diabetes e gestaÇÃo importÂncia incidÊncia classificaÇÃo riscos maternos e fetais leila katz...

DIABETES E GESTAÇÃOIMPORTÂNCIAINCIDÊNCIA CLASSIFICAÇÃORISCOS MATERNOS E FETAIS

LEILA KATZCAM-IMIP

DIABETES E GESTAÇÃO

GRAVIDEZ


INCIDÊNCIA

• Endocrinopatia mais comum na gravidez

• 2 a 8% de todas as gestações

• Prevalência de DM=> ↑ em mulheres em idade

reprodutiva

• Prevalência DMG=> ↑

▫ Critérios diagnósticos

▫ Fatores de risco



INCIDÊNCIA

• Lawrence et al, 2008:

▫ 175.249 mulheres (13-58 anos) – 209.287

partos únicos >20 semanas => 1999 -2005 na

California

▫Prevalência DM prévio e DMG

▫DM prévio: ↑ 10 % em 1999 para 21% em

2005, (ajustado para idade raça/etnia)

▫DMG: constante => 7,5%



INCIDÊNCIA• Wahi et al, 2011(India): DMG=> 6,94%• Moses et al, 2011: ▫Austrália▫Após o IADPSG: 9,6% => 13,0%

• Jiwani et al, 2011: ▫173 países▫DMG => prevalência estimada <1% a 28%



IMPORTÂNCIA• Fatores de Risco



IMPORTÂNCIA• Impacto do DM:


GRAVIDEZ

DIABETES


IMPORTÂNCIA• Impacto do DMG:

DMGRESULTADO

S MATERNOS:

•Curto prazo•Longo prazo

RESULTADOS

PERINATAIS:

•Curto prazo•Longo prazo


IMPORTÂNCIA•Oportunidade única para o

rastreamento do diabetes•Chance de detecção de alterações da

tolerância à glicose•Chave da prevenção para o diabetes

clínico no futuro=> modificação de hábitos de vida


CLASSIFICAÇÃO


RISCOS => DM prévio• Persson et al, 2009:• Prospectivo, 5089 gestações únicas DM1 x

1,2 milhões gestações da população geral▫Cesárea: 46 x 12 %▫GIG: 31 x 3,6 %▫Peso RN ≥4500g: 12,6 x 3,9 %▫Peso RN ≥5000g: 2,7 x 0,5 %▫Distocia de ombro: 13,7 x 0,2 %▫Paralisia de Erb: 2,1 x 0,2 %

DIABETES E GESTAÇÃORISCOS => DM prévio•Persson et al, 2009:▫Malformações maiores: 4,7 x 1,8 %▫Parto prematuro

<37 semanas: 21 x5,1 % <32 semanas: 2,3 x0,7 %

▫SDR: 1 x 0,2 %▫Natimortos: 1,5 versus 0,3 %▫Mortalidade perinatal: 20/1000 x

4,8/1000▫Mortalidade neonatal: 7/1000 x 2,2/1000


RISCOS FETAIS => DM prévio

Malformações:

•MF congênitas maiores: 6-7% (2x risco

da população geral)

•Embriopatia dose dependente e

relacionada a hiperglicemia (Reece et al,

1996; Fraser et al, 2007)


RISCOS FETAIS => DM prévioMalformações:

•Mecanismos que levam a

dismorfogênese:

▫Estresse oxidativo=> inibe expressão de

genes reguladores que controloam o

desenvolvimento

▫Hipoglicemia?

DIABETES E GESTAÇÃORISCOS FETAIS => DM prévio

Abortamentos espontâneos:

• ↑ da frequencia em mulheres diabéticas mal controladas

▫Hiperglicemia

▫Doença vascular materna

▫ Insuficiência útero-placentária

▫Fatores imunológicos

▫Alterações do desenvolvimento fetal

DIABETES E GESTAÇÃORISCOS FETAIS => DM prévio e DMG

Macrossomia:

• Peso > 4 ou 4,5kg ou > percentil 90 para IG

• ↑ risco de distocia de ombro=> paralisia do plexo

braquial

• ↑ risco cesárea

• Proporção corporal (McFarland et al, 1998):

▫ ↑circunferência dos ombros

▫ ↓ razão cabeça/ombro

▫ ↑ dobras cutâneas


RISCOS FETAIS => DM prévio e DMGMacrossomia:

• Seidman et al, 1998: causados pelo ↑

transferência materno/fetal de nutrientes=>

hiperinsulinemai=> estoques de gorduras


RISCOS FETAIS => DM prévio e DMGHipoglicemia:

• Glicemia fetal = 70 – 80% da materna

• Hiperglicemia materna =>hiperglicemia fetal => Hiperplasia pancreática fetal => hiperinsulinismo fetal (Pedersen et al., 1954)

• Parto => interrupção do aporte de glicose


RISCOS FETAIS => DM prévio e DMGPolidrâmnio:

• ↑ LA

• Mais frequente em gestações de mulheres diabéticas com controle inadequado e fetos GIG (Idris et al, 2010)

• Fisiopatologia pouco compreendida

▫Desconforto materno

▫↑ parto prematuro e morte fetal


RISCOS FETAIS => DM prévio e DMGParto prematuro:• ↑ taxas de partos prematuros iatrogênicos

(22 x 3%; OR=8,1; IC95% 6,0-10,9) e espontâneos(16 x 11%; OR=1,6; IC95% 1,2-2,2) comparadas com controles normais (Sibai et al, 2000)

• Razões não definidas para os espontâneos


RISCOS FETAIS => DM prévio e DMGParto prematuro:• Iatrogênicos:▫Pré-eclâmpsia▫Agravamento de nefropatia▫Macrossomia▫Controle glicêmico precário=> aumento do

risco de morte fetal tardia• Prematuridade: ▫↑ risco de membrana hialina=> controle

glicêmico precário


RISCOS NEONATAIS• Morbidade associada a prematuridade• Macrossomia=>tocotraumatismos (lesão de plexo

braquial)• CIUR (vasculopatia – doença vascular/renal)• Policitemia• Hiperbilirrubinemia• Cardiomiopatia• Hipoglicemia e outras anormalidades metabólicas• Problemas respiratórios• Anormalidades congênitas• Doenças do adulto com raízes na vida intra-uterina


RISCOS MATERNOS=> DM prévioRetinopatia• Pouco provável o surgimento em mulheres que não

tem• Piora em algumas mulheres que já apresentam • Retinopatia:

▫ Duração ▫ Controle glicêmico

• Controle glicêmico rigoroso=> piora da retinopatia

Wang et al, 1993; Chew et al, 1995; Star e Coustan, 1998; Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 2000


RISCOS MATERNOS=> DM prévioRetinopatiaFATORES RELACIONADOS À PROGRESSÃO (Jovanovic, 2000)

• Evidência de retinopatia de base

• Hb glicosilada elevada na concepção

• Rápida normalização da glicemia

• DM > 6 anos

• Proteinúria


RISCOS MATERNOS=> DM prévioNefropatia

• Quando ausentes nefropatia/diálise=> gestação não ↑

risco

• Proteinúria de base=> pode se elevar dramaticamentecom

o progredir da gravidez; geralmente diminui após o parto

(Kitzmiller et al, 1981; Reece et al, 1988)

• Microalbuminúria/nefropatia=> aumentam o risco de parto

prematuro, principalmente por PE (Ekbom et al, 2001;

Khoury et al, 2002)


RISCOS MATERNOS=> DM prévioNefropatia

• A gestação não se associa a piora da função renal na

ausência de hipertensão descontrolada ou Cr basal >

1,5

• O risco de perda renal permanente se correlacioa

com a creatinina antes da gestação


RISCOS MATERNOS=> DM prévioHipertensão/ Pré-eclâmpsia

• Prevalência ↑

• Relaciona-se com hipertensão crônica e doença

vascular

• PE: DM com doença vascular 17% x DM sem doença

vascular 8% (Acker et al, 1995)


RISCOS MATERNOS=> DM prévioHipertensão/ Pré-eclâmpsia

• Sibai et al, 2000:

▫ 462 diabetes clínica

▫ PE=> 11(B), 22(C), 21(D), e 36(F/R) %, respectively

• Resistência a insulina ↑ risco de PE mesmo na

ausência de DM (Innes et al, 2001; Joffe et al, 1998)

• Pobre controle metabólico ↑ risco de PE (Hiilesmaa et

al, 2001; Temple et al, 2006; Leguizamón et al, 2006)


RISCOS MATERNOS=> DM prévioDoença cardiovascular

• ↑ demanda cardíaca

• Cardiopatas tem maior mortalidade

Doença da Tiróide

• Risco de desenvolver disfunção tiroidiana => 5 a 10

% anualmente em mulheres com DM1

Neuropatia

• Provavelmente não afeta o curso da neuropatia

• Gastroparesia=> hiperêmese

DIABETES E GESTAÇÃORISCOS MATERNOS=> DMG

Desenvolvimento DM 2• O’Sullivan e Mahan, 1964

• Varia com o tempo de observação

• Golden et al, 2009:

▫ Revisão sistemática

▫ 11 estudos => o risco de DM 2 em mulheres com

história de DMG

▫ CONCLUSÕES: apesar da qualidade limitada de 6

desses estudos, a presença de DG, assim como a

hiperglicemia de jejum no TOTG parecem ser fortes

e consistentes preditores do subseqüente

desenvolvimento de DM 2


RISCOS => DMGDesenvolvimento DM 2• Engeland et al, 2011 (Noruega)▫ 5 anos => 19 e 2% das mulheres com DMG e PE

respectivamente recebiam medicação para diabetes x 0,5% dos controles

▫ Risco de ter prescrito drogas para tratar diabetes no 1° ano após a gestação foi 41 x e 3,0 x maior em mulheres com DMG e PE

DIABETES E GESTAÇÃORISCOS MATERNOS E FETAIS

RISCOS DO DIABETES GESTACIONALMÃE FETO NEONATO CRIANÇA/ADULTO

Tocotraumatismo

Hiperinsulinemia:Grande para a idade gestacionalMacrossomia

Síndrome do desconforto respiratório

Obesidade

Aumento na frequência de cesariana

Cardiomiopatia Hypoglycemia DM II

Pré-eclâmpsia/ hipertensão gestacional

Tocotraumatismo:Distocia de ombroFraturasLesão de plexobraquial

Hypocalcemia Síndrome metabólica

DM II Natimorto HypomagnesemiaSíndrome metabólica

Polycythemia:HyperviscosityHyperbilirubinemiaCardiomyopathy

diabetes e gestaÇÃo importÂncia incidÊncia classificaÇÃo riscos maternos e fetais leila katz...

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