
e +1 desvios-padrão (DP); desnutridas leves: P/A < -1DP; desnutridas moderadas: P/A < -2D
e desnutridas graves aquelas com P/A < -3DP. As razões para a escolha desse ponto de corte
para a DEP grave é devido ao elevado risco de mortalidade, cerca de nove vezes maior do que
em crianças eutróficas (P/A ≥ -1DP) (Figura 2).
Fig. 2. Possibilidade de mortalidade pelo índice P/A. Fonte: Black, 2008.
A desnutrição grave apresenta-se de três formas: marasmática, kwashiokor e a
kwashiokor-marasmática. Ainda não há um consenso sobre a etiologia que diferencie as três
formas. O marasmo ocorre freqüentemente em lactentes que apresentam emagrecimento
acentuado, extremidades muito finas, abdômen, às vezes, proeminente, grande redução de
panículo adiposo, evidente perda de massa muscular, distrofia muscular de ombros, braços,
nádegas e pernas, contorno das costelas visíveis, quadris estreitos em relação ao tórax e
escassez de gorduras nas nádegas e coxas, formando numerosas pregas na pele que podem ser
vistas, principalmente nas nádegas e a face tem aparência “simiesca” (VOLTARELLI e
MELLO, 2008; MS, 2005; MONTE, 2000). Diarréia, infecção respiratória, parasitoses e
tuberculose comumente estão presentes, bem como sinais de carências de micronutrientes,
como xeroftalmia, deficiência de vitamina B, anemia ferropriva e outras. (MONTE, 2000).
O kwashiokor caracteriza-se por edema depressível, que se inicia nos pés, anorexia,
cabelos finos, sem brilho e quebradiços, fraqueza muscular, lesões de pele (despigmentação,
dermatose de áreas de fricção, descamação) e hepatomegalia acentuada devido a esteatose
hepática e alterações mentais e de humor. Anorexia, diarréia, infecções e deficiências de
micronutrientes (vitamina A, zinco, ferro) são freqüentes (MS, 2005). O marasmo-kwashiokor
ou desnutrição mista é a forma intermediária no qual é característico edema simétrico,
iniciando pelo dorso de ambos os pés, emagrecimento acentuado e quadris estreitos em
23
relação ao tórax. (VOLTARELLI e MELLO, 2008; MS, 2005; GUIMARÃES et al., 2007;
MONTE, 2000).
Esquemas têm sido propostos tentado hierarquizar a importância dos fatores causais.
Estes incluem práticas de cuidado com a criança e suas condições de vida como importantes
fatores para gênese da desnutrição. Um deles foi proposto por Olinto (1993) que segue
abaixo:
Fig 3. Modelo hierarquizado das relações entre os fatores de risco para desnutrição. Fonte:
OLINTO, 1993.
Quanto à sua origem, a desnutrição, pode ser primária ou secundária. A primária
decorre quando há inadequação no consumo de energia, macro e micronutrientes, sem a
presença de patologias. Já na desnutrição secundária ocorre um inadequado aproveitamento
funcional e biológico dos nutrientes disponíveis ou aumento do gasto energético, na presença
de doenças associadas, mesmo na vigência de um consumo alimentar adequado. As principais
patologias na faixa pediátrica que ocasionam a desnutrição secundária são as cardiopatias
congênitas, neuropatias, síndrome da imunodeficiência adquirida, pneumopatias crônicas,
fibrose cística, entre outras. (SARNI et al, 2005).
DESNUTRIÇÃO INFANTIL NO BRASIL
24
Há uma tendência mundial para o declínio da prevalência da DEP infantil, inclusive no
Brasil, porém ainda não há uma região no país onde se tenha corrigido completamente o
déficit de estatura de crianças menores de 5 anos. Inquéritos antropométricos têm sido
realizados desde a década de 70 mostrando tendências de declínio da desnutrição infantil entre
1975 e 1989 e entre 1989 e 1996. Essas reduções foram atribuídas principalmente à melhoria
do acesso a saúde, do saneamento e aumento da escolaridade materna (MONTEIRO et al.,
2009; MONTEIRO, 2003). No primeiro inquérito realizado em 1975, o retardo estatural
avaliado pelo indicador A/I, mostrou uma maior prevalência de DEP no Nordeste Rural, onde
mais da metade das crianças sofriam de desnutrição moderada (A/I < -2DP), seguido pelo
Nordeste Urbano com uma prevalência de 40,8% (BATISTA FILHO e RISSIN, 2003;
MONTEIRO, 2003).
O segundo inquérito foi realizado no ano de 1989, mostrando uma tendência de
declínio da DEP em crianças menores de 5 anos em todas as regiões brasileiras. Porém, o
Nordeste Rural ainda apresentava os maiores índices de DEP, 30,9%, um valor muito aquém
do recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) de 5% (BATISTA FILHO e
RISSIN, 2003; MONTEIRO, 2003).
Ao comparar esses dois inquéritos, nota-se uma redução de mais de 50% na
prevalência da DEP em nível nacional, havendo redução de 40,5% em 1975 para 22,7% em
1989, com variação anual de -3,1% (BATISTA FILHO e RISSIN, 2003; MONTEIRO, 2003).
Sete anos mais tarde, foi realizado o terceiro inquérito, seguindo a tendência de
redução da DEP, com percentual de 25,2% para o Nordeste Rural e 18,9% para o Brasil.
Neste inquérito, observou-se uma maior redução no Nordeste Urbano do que na Região Norte
Urbana, passando esta a ser a segunda região brasileira com os maiores índices de DEP.
Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS-1996),
foi encontrado um percentual de 2,1% para o indicador P/A que reflete a forma aguda da
desnutrição (VOLTARELLI e MELLO, 2008).
Em 2008, foi lançado o mais recente inquérito do Brasil, realizado em 2006 pela
Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS-2006). Em relação
ao indicador A/I houve um declínio de cerca de 50% em 10 anos. Para o indicador P/A
observou-se uma ligeira redução para 1,6% (MONTEIRO et al., 2009; VOLTARELLI e
MELLO, 2008; PNDS, 2006).
25
A média de redução da prevalência de déficits de altura para idade, entre os dois
primeiros inquéritos foi de 5% ao ano. Entre 1989 e 1996 foi de 5,7% e, por fim, entre os anos
de 1996 e 2006 este percentual aumentou para 6,3%. Esses números mostram uma
intensificação da redução da desnutrição infantil no Brasil, ocasionados pelo aumento do
poder aquisitivo e do acesso da população aos serviços públicos essenciais, diferindo dos
fatores relacionados ao declínio dos outros inquéritos (MONTEIRO et al., 2009).
Em Pernambuco, dados da II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (PESN), realizada
em 1997, mostram que 16% das crianças menores de 5 anos apresentavam desnutrição
crônica e 1,8% desnutrição aguda. Percentuais que melhoraram significativamente com a III
Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição. A desnutrição crônica, avaliada pelo indicador A/I,
foi reduzida de 16% para 9%, decaindo para 5% na região metropolitana do Recife. Os
indicadores peso/idade e peso/altura são considerados pela Organização Mundial de Saúde
sob controle, pois encontraram-se com um percentual inferior a 5% (III PESN, 2006;.
CAUÃS et al., 2006; BATISTA FILHO e ROMANI, 2002).
Ademais, o índice de mortalidade hospitalar permaneceu inalterado nos últimos 50
anos, ficando em torno de 20-30%, em crianças desnutridas graves, e alcançando taxas de 50-
60% naquelas com kwashiorkor (SCHOFIELD e ASHWORTH, 1996). Este valor está muito
acima do preconizado pela OMS.
A OMS considera o índice de letalidade como um dos indicadores que refletem o
sucesso ou a falência do atendimento ao desnutrido em unidades hospitalares. Valores
superiores a 20% são considerados inaceitáveis, 11-20% letalidade moderada, 5-10%
letalidade baixa, 1-4% bom índice de letalidade e <1% excelente índice de letalidade
(SCHOFIELD e ASHWORTH, 1998).
Os prováveis fatores que colaboram com estes elevados índices seriam o
desconhecimento dos profissionais de saúde sobre as particularidades da fisiopatologia da
desnutrição grave, com conseqüente manejo inadequado, resultando em complicações
irreversíveis logo nos primeiros dias de internamento (BERNAL et al., 2007; SARNI,
SOUZA e CATHERINO, 2005; SCHOFIELD e ASHWORTH, 1996).
26
PROTOCOLO DA OMS
A desnutrição grave acomete todos os órgãos da criança, tornando-se crônica e
podendo levar a óbito, caso não seja tratada adequadamente. A prevenção e o controle da
desnutrição dependem de medidas mais amplas e eficientes de combate à pobreza e à fome e
políticas de inclusão social. No entanto, é responsabilidade dos profissionais de saúde o
atendimento à criança com desnutrição tanto para salvar suas vidas como para promover sua
recuperação e evitar recidivas. Portanto, o sucesso obtido no tratamento da criança
hospitalizada deve ter sua continuidade por meio de medidas adequadas no ambulatório, na
comunidade e no domicílio (MS, 2005).
Diante disto, a OMS elaborou um manual em 1999 que contém diretrizes para o
tratamento da criança desnutrida grave em nível hospitalar, com idade entre 1 e 60 meses. O
manual da OMS visa corrigir falhas que incluem dietas inadequadas com alto teor protéico,
calórico e sódico, reduzido teor de micronutrientes e, ainda, inadequado manejo da
desidratação, uso indevido de antibióticos e utilização de diuréticos (WHO, 1999; BERNAL
et al., 2008; PARRA, LOPEZ e BARRERA, 2004; DEEN et al., 2003; ASHWORTH, 2001).
O Ministério da Saúde em 2005 publicou um protocolo com ações para o tratamento
da criança desnutrida grave intitulado: Manual de atendimento da criança com desnutrição
grave em nível hospitalar, utilizando a metodologia recomendada pela OMS e apoiada pela
Sociedade Brasileira de Pediatria, adaptada à realidade do país. (WHO, 1999; MS, 2005).
Suas determinações objetivavam assegurar a retomada do crescimento, buscando
condições para completa reabilitação nutricional e diminuição da permanência hospitalar,
(MS, 2005; FALBO et al., 2006). É de fácil execução e aplicável em qualquer unidade de
saúde, desde o nível terciário até o primário (ASHWORTH, 2001).
Estudos foram realizados para investigar a efetividade do protocolo em diversos
países. Em Turbo na Colômbia, foi realizado um estudo com crianças desnutridas moderadas
e graves menores de 6 meses, tratadas entre 2001 e 2005, o qual mostrou redução da
mortalidade hospitalar de 59,56 para 5.7% (BERNAL et al., 2008). Outro estudo realizado em
Bangladesh verificou uma redução de 17% para 9% (AHMED et al., 1999).
27
No Brasil, um estudo realizado em São Paulo com 100 crianças gravemente
desnutridas menores de 5 anos, encontrou percentual de mortalidade de 2%, considerado pela
OMS como bom índice de letalidade (SARNI, SOUZA e CATHERINO, 2005). Já no
nordeste brasileiro, especificamente em Recife, o Instituto de Medicina Integral Professor
Fernando Figueira (IMIP) passou a aplicar o Manual a partir de dezembro de 2000. Em 2001,
Falbo et al verificaram que a taxa de letalidade hospitalar foi menor nas crianças tratadas
segundo o Manual (16,2% versus 38% antes da sua implementação) (FALBO et al., 2009).
Tais achados demonstram que o protocolo da OMS foi efetivo no tratamento das crianças
desnutridas graves com redução dos índices de mortalidade para níveis aceitáveis pela OMS.
Outros estudos foram conduzidos para avaliar a viabilidade da implementação do
protocolo. Karaolis et al 2007, analisaram a viabilidade da implementação do protocolo em
dois hospitais da Zona Rural da África. Equipes de cada hospital foram treinadas e observou-
se que as diretrizes do Protocolo da OMS são amplamente possíveis. Entretanto, todas as
etapas previstas pelo Protocolo não foram alcançadas, principalmente devido à falta de
conhecimento por parte dos profissionais de saúde. Sugere-se a inserção, na grade curricular
dos profissionais de saúde, disciplinas que abordem sobre a conduta de tratamento para
desnutrido grave, a fim de aperfeiçoar a prática clínica para estes pacientes (KARAOLIS et
al., 2007).
Deen et al verificaram, em outros dois hospitais da África, a implementação do
Protocolo. A execução da maioria das etapas contidas no Protocolo foi possível, acessível e
segura a curto prazo (12 meses) e, ainda, demonstraram que a aplicação do protocolo da OMS
em outras unidades de saúde é possível, desde que se observe as dificuldades de acordo com
as realidades locais (DEEN et al., 2003).
A aplicação do Protocolo em um hospital de nível primário em Turbo, Colômbia, após
o tratamento de 53 crianças desnutridas graves menores de 5 anos, mostrou que foi de fácil
aplicação e de baixo custo para o sistema. Apresentou, ainda, baixa mortalidade (7,5%),
recuperação rápida do apetite e do ânimo das crianças, ganho de peso satisfatório e boa
aceitação do tratamento por parte das mães, dos pacientes e da equipe de saúde (PARRA,
LOPEZ e BARRERA, 2004).
Um estudo sobre a implementação do protocolo em um hospital de Recife-PE,
mostrou que apesar de limitações, principalmente em relação a monitorizarão com a presença
28
freqüente de enfermeira ou médico junto à criança, o protocolo pôde ser seguido com a
necessidade de apenas pequenos ajustes (FALBO et al., 2006).
SISTEMA IMUNE
O sistema imune de mamíferos inclui um complexo conjunto de células e de
moléculas que interagem para fornecer a proteção contra micróbios patogênicos (bactérias,
vírus, parasitas, fungos) (LIMA e SAMPAIO, 2007; CHANDRA, 2002). As células
constituintes deste sistema são derivadas das células-tronco hematopoéticas pluripotentes,
localizadas na medula óssea, que podem se diferenciar na linhagem mielóide que
compreendem os granulócitos polimorfonucleares (neutrófilos, eosinófilos e basófilos), os
monócitos/macrófagos ou na linhagem linfóide compostas pelos linfócitos T, B e células
natural killer [NK]. (LEANDRO et al., 2007). (Fig 1).
Figura 4: Esquema do sistema imune. Fonte: Delcenserie, 2008.
29
O sistema imune compreende dois componentes principais: o sistema imune inato e o
adquirido (DELCENSERIE et al., 2008; KLAUS-HELGE e LOTHAR, 2003). A defesa inata
está presente desde o nascimento, não é específica e pode responder aos diferentes agentes da
mesma forma sem produzir células de memória. Compreende barreiras estruturais (pele e
membranas mucosas) e fisiológicas (pH e níveis de oxigênio). Em adição, células fagocitárias
e outros leucócitos, como as células natural killer (NK), estão envolvidas diretamente na
fagocitose, pinocitose, morte celular e resposta inflamatória. Tais processos não são
influenciados pelo contato prévio com o agente infeccioso e formam a primeira linha de
defesa do organismo, eliminando células infectadas por vírus e células tumorais, retardando o
estabelecimento da infecção (DELCENSERIE et al., 2008; KLAUS-HELGE e LOTHAR,
2003).
As células de maior destaque na resposta imune inata são os neutrófilos e macrófagos.
Os macrófagos produzem citocinas, proteínas sinalizadoras que recrutam outras células
inflamatórias, como os neutrófilos, durante o desencadeamento da resposta imune. Interferons
(IFN), interleucinas (IL) e o fator de necrose tumoral (TNFα e TNFβ) são as principais
citocinas envolvidas na resposta imune (BESEDOVSKY e REY 2006; VIZI, 1998). As
células NK reagem rapidamente à presença de células infectadas por vírus e agem também
eliminando determinados tipos de células tumorais (DELCENSERIE et al., 2008; KLAUS-
HELGE e LOTHAR, 2003).
Os monócitos são células presentes no sangue periférico e constituem a segunda maior
população celular do sistema imune. Na presença de um estímulo, migram para os tecidos e se
diferenciam em macrófagos. Após diferenciação, os macrófagos podem apresentar algumas
alterações como: incremento da aderência, do tamanho, da velocidade de deslocamento e da
atividade fagocítica (MELO et al., 2008; GORDON, 2007; SCHULENBURG, KURZ e
EWBANK, 2004).
Frente ao estímulo, os macrófagos podem responder de três formas diferentes:
realizando fagocitose, através de enzimas lisossômicas; citotoxidade, pelo auxílio dos
linfócitos T ou produzindo e liberando um amplo espectro de mediadores, como as espécies
reativas de oxigênio (superóxido) e nitrogênio (óxido nítrico) que são responsáveis pela
destruição dos microorganismos fagocitados (GORDON, 2007; SCHULENBURG, KURZ e
EWBANK, 2004).
30
Já a resposta imune adquirida atua por maior período do que a inata e apresenta
especificidade e memória. Esta defesa fornece uma proteção mais efetiva contra patógenos
por sua habilidade em memorizar e reconhecer expressivo número de antígenos. É composta
por células de memória B e T (DELCENSERIE et al., 2008; KLAUS-HELGE e LOTHAR,
2003).
As células B são maturadas na medula óssea, contribuem para a resposta imune por
meio da secreção de anticorpos ou imunoglobulinas que são sintetizadas pelas células B
diferenciadas, denominadas plasmócitos. As imunoglobulinas são subdividas em cinco
classes: IgA, IgD, IgE, IgG, IgM (imunidade humoral) e, as células T, na imunidade mediada
por células. As células T apresentam-se em populações funcionais distintas: células T helper
(CD4, também chamada Th) e células T citotóxicas (CD8 – divididas em citotóxicas e
supressoras) (DELCENSERIE et al., 2008; KLAUS-HELGE e LOTHAR, 2003; LEANDRO
et al., 2007).
Durante a infância, o timo e a medula óssea constituem os principais tecidos linfóides,
responsáveis pela síntese e maturação das células linfóides (LIMA e SAMPAIO, 2007). A
integridade desses órgãos é primordial para uma resposta imune eficaz na infância. A
imunodeficiência é expressa por leucopenia (diminuição dos leucócitos), linfopenia
(diminuição dos linfócitos), redução no número de células T e das subpopulações CD4 e CD8,
além da inversão na relação entre linfócitos T helper e supressor (KLAUS-HELGE e
LOTHAR, 2003).
ESTRESSE OXIDATIVO
Estresse oxidativo é o desequilíbrio entre as atividades oxidantes e antioxidantes que
resulta na indução de danos celulares pelos RLs. Ocorre devido ao aumento da produção de
radicais livres ou pela ineficiência da defesa antioxidante ou, ainda, pela combinação de
ambas. Radicais livres ou oxidantes são espécies que contêm um ou mais elétron
desemparelhado na sua órbita, o que os tornam altamente reativos (FANG, YANG e WU,
2002; TATLI, VURAL e KOC, 2000).
31
Nos mamíferos são produzidos RLs de carbono, enxofre, nitrogênio e oxigênio, mas
os mais implicados no estresse oxidativo são os de oxigênio como o superóxido e de
nitrogênio como o óxido nítrico. Os RLs podem ser produzidos por fontes endógenas, como
metabolismo normal da célula, ou por fonte exógena, tais como irradiação, fumo, poluentes,
inseticidas entre outros (BRANDT et al., 2007; ARITA et al., 2004; LEITE e SARNI, 2003).
Os RLs apresentam papel importante na mediação da resposta imune por atuarem no
processo de fagocitose, mecanismo fundamental para a destruição de microorganismos e
participam também em diversos processos de sinalização intracelular. Em células infectadas,
acarretam danos aos lipídios da membrana celular, proteínas intracelulares, e ao DNA nuclear
e mitocondrial, levando a injúria celular induzindo a apoptose e morte destas células (ARITA
et al., 2004; FANG, YANG e WU, 2002; MCCORD, 2000; ZHENG e STORZ, 2000; BALL
e SOLE, 1998).
Superóxido (O2-) é formado a partir do oxigênio por diversas vias, tais como oxidação
da xantina ou hipoxantina pela xantina oxidase, oxidação do NADPH pela NADPH oxidase,
redução de um elétron do oxigênio pelo citocromo P-450, entre outros (FANG, YANG e WU,
2002). As células fagocíticas, ao serem estimuladas por um patógeno, sintetizam (O2
-) o qual
será utilizado para destruir os mesmos. Entretanto, devido a sua toxicidade pode causar lesão
celular em células saudáveis (LEITE e SARNI, 2003).
O óxido nítrico (NO) é um radical livre produzido pela enzima óxido nítrico sintase
(NOS), a qual converte o aminoácido essencial L-arginina à L-citrulina (SANTIAGO et al.,
2000) (Fig. 2). Sua oxidação produz nitrato e nitrito. A ação do NO não se limita apenas ao
local onde ele é produzido, como um gás neutro o radical NO se difunde rapidamente
(BOGDAN, 2001).
32
Figura 5: Síntese do óxido nítrico a partir da arginina. Fonte: Dusse, 2003
Muitas células são capazes de sintetizar o NO através da NO síntases (NOS) (FANG,
YANG e WU, 2002). Três isoformas de NOS são descritas, sendo duas NOS constitutiva (c-
NOS) dependente de íons cálcio (Ca++) e de calmodulina, que está envolvida na sinalização
celular, e uma NOS induzível (i-NOS), produzida por macrófagos e outras células ativadas
por citocinas (Fig. 3) (PANARO, BRANDONISIO e ACQUAFREDDA, 2003; DUSSE,
VIEIRA e CARVALHO, 2003; FLORA-FILHO e ZILBERSTEIN, 2000). A expressão da
iNOS é o resultado de uma resposta inflamatória localizada ou difusa resultante de uma
infecção ou dano tecidual (BRANDT et al, 2006; CERQUEIRA e YOSHIDA, 2002).
Figura 6: Isoformas da NO-sintase. Fonte: DUSSE, 2003.
No entanto, o excesso de RLs pode tornar-se deletério, quando a inflamação se torna
sistêmica, como na sepse, podendo causar lesão a distancia de células normais. Tais efeitos
podem ocasionar seqüelas adversas como a carcinogênese, envelhecimento, progressão de
doenças cardiovasculares, entre outros (LEITE e SARNI, 2003; FANG, YANG e WU, 2002;
TATLI, VURAL e KOC, 2000).
Há um sistema eficiente para a neutralização desse excesso de RLs que convertem os
radicais livres em espécies menos reativas, limitando seus efeitos tóxicos. Em condições
fisiológicas, a atividade antioxidante, que pode ser dividido em enzimático, que inclui a
superóxido dismutase (SOD), a glutationa peroxidase (GPx) e a catalase e o não enzimático
que é constituído por vitaminas e minerais, tais como as vitaminas A, C e E, e os minerais
selênio e zinco (LEITE e SARNI, 2003; TATLI, VURAL e KOC, 2000). Assim sendo, níveis
adequados de enzimas e nutrientes antoxidantes é importante, tanto para regulação e
33
preservação da defesa do hospedeiro, como no estabelecimento de mecanismos que visem
impedir uma nova infecção (BRANDT et al., 2007).
INTERAÇÃO: DESNUTRIÇÃO E SISTEMA IMUNE
Uma alimentação balanceada é essencial para o desenvolvimento do sistema
imunológico (MARCOS, NOVA e MONTERO, 2003; SCRIMSHAW, 2003). Os efeitos da
deficiência de nutrientes sobre a resposta imune dependem da magnitude, da duração e do
período do agravo. Crianças são particularmente vulneráveis aos efeitos da DEP e apresentam
maior morbimortalidade devido a doenças infecciosas (THURLOW, WINICHAGOON e
PONGCHAROEN, 2006; CUNNINGHAM-RUNDLES, MCNEELEY e MOON, 2005).
As repercussões da desnutrição sobre os mecanismos de defesa na criança diferem
daquelas que ocorrem no adulto, uma vez que a infância caracteriza-se por ser um período
crítico para o desenvolvimento da defesa imunológica. Sendo assim, insultos nutricionais
neste período acarretarão reduzida resposta imune permanente, o que pode repercutir na vida
adulta (LANGLEY-EVANS e CARRINGTON, 2006; LLOVERA e RODRIGUEZ, 2004).
Durante a vida fetal e infância, quando se inicia a fase de desenvolvimento do sistema
imune, há maior vulnerabilidade. Ao nascimento, o sistema imune é imaturo
(CUNNINGHAM-RUNDLES, MCNEELEY e MOON, 2005) e seu desenvolvimento está
diretamente relacionado aos nutrientes e, assim sendo, a resposta específica aos patógenos e
agentes pode estar alterada pela desnutrição (MARCOS, 2003; SCRIMSHAW, 2003).
O êxito da resposta imune requer a participação e a coordenação de células não
específicas e específicas (MARCOS e MONTERO, 2003; KLAUS-HELGE e LOTHAR,
2003), as quais têm sua funcionalidade determinada pela nutrição (SINGH, 2004). Assim, a
desnutrição tem efeitos adversos sobre os mecanismos imunológicos, aumentando a
suscetibilidade às infecções e estabelecendo um ciclo vicioso. Com o agravamento do estado
nutricional, por diminuição da ingestão, há aumento das perdas, má absorção e
comprometimento da mobilização dos estoques corporais (OLIVEIRA et al., 2006; SINGH,
2004; DEMAS, DRAZEN e NELSON, 2003).
34
Várias anormalidades na resposta imune em crianças desnutridas têm sido descritas,
particularmente, acerca de prejuízos na imunidade mediada por células, na função fagocítica,
na produção de citocinas, na secreção de anticorpos e comprometimento do sistema
complemento (CHANDRA, 2002, CHANDRA, 1997).
Comprometimento da função dos macrófagos em crianças com DEP também foram
relatadas, o que sugere que a disfunção dos macrófagos pode ser um importante fator para um
aumento na severidade e freqüência de infecções na desnutrição (VÁSQUEZ-GARIBAY et
al., 2008; LANGLEY-EVANS e CARRINGTON, 2006; RODRIGUES, GONZÁLES e
FLORES, 2005; HILL, NAAMA e GALLAGHER, 1995).
Estudos avaliando a atividade oxidante e antioxidante em monócitos de crianças
desnutridas antes e após recuperação nutricional são escassos. Ashour et al (1999) avaliaram,
no Egito, a atividade antioxidante de 68 crianças desnutridas graves menores de 3 anos, na
admissão hospitalar. Constataram uma diminuição da glutationa peroxidase e do mineral
selênio, mas um incremento da superóxido dismutase em relação às crianças normais
(ASHOUR et al, 1999). Thakur et al, no entanto, acharam resultados contrários em crianças
menores de 5 anos com níveis de superóxido dismutase reduzidos, tanto nas marasmáticas
quanto nas crianças com kwashiorkor (THAKUR, GUPTA e KAKKAR, 2004).
Outro estudo com 32 crianças desnutridas graves internadas do tipo marasmáticas,
com idade média de 12 meses, encontraram redução significativa da atividade da enzima
glutationa peroxidase, mas não da enzima superóxido dismutase, quando comparadas ao
grupo controle, na ocasião da admissão (TATLI, VURAL e KOC, 2000).
Uma pesquisa foi realizada em 21 crianças desnutridas graves hospitalizadas, a fim de
comparar os níveis de óxido nítrico no primeiro dia de internamento e no 55º dia após a
admissão, nenhuma diferença foi encontrada entre os grupos (JAHOOR et al., 2007).
Vásquez-Garibay et al 2008, dosaram a concentração da IL-2 em crianças desnutridas
graves, entre 6 e 48 meses de idade, antes e após 4 semanas de recuperação nutricional. Após
o período de recuperação nutricional a concentração sérica de IL-2 nos desnutridos
permaneceu menor do que nos controles, porém houve uma significativa elevação de IL-2 em
relação ao início do tratamento, mostrando que uma adequada recuperação nutricional tem
uma influencia decisiva no processo pró-inflamatório (VÁSQUEZ-GARIBAY et al., 2008).
35
Estudo experimental realizado por Melo et al encontraram prejuízos na defesa
oxidante e antioxidante de ratos adultos submetidos à desnutrição no período neonatal em
relação ao grupo controle, mesmo após a recuperação nutricional. Os parâmetros avaliados
foram a atividade oxidante do superóxido e do óxido nítrico e a atividade antioxidante da
enzima superóxido dismutase (MELO et al., 2008). Tal resultado aponta que insultos
nutricionais no período de desenvolvimento do sistema imune, mesmo após recuperação
nutricional, pode acarretar prejuízos na resposta imune na idade adulta.
Um único estudo comparou a atividade antioxidante de crianças com desnutrição
grave antes e após o tratamento com o protocolo da OMS. Os pesquisadores avaliaram 30
crianças com média de idade de 10 meses, sendo 12 com kwashiorkor e 18 com marasmo,
dosando as enzimas GPx e SOD. Os resultados encontrados foram níveis reduzidos de SOD e
de GPx tanto no marasmo quanto no kwashiorkor quando comparado ao grupo controle antes
do tratamento com o protocolo da OMS. Após a recuperação nutricional, os níveis de SOD
permaneceram menores que o grupo controle, porém houve recuperação da GPx, não havendo
diferença significativa desta enzima entre os grupos em estudo e o grupo controle
(SHAABAN, NASSAR e IBRAHIM, 2002). É possível que a enzima SOD não tenha
alcançado os mesmos níveis do grupo controle após a recuperação, o que pode ser causado
pelo tempo reduzido de permanência das crianças no hospital, uma vez que apenas a primeira
fase das três, recomendada pelo protocolo da OMS, foi realizada no hospital.
36
_______________________HIPÓTESES
37
4.0 HIPÓTESES
A desnutrição energético-protéica acarreta, em crianças menores de dois anos, redução
da atividade oxidante, da capacidade fagocítica, redução do número das células
imunes, das proteínas totais e suas frações e aumento da proteína C reativa na
admissão hospitalar quando comparadas ao grupo controle.
Após o tratamento da criança desnutrida grave, realizado conforme as recomendações
do protocolo da OMS, a atividade oxidante e a capacidade fagocítica dos monócitos, e
ainda o número das células imunes, da proteína C reativa, das proteínas totais e de
suas frações do plasma não apresentarão redução em relação às crianças do grupo
controle.
38
_______________________OBJETIVOS
39
3.0 OBJETIVOS
3.1 Geral
Comparar parâmetros da resposta imunológica inata de crianças com desnutrição grave
hospitalizadas no Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP),
submetidas ao Protocolo adaptado da OMS, no momento da admissão e da alta hospitalar com
crianças eutróficas.
3.2 Específicos:
Comparar crianças com desnutrição grave na admissão hospitalar com crianças eutróficas:
A cinética de produção dos radicais livres: óxido nítrico e superóxido nos monócitos;
A capacidade fagocítica nos monócitos;
A quantidade de leucócitos totais, segmentados, eosinófilos, linfócitos e monócitos do
plasma;
Comparar crianças com desnutrição grave na alta hospitalar com crianças eutróficas:
A cinética de produção dos radicais livres: óxido nítrico e superóxido nos monócitos;
A capacidade fagocítica nos monócitos;
A quantidade de leucócitos totais, segmenatados, eosinófilos, linfócitos, e monócitos
do plasma;
Os níveis de proteínas totais e frações e da proteína C reativa do plasma;
40
_________________________MÉTODOS
41
5.0 MÉTODOS
5.1 Desenho do estudo e casuística
Estudo tipo experimental com todos os lactentes menores de dois anos de idade,
internados na enfermaria F do 4º andar do IMIP (enfermaria específica para o tratamento de
crianças desnutridas graves), durante o período de abril a outubro de 2010. O grupo controle
foi composto de lactentes eutróficos da mesma faixa etária das crianças em estudo, sendo
estas avaliadas no dia de atendimento no setor da Puericultura do IMIP.
5.2 Critérios de Elegibilidade
Para o grupo desnutrido, foram incluídas no estudo todas as crianças menores de dois
anos classificadas como desnutridas graves (P/A < -3DP ou presença de edema pelo menos
em ambos os pés, que não fosse de causa secundária a doenças, independente do défict P/A),
internadas no período de abril a outubro de 2010, na enfermaria F do 4º andar do IMIP. Para o
grupo controle foram incluídas crianças saudáveis, com índice P/A entre -1 e +1 escore Z,
com a mesma faixa etária do grupo desnutrido, atendidas pelo Setor de Puericultura do IMIP.
Foram excluídas do estudo, as crianças re-internadas no período do estudo e as portadoras do
vírus HIV.
5.3 Variáveis Estudadas
As crianças desnutridas foram avaliadas até 24 horas após o seu internamento e no dia
da alta hospitalar. Já as crianças do grupo controle foram avaliadas no dia de atendimento do
Serviço de Puericultura. Foram coletadas: sexo, idade, peso, comprimento, coleta de sangue
para posteriores dosagens do leucograma, proteínas totais e frações, proteína C reativa, taxa
de fagocitose e dos radicais livres: óxido nítrico e superóxido. Ao término do protocolo, ou
seja, na alta hospitalar do grupo desnutrido, foi realizada uma reavaliação destes parâmetros.
42
5.3.1 Peso e comprimento
Foram mensurados o peso e o comprimento, segundo orientações do Sistema de
Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN, 2004), pelos técnicos de enfermagem da
enfermaria F do 4º andar do IMIP que foram previamente treinados. Para aferição do peso foi
utilizada balança da marca Filizola com capacidade para 15 Kg e precisão de 0,100 Kg. As
crianças foram despidas e colocadas no centro da balança, deitadas ou sentadas. O
comprimento, em centímetros, foi medido com infantômetro com precisão de 1 mm por dois
avaliadores treinados, estando as mesmas deitadas, descalças, com cabeça e calcanhares
alinhados, com os braços relaxados ao lado do corpo, a aparte mais alta da cabeça na
superfície vertical e fixa do equipamento. Os joelhos foram levemente pressionados, ficando
estendidos, e os pés juntos, formando um ângulo de 900 com as pernas. Em seguida, o cursor
móvel do infantômetro foi empurrado até encostar às solas dos pés e assim foi realizada a
leitura.
Figura 1. Balança da marca Filizola Figura 2. Infantômetro
Figura 3. Aferição do peso e da estatura em crinças menores de dois anos.
43
As medidas antropométricas foram convertidas para escore Z, peso para altura (P/A),
peso para idade (P/I) e estatura para idade (E/I), baseados no sexo para avaliação do estado
nutricional. E foram classificados de acordo com a proposta da OMS (OMS, 2005),
definindo-se:
desvio padrão (DP) entre +1 e -1 escore Z: eutrofia;
entre -1 e -2 escore Z: desnutrição leve;
entre -2 e -3 escore Z: desnutrição moderada;
< -3 escore Z: desnutrição grave
E as crianças com desnutrição grave foram classificadas quanto a sua forma de
apresentação:
Marasmo: Crianças com índice peso/altura <-3DP e ausência de edema.
Kwashiorkor: Crianças que apresentem edema, pelo menos nos membros inferiores,
independente da classificação do índice peso/altura, que não fosse de causa
secundária.
Kwashiorkor-marasmática: Crianças que apresentarem características clínicas das duas
formas.
5.4 Tratamento da desnutrição grave segundo o Protocolo adaptado da OMS
O tratamento da criança desnutrida grave em nível hospitalar baseado no protocolo da
OMS visa promover a melhor terapia disponível, de forma a reduzir o risco de morte, encurtar
o tempo de permanência hospitalar e facilitar a reabilitação e recuperação completa. Por
razões relacionadas à viabilidade da implementação do protocolo da OMS no IMIP, algumas
adaptações foram realizadas. Dentre elas, as principais foram a inclusão do tratamento de
criança com desnutrição secundária e alteração do critério de alta em relação ao tempo de
ganho de peso. O protocolo preconiza que a criança apresente uma ganho ponderal de
10g/kg/dia durante 10 dias consecutivos e o IMIP reduziu esse tempo para 3 dias.
Os critérios de admissão e início do tratamento segundo as recomendações do
Protocolo da OMS são crianças de 1 a 60 meses classificadas como desnutridas graves
44
caracterizada pelo índice peso/altura menor que -3DP, segundo os valores de referência da
OMS (2005) e/ou presença de edema simétrico envolvendo, no mínimo, os pés que não
fossem de causas secundárias. Após o diagnóstico de desnutrição grave, os procedimentos
realizados são os seguintes:
Tabela 1 - Esquema de procedimento para diagnóstico e tratamento hospitalar da criança com
desnutrição grave.
Fonte: Adaptado do Manual de Atendimento da criança com desnutrição grave em nível
hospitalar/Ministério da Saúde, 2005.
Ao contrário dos tratamentos realizados antes da sua publicação, o Protocolo da OMS
preconiza o tratamento da criança desnutrida grave em três fases (Fig). A primeira é a fase de
estabilização e tem por objetivo tratar os problemas que ocasionem risco de morte
(hipoglicemia, hipotermia, desidratação, infecção), corrigir as deficiências nutricionais
específicas, reverter as anormalidades metabólicas e iniciar a alimentação (FALBO et al.,
2009; KARAOLIS et al., 2007; SARNI et al., 2005; PARRA et al., 2004; DEEN et al., 2003).
A alimentação é iniciada de forma gradativa, com restrição de volume conforme a
apresentação da desnutrição. É necessário fazer administração de pequenos volumes com
45
maior freqüência. Os aportes nutricionais nesta fase são essenciais para manter os processos
fisiológicos básicos da criança. É recomendada ingestão calórica entre 80-100kcal/kg de
peso/dia e consumo protéico entre 1-1,5g/kg de peso/dia (FALBO et al., 2009; KARAOLIS et
al., 2007; SARNI, SOUZA e CATHERINO, 2005; PARRA, LOPEZ e BARRERAet al.,
2004; DEEN et al., 2003).
A segunda fase é a de reabilitação e tem como meta assegurar o crescimento rápido e o
ganho de peso através de uma alimentação com maior aporte calórico-protéico. Nesta fase as
necessidades nutricionais aumentam para 120-150kcal/kg de peso/dia e protéica de 4-6g/kg de
peso/dia. Estímulos emocionais e físicos e orientação aos pais e/ou responsáveis devem ser
incentivados para continuidade do tratamento (FALBO et al., 2009; KARAOLIS et al., 2007;
SARNI, SOUZA e CATHERINO 2005; PARRA, LOPEZ e BARRERA, 2004; DEEN et al.,
2003). O preparado alimentar foi formulado a partir das peculiaridades da fisiopatologia da
desnutrição grave, atendendo adequadamente às necessidades nutricionais. Os ingredientes
das fórmulas alimentares estão descritos a seguir (MS, 2005).
Tabela 2 - Fórmulas alimentares para crianças desnutridas graves em tratamento
Fase de Estabilização Fase de Recuperação
Ingredientes Quantidade (%) Quantidade (%)
Leite em pó integral 35g 110g
Açúcar 100g 50g
Óleo vegetal 20g 30g
Solução de eletrólitos/minerais 20ml 20ml
Água para completar 1000ml 1000ml
Adaptado do Manual de Atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar/Ministério
da Saúde, 2005.
46
Tabela 3 – Composição da solução de eletrólitos/minerais
Adaptado do Manual de Atendimento da criança com desnutriçãi grave em nível hospitalar/Ministério
da Saúde, 2005.
A terceira fase é a de acompanhamento, que visa preparar para alta hospitalar e
encaminhar para a contra-referência a fim de prevenir a recaída e assegurar a continuidade do
tratamento (MS 2005). Os critérios de alta são: solução do quadro infeccioso, realização do
esquema de antibióticos, aceitabilidade à alimentação oferecida por via oral, ganho de peso
superior 10g/Kg de peso/dia por três dias consecutivos, inexistência de desidratação ou edema
e suplementação de potássio, magnésio e de outros minerais e vitaminas por duas ou mais
semanas. A seguir segue uma descrição pormenorizada das três fases (Tabela 4).
Tabela 4 - Esquema para o tratamento de uma criança com desnutrição grave.
Atividades Tratamento Inicial Reabilitação Acompanhamento
Tratar ou prevenir
Hipoglicemia - - - - >
Hipotermia - - - - >
Desidratação - - - - >
Corrigir desequilíbrio
eletrolítico
- - - - - - - - - - - - - - - >
Corrigir defciência de
micronutrientes
< - - -(sem ferro)- - -> < - - -(com ferro)- - ->
Substâncias Quantidade para 1000ml
Cloreto de potássio 89,5g
Citratotripotássico 32,4g
Cloreto de Magnésio 30,5g
Acetato de zinco 3,3g
Sulfato de cobre 0,56g
Água para completar 1000ml
47
Iniciar a alimentação
Começar a
alimentação
Aumentar a
alimentação para
recupera o peso
perdido (crescimento
rápido).
- - - - - - - - - - - - - - - >
-(transição)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ->
Estimular o
desenvolvimento
emocional e sensorial
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ->
Preparar para alta - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ->
Fonte: Adaptado do Manual de Atendimento da criança com desnutriçãi grave em nível
hospitalar/Ministério da Saúde, 2005.
5.5 Coleta do sangue
A coleta de sangue das crianças desnutridas foi realizada por profissionais
especializados do Laboratório do IMIP, mediante solicitação da médica responsável pela
enfermaria F do 4º andar, na admissão ou até 24 horas do internamento e no dia da alta. O
grupo controle teve a coleta de sangue realizada no dia da consulta na Puericultura, também
por profissionais do Laboratório do IMIP. Para a coleta, não há necessidade de jejum. Desta
forma, foi obtida uma amostra sanguínea de aproximadamente 4 mL por punção venosa para
cada paciente. Alíquota de 1mL de sangue foi utilizada para o leucograma, PCR, proteínas
totais e frações no laboratório do IMIP e 3 mL foram levadas para o LIKA/UFPE para análise
da liberação dos radicais livres, óxido nítrico e superóxido, dos monócitos e para taxa de
fagocitose.
48
Figura 4. Tubo de ensaio com sangue venoso.
5.5.1 Leucograma
O leucograma foi realizado pelo laboratório de Hematologia do IMIP, onde foram
medidas automaticamente pelo método da cianometahemoglobina utilizando um
hemoglobinômetro da marca SYSMEX – XT2000i.
Figura 5. Hemoglobinômetro da marca SYSMEX – XT2000i.
5.5.2 Proteínas totais e frações
As dosagens das proteínas totais e suas frações foram dosadas no laboratório de
Bioquímica do IMIP, por automação com o equipamento ARCHITECT C8000, utilizando o
teste colorimétrico e reagente biureto.
49
5.5.3 Proteína C reativa
A proteína C reativa foi mensurada no laboratório de Imunologia do IMIP, por
automação com o equipamento ARCHITECT C8000, através da reação antígeno-anticorpo
pelo método de ponto final.
Figura 6. ARCHITECT C8000.
5.5.4 Obtenção de monócitos do sangue periférico
Uma amostra sanguínea de 3 ml foi distribuída em containers a vácuo, contendo
EDTA a 15%. O sangue obtido foi diluído na proporção de 1:1 em soro fisiológico (10 mL de
sangue + 10 mL de soro fisiológico). Aos 20 mL da solução foram adicionados 10 mL de
histopaque (1077-SIGMA), sendo posteriormente centrifugados por 30 min a 3000 rpm.
O plasma foi aspirado e a camada formada pelas células mononucleadas do sangue
periférico foi coletada e transferida para outro tubo. Assim, neste último tubo adicionou-se 15
mL de RPMI 1640 e em seguida, centrifugados por 10 min a 1500 rpm. O sobrenadante foi
aspirado e desprezado. Posteriormente, duas novas lavagens do sedimento foram realizadas
com RPMI 1640, centrifugando-se por 5 min de cada vez. Desprezou-se o sobrenadante e o
sedimento resuspendido em 2 mL de meio de cultura RPMI 1640 completo, contendo soro
fetal bovino a 3 % e antibióticos (penicilina 100U/mL e estreptomicina 100 mcg/mL).
Ao final, realizou-se a contagem das células em hemocitômetro (câmara de Neubauer)
colocando-se a suspensão de células e o corante azul tripan na concentração de 0,3% e diluído
50
de 1:10. A concentração celular foi ajustada em todos os experimentos para 1x106 células/mL.
Após a recuperação das células, foram ressuspendidas em RPMI 1640 completo, contadas e
distribuídas em placas tipo Falcon com 6 poços, na proporção de 1x106
células/mL. Para os
ensaios, obteve-se os monócitos após o tempo de adesão das células, em uma hora e
terminado esse tempo, realizou-se a lavagem do poço com meio de cultura RPMI para retirada
das células não aderentes, isolando desta forma apenas monócitos.
Figura 7. Etapas para obtenção, contagem e aderência dos monócitos a aprtir do sangue priférico de
crianças.
5.5.5 Avaliação da taxa de fagocitose
Para se avaliar a taxa de fagocitose, foram utilizados fungos Saccharomyces sp. Os
fungos foram lavados três vezes com solução salina balanceada de Hanks (HBSS). Em
seguida, 1x108
fungos/mL foram misturados em suspensão, contendo 1x106
células/mL de
meio RPMI 1640.
As células mononucleadas e os fungos foram distribuídos em lâminas para
microscopia óptica e incubados 37°C, em atmosfera úmida, por uma hora. Em seguida, as
lâminas foram lavadas com HBSS (com retiradas das células mononucleadas não aderentes),
secadas a temperatura ambiente e coradas com Diff-Quick set (BaxterDade, Dudunen,
Switzerland). A leitura foi realizada em microscópio óptico, com aumento de 1.000 vezes. A
taxa de fagocitose foi obtida em percentual, através da contagem de monócitos que
fagocitaram o fungo, em um total de 100 células.
51
Figura 8. Etapas para avaliação da capacidade fagocítica de monócitos estimulados in
vitro pelos fungos Saccharomyces sp.
Figura 9. Vacúolo fagocítico com fungo no seu interior.
5.5.6 Análise da liberação de óxido nítrico (NO)
A produção de óxido nítrico foi determinada a partir do sobrenadante das células em
cultura e segundo o método descrito por Feder e col., (1994). A concentração de nitrito é uma
medida indireta da síntese de NO.
As células foram deixadas em uma concentração de 2x106 células/ml por cada poço
da placa tipo Falcon, em estufa incubadora. Após 24 horas a 37 ºC em estufa, com tensão de
5% de dióxido de carbono (CO2), coletou-se 500 ml do sobrenadante das culturas celulares e
acrescentou-se 50 l do reagente de Griess (1,5% de sulfanilamida em 5% de H3PO4, 0,1%
em H20 de naftiletilenediaminediidrocloride). Em seguida, foi realizada a leitura em
52
espectofotômetro, com leitura de 540nm. A concentração de nitrito foi calculada pela média
de uma curva padrão de nitrito de sódio (NaNO2) e os dados expressos em µM/mL de
nitrito/nitrato.
Figura 10. Etapas para leitura dos níveis de nitrato/nitrito em sobrenadante de cultura de monócitos
estimulados in vitro pela Reação de Griess.
5.5.7Análise da produção de radicais superóxido
O ânion superóxido pode ser detectado pela sua habilidade em reduzir quimicamente
um composto aceptor de elétrons. Para isso, neste estudo, utilizou-se o ferrocitocromo C (30
mg/ml em HBSS, 2.4x 10-3
M, Ferrocitocromo c de mitocôndria de cavalo, tipo VI, SIGMA
ChemicalCompany, St. Louis, MO).
Para a avaliação da produção de superóxido formado, foi preparado 1 sistema de
análise descontínua com avaliação a cada 1h, durante um período de 2 horas. Para o preparo
deste sistema utilizaou-se monócitos em cultura (2ml/poço com 1x106 células/ml de RPMI
1640), acrescido de citocromo e PMA (acetato miristato de forbol-PMA, SIGMA) preparado
em solução concentrada de 3000mcg/ml em dimetil sulfóxido de sódio (DMSO, SIGMA). O
PMA utilizado para estimular as células, foi diluído para uma concentração de 2mcg/ml em
2.145 ml de Hanks (solução salina balanceada HBSS, GIBCO) e colocado nos poços da placa
de cultura.
Em seguida, foram colhidas alíquotas de 700 mcL e colocadas em tubos eppendorf, no
tempo “zero”, que correspondeu ao branco. Imediatamente após a coleta, as alíquotas foram
paralisadas em banho de gelo. As amostras subsequentes foram coletadas em intervalos de
53
tempo regulares, nas mesmas condições, de uma em uma hora. Em seguida, foi realizada a
leitura em espectofotômtro a 550nm. Os resultados finais foram expressos nmoles/ml.
Figura 11. Etapas para leitura dos níveis de superóxido em sobrenadante de cultura de monócitos
estimulados in vitro por PMA.
5.6 Análise estatística
Os dados foram testados quanto à normalidade da distribuição pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov e revelaram normalidade e homogeneidade de variâncias. Para comparação entre os
grupos experimentais foi utilizado o t test de Student. Para comparar as alterações que
ocorreram entre o gupo desnutrido e entre o grupo controle, foi utilizado t test pareado de
Student. Os resultados estão apresentados em média ± erro padrão. A significância estatística
foi considerada admitindo-se um nível crítico de 5% (p<0,05) em todos os casos. Os dados
foram analisados pelo software Graphpad Prisma versão 5.1 e os dados antropométricos
foram avaliados pelo Software WHO Anthro versão 3.1.
5.7 Aspectos éticos
O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP (Anexo 1),
de acordo com a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sob número 1437. O
estudo foi esclarecido, com detalhes, aos pais ou responsáveis que, após concordar com o
mesmo, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A). Os dados são
mantidos sob sigilo, não expondo o paciente a nenhum tipo de risco e/ou constrangimento.
54
_____________________RESULTADOS
55
6.0 RESULTADOS
ARTIGO ORIGINAL 1
Título: Efeitos da desnutrição sobre parâmetros da resposta imunológica inata de crianças
com desnutrição grave hospitalizadas
Título abreviado: Parâmetros imunológicos de crianças desnutridas hospitalizadas
Érika M. C. Macêdo1.
Rebecca P. P. Silva2.
Ana Rodrigues Falbo3.
Célia M. M. B. de Castro4.
1
Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco.
[email protected]. Possui currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq.
Participou na concepção, no delineamento do estudo, na coleta de dados e da análise e
interpretação dos dados.Participou da elaboração do projeto de pesquisa, da concepção e
delineamento da pesquisa, da coleta de dados, da tabulação, da discussão dos resultados e da
redação do artigo.
2 Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de [email protected].
Possui currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq. Participou da elaboração do
projeto de pesquisa, da concepção e delineamento da pesquisa, da coleta de dados e da análise
e interpretação dos resultados.
3 Doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saude Pública. [email protected].
Possui currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq. Participou da elaboração do
projeto de pesquisa, da concepção e delineamento da pesquisa, da discussão dos resultados e
da redação do artigo.
4 PhD pela Universidad de Salamanca. [email protected]. Possui currículo cadastrado
na plataforma Lattes do CNPq. Participou da elaboração do projeto de pesquisa, da concepção
e delineamento da pesquisa, da discussão dos resultados e da redação do artigo.
Declaração de conflito de interesse: nada a declarar.
Instituição: Departamento de Nutrição. Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE.
Autor responsável pela correspondência e pelos contatos pré-publicação:
Érika Michelle Correia de Macêdo. Rua Múcio Uchoa Cavalcante, 470, apto. 202A – CEP:
50730-670 – Engenho do Meio - Recife, PE – Brasil. Telefone: (00 55 81) 8888-5125. Fax:
(00 55 81) 2126-8463. E-mail: [email protected]
Fonte Financiadora: Conselho Nacional de Pesquisa - CNPq
Número total de palavras no texto: 2648
Número total de palavras no resumo: 281
Número de tabelas e figuras: 3 tabelas e 1 figura
56
Resumo
Objetivo: O presente estudo teve como objetivo comparar parâmetros da resposta
imunológica inata de lactentes com denutrição grave admitidas no Instituto de Medicina
Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), com crianças eutróficas. Método: Estudo
experimental, onde foram avaliadas 16 crianças com desnutrição grave na admissão
hospitalar, entre os meses de abril e outubro de 2010. Para comparação com o grupo
desnutrido, foram estudadas 10 crianças eutróficas atendidas no Serviço de Puericultura do
IMIP. As avaliações do grupo desnutrido foram realizadas até 24 horas após o internamento e
a do grupo controle no dia de atendimento no Serviço de Puericultura. Foi coletada de cada
criança uma alíquota de sangue de 4mL, para as dosagens imunológicas. Foram analisados o
leucograma, a taxa de fagocitose e a produção dos radicais livres: ânion superóxido e óxido
nítrico produzidos pelos monócitos. Resultados: No grupo desnutrido predominou o sexo
masculino e a idade variou entre 4 e 16 meses. A maioria das crianças apresentava
desnutrição do tipo marasmática e de causa secundária a outras patologias, principalmente a
cardiopatia congênita e as principais causas do internamento foram diarréia e pneumonia. Em
relação ao grupo controle, também prevaleceu o sexo masculino e a idade variou entre 6 e 14
meses. Crianças desnutridas mostraram redução significativa no número de linfócitos
(C=56,9±4,5; D=45,0±16,5), da capacidade fagocitária (C=35,9±1,9; D=31,8±0,9), da
liberação do ânion superóxido tanto na primeira hora (1h: C=6,8±0,5; D=4,7±0,4) quanto na
segunda hora (C=12,3±0,6; D=7,3±0,8) e do óxido nítrico (C=7,1±0,6; D=4,0±0,2) quando
comparadas ao grupo controle. Conclusão: Crianças com desnutrição grave apresentam
redução importante na capacidade fagocitária e da atividade oxidante acarretando assim,
prejuízo na imunocompetência.
Palavras-chave: desnutrição proteico-energética, leucócitos, fagocitose, radicais livres.
57
Introdução:
Apesar da crescente importância dada ao excesso de peso na atualidade, a desnutrição
infantil ainda configura-se como um importante problema de saúde pública, em especial, nas
crianças menores de cinco anos. Os primeiros anos de vida caracterizam-se por ser um
período crítico para diversos sistemas, entre eles o imune1-3
. Em particular, o sistema imune
requer uma nutrição adequada para gerar uma resposta eficaz. Na desnutrição, vários
mecanismos de defesa estão prejudicados4,5
.
Na infância o sistema imune é imaturo, sendo assim, a desnutrição nesta fase acarreta
efeitos adversos nos mecanismos imunológicos de forma mais pronunciada do que em
adultos. Este fenômeno é conhecido como imunodeficiência secundária, que ocasiona
aumento da susceptibilidade às infecções e, consequentemente, maior morbimortalidade,
originando um ciclo vicioso entre desnutrição e infecção6,7
.
Comprometimento da função de monócitos em crianças com desnutrição é relatado
como um importante fator para aumento na severidade e frequência de infecções na
desnutrição8,9
. Os monócitos são células presentes no sangue periférico e constituem a
segunda maior população celular do sistema imune. Na presença de um patógeno, migram
para os tecidos e se diferenciam em macrófagos8-10
.
Como importante célula fagocitária, o macrófago está diretamente envolvido na
resposta inflamatória, particularmente na fagocitose, mecanismo fundamental para a
destruição de micro-organismos11-13
. Ainda, é responsável pela atividade oxidante, pois
produz e libera um amplo espectro de mediadores, como as espécies reativas de oxigênio
(superóxido) e de nitrogênio (óxido nítrico) as quais agem na destruição dos micro-
organismos fagocitados11-13
.
Nas últimas décadas, o índice de mortalidade hospitalar devido à desnutrição
permaneceu inalterado. Os óbitos, em torno de 20-30%, ocorrem principalmente, em
58
desnutridos graves. Este valor está muito acima do preconizado pela Organização Mundial de
Saúde (OMS), que determina um limite de 5%14-16
. O provável fator que colabora para estes
elevados índices seria o desconhecimento das particularidades acerca do binômio desnutrição-
sistema imune, com consequente manejo inadequado, resultando em complicações
irreversíveis logo nos primeiros dias de internamento2,16
.
Em humanos, escassos são os estudos que avaliam a resposta imune em crianças
desnutridas graves na admissão hospitalar.
Sendo assim, parece de interesse conhecer parâmetros da resposta imune inata de
crianças com desnutrição grave no momento da admissão hospitalar, a fim de que práticas
clínicas eficazes sejam direcionadas para o tratamento hospitalar. Diante disso, este trabalho
teve como objetivo avaliar o leucograma, atividade fagocitária e a atividade oxidante de
crianças menores de dois anos com desnutrição grave hospitalizadas no Instituto de Medicina
Integral Professor Fernando Figueira (IMIP).
Métodos:
Estudo experimental onde foram avaliadas 25 crianças menores de dois anos de idade,
sendo 15 classificadas como desnutridas graves (P/A < -3DP ou presença de edema em ambos
os pés, de causa não secundária a outras doenças), internados no IMIP, durante o período de
abril a outubro de 2010. O IMIP é uma entidade não governamental, filantrópica, situada na
região metropolitana do Recife, estado de Pernambuco, nordeste do Brasil. Como centro de
referência do Sistema Único de Saúde (SUS) para o atendimento de doenças de alta
complexidade, atende rotineiramente crianças de Pernambuco e dos estados vizinhos. Em
2000, tornou-se centro de referência para desnutridos graves, atendendo anualmente cerca de
cinquenta crianças com emagrecimento grave15
.
59
Para compor o grupo controle foram incluídas 10 lactenteseutróficas, com índice P/A
entre -1 e +1 escore Z, com a mesma faixa etária do grupo desnutrido, atendidas no Setor de
Puericultura do IMIP. Foram excluídas do estudo, crianças re-internadas no período das
avaliações e as portadoras do vírus HIV. Os pais ou responsáveis autorizaram a pesquisa
mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
Coleta do sangue. A coleta de sangue foi realizada no Laboratório do IMIP. Foi obtida uma
amostra sanguínea de aproximadamente 4mL, por punção venosa, de cada paciente. Alíquota
de 1mL de sangue foi utilizada para o leucograma e de 3 mL para análise da liberação dos
radicais livres, óxido nítrico e superóxido, dos monócitos e para taxa de fagocitose.
Leucograma. Foi realizado pelo laboratório de Hematologia do IMIP, onde foram medidas
automaticamente pelo método da cianometahemoglobina utilizando um hemoglobinômetro da
marca SYSMEX – XT2000i.
Obtenção de monócitos do sangue periférico. A amostra foi distribuída em containers a
vácuo, contendo EDTA a 15%. O sangue obtido foi diluído na proporção de 1:1 em soro
fisiológico (10 mL de sangue + 10 mL de soro fisiológico). Aos 20 mL da solução foram
adicionados 10 mL de histopaque (1077-SIGMA), sendo posteriormente centrifugados por 30
min a 3000 rpm. O plasma foi aspirado e a camada formada pelas células mononucleadas do
sangue periférico foi coletada e transferida para outro tubo. Assim, neste último tubo
adicionou-se 15 mL de RPMI 1640 e em seguida, centrifugados por 10 min a 1500 rpm. O
sobrenadante foi aspirado e desprezado. Posteriormente, duas novas lavagens do sedimento
foram realizadas com RPMI 1640, e a solução foi centrifugada por 5 min de cada vez.
Desprezou-se o sobrenadante e o sedimento ressuspendido em 2mL de meio de cultura RPMI
60
1640 completo, contendo soro fetal bovino a 3 % e antibióticos (penicilina 100U/mL e
estreptomicina 100 mcg/mL). Ao final, realizou-se a contagem das células em hemocitômetro
(câmara de Neubauer) colocando-se a suspensão de células e o corante azul tripan na
concentração de 0,3% e diluído de 1:10. A concentração celular foi ajustada em todos os
experimentos para 1x106 células/mL. Após a recuperação das células, foram ressuspendidas
em RPMI 1640 completo, contadas e distribuídas em placas tipo Falcon com 6 poços, na
proporção de 1x106
células/mL. Para os ensaios, obtiveram-se os monócitos após o tempo de
adesão das células, em uma hora e terminado esse tempo, realizou-se a lavagem do poço com
meio de cultura RPMI para retirada das células não aderentes, isolando desta forma apenas os
monócitos.
Avaliação da taxa de fagocitose. Para avaliar a taxa de fagocitose, foram utilizados fungos
Saccharomyces sp. Os fungos foram lavados três vezes com solução salina balanceada de
Hanks (HBSS). Em seguida, 1x108
fungos/mL foram misturados em suspensão, contendo
1x106
células/mL de meio RPMI 1640. As células mononucleadas e os fungos foram
distribuídos em lâminas para microscopia óptica e incubados a 37°C, em atmosfera úmida,
por uma hora. Em seguida, as lâminas foram lavadas com HBSS (retirando as células
mononucleadas não aderentes), secadas a temperatura ambiente e coradas com Diff-Quick set
(BaxterDade, Dudunen, Switzerland). A leitura foi realizada em microscópio óptico, com
aumento de 1.000 vezes. A taxa de fagocitose foi obtida em percentual, através da contagem
de monócitos que fagocitaram o fungo, em um total de 100 células.
Avaliação da produção de ânion superóxido (O2-). O ânion superóxido pode ser detectado
pela sua habilidade em reduzir quimicamente um composto aceptor de elétrons. Para isso,
neste estudo, utilizou-se o ferrocitocromo C (30 mg/mL em HBSS, 2,4x10-3
M,
61
ferrocitocromo c de mitocôndria de cavalo, tipo VI, SIGMA ChemicalCompany, St. Louis,
MO). Para a avaliação da produção de superóxido formado, foi preparado 1 sistema de análise
descontínua com avaliação a cada 1h, durante um período de 2 horas. Para o preparo deste
sistema utilizou-se monócitos em cultura (2mL/poço com 1x106 células/mL de RPMI 1640),
acrescido de citocromo e PMA (acetato miristato de forbol-PMA, SIGMA) preparado em
solução concentrada de 3000mcg/mL em dimetil sulfóxido de sódio (DMSO, SIGMA). O
PMA utilizado para estimular as células, foi diluído para uma concentração de 2mcg/mL em
2.145 mL de solução salina balanceada de Hanks, e colocado nos poços da placa de cultura.
Em seguida, foram colhidas alíquotas de 700 mcL e colocadas em tubos eppendorf, no tempo
“zero”, que correspondeu ao branco. Imediatamente após a coleta, as alíquotas foram
paralisadas em banho de gelo. As amostras subsequentes foram coletadas em intervalos de
tempo regulares, nas mesmas condições, de uma em uma hora. Em seguida, foi realizada a
leitura em espectofotômetro a 550nm. Os resultados finais foram expressos nmoles/mL.
Análise da liberação de óxido nítrico (ON). A produção de óxido nítrico foi determinada a
partir do sobrenadante das células em cultura e segundo o método descrito por Feder e col.,
(1994)17
. A concentração de nitrito é uma medida indireta da síntese de ON. As células foram
deixadas em uma concentração de 2x106 células/mL por cada poço da placa tipo Falcon, em
estufa incubadora. Após 24 horas a 37ºC em estufa, com tensão de 5% de dióxido de carbono
(CO2), coletou-se 500 mL do sobrenadante das culturas celulares e acrescentou-se 50 l do
reagente de Griess (1,5% de sulfanilamida em 5% de H3PO4, 0,1% em H20 de
naftiletilenediaminediidrocloride). Em seguida, foi realizada a leitura em espectofotômetro,
com leitura de 540nm. A concentração de nitrito foi calculada pela média de uma curva
padrão de nitrito de sódio (NaNO2) e os dados expressos em µM/mL de nitrito/nitrato.
62
Análise estatística. Para comparação entre os grupos experimentais foi utilizado o test t de
Student para os dados paramétricos e o teste de Mann-Whitney para os dados não
paramétricos. Para comparar as alterações que ocorreram entre o gupo desnutrido e entre o
grupo controle, foi utilizado t test pareado de Student. Os resultados estão apresentados em
média ± erro padrão. A significância estatística foi considerada admitindo-se um nível crítico
de 5% (p<0,05) em todos os casos. Os dados foram analisados pelo software Graphpad
Prisma versão 5.1 e os dados antropométricos foram avaliados pelo Software WHO Anthro
versão 3.1.
O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de
Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), sob número 1437, aprovado em
11.06.2009.
Resultados:
A idade e as características antropométricas das crianças estudadas estão descritas na
tabela 1. Em relação ao sexo, das 10 crianças do grupo controle, 6 eram do sexo masculino e 4
do sexo feminino. No grupo desnutrido, 7 eram do sexo feminino e 8 do sexo masculino.
Crianças do grupo controle apresentaram os índices P/A, P/I e A/I dentro da normalidade. O
grupo desnutrido apresentou peso e comprimento reduzidos em relação aos seus pares e
comprometimento grave nos índices P/A e P/I.
Em relação às características clínicas, das crianças desnutridas internadas, 12
apresentavam desnutrição do tipo marasmática e apenas 3 Kwashiorkor-marasmáticas. As
causas mais prevalentes que acarretaram a desnutrição foram as secundárias a outras
patologias, principalmente decorrente de cardiopatia congênita (50%), e as principais
condições clínicas que induziram o internamento foram a pneumonia (54,5%) e a diarreia
(27,3%).
63
Crianças desnutridas não apresentaram alteração no número de leucócitos totais,
segmentados, eosinófilos e de monócitos quando comparado ao grupo controle. No entanto,
mostraram redução (p<0,05) nos valores de linfócitos (Tabela 2), na taxa de fagocitose
(Figura 1), na produção de superóxido (O2-), tanto na 1h quanto após 2h de estímulo dos
monócitos e na produção média de ON no sobrenadante de cultura de monócitos (Tabela 3)
quando comparados às crianças saudáveis.
Discussão:
Entre os meses de abril a agosto de 2010, foram internadas no IMIP 15 crianças com
desnutrição grave, resultado semelhante ao encontrado por Rocha et al. (2006), que ao avaliar
o estado nutricional de 203 na admissão hospitalar, na cidade de Fortaleza-CE, durante 5
meses, encontrou 15 crianças com desnutrição grave18
. Resultado semelhante foi encontrado
por Sarni et al. (2005) que avaliou 803 prontuários e encontrou 13 crianças com diagnóstico
de desnutrição grave na cidade de São Paulo-SP19
.
Apesar de a OMS utilizar o índice P/A como critério para o diagnóstico da desnutrição
grave, em nosso estudo, o índice P/I foi o que mostrou maior comprometimento, mesmo com
a inclusão de 3 crianças edematosas. Nossos resultados coincidem com os apresentados no
estudo de Sarni et al (2005). Neste estudo as crianças desnutridas também apresentaram
déficit importante no índice E/I16
. Desta forma, é evidenciado que o grupo desnutrido, além de
apresentar desnutrição aguda devido ao comprometimento do peso em relação à estatura e a
idade, também apresentou desnutrição crônica devido ao déficit estatural em relação à idade.
Em relação ao diagnóstico clínico na admissão, a pneumonia foi a principal causa de
internação seguida pela doença diarréica. Da mesma forma, um estudo de Rice et al (2005),
encontrou forte e consistente relação entre desnutrição e risco de morte por diarreia e infecção
respiratória aguda20
. Além disso, foi observado que quanto maior o grau de desnutrição mais
64
elevado foi o risco de morte, o que torna importante o diagnóstico e tratamento precoce das
intercorrências infecciosas, principalmente em pacientes imunocomprometidos.
Na admissão hospitalar é frequente a presença de infecções em crianças desnutridas,
levando a um ciclo vicioso de desnutrição e infecção, que muitas vezes culmina em óbito. No
presente estudo a desnutrição grave acarretou importante imunodeficiência no momento da
admissão hospitalar, um dos parâmetros observados tendo sido a redução no número de
linfócitos. Os linfócitos são importantes células de defesa do sistema imune adaptativo,
redução de seus níveis plasmáticos pode comprometer a efetividade na destruição de
antígenos, uma vez possuem a habilidade em memorizar e reconhecer expressivo número de
antígenos21,22
. No entanto, ao contrário dos nossos achados, Vásquez-Garibayet al. (2008) não
encontraram diferença significativa dos linfócitos de 10 crianças com desnutrição grave,
contudo, a avaliação só tendo sido realizada após estabilização do quadro clínico, o que pode
justificar o resultado encontrado10
.
Estudos em crianças com desnutrição grave apontam deficiência significativa dos
minerais cobre e zinco que possuem ação regulatória no sistema imune12,15
. Por o cobre
desempenhar um papel importante na maturação dos tecidos linfóides e a deficiência de zinco
ocasionar atrofia do timo e de outros órgãos linfóides22
, a deficiência desses dois minerais
pode justificar a linfocitopenia encontrada em nosso estudo.
A fagocitose é a principal linha de defesa do sistema imune. As crianças desnutridas
avaliadas neste estudo apresentaram menor capacidade fagocitária de monócitos, com isso,
podendo torná-las mais susceptíveis a infecções mais graves e recorrentes. Resultados
similares foram encontrados em crianças por Vásquez-Garibayet al. (2008)10
e Forte et al.,
(1999)23
e, em ratos, por Souza et al., (2001)24
. Evidências apontam que a deficiência de zinco
acarreta comprometimento no processo de fagocitose realizado por macrófagos e neutrófilos,
como a deficiência de zinco em crianças com desnutrição grave é freqüente, a redução sérica
65
desse mineral pode ter sido a causa para o comprometimento da taxa de fagocitose do grupo
desnutrido.
Os Radicais livres apresentam papel importante na mediação da resposta imune por
atuarem no processo de fagocitose. Em células infectadas e em patógenos, acarretam danos
aos lipídios da membrana celular, proteínas intracelulares, e ao DNA nuclear e mitocondrial,
levando a injúria celular induzindo a apoptose e morte25
.
O ânion superóxido (O2-) é um radical livre formado a partir do oxigênio
25. As células
fagocitárias, ao serem estimuladas por um patógeno, sintetizam (O2-) utilizado para destruir os
mesmos. O óxido nítrico, radical livre de nitrogênio, é um produto de fagócitos ativados por
citocina e/ou compostos microbianos, derivado do aminoácido L-arginina. O ON produzido é
altamente tóxico para as células infectadas e os agentes patogênicos. Ele ingressa nas células e
inativa as proteínas que são importantes para a produção de energia, transdução de sinais e
síntese de ácidos nucléicos provocando a morte celular dos patógenos26
.
Assim, a produção de ânion superóxido e de óxido nítrico é importante para a
destruição dos micro-organismos. A avaliação da liberação destes radicais livres é uma forma
sensível e conveniente de monitorar a função dos monócitos27
. Nosso estudo demonstrou que
a desnutrição reduziu a liberação tanto do O2- quanto do NO. Diminuição destes radicais livres
compromete a atividade oxidante e a ação microbicida sobre patógenos aumentando a
suscetibilidade a infecções. Deficiência de zinco. Deficiência de IL-6 diminui a citotoxidade.
Estudos em ratos verificaram redução tanto do O2-
quanto de NO em animais
desnutridos em comparação ao grupo controle11,17,28-30
. Em humanos, poucos estudos
avaliaram a produção de radicais livres em crianças desnutridas. Corroborando com os nossos
achados, Jahoor et al, (2007) ao avaliar 21 crianças com desnutrição grave, sendo 7
marasmática, 7 com kwashiorkor e 7 kwashiorkor-marasmática, também encontraram redução
66
significativa dos níveis de óxido nítrico na admissão hospitalar, sem diferença entre os três
grupos28
.
Nossos resultados permitem concluir que crianças desnutridas graves no momento da
admissão hospitalar, apresentam redução importante na capacidade fagocitária, de linfócitos e
na atividade oxidante, o que compromete a principal linha de defesa do sistema imune,
acarretando assim, prejuízo na imunocompetência.
Referências Bibliográficas:
1. MONTEIRO CS, BENICIO MHA, KONNO SC, SILVA ACF, LIMA ALL, CONDE
WL. Causas do declínio da desnutrição infantil no Brasil, 1996-2007. Rev Saúde Pública.
2009;43:35-43.
2. BERNAL C, VELÁSQUEZ C, ALCARAZ G, BOTERO J. Treatment of severe
malnutrition in children: Experience in implementing the World Health Organization
Guidelines in Turbo, Colombia. J PedGastr and Nutr. 2008;46:322-328.
3. LAGO GA, HERNÁNDEZ DG, SUÁREZ GA. Malnutrición proteico-energética em
niños menores de 5 años. Rev Cubana Pediatr. 2007;79.
4. CHANDRA RK. Nutrition and the immune system: an introduction. Am J ClinNutr.
1997;66:460-3.
5. CUNNINGHAM-RUNDLES S, MCNEELEY DF, MOON A. Mechanisms of nutrient
modulation of the immune response. J Allergy ClinImmunol. 2005;115:1235-7.
6. KEUSCH GT. The history of nutrition: malnutrition, infection and immunity. J Nutr.
2003;133:336S-340S.
7. DEMAS GE, DRAZEN DL, NELSON RJ. Reductions in total body fat decrease humoral
immunity. ProcBiol Sci. 2003;270:905-11.
8. GORDON S. The macrophage: past, present and future. Eur J Immunol. 2007;37:9-17.
67
9. SCHULENBURG H, KURZ CL, EWBANK JJ. Evolution of the innate immune system:
the worm perspective. Immunol Rev. 2004;198:36-58.
10. VÁSQUEZ-GARIBAY E, STEIN K, MÉNDEZ-ESTRADA C, PÉREZ-BECERRA E,
ROMERO-VELAVERDE E, GUTIÉRREZ II et al. Efecto de la recuperación nutrícia
sobre la concentración de interleucina-2 em niños com desnutrición grave. Arch
Latinoamericanos de Nutricion. 2008;58:144-148.
11. MELO JF, MACEDO EMC, PAES-SILVA RP, VIANA MT, SILVA WTF, De CASTRO
CMMB.Efeito da desnutrição neonatal sobre o recrutamento celular e a atividade
oxidante-antioxidante de macrófagos em ratos adultos endotoxêmicos. Rev Nutr.
2008;21:683-694.
12. LANGLEY-EVANS SC, CARRINGTON LJ. Diet and developing immune system.
Lupus. 2006;15:746-752.
13. RODRIGUEZ L, GONZÁLES C, FLORES L. Assesment by flow cytometry of citokine
production in malnourished children. ClinDiagn Lab Immunol. 2005;12:502-507.
14. SCHOFIELD C, ASHWORTH A. Why have mortality rates for severe malnutrition
remained so high? Bull WHO. 1996;74:223-9.
15. FALBO AR, ALVES JGB, BATISTA FILHO M, CABRAL-FILHO JE. Implementação
do Protocolo da Organização Mundial de Saúde para manejo da desnutrição grave em
hospital no Nordeste do Brasil. Cad de Saúde Pública. 2006;22:561-570.
16. SARNI RO, DE SOUZA FI, CATHERINO P, KOCHI C, OLIVEIRA FL, NOBREGA FJ.
Treatment of severe malnourished children with WHO protocol: experience of a referral
center in Sao Paulo, Brazil. ArchLatinoam Nutr. 2005;55:336-44.
17. FEDER LS, LASKIN DL. Regulation of hepatic endothelial cell and macrophage
proliferation and nitric oxide prodution by GM-CSF, M-CSF and IL-1 b following acute
endotoxemia. J Leukoc Biol. 1994;55:507-13.
68
18. ROCHA GA, ROCHA EJ, MARTINS CV. The effects of hospitalization on the
nutritional status of children. J Pediatr. 2006;82:70-4.
19. SARNI RO, DE SOUZA FI, CATHERINO P, KOCHI C, OLIVEIRA FL, NOBREGA FJ.
Tratamento da desnutrição em crianças hospitalizadas em São Paulo. RevAssocMed Bras.
2005;51:106-12.
20. RICE AL, SACCO L, HYDER A, BLACK RE. Malnutrition as an underlying cause of
childhood deaths associated with infections diseases in developing countries. Bull World
Health Organ. 2005;78:1207-21.
21. DELCENSERIE D, MARTEL M, LAMOUREUX JA, BOUTIN Y, ROY D.
Immunomodulatory effects of probiotics in the intestinal tract. Curr Issues Mol Biol.
2008;10:37-54.
22. KLAUS-HELGE IBS, LOTHAR RINK. Zinc-Altered Immune Function. The J ClinNutr.
2003;133:1452S-6S.
23. FORTE WCN, GONZALES CCL, CARIGNANI I. Avaliação de neutrófilos na
desnutrição moderada. RevAssMed Brasil. 1999;45:147-51.
24. SOUZA IP, KANG HC, NARDINELE L, BORELLI P. Desnutrição protéica: efeito sobre
o espraiamento, fagocitose e atividade fungicida de macrófagos peritoneais.
RevBrasCienc Farm. 2001;37:143-51.
25. FANG, Y.Z.; YANG, S.; WU, G. Free Radicals, antioxidants, and nutrition. Nutrition.
2002;18:872-89.
26. BOGDAN, C. Nitric Oxid and immune response. Nat Immunol.2001; 2:907-16.
27. DE CASTRO CMMB, DE CASTRO RM, MEDEIROS AF, SANTOS AQ, SILVA WTF,
LIMA FILHO JL. Effect of stress on the production of O2- in alveolar macrophages. J
Neuroimmunol. 2000;108:68-72.
69
28. JAHOOR F, BADALOO A, VILLALPANDO S, REID M, FORRESTER T. Arginine
flux and intravascular nitric oxide synthesis in severe childhood undernutrition. Am J
ClinNutr. 2007;86:1024-31.
29. ANSTEAD GM, CHANDRASEKAR B, ZHANG Q, MELBY PC. Multinutrient under
nutrition dysregulates the resident macrophage proinflammatory cytokine network,
nuclear factor-kappaB activation, and nitric oxide production. J
LeukocBioL. 2003;74:982-91.
30. SCHÄFFER MR, TANTRY U, AHRENDT GM, WASSERKRUG HL, BARBUL. Acute
protein-calorie malnutrition impairs wound healing: a possible role of decreased wound
nitric oxide synthesis. J Am Coll Surg. 1997;184:37-43.
70
Tabela 1 – Idade e características antropométricas de crianças menores de dois anos de idade,
atendidas no IMIP. Os resultados estão representados em média e erro padrão (EPM).
Grupos Desnutrido
(n=15)
Controle
(n=10)
Média EPM Média EPM
Idade (meses) 9,77 1,6 10,6 1,3
Peso (kg) 4,99* 1,7 9,77 0,6
Comprimento (cm) 66,34* 2,4 76,1 2,4
Índice P/A -3,98* 0,2 0,67 0,2
Índice P/I -4,12* 0,4 0,49 0,1
Índice A/I -2,649*| 0,6 0,007 0,2
* p<0,05 vs grupo controle. t test de Student.
71
Tabela 2 – Contagem total e diferencial de leucócitos do sangue de crianças menores de dois
anos de idade, atendidas no IMIP. Os resultados estão representados em média e erro padrão
(EPM).
Grupos
Desnutrido
(n=15)
Controle
(n=10)
Média EPM Média EPM
Leucócitos 12150,0 693,3 14050 1412
Segmentados 38,6 0,7 28 4,7
Eosinófilos 2,3 3,9 3,7 0,8
Linfócitos 45,0* 16,5 56,9 4,5
Monócitos 5,7 0,7 6,1 1,5
* p<0,05 vs grupo controle. t test de Student.
72
Figura 1 – Taxa de fagocitose de macrófagos de crianças menores de dois anos de idade,
hospitalizadas no IMIP. Os resultados estão representados em média e erro padrão (EPM).
Controle Desnutrido0
5
10
15
20
25
30
35
40Controle
Desnutrido*
Grupos
Taxa d
e f
agocitose
73
Tabela 3 – Atividade oxidante (O2- e ON) em sobrenadante de cultura de monócitos de
crianças menores de dois anos de idade, internadas no IMIP. Os resultados estão
representados em média e erro padrão (EPM).
Grupos
O2- 1h
(nmoles/ml)
O2- 2h
(nmoles/ml)
ON plasma
(μM/ml)
Média EPM Média EPM Média EPM
Desnutrido (n=15) 4,7* 0,4 7,3*† 0,8 4,0* 0,2
Controle (n= 10) 6,8 0,5 12,3‡ 0,6 7,1 0,6
O2-, superóxido; ON, óxido nítrico, * p<0,05 vs grupo controle, t test de Student. †
comparação entre as horas de estímulo com PMA no grupo desnutrido, t test pareado de
Student; ‡ comparação entre as horas de estímulo com PMA no grupo controle, t test pareado
de Student.
74
ARTIGO ORIGINAL 2
Introdução:
Artigo 2
Título: Efeitos do tratamento com Protocolo adaptado da OMS sobre a atividade microbicida
de crianças com desnutrição grave em nível hospitalar.
Título abreviado: Atividade microbicida de crianças desnutridas.
Érika M. C. Macêdo1.
Rebecca P. P. Silva2.
Ana R. Falbo3.
Célia M. M. B. de Castro4.
1 Mestre da Pós-graduação em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco.
[email protected]. Participou na concepção, no delineamento do estudo, na
coleta de dados e da análise e interpretação dos dados. Participou da elaboração do projeto de
pesquisa, da concepção e delineamento da pesquisa, da coleta de dados, da tabulação, da
discussão dos resultados e da redação do artigo.
2 Mestre da Pós-graduação em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco.
[email protected]. Participou da elaboração do projeto de pesquisa, da concepção e
delineamento da pesquisa, da coleta de dados e da análise e interpretação dos resultados.
3 Doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública. [email protected].
Participou da elaboração do projeto de pesquisa, da concepção e delineamento da pesquisa, da
discussão dos resultados e da redação do artigo.
4 PhD pela Universidad de Salamanca. [email protected]. Participou da elaboração do
projeto de pesquisa, da concepção e delineamento da pesquisa, da discussão dos resultados e
da redação do artigo.
75
Resumo
Objetivo: O estudo teve como objetivo comparar na alta hospitalar, a atividade microbicida
de crianças menores de dois anos internadas por desnutrição grave e submetidas ao tratamento
preconizado pela OMS, com crianças eutróficas. Métodos: Estudo do tipo experimental com
20 crianças menores de 2 anos de idade, sendo 10 classificadas com desnutrição grave e 10
clasificadas como eutróficas. O grupo desnutrido foi composto por lactentes internados no
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira e submetidos ao protocolo da
OMS, no período de abril a outubro de 2010. Para comparação com o grupo desnutrido, foram
estudadas 10 crianças eutróficas atendidas no Serviço de Puericultura do IMIP. As avaliações
do grupo desnutrido foram realizadas no dia da alta hospitalar e as crianças do grupo controle
foram avaliadas no dia de atendimento no Serviço de Puericultura. Foi coletada de cada
criança uma alíquota de sangue de 4mL, para realizar leucograma, dosagem de PCR,
proteínas totais e frações alem de, realizar o isolamento de monócitos para avaliação da taxa
de fagocitose e atividade oxidante (ânio superóxido e óxido nítrico). Resultados: No grupo
desnutrido predominou o sexo masculino e a idade variou entre 4 e 16 meses. A maioria das
crianças apresentava desnutrição do tipo marasmática e de causa secundária a outras
patologias, principalmente a cardiopatia congênita, e as principais causas do internamento
foram a diarreia e pneumonia. Em relação ao grupo controle também prevaleceu o sexo
masculino e a idade variou entre 6 e 14 meses. O tempo médio de internamento do grupo
desnutrido foi de 13,5±6,7 dias, sendo maior nos pacientes com desnutrição secundária.
Crianças desnutridas mostraram redução significativa nos valores de linfócitos
(C=56,9,8±1,5; D=39,7±1,1) e da produção de superóxido na segunda hora (C=12,3±0,6;
D=7,8±0,9) e de óxido nítrico (C=7,1±0,6; D=4,6±0,1) quando comparadas ao grupo controle.
Conclusão: Crianças desnutridas graves apresentaram, mesmo após o tratamento preconizado
pela OMS, redução importante na liberação de radicais livres e no número de linfócitos, o que
pode repercutir em déficits na função imunológica de monócitos.
Palavras-chave: desnutrição proteico-energética, monócitos, leucócitos, fagocitose, radicais
livres.
76
Introdução:
Há uma tendência mundial para o declínio da prevalência da desnutrição infantil,
inclusive no Brasil. Entretanto, ainda não há uma região no país onde se tenha corrigido
completamente esta problemática1. Ademais, crianças desnutridas são frequentemente
acometidas por infecções. A infecção nestas crianças pode ser tanto causa como consequência
da desnutrição, uma vez que a carência alimentar leva a diminuição da resistência
imunológica, desta forma, afetando negativamente o estado nutricional e o processo
infeccioso leva a má absorção, perda de apetite e de nutrientes, levando a depleção do estado
nutricional1,2
.
Frente a um patógeno, o sistema imune inato é ativado na tentativa de destruí-lo. Há
ativação dos monócitos, que produzem agentes oxidantes como ânion superóxido (O2-) e
óxido nítrico e outros potentes produtos microbicidas que são responsáveis pela destruição
dos microrganismos fagocitados3,4
. Esse mecanismo imunológico pode estar comprometido
frente a uma carência nutricional.
É descrito na literatura que a desnutrição afeta a imunocompetência por depletar a
imunidade celular, a produção de anticorpos, as concentrações de imunoglobulina A, o
sistema complemento, e produção de citocinas5,7
. Porém, poucos estudos avaliaram a reversão
da disfunção do sistema imunológico após o tratamento em nível hospitalar.
Apesar da tendência de declínio da desnutrição, o índice de mortalidade hospitalar
permaneceu inalterado nas últimas décadas. Os óbitos, em torno de 20%, ocorrem,
principalmente, em desnutridos graves, muito por conta do acometimento da resposta imune.
Este valor está muito acima do preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que
aponta um limite de 5%8,9
.
Com o intuito de reduzir essas altas taxas de mortalidade em nível hospitalar, a OMS
publicou, em 1999, um protocolo com diretrizes para o atendimento e tratamento da criança
77
desnutrida grave em nível hospitalar, com idade entre 1 e 60 meses. Sua utilização foi
recomendada em países em desenvolvimento com adaptações necessárias a cada local. Esta
indicação é baseada na experiência de pesquisadores e de centros de reabilitação nutricional8-
16. O protocolo visa corrigir falhas que incluem dietas inadequadas com alto teor protéico,
calórico e sódico, reduzido teor de micronutrientes e, ainda, inadequado manejo da
desidratação, uso indevido de antibióticos e utilização de diuréticos10-13
.
Após sua publicação, vários países do mundo implementaram o protocolo8-16
. Estudos,
em nível mundial, demonstraram redução média da mortalidade hospitalar após a sua
utilização15,16
. No Brasil, o Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP),
adotou o Protocolo da OMS em 2000, tornando-se centro de referência para atendimento do
desnutrido grave17
.
Centros de saúde que utilizam o protocolo da OMS verificaram, em sua maioria,
redução nas taxas de mortalidade local e facilidade em sua aplicação11-13
. Escassos são os
estudos que investigam a capacidade fagocítica e a atividade oxidante, após o tratamento com
o Protocolo. Por isso, é de interesse avaliar parâmetros imunológicos em crianças desnutridas
graves após a utilização do protocolo. Com isso, o presente estudo se propõe a avaliar a
atividade oxidante, a fagocitose e o leucograma em crianças desnutridas graves após o
tratamento preconizado pela OMS. Assim, pode-se analisar se o Protocolo da OMS,
elaborado conforme particularidades fisiopatológicas apresentadas por crianças com
desnutrição grave em nível hospitalar, induzir melhora efetiva em parâmetros da resposta
microbicida dessas crianças.
Métodos:
O estudo caracteriza-se por um ensaio clínico transversal. Foram avaliadas 20 crianças
menores de dois anos de idade, sendo 10 classificadas como desnutridas graves (P/A < -3DP
78
ou presença de edema em ambos os pés), internadas no IMIP e submetidas ao Protocolo da
OMS, durante o período de abril a outubro de 2010. O IMIP é uma entidade não
governamental, filantrópica, situada na região metropolitana do Recife, estado de
Pernambuco, nordeste do Brasil. Como centro de referência do Sistema Único de Saúde
(SUS) para o atendimento de doenças de alta complexidade, atende rotineiramente crianças de
Pernambuco e dos estados vizinhos. Em 2000, tornou-se centro de referência para desnutridos
graves, atendendo anualmente cerca de cinquenta crianças com emagrecimento grave18
.
Para compor o grupo controle foram incluídas 10 lactentes saudáveis, com índice P/A
entre -1 e +1 escore Z, com a mesma faixa etária do grupo desnutrido, atendidas no Setor de
Puericultura do IMIP. Foram excluídas do estudo, crianças re-internadas no período das
avaliações e as portadoras do vírus HIV. Os pais ou responsáveis autorizaram a pesquisa
mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
Tratamento com o protocolo da OMS. O tratamento da criança desnutrida grave em nível
hospitalar baseado no protocolo da OMS tem como objetivo reduzir o risco de óbito, encurtar
o tempo de permanência hospitalar, facilitar a reabilitação e promover recuperação
completa13
.
O protocolo é realizado em três fases. A primeira é a de estabilização e tem a
finalidade de corrigir as deficiências nutricionais específicas, reverter às anormalidades
metabólicas, iniciar a alimentação e tratar, de imediato, os problemas que podem acarretar
risco de morte (hipoglicemia, hipotermia, desidratação, infecção)8-14
.
A alimentação é iniciada de forma gradativa, com restrição de volume conforme a
apresentação da desnutrição. O preparado alimentar foi formulado a partir das peculiaridades
fisiopatológicas da desnutrição grave, atendendo adequadamente às necessidades nutricionais.
Os aportes nutricionais nesta fase são essenciais para manter os processos fisiológicos básicos
79
da criança. É recomendada ingestão calórica entre 80-100kcal/kg de peso/dia e consumo
protéico entre 1-1,5g/kg de peso/dia8-16
.
A segunda fase é a de reabilitação e tem como meta assegurar o crescimento rápido e o
ganho de peso através de uma alimentação com maior aporte calórico-protéico. Nesta etapa,
as necessidades nutricionais aumentam para 120-150kcal/kg de peso/dia e consumo protéico
de 4-6g/kg de peso/dia. Estímulos emocionais e físicos e orientação aos pais e/ou
responsáveis devem ser implementados e incentivados para continuidade do tratamento8-16
.
A terceira fase é a de acompanhamento, a qual visa preparar a criança para alta
hospitalar e encaminhá-la para a contra referência, a fim de prevenir a recaída e assegurar a
continuidade do tratamento13
. Para a alta hospitalar são acatados os seguintes critérios:
realização do esquema de antibióticos, resolução do quadro infeccioso, aceitabilidade à
alimentação oferecida por via oral, ganho de peso superior a 10g/Kg de peso/dia por três dias
consecutivos, inexistência de desidratação ou edema e suplementação de potássio, magnésio e
de outros minerais e vitaminas por duas ou mais semanas13
.
Coleta do sangue. A coleta de sangue foi realizada no Laboratório do IMIP. Foi obtida uma
amostra sanguínea de aproximadamente 4 mL, por punção venosa, de cada paciente. Alíquota
de 1mL de sangue foi utilizada para o leucograma e de 3 mL para análise da liberação dos
radicais livres, óxido nítrico e superóxido, dos monócitos e para taxa de fagocitose.
Leucograma. Foi realizado pelo laboratório de Hematologia do IMIP, onde foram medidas
automaticamente pelo método da cianometahemoglobina utilizando um hemoglobinômetro da
marca SYSMEX – XT2000i.
80
Proteínas totais e frações. Foram dosadas no laboratório de Bioquímica do IMIP por
automação com o equipamento ARCHITECT C8000, utilizando o teste colorimétrico e
reagente biureto.
Proteína C reativa. Foi mensurada no laboratório de Imunologia do IMIP por automação
com o equipamento ARCHITECT C8000, através da reação antígeno-anticorpo pelo método
de ponto final.
Obtenção de monócitos do sangue periférico. Aamostra foi distribuída em containers a
vácuo, contendo EDTA a 15%. O sangue obtido foi diluído na proporção de 1:1 em soro
fisiológico (10 mL de sangue + 10 mL de soro fisiológico). Aos 20 mL da solução foram
adicionados 10 mL de histopaque (1077-SIGMA), sendo posteriormente centrifugados por 30
min a 3000 rpm. O plasma foi aspirado e a camada formada pelas células mononucleadas do
sangue periférico foi coletada e transferida para outro tubo. Assim, neste último tubo
adicionou-se 15 mL de RPMI 1640 e em seguida, centrifugados por 10 min a 1500 rpm. O
sobrenadante foi aspirado e desprezado. Posteriormente, duas novas lavagens do sedimento
foram realizadas com RPMI 1640, e a solução foi centrifugada por 5 min de cada vez.
Desprezou-se o sobrenadante e o sedimento ressuspendido em 2mL de meio de cultura RPMI
1640 completo, contendo soro fetal bovino a 3 % e antibióticos (penicilina 100U/mL e
estreptomicina 100 mcg/mL). Ao final, realizou-se a contagem das células em hemocitômetro
(câmara de Neubauer) colocando-se a suspensão de células e o corante azul tripan na
concentração de 0,3% e diluído de 1:10. A concentração celular foi ajustada em todos os
experimentos para 1x106 células/mL. Após a recuperação das células, foram ressuspendidas
em RPMI 1640 completo, contadas e distribuídas em placas tipo Falcon com 6 poços, na
proporção de 1x106
células/mL. Para os ensaios, obtiveram-se os monócitos após o tempo de
adesão das células, em uma hora e terminado esse tempo, realizou-se a lavagem do poço com
81
meio de cultura RPMI para retirada das células não aderentes, isolando desta forma apenas os
monócitos.
Avaliação da taxa de fagocitose. Para avaliar a taxa de fagocitose, foram utilizados fungos
Saccharomycessp. Os fungos foram lavados três vezes com solução salina balanceada de
Hanks (HBSS). Em seguida, 1x108
fungos/mL foram misturados em suspensão, contendo
1x106
células/mL de meio RPMI 1640. As células mononucleadas e os fungos foram
distribuídos em lâminas para microscopia óptica e incubados a 37°C, em atmosfera úmida,
por uma hora. Em seguida, as lâminas foram lavadas com HBSS (retirando as células
mononucleadas não aderentes), secadas a temperatura ambiente e coradas com Diff-Quick set
(BaxterDade, Dudunen, Switzerland. A leitura foi realizada em microscópio óptico, com
aumento de 1.000 vezes. A taxa de fagocitose foi obtida em percentual, através da contagem
de monócitos que fagocitaram o fungo, em um total de 100 células.
Avaliação da produção de ânion superóxido (O2-). O ânion superóxido pode ser detectado
pela sua habilidade em reduzir quimicamente um composto aceptor de elétrons. Para isso,
neste estudo, utilizou-se o ferrocitocromo C (30 mg/mL em HBSS, 2,4x10-3
M,
ferrocitocromo c de mitocôndria de cavalo, tipo VI, SIGMA ChemicalCompany, St. Louis,
MO). Para a avaliação da produção de superóxido formado, foi preparado 1 sistema de análise
descontínua com avaliação a cada 1h, durante um período de 2 horas. Para o preparo deste
sistema utilizou-se monócitos em cultura (2mL/poço com 1x106 células/mL de RPMI 1640),
acrescido de citocromo e PMA (acetato miristato de forbol-PMA, SIGMA) preparado em
solução concentrada de 3000mcg/mL em dimetil sulfóxido de sódio (DMSO, SIGMA). O
PMA utilizado para estimular as células, foi diluído para uma concentração de 2mcg/mL em
2.145 mL de solução salina balanceada de Hanks e colocado nos poços da placa de cultura.
82
Em seguida, foram colhidas alíquotas de 700 mcL e colocadas em tubos eppendorf, no tempo
“zero”, que correspondeu ao branco. Imediatamente após a coleta, as alíquotas foram
paralisadas em banho de gelo. As amostras subsequentes foram coletadas em intervalos de
tempo regulares, nas mesmas condições, de uma em uma hora. Em seguida, foi realizada a
leitura em espectofotômetro a 550nm. Os resultados finais foram expressos nmoles/mL.
Análise da liberação de óxido nítrico (ON). A produção de óxido nítrico foi determinada a
partir do sobrenadante das células em cultura e segundo o método descrito por Feder e col.,
(1994)20
. A concentração de nitrito é uma medida indireta da síntese de NO. As células foram
deixadas em uma concentração de 2x106 células/mL por cada poço da placa tipo Falcon, em
estufa incubadora. Após 24 horas a 37ºC em estufa, com tensão de 5% de dióxido de carbono
(CO2), coletou-se 500 mL do sobrenadante das culturas celulares e acrescentou-se 50 l do
reagente de Griess (1,5% de sulfanilamida em 5% de H3PO4, 0,1% em H20 de
naftiletilenediaminediidrocloride). Em seguida, foi realizada a leitura em espectofotômetro,
com leitura de 540nm. A concentração de nitrito foi calculada pela média de uma curva
padrão de nitrito de sódio (NaNO2) e os dados expressos em µM/mL de nitrito/nitrato.
Análise estatística. Para comparação entre os grupos experimentais foi utilizado o t test de
Student para os dados paramétricos e o teste de Mann-Whitney para os dados não
paramétricos. Para comparar as alterações que ocorreram entre o grupo desnutrido, foi
utilizado t test pareado de Student. Os resultados estão apresentados em média ± desvio
padrão. A significância estatística foi considerada admitindo-se um nível crítico de 5%
(p<0,05) em todos os casos. Os dados antropométricos foram avaliados pelo Software WHO
Anthro versão 3.1.
83
O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de
Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), sob número 1437, aprovado em
11.06.2009.
Resultados:
No período de abril a outubro de 2010 foram internadas no IMIP 16 crianças com
desnutrição grave e nenhuma criança evoluiu para óbito. No grupo desnutrido, predominou o
sexo masculino (60%) e a idade variou entre 4 e 16 meses. O peso e estatura permaneceram
significativamente inferiores ao grupo controle mesmo após o tratamento em nível hospitalar.
Nenhum índice da avaliação nutricional foi recuperado na alta hospitalar, apresentando-se
reduzidos significativamente, e o índice P/I permaneceu abaixo de -3 desvios padrão (Tabela
1). O tempo médio de internamento foi de 13,5±6,7 dias, sendo maior nos pacientes com
desnutrição secundária. Em relação às condições clínicas, a maioria apresentou desnutrição do
tipo marasmática (80%) e secundária a outras patologias (45%), principalmente a cardiopatia
congênita (50%) e dentre os principais motivos que motivaram o internamento tivemos a
pneumonia (54,5%) e a diarreia (27,3%).
Crianças desnutridas, mesmo após o tratamento com as diretrizes do protocolo da
OMS, não apresentaram alteração no número de leucócitos totais, segmentados, eosinófilos e
monócitos. No entanto, mostraram redução (p<0,05) nos valores de linfócitos (Tabela 2).
Também não houve diferença entre os grupos para PCR (C=0,8±0,1; D=1,5±0,5), proteínas
totais (C=6,6±0,9; D=6,5±1,0) e frações (Albumina - C=4,1±0,1; D=3,7±0,3/Globulina -
C=2,1±0,6; D=2,1±0,5) e taxa de fagocitose (C=35,8±1,9; D=36,8±1,6). Quanto àprodução de
superóxido (O2-), tanto na 1h quanto após 2h de estímulo dos monócitos, como a produção
média de ON das crianças desnutridas, houve redução (p<0,05) quando comparados às
crianças saudáveis (Tabela 3).
84
Discussão:
Apesar das evidências recentes de redução dos índices de desnutrição energético-
proteica no Brasil, especialmente no Nordeste, ela continua como uma importante endemia
carencial em nosso país, provocando uma elevada demanda nos serviços de saúde e aumento
nas taxas de mortalidade hospitalar21
.
Para um tratamento mais específico e com intuito de reduzir a mortalidade hospitalar
de crianças com desnutrição grave, a OMS elaborou um protocolo para tratamento hospitalar
dessas crianças. O IMIP, após iniciar o tratamento de acordo com as diretrizes do protocolo,
reduziu a taxa de letalidade hospitalar de 38%, antes de sua implementação, para 16,2%, em
apenas um ano de utilização19
. Outros estudos também encontraram resultados positivos
quanto à viabilidade da implementação e redução da mortalidade hospitalar11-17
. Entretanto,
ainda há resistência para sua utilização, visto que ainda são poucos os estudos que avaliam
sua eficácia. Desta forma, este estudo verificou a eficácia do protocolo sobre parâmetros da
resposta imunológica de crianças com desnutrição grave.
No período do estudo, das 16 crianças internadas por desnutrição grave no IMIP,
nenhuma evoluiu com óbito. Esse dado demonstra que o objetivo de reduzir a mortalidade
hospitalar foi atingido.
Dentre as condutas para o tratamento do desnutrido grave em nível hospitalar proposta
pela OMS tem-se a indicação de uma fórmula alimentar preparada de acordo com as
particularidades da desnutrição a qual fornece maior aporte calórico-protéico, atendendo
adequadamente às necessidades nutricionais. A elaboração da fórmula teve como meta
assegurar o crescimento rápido e o ganho de peso10
. Porém, apesar do tratamento preconizado
pela OMS ser efetivo para corrigir as intercorrências agudas, reduzindo a mortalidade, no
entanto, não modifica o estado nutricional das crianças durante o período de internação
hospitalar22
. Essa condição foi observada no nosso estudo, onde, as crianças com desnutrição
85
grave internadas permaneceram, na alta hospitalar, com comprometimento pondero-estatural
em todos os índices avaliados.
A OMS preconiza que a criança desnutrida grave tenha alta quando há recuperação de
90% no índice P/A10
. No entanto, isso raramente é viável devido à escassez de leitos
disponíveis nos hospitais, restrições orçamentárias e, ainda, o tempo de internação prolongado
pode acarretar maior risco de infecções e mortalidade10,22
. No presente estudo foi verificado
que na alta hospitalar as crianças desnutridas não apresentavam infecção. Tal fato foi
evidenciado pela análise da PCR, a qual não houve diferença entre os grupos estudados, e
trata-se de um indicador extremamente sensível de infecção e inflamação.
Durante a infância, o timo constitui, junto com a medula óssea, os principais tecidos
linfóides responsáveis pela síntese e maturação das células linfóides23
. Em estudo prévio foi
descrito que crianças com desnutrição grave apresentam atrofia do timo e a
recuperação do seu tamanho só ocorre após 2 meses de recuperação nutricional. Como o
tempo de internamento hospitalar foi em média 11 dias, provavelmente o tamanho do timo
não foi recuperado, o que pode justificar a diminuição significativa no número de linfócitos
no grupo desnutrido quando comparado as crianças do grupo controle24
. Ademais, Vásquez-
Garibayet al. (2008) observou em seu estudo que a interleucina-2, uma importante citocina
oxidativa, responsável pela proliferação de linfócitos, está reduzida em crianças desnutridas
mesmo após 4 semanas de recuperação nutricional25
.
Quando a carência nutricional incide no período crítico de desenvolvimento do
sistema imune, isto é, ainda na infância, é capaz de interferir nos mecanismos essenciais para
defesa do hospedeiro26
. Na desnutrição energético-protéica, várias funções dos monócitos
encontram-se comprometidas6, estas células são de importância fundamental para controle e
resolução dos processos infecciosos e também na regulação da homeostase, justamente por
86
atuarem no início da resposta inflamatória, por participarem do processo de reparação tecidual
e por estarem envolvidas na resposta imune tanto inata quanto adaptativa27
.
Os monócitos participam da resposta imune pela aderência a substratos; quimiotaxia;
ingestão de células e partículas inertes; fagocitose de bactérias; liberação de mediadores
bioativos, de citocinas pró-inflamatórias e de radicais livres27,28
. A capacidade funcional de
monócitos pode ser avaliada por funções como adesividade, fagocitose e liberação de radicais
livres29
.
No nosso estudo, avaliamos além do número de monócitos no sangue periférico a
funcionalidade dos monócitos pelos parâmetros, fagocitose e produção de radicais livres.
Apesar de não ter sido encontrada uma redução no número de monócitos, a função dos
monócitos, quando avaliada pela capacidade oxidante, foi significativamente menor em
relação ao grupo controle, mesmo após o tratamento preconizado pela OMS.
A atividade oxidante avaliada neste estudo foi relacionada a produção dos radicais
livres, superóxido e óxido nítrico. O ânion superóxido ataca microorganismos e/ou células
infectadas, proporcionando a defesa do hospedeiro contra patógenos, assim, crianças cujas
células são incapazes de produzir O2- são altamente susceptíveis às infecções
30. Nascimento et
al, ao estudar a produção de ânion superóxido em ratos estressados, verificou que a
diminuição dos níveis deste radical livre pode estar associada à concomitante liberação de
glicocorticóides, ocorrida em condições de estresse29
. Como se sabe, na desnutrição há uma
intensa liberação de glicocorticóides31
o que pode ter propiciado junto com a carência de
nutrientes, a redução dos níveis de superóxido.
O óxido nítrico funciona como uma molécula tumoricida e antimicrobiana in vivo e in
vitro, redução de seus níveis também comprometem a destruição de microrganismos
fagocitados pelos monócitos32
. Este dado corrobora com o estudo de JAHOOR et al., 2007
87
que também encontraram redução nos níveis de óxido nítrico após 55 dias de internamento de
21 crianças desnutridas graves hospitalizadas33
. A redução dos níveis de óxido nítrico mesmo
na alta hospitalar, provavelmente deve-se a deficiência do aminoácido arginina que é
precursora do NO, uma vez que Jahoor em seu estudo encontrou níveis reduzidos de arginina
em crianças com desnutrição grave, mesmo após a recuperação nutricional33
. Logo, a
suplementação com arginina no tratamento de crianças desnutridas pode ser uma importante
terapêutica para melhora do sistema oxidante de crianças gravemente desnutridas.
Ademais, como uma adequada recuperação nutricional tem uma influência decisiva no
processo pró-inflamatório da resposta imune de crianças com desnutrição grave34
, os
prejuízos encontrados na atividade oxidante pode ter sido decorrente do pouco tempo de
permanência hospitalar, uma vez que os critérios de alta são incipientes, pois não preconiza a
recuperação do estado nutricional.
Em estudo experimental realizado por Melo et al. (2008) também foi encontrado
prejuízos na defesa oxidante (superóxido e óxido nítrico) de ratos adultos submetidos à
desnutrição no período neonatal, mesmo após a recuperação nutricional34
. Tal resultado
aponta que insultos nutricionais no período de desenvolvimento do sistema imune, mesmo
após recuperação nutricional, podem acarretar prejuízos na resposta imune na idade adulta.
A capacidade dos monócitos em fagocitar patógenos das crianças do grupo desnutrido
não foi prejudicada na alta hospitalar em comparação as crianças saudáveis. Resultados
semelhantes foram encontrados por Vasquez-Garibay, et al. (2008) ao avaliar 12 crianças com
desnutrição grave após 4 semanas de recuperação nutricional25
. Uma importante função dos
monócitos é a capacidade de fagocitar antígenos e constitui a primeira linha de defesa do
sistema imune, pois trata-se da primeira etapa na tentativa de destruição dos patógenos. Com
isso, o tratamento realizado no IMIP de acordo com as recomendações do protocolo da OMS
88
foi eficaz em recuperar a atividade fagocítica, visto que estudos prévios demonstram prejuízos
na fagocitose em crianças com desnutrição grave.
Nossos resultados indicam que o protocolo foi eficaz em reduzir a mortalidade em
nível hospitalar, porém é necessária que haja plena recuperação nutricional para que o sistema
imune de uma criança com desnutrição grave restaure totalmente sua atividade oxidante.
Mesmo as crianças com desnutrição grave apresentando redução na liberação de radicais
livres, acarretando prejuízo na função microbicida de monócitos e tornando-as mais
suscetíveis a infecções e reinternamento hospitalar, o encaminhamento a contra referencia
pode ser uma estratégia interessante para prevenir a recaída e assegurar a continuidade do
tratamento.
Referências
1. MONTEIRO CS, BENICIO MHA, KONNO SC. Causas do declínio da desnutrição
infantil no Brasil, 1996-2007. Rev Saúde Pública 2009;43: 35-43.
2. OLIVEIRA VA, ASSIS AMO, PINHEIRO SMC. Determinantes dos déficits ponderal e
de crescimento linear de crianças menores de dois anos. Rev de Saúde Pública.
2006;40:874-82.
3. SCRIMSHAW NS, SANGIOVANNI JP. Synergism of nutrition, infection and immunity:
an overview. Am J Clin Nutr 1997; 66:464-77.
4. MEYER J., HINDER F., STOTHERT J. JR, TRABER L.D., HERNDON D.N., FLYNN
J.T. et al. Increased organ blood flow in chronic endotoxemia is reversed by nitric oxide
synthase inhibition. J. Appl. Physiol. 1994. 76:2785-2793.
5. AMERSFOORT E.S.V., BERKEL T.J.C.V. & KUIPER J. Receptors, mediators, and
mechanisms involved in bacterial sepsis and septic shock. Clin. Microbiol. Rev. 2003;
16:379-414.
6. CUNNINGHAM-RUNDLES S, MCNEELEY DF, MOON A. Mechanisms of nutrient
modulation of the immune response. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:1235-7.
7. CHANDRA, R. K. Nutrition and the immune system from birth to old age. European J of
Clin Nutr. 2002;56:S73-S76.
89
8. ASHWORTH A, SCHOFIELD C. Latest developments in the treatment of severe
malnutrition in children. Nutrition 1998;14:244-5
9. SCHOFIELD, C.; ASHWORTH, A. Why have moratlity rates for severe malnutrition
remained so high? Bull WHO, v. 74, p. 223-9, 1996.
10. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação Geral da Política de
Alimentação e Nutrição. Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em
nível hospitalar. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005.
11. FALBO AR, ALVES JGB, BATISTA FILHO M. Implementação do Protocolo da
Organização Mundial de Saúde para manejo da desnutrição grave em hospital no Nordeste
do Brasil. Cad de Saúde Pública. 2006;22:561-570.
12. BERNAL C, VELÁSQUEZ C, ALCARAZ G. Treatment of severe malnutrition in
children: Experience in implementing the World Health Organization Guidelines in
Turbo, Colombia. J Ped Gastr and Nutr. 2008;46:322-328.
13. ASHWORTH A. Treatment of severe malnutrition. J Pediatric gastroenterology and
Nutrition. 2001;32:516-518.
14. DEEN JL, FUNK M, GUEVARA VC. Implementation of WHO guidelines on
management of severe malnutrition in hospitals in Africa. Bulletin of the World Health
Organization. 2003;8:237-243.
15. PARRA CB, LOPEZ GA, BARRERA VHG. Aplicación de la guía de la Organización
Mundial de la Salud para el tratamineto de los niños con desnutrición grave. Invest. Educ.
Enferm. 2004;22:12-23.
16. KARAOLIS N, JACKSON D, ASHWORTH A. WHO guidelines for severe malnutrition:
are they feasible in rural African hospitals? Arch Dis Child. 2007; 92:198–204.
17. BHAN MK, BHANDARI N, BAHL R. Management of severely malnourished child:
perspective from developing countries. BMJ. 2003;326:146-51.
18. WEISSTAUB G, MEDINA M, PIZARRO F. Copper, iron, and zinc status in children
with moderate and severe acute malnutrition recovered following WHO protocols. Biol
Trace Elem Res. 2008;124:1-11.
19. FALBO AR, ALVES JGB, BATISTA FILHO M. Decline in hospital mortality rate after
the use of theWorld Health Organization protocol for management of severe malnutrition.
Tropical Doctor. 2009;3971–72.
20. FEDER LS, LASKIN DL. Regulation of hepatic endothelial cell and macrophage
proliferation and nitric oxide prodution by GM-CSF, M-CSF and IL-1 b following acute
endotoxemia. J Leukoc Biol. 1994; 55(4):507-13.
90
21. BATISTA FILHO M, COSTA MJ. Desnutrição energético-protéica: Experiência do
Hospital Universitário de João Pessoa, PB. I - Prevalência da Desnutrição. Revista do
IMIP. 1988;2:90-9.
22. SARNI RO, DE SOUZA FI, CATHERINO P, KOCHI C, OLIVEIRA FL, NOBREGA FJ.
Treatment of severe malnourished children with WHO protocol: experience of a referral
center in Sao Paulo, Brazil. Arch Latinoam Nutr. 2005;55:336-44.
23. LIMA FA, SAMPAIO MC. O papel do timo no desenvolvimento do sistema imune.
Pediatria. 2007;29:33-42.
24. GOLDEN MH. Evolution of Nutritional Management of Acute Malnutrition. Indian
Pediatrics. 2010;47:667-678.
25. VÁSQUEZ-GARIBAY E, STEIN K, MÉNDEZ-ESTRADA C. Efecto de la recuperación
nutrícia sobre La concentración de interleucina-2 en niños con desnutrición grave. Arch
Latinoamericanos de Nutrcion. 2008;5.
26. CHEVALIER P, SEVILLA R, ZALLES L. Immune recovery of malnourished children
takes longer than nutritional recovery: implications for treatment and discharge. J Trop
Pediatr 1998; 44:304-7
27. GORDON S. The macrophage: past, present and future. Eur J Immunol. 2007;37:9-17.
28. ZAPOLSKA-DONAR D, NARUSZEWICZ M, ZAPOLSKA-DONAR A,
MARKIEWSKI M, MILLO BB. Ibuprofen in hibits adhesiveness of monocytes to
endothelium and reduces cellular oxidative stress in smokers and no-smokers. European
Journal of Clinical Investigation.2000;30: 1002-1010.
29. NASCIMENTO E, LEANDRO CVG, AMORIM MAF, PALMEIRAS A, FERRO TC,
CASTRO CMMB DE. Efeitos do estresse agudo de contenção, do estresse crônico de
natação e da administração de glutamina sobre a liberação de superóxido por macrófagos
alveolares de ratos. Rev. Nutr. 2007; 20(4): 387-396.
30. BABIOR, BM. Superoxide: a two-edged sword. Brazilian Journal of Medical and
Biological Research 30: 141-155, 1997.
31. DE CASTRO CMMB, MANHÃES-DE-CASTRO R, MEDEIROS AF, QUEIRÓS-
SANTOS A, FERREIRA E SILVA WT, LIMA FILHO JL. Effect of stress on the
production of O2 in alveolar macrophages. J Neuroimmunology. 2000; 108(1-2):68-72
32. CERQUEIRA NF, YOSHIDA WB. Óxido nítrico: revisão. Acta Cir Bras. 2002;17(6).
33. JAHOOR F, BADALOO A, VILLALPANDO S. Arginine flux and intravascular nitric
oxide synthesis in severe childhood undernutrition. Am J Clin Nutr. 2007; 86:1024-31.
91
34. MELO JF, MACEDO EMC, PAES-SILVA RP. Efeito da desnutrição neonatal sobre o
recrutamento celular e a atividade oxidante-antioxidante de macrófagos em ratos adultos
endotoxêmicos. Rev Nutr. 2008;21(6).
92
Tabela 1 – Idade e características antropométricas de crianças menores de dois anos de idade
atendidas no IMIP. Os resultados estão representados em média e erro padrão (EPM).
Grupos Controle
(n=10)
Desnutrido
(n=10)
Média EPM Média EPM
Idade (meses) 10,6 1,3 10,3 1,6
Peso (kg) 9,77 0,6 5,68* 0,5
Comprimento (cm) 76,1 2,4 67,1* 2,3
Índice P/A 0,67 0,2 -2,95* 0,4
Índice P/I 0,49 0,2 -3,09* 0,5
Índice A/I 0,007 1,3 -2,220* 0,7
* p<0,05 vs grupo controle. t test de Student.
93
Tabela 2 – Contagem total e diferencial de leucócitos do sangue periférico de crianças
menores de dois anos de idade atendidas no IMIP. Os resultados estão representados em
média e erro padrão (EPM).
Grupos
Controle
(n=10)
Desnutrido
(n=10)
Média EPM Média EPM
Leucócitos 14050 1412 11410 1363
Segmentados 28 4,7 35 6,8
Eosinófilos 3,7 0,8 2,4 1,2
Linfócitos 56,9 4,5 39,7* 6,0
Monócitos 6,1 1,5 7,5 1,1
* p<0,05 vs grupo controle. t test de Student.
94
Tabela 3 – Atividade oxidante (O2- e ON) em sobrenadante de cultura de monócitos de
crianças menores de dois anos de idade atendidas no IMIP. Os resultados estão representados
em média e erro padrão (EPM).
Grupos
O2- 1h
(nmoles/ml)
O2- 2h
(nmoles/ml)
ON plasma
(μM/ml)
Média EPM Média EPM Média EPM
Controle (n= 10) 6,8 0,5 12,3‡ 0,6 7,1 0,6
Desnutrido (n=10) 5,5 0,5 7,8*† 0,9 4,6* 0,1
O2-, superóxido; ON, óxido nítrico, * p<0,05 vs grupo controle, t test de Student. ‡
comparação entre as horas de estímulo com PMA no grupo controle; † comparação entre as
horas de estímulo com PMA no grupo desnutrido, t test pareado de Student.
95
__________CONSIDERAÇÕES FINAIS
96
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nossos resultados indicam que crianças desnutridas graves apresentam importante
comprometimento da resposta imunológica inata no momento da admissão hospitalar e esta
condição é um fator decisivo para o estabelecimento de infecções e possível causa de óbitos
nesta população em nível hospitalar.
Ao avaliar o sistema imune após o tratamento com o protocolo adaptado da OMS,
verificou-se uma recuperação da atividade fagocítica. No entanto, a atividade oxidante e o
número de leucócitos permaneceram reduzidos em relação ao grupo controle. Esses dados
fornecem informações relevantes e servem de base para melhorar a abordagem médica de
crianças com desnutrição grave hospitalizadas e podem servir para futuras intervenções como
a suplementação de arginina.
97
PERSPECTIVAS
Foram levantadas novas hipóteses e sugeridas alguns estudos, entre os quais:
Avaliar os níveis de óxido nítrico de crianças com desnutrição grave, na alta
hospitalar, após suplementação com arginina;
Avaliar a atividade antioxidante na admissão e na alta hospitalar.
Analisar parâmetros da resposta imune inata de crianças que foram desnutridas na
infância, quando atingirem a idade adulta;
98
____________________REFERÊNCIAS
99
REFERÊNCIAS
1. ACC/SCN. Nutrition throughout life. 4th Report on the world nutrition situation. Geneva;
ACC/SCN./World Health Organization: 2000.
2. AGUDELO, G. M. O.et al.Concentración sérica de cobre libre y ceruloplasmina en niños
com desnutrición aguda grave antes de inicia la terapia nutricional y al momento de
recuperar el apetito em Turbo, Antioquia. Rev. chil.Nutr., v. 33, n.2, p. 188-197, 2006.
3. AHMED, T. et al. Mortality in severely malnourished children with diarrhoea and use of a
standardisedmanagment protocol. Lancet, v. 353, p. 1919-22, 1999.
4. AMERSFOORT, E.S.V.; BERKEL, T.J.C.V.;KUIPER, J. Receptors, mediators, and
mechanisms involved in bacterial sepsis and septic shock. Clin. Microbiol. Rev., v. 16, p.
379-414, 2003.
5. AMESTY-VALBUENA, A. et al. Concentraciones séricas de zinc en niños con diferentes
grados de déficit nutricional. Invest.Clin., v. 47, p.349-59, 2006.
6. ANDERSON, V. P. et al. Co-existing micronutrient deficiencies among stunted
Cambodian infants and toddlers. Asia Pac. J.Clin.Nutr., v.17, p.72-9, 2008.
7. ANSTEAD, G. M. et al. Multinutrientundernutritiondysregulates the resident macrophage
proinflammatory cytokine network, nuclear factor-kappaB activation, and nitric oxide
production. J.Leukoc. Biol., v.74, n. 6, p. 982-91, 2003.
8. ARITA, Y. et al. Superoxide dismutase moderates basal and induced bacterial adherence
and interleukin-8 expression in airway epithelials cells. Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol.
Physiol., v. 287, n.6, p. L1199-206, 2004.
9. ASHOUR, M. N. et al. Antioxidant status in children with protein-energy malnutrition
(PEM) living in Cairo, Egypt. Eur. J.Clin.Nutr., v. 52, p. 669-673, 1999.
10. ASHWORTH, A. Treatment of severe malnutrition. J. Pediatric. gastroenterology and
Nutrition, v. 32, p. 516-518, 2001.
100
11. ASHWORTH, A.; SCHOFIELD, C. Latest developments in the treatment of severe
malnutrition in children. Nutrition, v. 14, p. 244-5, 1998.
12. BALL, A. M.; SOLE, M. J. Oxidative stress and the pathogenesis of heart failure.
Cardiol. Clin, v. 16, p. 665-75, 1998.
13. BATISTA FILHO, M.; RISSIN A. A transição nutricional no Brasil: tendências regionais
e temporais. Cad. Saúde Pública, v. 19, sup.1, p. S181-S191, 2003.
14. BATISTA FILHO, M.; ROMANI, S. A. M.. Alimentação, nutrição e saúde no Estado de
Pernambuco. Recife: IMIP; 2002. Série de Publicações Científicas do Instituto Materno
Infantil prof. Fernando Figueira, IMIP, n.7, 2002.
15. BATISTA FILHO, M. & COSTA, M. J. Desnutrição energético-protéica: Experiência do
Hospital Universitário de João Pessoa, PB. I - Prevalência da Desnutrição. Revista do
IMIP,v.2,p.90-9, 1988.
16. BERNAL, C. et al. Treatment of severe malnutrition in children: Experience in
implementing the World Health Organization Guidelines in Turbo, Colombia.
J.Ped.Gastr. and Nutr., v.46, p. 322-328, 2008.
17. BESEDOVSKY, H. O.; del REY, A. Regulating inflammation by glucocorticoids.
Nat.Immunol., v. 7, p.537, 2006.
18. BHAN, M. K.; BHANDARI, N.; BAHL, R. Management of severely malnourished child:
perspective from developing countries. BMJ, v. 326, p. 146-51, 2003.
19. BHATNAGAR, S.; NATCHU, U. C. Zinc in child health and disease. Indian J. Pediatr.,
v. 71, p.991-5, 2004.
20. BLACK, R. E. et al. Maternal and Child Undernutrition Study Group. Maternal and child
undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet, v. 371, p.
243–60, 2008.
21. BLACK, R. Micronutrient deficiency: an underlying cause of morbidity and mortality.
Bull World Health Organ., p. 81-79, 2003.
22. BOGDAN, C. Nitric Oxid and immune response. Nat. Immunol., v.2, n.10, p.907-16,
2001.
101
23. BOGDAN, C.; ROLLINGHOFF, M.; ANDREAS, D. The role of nitric oxide in innate
immunity. Immunol. Rev., v.173, p.17-26, 2000.
24. BONHAM M. et al.The immune system as a physiological indicator of marginal copper
status? Br. J.Nutr., v.87, p.393-403, 2002.
25. BORGES, C. V. et al. Associação entre concentrações séricas de minerais, índices
antropométricos e ocorrência de diarréia entre crianças de baixa renda da região
metropolitana do Rio de Janeiro. Rev.Nutr., v. 20, p. 159-69, 2007.
26. BRANDT, C. T. et al. Nitric oxide monocyte production levels in patients with the
hepatosplenic form of Scistosomamansoni infection who underwent splenectomy, ligature
of the left gastric vein and auto implantation of spleen tissue in the major omentum.Acta
Cir. Bras., v. 21, n. 5, 2006.
27. BRANDT, C. T. et al. Níveis de superóxido dismutase produzidos por monócitos em
portadores de esquistossomose hepatoesplênica submetidos a esplenectomia, ligadura da
veia gástrica esquerda e auto-implante de tecido esplênico no omento maior. Rev. Col.
Bras. Cir., v. 34, n. 1, 2007.
28. Brasil - Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Departamento de Ciência e Tecnologia. Pesquisa nacional de demografia e saúde da
criança e da mulher (PNDS-2006). Brasília: Ministério da Saúde; 2008.
29. BUENO, L. Effect of medium-chain triglycerides, fiber and calcium on the availability of
magnesium and zinc by an in vitro method and response surface methodology. Quim.
Nova, v.31, p.306-11, 2008.
30. BUSSIERE, F.I. et al. Increased phagocytosis and production of reactive oxygen species
by neutrophils during magnesium deficiency in rats and inhibition by high magnesium
concentration. Br. J. Nutr., v.87, p.107-13, 2002.
31. CAUÁS, R. C. et al. Diarréia por rotavirus em crianças desnutridas hospitalizadas no
Instituto Materno Infantil prof. Fernando Figueira, IMIP. Rev. Bras. Saúde Matern.
Infant., v. 6, supl 1, p.577-583, 2006.
32. CAUÁS, R. C. et al. Rotavirus induced diarrhea in malnourished children hospitalized at
the InstitutoMaternoInfantil Prof. Fernando Figueira, IMIP. Rev. Bras. Saúde Mater.
Infant. v.6, p.S77-S83, 2008.
102
33. CERQUEIRA, N. F.; YOSHIDA, W. B. Óxido nítrico: revisão.Acta Cir. Bras., v. 17, n.
6, 2002.
34. CESAR, T. B.; WADA, S. R.; BORGES, R. G. Zinc and the nutritional status in the aged.
Rev.Nutr., v. 18, p.357-65, 2005.
35. CHANDRA, R. K. Nutrition and the immune system from birth to old age. European J.
of Clin.Nutr., v.56, suppl. 3, p. S73-S76, 2002.
36. CHANDRA, R. K. Nutrition and the immune system: an introduction. Am. J.Clin.Nutr.,
v. 66, n. 2, p. 460-3, 1997.
37. CHEVALIER, P. et al. Immune recovery of malnourished children takes longer than
nutritional recovery: implications for treatment and discharge. J. Trop.Pediatr., v. 44, p.
304-7, 1998.
38. CUNNINGHAM-RUNDLES, S.; MCNEELEY, D. F.;MOON, A. Mechanisms of nutrient
modulation of the immune response. J. Allergy Clin.Immunol., v. 115, n. 6, p. 1235-7,
2005.
39. DANTAS, B. C. et al. Associação entre concentrações séricas de minerais, índices
antropométricos e ocorrência de diarréia entre crianças de baixa renda da região
metropolitana do Rio de Janeiro. Ver. Nutr.,v. 20, p. 159-69, 2007.
40. DE CASTRO, C. M. M. B. et al. Effect of stress on the production of O2- in alveolar
macrophages. J. Neuroimmunol., v. 108, p. 68-72, 2000.
41. DEEN, J. L. et al. Implementation of WHO guidelines on management of severe
malnutrition in hospitals in Africa. Bulletin of the World Health Organization, v. 81, p.
237-243, 2003.
42. DELCENSERIE, D.; MARTEL, M.; LAMOUREUX, J. A. et al. Immunomodulatory
effects of probiotics in the intestinal tract. Curr. Issues Mol. Biol., v. 10, n. 1-2, p. 37-54,
2008.
43. DEMAS, G. E.; DRAZEN, D. L.; NELSON, R. J. Reductions in total body fat decrease
humoral immunity. Proc. Biol. Sci., v. 270, n. 1518, p. 905-11, 2003.
103
44. Departamento de Nutrição-UFPE. Instituto Materno Infantil de Pernambuco. Secretaria
Estadual de Saúde de Pernamuco. III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (III PESN-
2006). Situação alimentar, nutricinal e de saúde no Estado de Pernambuco: Contexto
Socioeconômico e de serviços. Síntese dos resultados. Recife/PE, 2008.
45. DULGER, H. et al. Pro-inflammatory cytokines in Turkish children with protein-energy
malnutrition. Mediators of inflammation, v. 11, p. 363-365, 2002.
46. DUSSE, L. M. S.; VIEIRA, L. M.; CARVALHO, M. G. Revisão sobre óxido nítrico. J.
Bras. Patol. Med. Lab., v. 39, n. 4, 2003.
47. FALBO, A. R.; ALVES, J.G.B. Desnutrição grave: alguns aspectos clínicos e
epidemiológicos de crianças hospitalizadas no Instituto Materno Infantil de Pernambuco
(IMIP), Brasil. Cad. Saúde Pública, v. 18, n. 5, p. 1473-1477, 2002.
48. FALBO, A. R. et al. Decline in hospital mortality rate after the use of theWorld Health
Organization protocol for management of severe malnutrition. Tropical Doctor, v.39, p.
71–72, 2009.
49. FALBO, A. R.; ALVES, J.G.B.; BATISTA FILHO, M. et al. Implementação do Protocolo
da Organização Mundial de Saúde para manejo da desnutrição grave em hospital no
Nordeste do Brasil. Cad. de SaúdePública, v. 22, n. 3, p. 561-570, 2006.
50. FANG, Y.Z.; YANG, S.; WU, G. Free Radicals, antioxidants, and nutrition. Nutrition, v.
18, p. 872-89, 2002.
51. FEDER, L. S., LASKIN, D. L. Regulation of hepatic endothelial cell and macrophage
proliferation and nitric oxide prodution by GM-CSF, M-CSF and IL-1 b following acute
endotoxemia. J.Leukoc. Biol., v. 55, n. 4, p. 507-13, 1994.
52. FERRAZ, I. S. et al. Nível sérico de zinco e sua associação com deficiência de vitamina A
em crianças pré-escolares. J.Pediatr., v.83, p.512-7, 2007.
53. FLORA FILHO, R.; ZILBERSTEIN, B. Óxido nítrico: o simples mensageiro percorrendo
a complexidade. Metabolismo, síntese e funções. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v.
46, n. 3, 2000.
54. FORTE, W. C. N.; GONZALES, C. C. L.; CARIGNANI, I. Avaliação de neutrófilos na
desnutrição moderada. Rev. Ass. Med.Brasil, v. 45, p. 147-51, 1999.
104
55. GARRITANO CR. Avaliação do uso de extrato de timo (timulina) em pacientes com
neoplasia maligna submetidos ao tratamento cirúrgico. Rev. Col. Bras. Cir., v.34, p.225-
31, 2007.
56. GIBSON RS. Zinc: the missing link in combating micronutrient malnutrition in
developing countries. Proc.Nutr. Soc.v.65, p.51-6, 2006.
57. GOLDEN, M. H. Evolution of Nutritional Management of Acute Malnutrition. Indian
Pediatrics., v. 47, n. 17, p. 667-678, 2010.
58. GORDON, S. The macrophage: past, present and future. Eur. J. Immunol., v. 37,p. 9-17,
2007.
59. GUIMARÃES, R. N. et al. Prevalência da desnutrição infantil à internação em hospital
geral. Rev. Bras. Nutr.Clin., v.22, n. 1, p. 36-40, 2007.
60. HILL, A. D. K.; NAAMA, H. A.; GALLAGHER, H. J. Glucocorticoids mediate
macrophage dysfunction in protein calorie malnutrition. Surgery, n. 118, p. 130-7, 1995.
61. HOSSAIN M I. et al.Experience in Managing Severe Malnutrition in a Government
Tertiary Treatment Facility in Bangladesh. J. Health Popul.Nutr., v. 27, n. 1, p.72-80,
2009.
62. ISANAKA S. et al. Growth Standards and Weight-for-Height z-Score Criterion on the
Response to Treatment of Severe Acute Malnutrition in Children: Secondary Data
Analysis. Pediatrics, v. 123, p. e54-e59, 2009.
63. JAHOOR, F. et al. Arginine flux and intravascular nitric oxide synthesis in severe
childhood undernutrition. Am. J.Clin.Nutr., v. 86, p. 1024-31, 2007.
64. KABASHIMA, H. et al. Involvement of substance P, mast cells, TNF-alpha and ICAM-1
in the infiltration of inflammatory cells in human periapical granulomas. J. Oral Pathol.
Med. v.31, p.175-80, 2002.
65. KARAOLIS, N. et al. WHO guidelines for severe malnutrition: are they feasible in rural
African hospitals? Arch. Dis. Child., v. 92, p. 198–204, 2007.
66. KEUSCH, G. T. The history of nutrition: malnutrition, infection and immunity. J.Nutr.,
v. 133, n. 1, p. 336S-340S, 2003.
105
67. KLAUS-HELGE, I. B. S.; LOTHAR, R. I. N. K. Zinc-Altered Immune Function. The
J.Clin.Nutr., v. 133, n. 5, p. 1452S, 2003.
68. KOURY, J. C.; DONANGELO, C. M. Homeostase de cobre e atividade física. Revista de
Educação Física, v. 136, p.47-56, 2007.
69. LAGO, G. A.; HERNÁNDEZ, D.G.; SUÁREZ, G. A. Malnutrciónpreoteico-energética
em niños menores de 5 años. Rev. Cubana Pediatr., v. 79, n. 2, 2007.
70. LAIRES, M. J.; MONTEIRO, C. Exercise, magnesium and immune function. Magnes.
Res., v.21, p.92-6, 2008.
71. LANGLEY-EVANS, S. C.; CARRINGTON, L. J. Diet and developing immune system.
Lupus, v. 15, p. 746-752, 2006.
72. LEANDRO, C. G. et al. Mecanismos adaptativos do sistema imunológico em resposta ao
treinamento físico. Rev. Bras. Med. Esporte, v. 13, n. 5, 2007.
73. LEITE, H. P.; SARNI, R. S. Radicais livres, antioxidantes e nutrição. Rev. Bras.
Nutr.Clin., v.18, n.2, p.60-65, 2003.
74. LIMA, F. A.; SAMPAIO, M. C. O papel do timo no desenvolvimento do sistema imune.
Pediatria,v. 29, n. 1, p. 33-42, 2007.
75. LI, P. et al. Amino acids and immune function. Br. J. Nutr.,v.98, p.237-52, 2007.
76. LLOVERA, D. F.; RODRIGUEZ, L. S. Subpoblaciones linfocitarias en preescolares
Venezolanos de alto nivel socioeconómico.ALAN, v. 54, n. 2, p. 196-202, 2004.
77. MACEDO, E. M. C. et al . Efeitos da deficiência de cobre, zinco e magnésio sobre o
sistema imune de crianças com desnutrição grave. Rev. Paul. Pediatr., v. 28, n. 3, 2010.
78. MAFRA D, COZZOLINO SM. The importance of zinc in human nutrition. Rev.Nutr.
Campinas, v.17, p.79-87, 2004.
106
79. MAKONNEN, B.; VENTER, A.; JOUBERT, G. A randomized controlled study of the
impact of dietary zinc supplementation in the management of children with protein-energy
malnutrition in Lesotho. I: Mortality and morbidity. J. Trop.Pediatr., v.49, p.340-52,
2003.
80. MALPUECH-BRUGÈRE, C. et al. Inflammatory response following acute magnesium
deficiency in the rat. Biochim.Biophys.Acta, v.1501, p.91-8, 2000.
81. MARCOS, A.; NOVA, E.; MONTERO, A. Changes in the immune system are
conditioned by nutrition. European J. of Clin.Nutr., v. 57, p. S66-S69, 2003.
82. MCCORD, J. M. The evolution of free radicals and oxidative stress. Am. J. Med., v. 108,
p. 652, 2000.
83. MELO, J. F. et al. Efeito da desnutrição neonatal sobre o recrutamento celular e a
atividade oxidante-antioxidante de macrófagos em ratos adultos endotoxêmicos. Rev.
Nutr., v.21, n.6, 2008.
84. MEYER J et al. Increased organ blood flow in chronic endotoxemia is reversed by nitric
oxide synthase inhibition. J. Appl. Physiol., v. 76, p. 2785-2793, 1994.
85. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação Geral da Política de
Alimentação e Nutrição. Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em
nível hospitalar. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005.
86. MONTE, C. M. G. Desnutrição: um desafio secular à desnutrição infantil. J. Pediatr., v.
76, p. S285-S297, 2000.
87. MONTEIRO, C. S. A dimensão da pobreza, da desnutrição e da fome no Brasil:
implicações para políticas públicas. Estudos avançados, v.17, n.48, p. 7-20, 2003.
88. MONTEIRO, C. S. et al. Causas do declínio da desnutrição infantil no Brasil, 1996-2007.
Rev. Saúde Pública, v. 43, n. 1, p. 35-43, 2009.
89. NISHIOKA, H. et al. Immunocytochemical demonstration of the expression and induction
of manganese-superoxide dismutase in the adenohypophysis. The Histochemical J.,v. 30,
n.4, 1998.
107
90. OLINTO, M. T. A. et al. Determinantes da Desnutrição Infantil em uma População de
Baixa Renda: um Modelo de Análise Hierarquizado. Cad. Saúde Públ., v. 9, p. 14-27,
1993.
91. OLIVEIRA, V. A. et al. Determinantes dos déficits ponderal e de crescimento linear de
crianças menores de dois anos. Rev. de Saúde Pública, v. 40, n. 5, p.874-82, 2006.
92. OMS. Organização Mundial de Saúde. Novas curvas de crescimento da Organização
Mundial de Saúde – OMS. 2005. Acessado em: 06/04/09. Disponível em:
http://www.who.int/childgrowth/standards/en/
93. OMS & UNICEF. WHO child growth Standards and the identification of severe acute
malnutrition in infants and children, 2009.
94. PANARO, M. A.; BRANDONISIO, O.; ACQUAFREDDA, A. Evidences for iNOS
expression and nitric oxide production in the human macrophages. Curr. Drug Targets
Immune Endocr.Metabol.Disord., v. 3, n. 3, p. 210-21, 2003.
95. PARRA, C. B.; LOPEZ, G. A.; BARRERA, V. H. G. Aplicación de la guía de la
Organización Mundial de la Salud para el tratamineto de los niños con desnutrición grave.
Invest. Educ. Enferm., v. 22, n. 1, p. 12-23, 2004.
96. PERES PM, KOURY JC. Zinco, imunidade, nutrição e exercício. CERES, v.1, p.9-18,
2006.
97. PRASAD, A. S. Zinc in human health: effect of zinc on immune cells. Mol. Med., v.14,
p.353-7, 2008.
98. RAYNÉRIO, C. M.; MARREIRO, D. N. Aspectos metabólicos e funcionais do zinco na
síndrome de Down. Rev.Nutr., v.19, p.501-10, 2006.
99. ROCHA, G. A.; ROCHA, E. J.; MARTINS, C. V. The effects of hospitalization on the
nutritional status of children. J. Pediatr.,v. 82, p. 70-4, 2006.
100. RICE AL, SACCO L, HYDER A, BLACK RE. Malnutrition as an underlying cause
of childhood deaths associated with infections diseases in developing countries. Bull
World Health Organ., v. 78, p. 1207-21, 2005.
101. RODRIGUEZ, L.; GONZÁLES, C.; FLORES, L. Assesment by flow cytometry of
citokine production in malnourished children. Clin.Diagn. Lab.Immunol., v. 12, n. 4, p.
502-507, 2005.
108
102. SANTIAGO, C. M. et al. Utilização do óxido nítrico como terapêutica: implicações
para a enfermagem. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 8, n. 6, p. 76-82, 2000.
103. SANTOS, E. B.; AMANCIO, O. M.; OLIVA,C. A. Estado nutricional, ferro, cobre e
zinco em escolares de favelas da cidade de São Paulo. Rev. Assoc. Med. Bras., v.53,
p.323-8, 2007.
104. SARNI, R. O. et al. Tratamento da desnutrição em crianças hospitalizadas em São
Paulo. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 51, p. 106-12, 2005.
105. SARNI, R. O. et al. Treatment of severe malnourished children with WHO protocol:
experience of a referral center in Sao Paulo, Brazil. Arch.Latinoam.Nutr., v. 55, p. 336-
44, 2005.
106. SAWAYA, A. L. Desnutrição: conseqüências em longo prazo e efeitos da recuperação
nutricional. Estudos Avançados, v. 20, n. 58, p. 147-58, 2006.
107. SCHÄFFER, M. R. Acute protein-calorie malnutrition impairs wound healing: a
possible role of decreased wound nitric oxide synthes. J. Am. Coll. Surg., v. 184, n. 1, p.
37-43, 1997.
108. SAZAWAL,S. et al. Effect of zinc supplementation on mortality in children aged 1-48
months: a community-based randomised placebo controlled Trial. Lancet, v.369, p.927-
34, 2007.
109. SCHOFIELD, C.; ASHWORTH, A. Why have moratlity rates for severe malnutrition
remained so high? Bull WHO, v. 74, p. 223-9, 1996.
110. SCHULENBURG, H.; KURZ, C. L.; EWBANK, J. J. Evolution of the innate immune
system: the worm perspective. Immunol Rev., v. 198, p. 36-58, 2004.
111. SCRIMSHAW, N. S. Historical concepts of interactions, synergism and antagonism
between nutrition and infection. J Nutr., v. 133, n. 1, p. 316S-321S, 2003.
112. SENA, K. C.; PEDROSA, L. F. Zinc supplementation and its effects on growth,
immune system, and diabetes. Rev. Nutr. Campinas, v.18, p.251-9, 2005.
109
113. SHAABAN, S. Y.; NASSAR, M. F.; IBRAHIM, A. S. Impact of nutritional
rehabilitation on enzymatic antioxidant levels in protein energy protein. Eastern
Mediterranean Health Journal, v.8, n.283, 2002.
114. SILVA AP. et al. Efeito da suplementação de zinco a crianças de 1 a 5 anos de idade.
J.Pediatr., v.82, p.227-31, 2006.
115. SILVA, L. S. et al. Micronutrients in pregnancy and lactation. Rev. Bras.Saude
Mater. Infant., v.7, p. 237-44, 2007.
116. SINGH, M. Role of micronutrients for physical growth and mental development.
Indian J Pediatr., v. 71, n. 1, p. 59-62, 2004.
117. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN: Orientações básicas para a
coleta, o processamento, a análise de dados e a informação em serviços de saúde. Brasília:
Ministério da Saúde, 2004.
118. SOUZA, I. P. et al. Desnutrição protéica: efeito sobre o espraiamento, fagocitose e
atividade fungicida de macrófagos peritoneais. Rev. Bras. Cienc. Farm., v. 37, n. 2, p.
143-51, 2001.
119. TATLI, M. M.; VURAL, H.; KOC, A. Altered anti-oxidant status and increased lipid
peroxidation in marasmic children. Pediatrics International, v. 42, p. 289-292, 2000.
120. THAKUR, S.; GUPTA, N.; KAKKAR, P. Serum copper and zinc concentrations and
their relation to superoxide dismutase in severe malnutrition. Eur. J.Pediatr., v. 163, n.
29, p. 742-4, 2004.
121. THURLOW, R. A.; WINICHAGOON, P.; PONGCHAROEN, T. Risk of zinc, iodine
and other micronutrient deficiencies among school children in North East Thailand. Eur.
J. Clin. Nutr., v. 60, n. 5, p. 623-32, 2006.
122. United Nations Children's Found [homepage on the Internet]. World hunger series
2006: hunger and learning. Vitamin & mineral deficiency: a global progress report. 2003.
[cited 2008 Ago 16]. Available
from:http://www.unicef.org/lac/World_Hunger_Series_2006_Full(1).pdf
123. VÁSQUEZ-GARIBAY, E. et al. Efecto de La reuperaciónnutrícia sobre La
concentración de interleucina-2 em niños com desnutrición grave.
Arch.Latinoamericanos de Nutrcion, v.58. n.2, 2008.
110
124. VÁSQUEZ-GARIBAY, E. et al. Effect of renutrition on natural and cell-mediated
immune response in infants with severe malnutrition. J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr., v.
34,p. 296-301, 2002.
125. VIZI, E. S. Receptor-mediated local fine-tuning by noradrenergic innervation of
neuroendocrine and immune systems. Ann. NY Acad.Sci., v. 851, p.:388-96, 1998.
126. VOLTARELLI, F. A.; MELLO, M. A. R. Desnutrição: metabolismo protéico
muscular e reuperação nutricional associada ao exercício. Motriz, v.14 n.1, p.74-84, 2008.
127. WATERLOW, J. Treatment of children with malnutrition and diarrhea. Lacent, v.
354, p. 1142, 1999.
128. WEISSTAUB, G.; MEDINA, M.; PIZARRO, F. Copper, iron, and zinc status in
children with moderate and severe acute malnutrition recovered following WHO
protocols. Biol. Trace Elem. Res., v. 124, n. 1, p. 1-11, 2008.
129. WIERINGA, F. T. et al. Reduced production of immunoregulatory cytokines in
vitamin A- and zinc-deficient Indonesian infants. Eur. J.Clin.Nutr., v.58, p.1498-504,
2004.
130. WILBORN, C. D. et al. Effects of zinc magnesium aspartate (ZMA) supplementation
on training adaptations and markers of anabolism and catabolism. J. Int Soc. Sports
Nutr., v.1, p.12-20, 2004.
131. WINTERGERST, E. S.; MAGGINI, S.; HORNIG, D. H. Contribution of selected
vitamins and trace elements to immune function. Ann.Nutr.Metab., v.51, p. 301-23,
2007.
132. World Health Organization, The World Health Report 2005: Make every mother and
child count,WHO, Geneva, 2005.
133. YAO, J. K.; REDDY, R. D.; VAN KAMMEN, D. P. Oxidative damage and
schizophrenia: an overview of the evidence and its therapeutic implications. CNS Drugs.,
v. 15, n. 4, p. 287-310, 2001.
134. ZHENG, M.; STORZ, G. Redox sensing by prokarariotic transcription factors.
Biochem.Pharmacol., v. 59, n. 1, 2000.
111
_______________________APÊNDICES
112
APÊNDICES
APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
APÊNDICE B Formulário para coleta de dados
APÊNDICE C Artigo de revisão: Efeitos da deficiência de cobre, zinco e magnésio sobre o
sistema imune de crianças com desnutrição grave
113
Apêndice A.Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO E LIVRE ESCLARECIMENTO
(De acordo com os critérios da resolução 196/96 de Conselho Nacional da Pesquisa)
Eu,__________________________________________________________________,
declaro que fui devidamente informado(a) pela pesquisadora Érika Michelle Correia de
Macêdo, sobre a finalidade da pesquisa: “Avaliação de Parâmetros da Resposta Imunológica
de Crianças Desnutridas Graves Internadas no IMIP” e que estou completamente consciente
de que:
1. Autorizei a participação da criança na pesquisa sem que recebesse nenhuma pressão dos
que participaram do projeto.
2. A criança continuará sendo atendida e dispondo de toda a atenção devida neste Hospital,
independente da minha participação na pesquisa.
3. Fui informado que a coleta de sangue será realizada por profissionais especializados do
laboratório de análises clínicas do IMIP e que acarretará riscos mínimos para a criança.
4. Será necessária a retirada de uma alíquota de material sanguíneo, através da qual serão
realizadas dosagens no laboratório do IMIP e na UFPE.
5. Tenho conhecimento de que os dados obtidos nesta pesquisa serão mantidos
confidencialmente e que terei acesso as pesquisadoras para qualquer esclarecimento.
6. Poderei retirar a criança a qualquer momento da pesquisa caso não me sinta satisfeito (a),
sem que isso venha a prejudicar o atendimento da criança no IMIP.
Recife, ____ de _______________ de _______
__________________________________________
Responsável pelo participante da pesquisa
__________________________________________
Responsável pela Pesquisa
(Érika Macêdo – cel: (81)88885125
Av. Moraes Rego, 1235, Cidade Universitária, Recife-PE)
114
Apêndice B: Formulário para coleta de dados
PROJETO: AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS DA RESPOSTA IMUNOLÓGICA INATA DE
CRIANÇAS COM DESNUTRIÇÃO GRAVE HOSITALIZADAS NO IMIP
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
Data de nascimento: Idade: Registro:
Procedência: Data admissão:
Data da alta:
Sexo:
Hipótese diagnóstica:
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL - ADMISSÃO
Peso: Estatura: Edema: ( ) sim ( ) não
Escore Z P/A: Escore Z P/I: Escore Z A/I:
Causa da desnutrição: ( ) primária ( ) secundária ( ) mista
Classificação da desnutrição: ( ) Kwashiorkor ( ) Marasmo ( ) kwashiorkor-Marasmático
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL - ALTA
Peso: Estatura:
Escore Z P/A: Escore Z P/I: Escore Z A/I:
EXAMES BIOQUÍMICOS
Leuc Monóc Linf Eos Neut PCR Ptn alb glob
Admissão
Alta
DOSAGENS IMUNOLÓGICAS
Óxido nítrico Superóxido Taxa de fagocitose
Admissão
Alta
115
Apêndice C. Artigo de revisão: Efeitos da deficiência de cobre, zinco e magnésio sobre o
sistema imune de crianças com desnutrição grave.
116
Introdução
Os micronutrientes são compostos orgânicos essenciais para replicação celular, crescimento e
desenvolvimento dos sistemas fisiológicos(1)
. Sua deficiência pode ocorrer devido à ingestão
inadequada ou associada a doenças específicas(2)
. Além de sua função regulatória, atuam de
maneira decisiva na modulação da resposta imune(2,3)
. Em especial, os minerais têm um papel
crítico nesse sistema, agindo em inúmeras atividades enzimáticas(4)
.
No cenário epidemiológico, a desnutrição energético-proteica (DEP) é a causa mais comum
de imunodeficiência secundária(5,6)
. Carências nutricionais envolvem, geralmente, escassez de
proteínas, calorias e vários micronutrientes(7)
. Estudos sobre desnutrição apontam deficiências
graves, principalmente de vitamina A e dos minerais cobre, zinco e magnésio(8-10)
.
Nas sociedades modernas, as crianças constituem um dos grupos mais vulneráveis da
população, uma vez que são expostas a situações de alto risco para problemas nutricionais
durante seu crescimento(11,12)
. O déficit nutricional é responsável, direta ou indiretamente, por
mais de 60% das 10 milhões de mortes que acometem crianças menores de cinco anos,
causadas, em sua maioria, por doenças infecciosas, como a diarreia. A nutrição adequada é
um dos fatores de maior impacto na saúde infantil(10,11)
.
A incidência de doenças infecciosas na infância é um problema de saúde pública em países
em desenvolvimento(6)
. Em áreas desfavorecidas, condições precárias de saneamento somadas
à alta prevalência de déficit nutricional e à reduzida oferta de tratamento acarretam aumento
da gravidade e duração das infecções(13)
.
Desta forma, a carência de micronutrientes durante a infância pode induzir a déficits na
maturação biológica(14)
, em especial dos sistemas nervoso(15)
e imune(3,16)
. Quando associada à
DEP, a multideficiência de minerais pode afetar gravemente a eficácia de intervenções
terapêuticas(14)
.
Cobre, zinco e magnésio têm ação regulatória sobre o sistema imunológico. Na desnutrição
grave, esses micronutrientes encontram-se reduzidos(9,10)
, o que pode acarretar disfunções
imunológicas(3,16)
e aumento na suscetibilidade a infecções(3,15)
.
Desta forma, entender os mecanismos subjacentes pelos quais esses minerais atuam sobre o
sistema imune e compreender a inter-relação entre desnutrição, micronutrientes e sistema
imune pode possibilitar intervenções terapêuticas mais efetivas. Por serem ainda incipientes
as pesquisas desenvolvidas acerca do tema, o presente estudo buscou esclarecer as
repercussões da deficiência de cobre, zinco e magnésio sobre o sistema imune de crianças
com desnutrição grave. Para isso, foi realizada revisão bibliográfica mediante consulta às
bases de dados Pubmed Medline, Lilacs e SciELO, nas quais foram selecionadas publicações
científicas da última década e representativas sobre o tema, utilizando-se os descritores:
desnutrição infantil, cobre, zinco, magnésio e sistema imune.
Sistema imune
O sistema imune de mamíferos inclui um complexo conjunto de células e de moléculas que
interagem para fornecer a proteção contra micróbios patogênicos (bactérias, vírus,
parasitas)(17)
. Esse sistema compreende dois componentes principais: o sistema imune inato e
o adquirido(18-20)
.
117
A defesa inata está presente desde o nascimento, não é específica e pode responder aos
diferentes agentes da mesma forma sem produzir células de memória. Compreende barreiras
estruturais (pele e membranas mucosas) e fisiológicas (pH e níveis de oxigênio). Em adição,
células fagocitárias e outros leucócitos, como as células natural killer (NK), estão envolvidas
diretamente na fagocitose, pinocitose, morte celular e resposta inflamatória. Tais processos
não são influenciados pelo contato prévio com o agente infeccioso e formam a primeira linha
de defesa do organismo, eliminando células infectadas por vírus e células tumorais,
retardando o estabelecimento da infecção(18-20)
.
As células de maior destaque na resposta imune inata são os neutrófilos e macrófagos. Os
macrófagos produzem citocinas, proteínas sinalizadoras que recrutam outras células
inflamatórias, como os neutrófilos, durante o desencadeamento da resposta imune. Interferons
(IFN), interleucinas (IL) e o fator de necrose tumoral (TNF-a e TNF-b) são as principais
citocinas envolvidas na resposta imune. As células NK reagem rapidamente à presença de
células infectadas por vírus e agem também eliminando determinados tipos de células
tumorais(18-20)
.
A resposta imune adquirida atua por maior período do que a inata e apresenta especificidade e
memória. Essa defesa fornece uma proteção mais efetiva contra patógenos por sua habilidade
de memorizar e reconhecer expressivo número de antígenos. É composta por células de
memória B e T. As células B contribuem para a resposta imune por meio da secreção de
anticorpos ou imunoglobulinas que são subdividas em cinco classes: IgA, IgD, IgE, IgG, IgM
(imunidade humoral) e as células T, na imunidade mediada por células. As células T
apresentam-se em populações funcionais distintas: células T helper (CD4, também chamada
Th) e células T citotóxicas (CD8 - divididas em citotóxicas e supressoras)(18-20)
.
Durante a infância, o timo e a medula óssea constituem os principais tecidos linfoides,
responsáveis pela síntese e maturação das células linfoides(17)
. A integridade desses órgãos é
primordial para uma resposta imune eficaz na infância. A imunodeficiência é expressa por
leucopenia, linfopenia, redução no número de células T e das subpopulações CD4 e CD8,
além da inversão na relação entre linfócitos T helper e supressor(21)
.
Epidemiologia da carência de micronutrientes
Nos últimos anos, estudos apontam as implicações epidemiológicas da deficiência de
micronutrientes comparando-as à de macronutrientes. A maioria dessas deficiências é
subclínica, fenômeno chamado de "fome oculta"(15,22)
.
São escassos os estudos que relacionam o perfil de micronutrientes e a saúde infantil no
Brasil. Em 2003, o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) revelou que a
deficiência de micronutrientes (vitaminas e minerais) foi uma das responsáveis por cerca de 1
milhão de óbitos de crianças, além de contribuir para o acometimento cognitivo de cerca de
100 milhões e para o nascimento de aproximadamente 250 mil crianças com
malformações(23)
.
O período que compreende o final da gestação, a lactação e os primeiros anos de vida é a fase
mais vulnerável do processo de crescimento e desenvolvimento. Por ser um período crítico de
desenvolvimento de diversos sistemas fisiológicos, a deficiência de micronutrientes pode
repercutir de maneira deletéria em várias respostas orgânicas, incluindo o sistema imune(3,14)
.
A ingestão adequada de elementos traços é necessária para a função eficiente do sistema
118
imune(3,15)
. Assim, crianças com deficiência de minerais são mais suscetíveis a desenvolver
infecções frequentes e mais graves, desencadeando um ciclo vicioso de desnutrição e
infecções recorrentes(3,6,15)
.
Desnutrição energético-proteica (DEP): apresentação e realidade
A DEP é definida como uma condição patológica resultante de baixa ingestão de macro e
micronutrientes e está associada a infecções, acometendo frequentemente crianças menores de
cinco anos(24)
. A desnutrição grave apresenta-se de três formas: marasmática, kwashiokor e a
kwashiokor-marasmática. O marasmo ocorre frequentemente em lactentes, caracterizando-se
por reduzido tecido subcutâneo. Crianças marasmáticas são geralmente pequenas para idade,
têm membros delgados devido à atrofia muscular, apetite variável e, na maioria das vezes,
apresentam-se irritadas. O kwashiokor caracteriza-se por alterações na pele, edema, cabelos
quebradiços e hepatomegalia. O marasmo-kwashiokor ou desnutrição mista é a forma
intermediária, com sinais clínicos de ambas as formas(24)
.
Até o século 19, acreditava-se que o edema da forma clínica kwashiokor ocorria devido aos
baixos níveis de albumina e proteínas. Entretanto, atualmente, acredita-se que o edema possa
ser ocasionado pelo desequilíbrio entre a produção de espécies reativas de oxigênio (EROs) e
a sua eliminação(25)
. Esse desequilíbrio poderia acarretar diminuição das defesas
antioxidantes, que ocorre durante a desnutrição, particularmente quando associada a infecções
graves. O aumento nas EROs circulantes provocaria lesão no endotélio vascular, com
aparecimento de edema. Assim, infecções graves podem funcionar como deflagradoras de
edema causado pela agressão das EROs ao endotélio vascular(25,26)
. Tal abordagem trouxe
novas perspectivas para a prática clínica em relação à suplementação de micronutrientes(25)
.
Apesar do crescente interesse nos problemas nutricionais relacionados ao excesso de peso, a
desnutrição infantil ainda é prevalente em boa parte do mundo. Associada à pobreza e às
desigualdades sociais, é um fator expressivo de mortalidade de crianças nos países em
desenvolvimento, a despeito dos esforços realizados nas últimas décadas para reduzir sua
incidência(13)
. Dados da literatura apontam redução significativa na prevalência da DEP(25)
. Na
população brasileira, segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da
Mulher (PNDS, 2006), a prevalência da desnutrição em crianças menores de cinco anos,
segundo o indicador altura para idade (A/I), foi reduzida de 13% em 1996 para 7% em 2006.
Em relação ao indicador peso para altura (P/A), foi encontrado um percentual de 1,5%,
redução de 50% em relação a 1996(27)
.
Ademais, o índice de mortalidade hospitalar permaneceu inalterado nas últimas décadas(10,25)
.
Os óbitos, em torno de 20%, ocorrem principalmente em desnutridos graves. Esse valor está
muito acima do preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a qual aponta um
limite de 5%(10)
. Com o intuito de reduzir essas altas taxas de mortalidade em nível hospitalar,
a OMS publicou, em 1999, um protocolo com diretrizes para o atendimento e tratamento
desses pacientes. Suas determinações objetivavam assegurar a retomada do crescimento,
buscando condições para a completa reabilitação nutricional e diminuição da permanência
hospitalar(9,10)
.
Após sua publicação em 1999, vários países do mundo implementaram o manual. Estatísticas
mundiais mostram redução média da mortalidade hospitalar, de 30 para 5%, com a sua
119
aplicação(8,9)
. No Nordeste brasileiro, especificamente em Recife, o Instituto de Medicina
Integral Professor Fernando Figueira (IMIP) passou a aplicar o Manual a partir de dezembro
de 2000. Em 2001, Falbo e Alves verificaram que a taxa de letalidade hospitalar foi menor
nas crianças tratadas segundo o Manual (16,2 versus 33,8% antes da sua implementação)(10)
.
Dentre as diversas condutas desse protocolo, destaca-se a correção das deficiências de
micronutrientes com solução de eletrólitos/minerais, denominado Resomal (Reidratation
Solution for Malnutrition), adicionada ao preparado alimentar e ao soro de reidratação oral
para a criança desnutrida grave. Devido à magnitude das alterações que ocorrem nas
concentrações de eletrólitos, minerais e elementos traços, principalmente potássio, sódio,
cobre, zinco e magnésio, em consequência da desnutrição, estes são adicionados à solução
como forma de suplementação(9,10)
.
Interação: desnutrição e sistema imune
Uma alimentação balanceada é essencial para o desenvolvimento do sistema imunológico(7)
.
Os efeitos da deficiência de nutrientes sobre a resposta imune dependem da magnitude,
duração e do período do agravo. Crianças são particularmente vulneráveis aos efeitos da DEP
e apresentam maior morbimortalidade devido a doenças infecciosas(3,15)
. As repercussões da
desnutrição sobre os mecanismos de defesa na criança diferem daquelas que ocorrem no
adulto, uma vez que a infância é caracterizada como um período crítico para o
desenvolvimento da defesa imunológica. Sendo assim, agravos nutricionais nesse período
acarretarão reduzida resposta imune, a qual pode se manter em longo prazo.
Durante a vida fetal e a infância, quando se inicia a fase de desenvolvimento do sistema
imune, há maior vulnerabilidade. Ao nascimento, o sistema imune é imaturo(3)
e seu
desenvolvimento está diretamente relacionado aos nutrientes; assim sendo, a resposta
específica aos patógenos e agentes pode estar alterada pela desnutrição(7)
. Estudo
experimental realizado por Melo et al encontrou prejuízos na defesa oxidante e antioxidante
de ratos adultos submetidos à desnutrição no período neonatal em relação ao grupo controle,
mesmo após a recuperação nutricional, sendo avaliados o superóxido e o óxido nítrico para a
atividade oxidante e a enzima superóxido dismutase quanto à atividade antioxidante(28)
.
Os componentes necessários para gerar uma resposta imunológica eficaz estão reduzidos
diante de uma nutrição desequilibrada(5,7)
. Observações realizadas tanto em estudos
experimentais quanto em humanos privados de micronutrientes específicos têm confirmado o
papel crucial dos minerais na manutenção da imunocompetência. Esses trabalhos
demonstraram que a reposição do nutriente deficiente à dieta pode restaurar a função imune e
aumentar a resistência à infecção(7)
.
O êxito da resposta imune requer a participação e a coordenação de células não-específicas e
específicas(21)
, as quais são determinadas pela nutrição(16)
. Assim, a desnutrição tem efeitos
adversos sobre os mecanismos imunológicos, aumentando a suscetibilidade às infecções e
estabelecendo um ciclo vicioso. Com o agravamento do estado nutricional por diminuição da
ingestão, há aumento das perdas, má absorção e comprometimento da mobilização dos
estoques corporais(6,13,16)
.
120
Mecanismo de ação do cobre e repercussões de sua deficiência sobre o sistema imune
O cobre é um micromineral essencial e um importante constituinte do sangue. Encontra-se em
maior concentração no fígado, cérebro, coração e rim. Está bem distribuído nos alimentos,
sendo suas maiores fontes: crustáceos, nozes, sementes, legumes, farelo e gérmen dos cereais
e vísceras. O leite humano contém aproximadamente dez vezes mais cobre do que o leite de
vaca, além de ser mais biodisponível(29,30)
.
A deficiência de cobre em seres humanos é muito rara, sugerindo que a ingestão dietética é
suficiente para prevenir sua carência. Entretanto, a deficiência do mineral é observada em
circunstâncias especiais, como: lactentes recuperando-se de desnutrição, lactentes prematuros
e de baixo peso ao nascimento alimentados com fórmulas lácteas e pacientes recebendo
nutrição parenteral total prolongada(30)
.
Evidências recentes indicam sua influência sobre a função imunológica(11,30)
. O cobre
desempenha papel importante na maturação dos tecidos linfoides. Atua também como cofator
para a enzima superóxido dismutase (SOD), enzima chave na defesa antioxidante(31,32)
. O
cobre livre no plasma é um agente catalizador de espécies reativas de oxigênio. Em crianças
eutróficas, o organismo evita o efeito oxidante desses metais, mantendo-os ligados a proteínas
e, no caso do cobre, à ceruloplasmina. Contudo, Agudelo et al observaram, em crianças
gravemente desnutridas edematosas, níveis elevados de cobre livre e concentrações
significativamente menores de ceruloplasmina, tanto em comparação ao grupo controle
quanto ao grupo marasmático(26)
, sugerindo ser esse o fator desencadeante do edema na
desnutrição do tipo kwashiokor.
Existem evidências de que, diante da redução dos níveis séricos de cobre, há depleção da
atividade antioxidante. Thakur et al e Tatli et al verificaram, em crianças gravemente
desnutridas, redução significativa nos níveis séricos de cobre e na atividade da enzima SOD,
quando comparadas ao grupo controle(32,33)
. Takur et al encontraram ainda associação positiva
entre baixos índices de cobre e aumento dos episódios diarreicos(32)
. Portanto, sugere-se que a
depleção de cobre contribua para uma maior suscetibilidade a infecções. Além disso, devido à
diminuição da atividade da enzima SOD, os baixos índices de cobre podem levar ao excesso
da produção de radicais livres, ocasionando danos no DNA nuclear e mitocondrial, na
membrana lipídica celular e nas proteínas intracelulares, culminando na morte celular(33)
, o
que, de acordo com evidências recentes, contribui para a formação de edema em crianças
desnutridas.
Mecanismo de ação do zinco e repercussões de sua deficiência no sistema imune
O zinco é um elemento traço com diversas funções no organismo humano. É importante para
o funcionamento adequado do metabolismo(22,32,33)
, necessário à reprodução, diferenciação
celular, crescimento(22,34)
, desenvolvimento(34,35)
, reparação tecidual e defesa
imunológica(5,34,36,37)
, além de ser constituinte de mais de 300 enzimas(34)
que participam do
metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas e da síntese e degradação dos ácidos
nucleicos(1,38)
.
A deficiência de zinco é considerada um problema nutricional mundial, afetando países
desenvolvidos e em desenvolvimento(39,40)
. Atinge cerca de um terço da população mundial e
é frequente na DEP. Em crianças, aproximadamente 800 mil óbitos por ano estão relacionados
à carência desse mineral(2,11)
.
121
A necessidade de zinco pode ser maior em crianças(39)
devido ao rápido crescimento(41)
,
sobretudo naquelas com baixo peso ao nascer(21)
. Ainda, seus níveis reduzidos na dieta,
consequentes à pobreza e aos hábitos alimentares com baixa oferta de proteína animal(34,40)
,
submetem as crianças dos países subdesenvolvidos a um alto risco dessa deficiência(21)
. Uma
alimentação pobre em proteínas e calorias e rica em cereais, os quais inibem a absorção de
zinco(42)
, potencializam os efeitos deletérios de sua carência.
Neste sentido, Anderson et al observaram que, dentre 187 crianças desnutridas com seis
meses a três anos, 73% apresentaram deficiência de zinco (<9,9numol/L)(43)
. Amesty-
Valbuena et al e Thakur et al verificaram que as concentrações séricas de zinco em crianças
de zero a cinco anos com desnutrição grave mostraram redução significativa de níveis
plasmáticos em comparação ao grupo controle, mais pronunciada em crianças com
kwashiokor(32,38)
.
O papel do zinco no sistema imunológico(44)
, principalmente na redução de infecções, vem
sendo investigado. Borges et al, ao estudarem crianças de um a cinco anos, de baixa renda,
encontraram concentrações séricas médias de zinco significativamente inferiores naquelas
com relato de diarreia (125±43µL/dL), quando comparadas às crianças nas quais a diarreia
não foi referida (155±58µL/dL)(45)
.
No sistema imune, pelo fato de as células específicas e não-específicas apresentarem alta
proliferação, o zinco desempenha papel fundamental no processo de transcrição, tradução e
replicação do DNA(46)
. Em adição, o zinco, em conjunto com o cobre, participa da estrutura
da enzima SOD, sendo sua atividade reduzida pela deficiência desse mineral(37,47)
.
Evidências apontam comprometimento no processo de fagocitose realizado por macrófagos e
neutrófilos na lise celular mediada pelas células NK e na atividade antioxidante da SOD(20,46)
.
De acordo com Wintergerst et al, em estudos com humanos, há redução na produção de
interferon, IL-2 e TNF-a(4)
. Nessas condições, parece ocorrer diminuição dos efeitos
quimiotáxicos e bactericidas.
Wieringa et al analisaram os efeitos da deficiência de zinco sobre a produção de citocinas
imunorreguladoras em crianças e concluíram haver significativa redução de células brancas e
da IL-6(48)
, a qual atua tanto na imunidade humoral quanto na mediada por células, uma vez
que estimula a síntese de anticorpos, a proliferação de células T, a ativação do mecanismo
natural de morte celular e citotoxidade. Logo, a deficiência de zinco afeta tanto a
imunocompetência mediada por células quanto a humoral em crianças.
Além disso, a deficiência de zinco pode ocasionar atrofia do timo(5)
e de outros órgãos
linfoides, acarretando diminuição da proliferação de linfócitos, reconhecida como
linfocitopenia(37)
, o que reduz a ação citolítica das células T e diminui a relação das células
CD4+/CD8+(46)
. Tal modificação pode contribuir, conforme verificado por Prasad et al, com
o desequilíbrio do sistema imunológico, afetando sua regulação e resposta(12,44)
.
O efeito da suplementação de zinco, mesmo por curtos períodos, pode melhorar a defesa
imune desses pacientes. Resultados satisfatórios dessa suplementação foram vislumbrados por
Makonnen et al em 150 crianças com idade entre seis e 60 meses, internadas com DEP e
suplementadas com 10mg de zinco elementar durante três meses. A suplementação resultou
em uma significativa redução de diarreia, febre, infecções respiratórias e de pele, com
melhora clínica da anemia e dos episódios de vômitos(49)
.
122
Mecanismo de ação do magnésio e repercussões de sua deficiência sobre o sistema
imune
O magnésio é um elemento essencial, que desempenha papel fundamental nas atividades
enzimáticas(50)
. Atua como cofator em mais de 300 reações metabólicas, como no
metabolismo energético e proteico, glicólise e síntese de adenosina trifosfato. Atua, ainda, na
estabilidade da membrana neuromuscular e cardiovascular e como regulador fisiológico da
função hormonal e imunológica(51)
. Evidências apontam que o magnésio tem papel-chave na
imunidade, agindo tanto na resposta imune inata quanto na adquirida(52)
. Os alimentos fonte
de magnésio são as leguminosas, nozes, amêndoas e vegetais folhosos verde-escuros(50)
.
A deficiência de magnésio é relacionada a prejuízos na função imune celular(51,52)
. Bussiére et
al observaram, em ratos com deficiência de magnésio, ativação das células da resposta imune
inata, como macrófagos, neutrófilos e células endoteliais(53)
. Malpuech-Brugère et al e
Kabashima et al notaram que a deficiência grave desse mineral em ratos induziu, após alguns
dias, a ativação de macrófagos, liberação de citocinas pró-inflamatórias e maior produção de
EROs(54,55)
. Tal condição é deletéria, pois acarreta aumento expressivo da produção de EROs
e de citocinas pró-inflamatórias, com consequente disfunção endotelial e edema.
Conclusões
As alterações desencadeadas pelos déficits séricos dos minerais cobre, zinco e magnésio
comprometem o funcionamento do sistema imunológico, podendo ocasionar um estado de
imunossupressão. Há, ainda, a possibilidade do aparecimento de doenças oportunistas e
infecciosas e de redução da proteção antioxidante, fatores que podem contribuir para a
fisiopatologia da desnutrição. Sendo assim, a oferta desses minerais no tratamento de crianças
desnutridas graves é importante, pois, além de melhorar a resposta imune combatendo
infecções, atua no combate aos EROs, possibilitando a regressão do edema e a reversão do
quadro clínico. Ademais, são necessários estudos para verificar a eficácia do Manual de
Atendimento da Criança com Desnutrição Grave em Nível Hospitalar da OMS sobre o
sistema de defesa antioxidante.
Referências bibliográficas
1. Silva LS, Thiapó AP, Souza GG, Saunders C, Ramalho A. Micronutrients in pregnancy and
lactation. Rev Bras Saude Mater Infant 2007;7:237-44.
2. Black R. Micronutrient deficiency: an underlying cause of morbidity and mortality. Bull
World Health Organ 2003;81:79.
3. Cunningham-Rundles S, McNeeley DF, Moon A. Mechanisms of nutrient modulation of
the immune response. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1119-28.
4. Wintergerst ES, Maggini S, Hornig DH. Contribution of selected vitamins and trace
elements to immune function. Ann Nutr Metab 2007;51:301-23.
5. Llovera D, Rodríguez LS. Subpoblaciones linfocitarias en preescolares venezolanos de alto
nivel socioeconómico. Arch Latinoam Nutr 2004;54:196-202.
123
6. Scrimshaw NS. Historical concepts of interactions, synergism and antagonism between
nutrition and infection. J Nutr 2003;133:316S-21S.
7. Marcos A, Nova E, Montero A. Changes in the immune system are conditioned by
nutrition. Eur J Clin Nutr 2003;57 (Suppl 1):S66-9.
8. Weisstaub G, Medina M, Pizarro F, Araya M. Copper, iron, and zinc status in children with
moderate and severe acute malnutrition recovered following WHO protocols. Biol Trace
Elem Res 2008;124:1-11.
9. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação Geral da Política de
Alimentação e Nutrição. Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível
hospitalar. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005.
10. Falbo AR, Alves JG, Batista Filho M, Cabral-Filho JE. Implementation of World Health
Organization guidelines for management of severe malnutrition in a hospital in Northeast
Brazil. Cad Saude Publica 2006;22:561-70.
11. Dantas BC, Veiga AP, Barroso GS, Jesus EF, Serpa RF, Moreira S et al. Associação entre
concentrações séricas de minerais, índices antropométricos e ocorrência de diarréia entre
crianças de baixa renda da região metropolitana do Rio de Janeiro. Rev Nutr 2007;20:159-69.
12. Oliveira VA, Assis AM, Pinheiro SM, Barreto ML. Determinants of weight and linear
growth deficits in children under two years of age. Rev Saude Publica 2006;40:874-82.
13. Cauás RC, Falbo AR, Correia JB, Oliveira KM, Montenegro FM. Rotavirus induced
diarrhea in malnourished children hospitalized at the Instituto Materno Infantil Prof. Fernando
Figueira, IMIP. Rev Bras Saúde Mater Infant 2008;6 (Supl 1):S77-S83.
14. Thurlow RA, Winichagoon P, Pongcharoen T, Gowachirapant S, Boonpraderm A,
Manger MS et al. Risk of zinc, iodine and other micronutrient deficiencies among school
children in North East Thailand. Eur J Clin Nutr 2006;60:623-32.
15. Singh M. Role of micronutrients for physical growth and mental development. Indian J
Pediatr 2004;71:59-62.
16. Keusch GT. The history of nutrition: malnutrition, infection and immunity. J Nutr
2003;133:336S-40S.
17. Lima FA, Sampaio MC. The role of the thymus in the development of the immune
system. Pediatria (São Paulo) 2007;29:33-42.
18. Delcenserie V, Martel D, Lamoureux M, Amiot J, Boutin Y, Roy D. Immunomodulatory
effects of probiotics in the intestinal tract. Curr Issues Mol Biol 2008;10:37-54.
19. Li P, Yin YL, Li D, Kim SW, Wu G. Amino acids and immune function. Br J Nutr
2007;98:237-52.
124
20. Klaus-Helge IB, Lothar R. Zinc-altered immune function. The J Clin Nutr
2003;133:1452S-6S.
21. Garritano CR. Avaliação do uso de extrato de timo (timulina) em pacientes com neoplasia
maligna submetidos ao tratamento cirúrgico. Rev Col Bras Cir 2007;34:225-31.
22. Ferraz IS, Daneluzzi JC, Vannucchi H, Jordão Jr AA, Ricco RG, Del Ciampo LA et al.
Nível sérico de zinco e sua associação com deficiência de vitamina A em crianças pré-
escolares. J Pediatr (Rio J) 2007;83:512-7.
23. United Nations Children's Found [homepage on the Internet]. World hunger series 2006:
hunger and learning. Vitamin & mineral deficiency: a global progress report. 2003. [cited
2008 Ago 16]. Available
from:http://www.unicef.org/lac/World_Hunger_Series_2006_Full(1).pdf
24. Guimarães RN, Watanabe S, Falcão MC, Cukier C, Magnoni CD. Child malnutrition
prevalence in general hospital admission. Rev Bras Nutr Clin 2007;22:36-40.
25. Sarni RO, Souza FI, Catherino P, Kochi C, Oliveira FL, Nóbrega FJ. Tratamento da
desnutrição em crianças hospitalizadas em São Paulo. Rev Assoc Med Bras 2005;51:106-12.
26. Agudelo GM, Cardona OL, Velasquez MR, Parra BE, Mireya AB, Gladis MM et al.
Concentración sérica de cobre libre y ceruloplasmina en niños con desnutrición aguda grave
antes de iniciar la terapia nutricional y al momento de recuperar el apetito en Turbo,
Antioquia, Colombia. Rev Chil Nutr 2006;33:188-97.
27. Brasil - Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Departamento de Ciência e Tecnologia. Pesquisa nacional de demografia e saúde da criança e
da mulher (PNDS-2006). Brasília: Ministério da Saúde; 2008.
28. Melo JF, Macedo EM, Silva RP, Viana MT, Silva WT, Castro CM. Efeito da desnutrição
neonatal sobre o recrutamento celular e a atividade oxidante-antioxidante de macrófagos em
ratos adultos endotoxêmicos. Rev Nutr 2008;21:683-94.
29. Koury JC, Donangelo CM. Homeostase de cobre e atividade física. Revista de Educação
Física 2007;136:47-56.
30. Bonham M, O'Connor JM, Hannigan BM, Strain JJ. The immune system as a
physiological indicator of marginal copper status? Br J Nutr 2002;87:393-403.
31. Brandt CT, Leite CR, Manhaes-de-Castro FM, Macedo EM, Silva RP, Castro CM. Níveis
de superóxido dismutase produzidos por monócitos em portadores de esquistossomose
hepatoesplênica submetidos a esplenectomia, ligadura da veia gástrica esquerda e auto-
implante de tecido esplênico no omento maior. Rev Col Bras Cir 2007;34:25-30.
32. Thakur S, Gupta N, Kakkar P. Serum copper and zinc concentrations and their relation to
superoxide dismutase in severe malnutrition. Eur J Pediatr 2004;163:742-4.
125
33. Tatli MM, Vural H, Koc A, Kosecik M, Atas A. Altered anti-oxidant status and increased
lipid peroxidation in marasmic children. Pediatr Int 2000;42:289-92.
34. Bhatnagar S, Natchu UC. Zinc in child health and disease. Indian J Pediatr 2004;71:991-5.
35. Peres PM, Koury JC. Zinco, imunidade, nutrição e exercício. CERES 2006;1:9-18.
36. Sazawal S, Black RE, Ramsan M, Chwaya HM, Dutta A, Dhingra U et al. Effect of zinc
supplementation on mortality in children aged 1-48 months: a community-based randomised
placebo controlled Trial. Lancet 2007;369:927-34.
37. Mafra D, Cozzolino SM. The importance of zinc in human nutrition. Rev Nutr Campinas
2004;17:79-87.
38. Amesty-Valbuena A, Pereira-Medero N, Núñez-González JR, García D, Vicente de
Villaroel M, Granadillo V et al. Concentraciones séricas de zinc en niños con diferentes
grados de déficit nutricional. Invest Clin 2006;47:349-59.
39. Cesar TB, Wada SR, Borges RG. Zinc and the nutritional status in the aged. Rev Nutr
2005;18:357-65.
40. Silva AP, Vitolo MR, Zara LF, Castro CF. Efeito da suplementação de zinco a crianças de
1 a 5 anos de idade. J Pediatr (Rio J) 2006;82:227-31.
41. Santos EB, Amancio OM, Oliva CA. Estado nutricional, ferro, cobre e zinco em escolares
de favelas da cidade de São Paulo. Rev Assoc Med Bras 2007;53:323-8.
42. Gibson RS. Zinc: the missing link in combating micronutrient malnutrition in developing
countries. Proc Nutr Soc 2006;65:51-6.
43. Anderson VP, Jack S, Monchy D, Hem N, Hok P, Bailey KB et al. Co-existing
micronutrient deficiencies among stunted Cambodian infants and toddlers. Asia Pac J Clin
Nutr 2008;17:72-9.
44. Prasad AS. Zinc in human health: effect of zinc on immune cells. Mol Med 2008;14:353-
7.
45. Borges CV, Veiga AP, Barroso GS, Jesus D, Serpa RF, Moreira S et al. Associação entre
concentrações séricas de minerais, índices antropométricos e ocorrência de diarréia entre
crianças de baixa renda da região metropolitana do Rio de Janeiro. Rev Nutr 2007;20:159-69.
46. Sena KC, Pedrosa LF. Zinc supplementation and its effects on growth, immune system,
and diabetes. Rev Nutr Campinas 2005;18:251-9.
47. Raynério Costa M, Marreiro DN. Aspectos metabólicos e funcionais do zinco na síndrome
de Down. Rev Nutr 2006;19:501-10.
126
48. Wieringa FT, Dijkhuizen MA, West CE, van der Ven-Jongekrijg J, van der Meer JW,
Muhilal. Reduced production of immunoregulatory cytokines in vitamin A- and zinc-deficient
Indonesian infants. Eur J Clin Nutr 2004;58:1498-504.
49. Makonnen B, Venter A, Joubert G. A randomized controlled study of the impact of
dietary zinc supplementation in the management of children with protein-energy malnutrition
in Lesotho. I: Mortality and morbidity. J Trop Pediatr 2003;49:340-52.
50. Bueno L. Effect of medium-chain triglycerides, fiber and calcium on the availability of
magnesium and zinc by an in vitro method and response surface methodology. Quim Nova
2008;31:306-11.
51. Wilborn CD, Kerksick CM, Campbell BI, Taylor LW, Marcello BM, Rasmussen CJ et al.
Effects of zinc magnesium aspartate (ZMA) supplementation on training adaptations and
markers of anabolism and catabolism. J Int Soc Sports Nutr 2004;1:12-20.
52. Laires MJ, Monteiro C. Exercise, magnesium and immune function. Magnes Res
2008;21:92-6.
53. Bussiere FI, Gueux E, Rock E, Girardeau JP, Tridon A, Mazur A et al. Increased
phagocytosis and production of reactive oxygen species by neutrophils during magnesium
deficiency in rats and inhibition by high magnesium concentration. Br J Nutr 2002;87:107-13.
54. Malpuech-Brugère C, Nowacki W, Daveau M, Gueux E, Linard Ch, Rock E et al.
Inflammatory response following acute magnesium deficiency in the rat. Biochim Biophys
Acta 2000;1501:91-8
55. Kabashima H, Nagata K, Maeda K, Iijima T. Involvement of substance P, mast cells,
TNF-alpha and ICAM-1 in the infiltration of inflammatory cells in human periapical
granulomas. J Oral Pathol Med 2002;31:175-80.
Endereço para correspondência:
Érika Michelle C. de Macêdo
Rua Múcio Uchoa Cavalcante, 470, apto. 202A - Engenho do Meio
CEP 50730-670 - Recife/PE
E-mail: [email protected]
Recebido em: 27/2/2009
Aprovado em: 8/7/2009
Fonte de financiamento: Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco Conflito de interesse: nada a declarar
127
Instituições: Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP);
Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE,
Brasil
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128
__________________________ANEXOS
129
ANEXOS
ANEXO A Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
ANEXO B Comprovante de encaminhamento do manuscrito “Efeitos da desnutrição sobre
parâmetros da resposta imunológica inata de crianças desnutridas
gravehospitalizadas” ao periódicoJornal de Pediatria.
130
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
131
ANEXO B – Comprovante de encaminhamento do manuscrito “Efeitos da desnutrição sobre
parâmetros da resposta imunológica inata de crianças com desnutrição grave hospitalizadas”
ao periódico Jornal de Pediatria.
Érika Michelle Correia de Macêdo:
Thank you for submitting the manuscript entitled "JPED-339 - Efeitos da
desnutrição sobre parâmetros da resposta imunológica inata de crianças
com desnutrição grave hospitalizadas" to Jornal de Pediatria. You will be able
to track the progress of your submission through the editorial process by
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Renato S. Procianoy
Editor
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