Luis Tiago da Costa e Maia

Disfunção Imunológica e Linfomagénese: ilacções a

partir das associações descritas

2010/2011

Junho, 2011

 

 

 

Luis Tiago da Costa e Maia

Disfunção Imunológica e Linfomagénese: ilacções a

partir das associações descritas

 

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Biopatologia

Trabalho efectuado sob a Orientação de:

Prof.ª Drª Maria Clara Correia Sambade

 

Junho, 2011

 

Arquivos de Medicina

 

 

  1  

ÍNDICE

• TÍTULO, AUTORES, CONTACTOS 2

• RESUMO 3

• ABSTRACT 5

• INTRODUÇÃO 7

• AUTO-IMUNIDADE E LINFOMAGÉNESE 10

Factores de Susceptibilidade Comuns 11

Mecanismos de linfomagénese derivados da Patogénese das Doenças Auto-

Imunes 14

Papel da Intervenção Farmacológica 21

• IMUNO-DEFICIÊNCIA E LINFOMAGÉNESE 23

Perda de Vigilância Imunológica 24

Desregulação da Latência/Replicação Vírica 25

Estimulação Crónica de Células B 29

Papel dos Macrófagos 30

Papel de Citocinas 31

• CONCLUSÕES 33

• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 35

• ILUSTRAÇÕES 55

• ANEXOS 60

 

  2  

Desregulação Imunológica e Linfomagénese: ilacções a partir das associações

descritas

Maria Clara Correia Sambade*, Luis Tiago Costa Maia**

*Professora Associada convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do

Porto.

**Aluno do 6º ano da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Contactos

Telefone: 00351 917974730; endereço postal: Rua da Caldeira nº 8, 3810-223 Aveiro,

Portugal; endereço electrónico: tiagomaia_21@hotmail.com

Agradecimentos

Agradeço à Professora Doutora Clara Sambade pela dedicação extrema, que excedeu

o mero profissionalismo, e pela gestão sábia do poder de crítica e de incentivo,

durante o percurso deste trabalho. Agradeço-lhe também a cultura de exigência que

me imprimiu e que considero ter contribuido fortemente para o meu crescimento

intelectual e, consequentemente, para as minhas competências futuras. A

oportunidade e amizade que me foram concedidas permanecerão como uma das

memórias centrais da minha passagem pela Faculdade de Medicina do Porto.

Número Palavras: resumo - 261; abstract - 227; texto Principal - 7248

 

 

  3  

RESUMO

Um número crescente de situações de disfunção imunológica — auto-imunidade e

imunodeficiência — tem vindo a ser associado a desenvolvimento de linfomas. A

investigação recente sobre situações de disfunção imunológica tem fornecido dados

sobre a patogenia dessas doenças que podem ter implicações no risco de

transformação neoplásica de populações linfóides. Por outro lado, as alterações

recentes das estratégias terapêuticas podem modificar o contexto patogénico e

interferirem com a linfomagénese.

Neste trabalho propomo-nos a rever a evidência relativa à epidemiologia e à patogenia

de doenças auto-imunes e de situações de imunodeficiência, no sentido de tentar

identificar elos eventualmente subjacentes à associação a linfomas. Procedemos à

revisão da literatura sobre as patologias auto-imunes mais comuns – Síndrome de

Sjögren, Artrite Reumatóide e Lúpus Eritematoso Sistémico – e sobre a

Imunodeficiência Adquirida por infecção pelo HIV.

Da revisão efectuada podemos concluir que estados crónicos de estimulação

linfocitária B e de elevação de citocinas anti-apoptóticas são aspectos comuns aos

dois grupos de disfunção imunológica considerados e são mecanismos propiciadores

de linfomagénese. Nas doenças auto-imunes, a relevância de factores de

susceptibilidade individual e da formação de centros germinativos ectópicos no

desenvolvimento de linfomas não está ainda esclarecida e, de momento, não há

evidência de que as terapêuticas biológicas tenham consequências no risco de

linfomagénese. Na imunodeficiência, a perda de eficácia da vigilância imunológica, ao

desenvolvimento tumoral e ao controlo de infecções víricas, e a disfunção de

macrófagos infectados pelo HIV são mecanismos adicionais relevantes na

 

  4  

linfomagénese e a HAART diminuiu, acentuada mas selectivamente, o risco de

linfomas.

Palavras-Chave: Doenças auto-imunes; Imunodeficiência; Linfomas; Estimulação

crónica B; Citocinas anti-apoptóticas; Vigilância imunológica

 

  5  

ABSTRACT

An increasing number of conditions characterized by immune dysfunction, from auto-

immune diseases to immunodeficiencies, has been associated with development of

lymphomas. Recent data on the pathogenesis of some of those conditions may

eventually contribute to elucidate the risk of neoplastic transformation of lymphoid

populations. In addition, new therapeutic approaches may also have impact on

lymphomagenesis.

We reviewed the evidence so far gathered on the epidemiology and pathogenesis of

auto-immune diseases and immunodeficiencies aiming to identify possible links

between the two groups of immune dysfunction and lymphoma development. For that

purpose we have chosen the more common auto-immune diseases – Sjögren´s

Syndrome, Rheumatoid Arthritis and Systemic Lupus Erythematosus – and the

Immune Deficiency due to HIV infection.

Based on published data, we conclude that chronic B cell stimulation and increase of

anti-apoptotic cytokines are mechanism common to both groups of immune dysfunction

under analysis that can be considered lymphomagenic. In auto-immune diseases, the

relevance of individual susceptibility factors as well as the role of ectopic germinal

centres in lymphoma development is not yet clear. In immunodeficiency, the loss of

immune surveillance, to neoplastic development and to viral latency/replication control,

and the dysfunction of HIV infected macrophages are additional mechanisms favouring

lymphoagenesis. In this condition, the HAART therapy has decreased, significantly but

selectively, the risk of lymphoma.

 

  6  

Key-words: Auto-immune diseases; Immunodeficiency; Lymphomas; Chronic B cell

stimulation; Anti-apoptotic cytokines; Immune surveillance.

 

  7  

INTRODUÇÃO

A desregulação imunológica é um conceito que engloba situações fisiopatológicas

distintas decorrentes de perturbações da homeostasia do sistema imune,

sistematizáveis em 3 grupos: auto-imunidade, manifestada em respostas efectoras

contra antigénios próprios, atopia que corresponde a uma resposta individual a

moléculas exógenas de patogenicidade restrita e imunodeficiência, traduzida por um

défice geral ou selectivo da resposta imune. As situações de auto-imunidade

englobam patologias específicas de órgão e auto-imunidade sistémica (1). Nas

imunodeficiências distinguem-se situações congénitas e adquiridas (1)

A associação de certas formas de auto-imunidade e de estados de imunodeficiência

ao desenvolvimento de linfomas é há muito conhecida. São exemplos clássicos os

linfomas que ocorrem em portadores de Síndroma de Sjögren (2) ou Tiroidite de

Hashimoto (3) e os linfomas que surgem em doentes transplantados (4) ou infectados

por HIV (5). No entanto, estudos epidemiológicos mais recentes têm vindo a aumentar

o espectro das associações descritas (6,7). No âmbito da associação entre disfunção

imunológica e desenvolvimento de linfomas, a atopia tem sido menos estudada e os

resultados publicados são contraditórios (8).

A prevalência de patologia auto-imune está estimada entre 5,3% e 9,4% (9). Nos

estudos publicados (6,7), o risco global de desenvolvimento de linfomas varia entre 1 e

6,5x para os Linfomas Não-Hodgkin (NHL) e 1 e 3,5x para o Linfoma de Hodgkin (HL)

estando relatadas associações inversas excepcionais cuja natureza não é conhecida.

No entanto, a magnitude de associação entre patologia auto-imune e linfomagénese é

função da patologia específica e do sexo do doente (maior penetrância no sexo

masculino) (6,7). Relativamente aos subtipos de linfomas observados nas

associações, dois factos genéricos tornam-se evidentes. O primeiro é que se

 

  8  

observam, maioritariamente, três subtipos de neoplasias linfóides: o Linfoma B difuso

de células grandes (DLBCL), o Linfoma de células marginais de tipo MALT (MALT L) e

o Linfoma T periférico (pTL). O segundo aspecto a ressalvar é o facto de uma mesma

patologia auto-imune se associar a vários subtipos de linfoma (6,7).

Por outro lado, a imunodeficiência comporta um risco de desenvolvimento de linfoma

até 80x superior ao da população geral (10,11), em relação directa com o grau de

imunossupressão (12). É possível definir as seguintes características gerais para os

linfomas associados às várias formas de imunodeficiência: a maioria é DLBCL, têm

uma elevada frequência de apresentação extra-nodal e de associação à infecção por

EBV, e têm tendência para serem precocemente agressivos (13,14). Relativamente às

situações de imunodeficiência primária, os estudos de associação a linfomas são

muito escassos o que provavelmente resulta da raridade daquelas doenças e da sua

mortalidade precoce na ausência de transplantação eficaz.

Apesar dos subtipos de linfomas representados nas associações com estados de

disfunção imunológica serem subtipos observados na população geral, a frequência

relativa dos vários subtipos de linfoma no contexto de auto-imunidade e

imunodeficiência, bem como algumas das suas características, são distintas da

população geral, sugerindo que a disfunção imunológica possa incluir mecanismos

próprios ou adicionais de linfomagénese.

Tendo em conta os factos acima mencionados, o objectivo deste trabalho consiste na

revisão de dados da literatura que permita actualizar o estado actual do conhecimento,

em particular no que se refere aos mecanismos subjacentes à agregação entre

situações de disfunção imunológica e desenvolvimento de linfomas. Para tal foram

seleccionados três tipos de patologia auto-imune — Síndroma de Sjogren (SS), Artrite

Reumatóide (AR) e Lúpus Eritematoso Disseminado (LES) — e a Síndroma de

Imunodeficiência Adquirida por infecção pelo HIV, tendo em conta critérios como a

 

  9  

frequência da patologia em causa, a consistência da associação a linfomas, a

disponibilidade actual de estudos e a diversidade de mecanismos gerais que essas

escolhas poderiam fornecer no seu todo. Deste ponto de partida, propomo-nos rever e

discutir os dados epidemiológicos e os mecanismos patogénicos dos diferentes

quadros de desregulação imunológica procurando identificar pontos de convergência

que possam contribuir para a linfomagénese.

 

  10  

AUTOIMUNIDADE E LINFOMAGÉNESE

O LES, a AR e a SS são exemplos de patologias auto-imunes consistentemente

associadas ao desenvolvimento de linfomas (6,7). Cada entidade corresponde, porém,

a um conjunto de variantes clínicas distintas no que diz respeito aos locais atingidos e

à magnitude de inflamação sistémica (15-17). Esta variabilidade implica dificuldades

na estimativa do risco de desenvolvimento de linfomas associado a estas situações.

Tal é exemplificado num estudo desta associação em contexto de SS que, por

selecção preferencial de variantes patológicas mais graves, obteve um risco 20x

superior ao descrito em estudos mais recentes (2,7).

Uma dificuldade adicional deriva da relativa raridade de algumas patologias auto-

imunes, o que dificulta a obtenção de dados estatisticamente sólidos. Se a AR é

comum, com uma prevalência de 1%, já o LES e a SS são patologias raras (0,0238%

e 0,0144%, respectivamente) (18). Manifestações de algumas das situações auto-

imunes referidas podem co-existir pelo que os estudos sobre risco de desenvolvimento

de linfomas deveriam considerar apenas as formas primárias das doenças (9,18).

Apesar dos constrangimentos mencionados, o risco aumentado de desenvolvimento

de linfomas em doentes portadores de patologia auto-imune é considerado um dado

adquirido, nomeadamente para o LES, AR e SS. A Fig. 1ilustra a associação global

em cada uma destas patologias auto-imunes e evidencia a heterogeneidade do tipo de

linfomas associados a cada uma das patologias em causa (6,7).

Dos dados coligidos na Fig. 1 torna-se claro que a SS primária é a doença auto-imune

mais fortemente associada a linfomas, comportando um risco global 1,9x superior ao

observado na população normal mas com uma associação particularmente forte ao

subtipo linfoma MALT. Por outro lado, a AR é dos poucos exemplos deste grupo de

 

  11  

doenças em que foi encontrada uma associação significativa a linfomas foliculares

(FL). O subtipo DLBCL é o único associado aos três tipos de patologia.

Na prossecução do nosso objectivo, a revisão da literatura de forma a evidenciar

eventuais mecanismos subjacentes à associação entre doenças auto-imunes e

desenvolvimento de linfomas, os dados disponíveis serão discutidos com a seguinte

estruturação: I – a identificação de factores de susceptibilidade comuns aos dois tipos

de situação; II – a clarificação da patogenia da doença imunológica e do eventual

papel dos seus factores patológicos no desenvolvimento de linfomas; III – o

esclarecimento do papel de medidas terapêuticas no desenvolvimento de linfomas.

I – Natureza da associação: uma questão de factores de susceptibilidade

individual ou ambientais partilhados?

A identificação de factores de susceptibilidade individual para o desenvolvimento de

patologia auto-imune iniciaram-se com o estudo dos haplótipos HLA, tendo em conta a

descrição de agregação familiar para algumas doenças auto-imunes (9,18), e

estenderam-se posteriormente a estudos de variações genéticas individuais, quer em

doentes com patologias auto-imunes quer em doentes com linfomas, através de

metodologias progressivamente mais sofisticadas (Fig. 2).

O haplótipo HLA-DRB1 constitui um factor de risco para cada uma das doenças auto-

imunes em análise bem como para o desenvolvimento de linfomas. Por outro lado, o

haplótipo HLA-DQA1 constitui um factor de risco para a AR e SS e um factor de risco

para o desenvolvimento de linfomas, nomeadamente FL, o que poderá estar

subjacente à referida associação entre AR e aquele tipo particular de linfoma. No

entanto, não existem dados publicados sobre a genotipagem HLA nos doentes

portadores de patologia auto-imune que desenvolveram linfomas pelo que o

 

  12  

significado da partilha dos genótipos referidos, enquanto factor de risco linfomagénico,

não está esclarecido.

Polimorfismos de várias citocinas, em particular das IL-2, IL-10 e IL-21, bem como do

TNFα, do CD40 e de reguladores directos ou indirectos da apoptose como o CD95

(FAS) e o NF-kB, têm sido apontados como factores de risco para o desenvolvimento

de doenças auto-imunes. De notar que várias destas citocinas bem como os referidos

reguladores da apoptose constituem também factores de risco para o desenvolvimento

de linfomas. De novo, estes factos apontam para a possibilidade dos polimorfismos

referidos poderem participar na associação entre doenças auto-imunes e linfomas. No

entanto, não estão ainda disponíveis dados sobre a caracterização dos genes

mencionados nos doentes portadores de qualquer uma das patologias auto-imunes

que desenvolveram linfomas.

Uma forma de tentar inferir o eventual papel dos polimorfismos referidos na

patogénese de doenças auto-imunes e linfomas é considerar os dados obtidos em

modelos experimentais, mediante manipulação génica, cujo fenótipo inclui

manifestações auto-imunes ou neoplasias linfóides. Sem pretensões de revisão

exaustiva, é particularmente interessante atender a dois tipos de situações: a sobre-

expressão de CD40-L e a abolição da sinalização pró-apoptótica da via FAS/FAS-L.

Num modelo de ratinhos transgénicos para o CD40-L observou-se desenvolvimento de

linfomas na ausência de sinais de patologia auto-imune (43). Num outro modelo de

transgénicos para o CD40-L, no qual a estirpe de ratinhos era diferente, desenvolveu-

se patologia auto-imune sistémica semelhante ao LES mas não se observaram

linfomas (44). Os resultados, aparentemente contraditórios, são interessantes na

medida em que apontam para a relevância do background genético no qual ocorrem

alterações da via de sinalização do CD40/CD40-L. É tentador especular que, na

 

  13  

interacção genético-ambiental adequada, polimorfismos que activem a via do CD-40

possam estar subjacentes ao risco de agregação entre auto-imunidade e linfomas.

Os modelos animais com mutações inactivantes de FAS (ratinhos lpr) ou de FAS-L

(ratinhos gld), resistentes à apoptose desencadeada pela interacção FAS/FAS-L,

apresentam quadros de linfoproliferação acentuada e desenvolvimento de patologia

auto-imune semelhante ao LES na qual o atingimento renal causa a morte precoce

dos animais (45). O facto de nestes modelos não ter sido observado desenvolvimento

de linfomas pode resultar da curta expectativa de vida dos animais. Contudo, neste

contexto salienta-se uma situação excepcional: os raros casos familiares de mutações

germinativas de FAS (ou outros genes da sua via de sinalização como o FAS-L ou a

Caspase 10) (46). Estes doentes apresentam linfoproliferação generalizada e

fenómenos auto-imunes (penetrância de 70%), fenótipo que designa a patologia:

Síndrome Linfoproliferativa Auto-Imune. Nesta doença o risco de desenvolvimento

linfoma em relação à população geral é de 51x para os NHL e em 14x para o HL (47).

A maioria dos subtipos de NHL observados nesses doentes – DLBCL, FL, MALTL e TL

– são os subtipos mais frequentemente observados em associação a patologias auto-

imunes.

Dos dados resumidamente expostos poder-se-á concluir que a caracterização

detalhada de alguns dos genes citados, particularmente de genes envolvidos na

estimulação linfóide e de genes envolvidos na regulação da apoptose, nos doentes

portadores de patologia auto-imune que desenvolvam linfomas poderá contribuir para

clarificar a relação entre os dois tipos de patologia.

Por outro lado, a possibilidade de infecções víricas poderem constituir elementos

desencadeadores de resposta imunológica que possibilite o desenvolvimento de

patologia auto-imune é uma hipótese frequentemente admitida (42). A ubiquidade do

EBV e algumas das suas propriedades patogénicas, como a possibilidade de infecção

 

  14  

latente, justifica que vários estudos tenham explorado um eventual papel da infecção

por este vírus nas doenças auto-imunes em discussão. Também a infecção por EBV

tem sido associada a alguns tipos de linfomas, em doentes imunodeficientes mas

também em doentes imunocompetentes (41).

As evidências disponíveis sugestivas de alterações da situação de infecção por EBV

em doentes com LES, AR e SS estão resumidas na Fig. 3 (42). Grande parte das

alterações observadas podem resultar da desregulação imunológica própria das

situações auto-imunes, não constituindo argumentos decisivos de um papel

patogénico da infecção. Por exemplo, no LES e na AR, foi documentada a existência

de hipofunção T-CD8+ no combate a células infectados pelo EBV (42). Por outro lado,

os estudos que analisaram a presença de EBV nos linfomas desenvolvidos em

doentes portadores de AR ou de LES forneceram resultados negativos, isto é, a

frequência de detecção de EBV nesses linfomas é muito baixa (48). Podemos, assim,

concluir que a infecção por EBV não parece ser um contributo para a associação entre

doenças auto-imunes e desenvolvimento de linfomas.

II –Natureza da associação: à procura de mecanismos de linfomagénese

derivados da patogénese das doenças auto-imunes

Os mecanismos patogénicos das doenças auto-imunes potencialmente envolvidos na

linfomagénese podem sistematizar-se em três tipos: estado de estimulação

imunológica crónica; formação de centros germinativos ectópicos; modificação do

perfil de citocinas. O papel potencial de cada um destes mecanismos será de seguida

revisto e discutido.

Estímulo Imunológico Crónico

 

  15  

A estimulação imunológica crónica é uma característica essencial da patogenia das

doenças auto-imunes e é um estado propiciador de desenvolvimento de linfomas,

evidenciado por dados epidemiológicos, por estudo das características da população

linfóide ao longo da doença e por resultados em modelos experimentais.

A epidemiologia revelou que a associação ao desenvolvimento de linfomas é

partilhada por um conjunto de situações de etiologia heterogénea, como são várias

formas de patologia infecciosa crónica (49,50) (e.g. H. pylori; HCV) e as várias

patologias auto-imunes (6,7), situações que têm em comum um estado de persistência

antigénica. Um estudo fez uma abordagem inversa a esta questão analisando a

patologia associada em indivíduos com diagnóstico de linfoma versus diagnóstico de

outras neoplasias (51). Nesta casuística observou-se um excesso de patologias auto-

imunes e inflamatórias crónicas nos doentes com linfomas.

Nas células B e T, a sinalização desencadeada pelos receptores antigénios (BCR e

TCR, respectivamente) envolve a activação da via do NF-kB (52,53). O NF-kB

promove a transcrição de numerosos genes entre os quais se contam genes

favorecedores da proliferação celular (como o c-myc e a ciclina D1) e genes

favorecedores da resistência à apoptose (como genes anti-apoptóticos da família BCL-

2 e IAPs) (54). Assim, o índice proliferativo elevado aumenta a probabilidade de erros

genéticos e a maior resistência à apoptose permite a sobrevida de células com

alterações genéticas; a manutenção deste contexto favorece a acumulação de

anomalias genéticas adicionais. Os resultados obtidos em modelos animais com

activação mantida do BCR e TCR revelaram incidência aumentada de linfomas

(55,56).

Importa ainda salientar que a maturação das células B nos centros germinativos inclui

fenómenos de hipermutação somática e de recombinação dos genes das

imunoglobulinas, processos que podem visar (aberrantemente) proto-oncogenes ou

 

  16  

genes oncossupressores e assim contribuir para a geração de clones anómalos e para

o desenvolvimento de populações malignas (57). A instabilidade genómica própria do

centro germinativo está subjacente à maior prevalência de linfomas B periféricos de

células residentes no centro germinativo ou células em fase pós-centro germinativo

relativamente a outros tipos de linfoma na população geral. A circunstância de também

se observar o predomínio deste tipo de linfomas no contexto de auto-imunidade (6,7)

coaduna-se com a relevância da estimulação imunológica mantida enquanto factor de

risco de desenvolvimento de linfomas.

Adicionalmente, vários estudos analisaram detalhadamente as populações linfóides

em patologias auto-imunes, em particular no SS primário. Os resultados obtidos

evidenciaram a evolução de um estado de policlonalidade, para oligoclonalidade, e

mais tarde para uma população neoplásica monoclonal (58). Esta apresentava

restrição marcada do uso dos genes das porções variáveis das cadeias das

imunoglobulinas e hipermutação desses segmentos, com evidência de persistência de

hipermutação, a traduzir uma resposta imunológica crónica com maturação de

afinidade e selecção clonal por determinado antigénio. O quadro descrito suporta a

interpretação de que, na SS, as anomalias genéticas subjacentes à transformação

neoplásica ocorrem durante as reacções do centro germinativo.

Por último, foi demonstrado que a intensidade do estado inflamatório, no SS, AR e

LES, está independentemente associado a maior risco de linfomas (59-61). Tal é

compatível com a interpretação atrás discutida, apesar de não permitir excluir a

participação de outros factores, como a secreção aumentada de determinados tipos de

citocinas (discutida adiante em mais detalhe).

A formação de centros germinativos ectópicos

 

  17  

Está descrita a formação de centros germinativos ectópicos em locais de inflamação

crónica de várias etiologias, infecciosa ou auto-imune, nomeadamente na SS, na AR e

SLE (62-65). Estas estruturas formam-se em cerca de 20-30% dos doentes com SS ou

AR e são consideradas marcadoras de maior actividade inflamatória. Na SS, a

presença destes centros germinativos tem sido associada ao desenvolvimento de

linfomas e alguns autores consideram que se trata de uma condição necessária ao

desenvolvimento de linfomas marginais do subtipo MALT (66,67).

A expressão de AID nos centros germinativos ectópicos da SS (62) baseia a asserção

de que nessas estruturas ocorrem os fenómenos típicos do centro germinativo normal.

Por outro lado, a já referida caracterização populações linfóides no contexto de SS

permitem afirmar a passagem dessas populações por reacções típicas dos centros

germinativos. No entanto, a associação destas estruturas ectópicas com o

desenvolvimento de linfomas é menos evidente noutras doenças, como a AR. Nesta

situação formam-se centros germinativos no sinovium inflamado mas não se

desenvolvem linfomas nesse local (68). Contudo, está demonstrada a existência de

proliferação oligoclonal no sinovium (65), traduzindo a presença de estímulo antigénico

local sustentado com selecção clonal progressiva. O facto de os linfomas que ocorrem

no contexto de AR não serem, geralmente, de tipo MALT (7,68) e se apresentarem

maioritariamente com atingimento nodal e extranodal (68) sugere que factores

específicos da AR, provavelmente decorrentes do micro-ambiente, possam ser

desfavoráveis ao desenvolvimento local de linfomas e que estes possam desenvolver-

se após circulação de populações linfóides possivelmente já (parcialmente)

transformadas.

Um aspecto que merece atenção particular na SS é a presença de populações B de

transição nos tecidos inflamados que são origem da população neoplásica (69,70).

Este tipo de população não está descrita no sinovium da AR, mas em modelos

experimentais de LES foi demonstrado que aquelas células, quebrando um checkpoint

 

  18  

do sistema imune, podem aceder ao centro germinativo, o que acarreta riscos de

lesões genéticas (71).

Perfil de citocinas

Numerosas citocinas com efeitos proliferativos e anti-apoptóticos estão presentes nos

territórios envolvidos por doenças auto-imunes (72); as consequências desses efeitos

como risco de transformação neoplásica de células linfóides já foram discutidas

anteriormente. Nesta fase resumiremos apenas alguns dados recentes relativos ao

aumento de BAFF e de Flt-3L nas doenças auto-imunes e suas possíveis implicações

no desenvolvimento de linfomas.

À semelhança do que acontece em vários tipos de situações inflamatórias, os níveis

de BAFF estão elevados na SS, na AR e no LES, quer sistemicamente quer nos locais

atingidos (73-76). No SS, os níveis de BAFF correlacionam-se com os níveis de

anticorpos circulantes (73,75) e o nível de organização dos infiltrados linfóides (76) e,

na SS, AR e LES, correlacionam-se com o grau de inflamação sistémica (73,75). Por

último, nos modelos transgénicos de BAFF, a progressão da doença pode ser

atrasada por terapêutica antagonista desta citocina (77). Estes factos suportam uma

participação patogénica dos níveis elevados de BAFF nas situações de auto-

imunidade.

Os receptores do BAFF (BAFF-R, TACI. e BCMA) são expressos selectivamente

consoante a fase de maturação B (54). Os BAFF-R sinalizam através do NF-kB, por

activação da via canónica e da via alterna (54). As consequências da activação do NF-

kB já foram referidas, nomeadamente o papel propiciador de transformação neoplásica

linfóide.

 

  19  

Apesar da expressão transgénica de BAFF em modelos animais não se acompanhar

de linfomas, animais simultaneamente transgénicos para o BAFF e knock-out para o

TNFα apresentam uma incidência considerável de linfomas (78), facto não observado

nos modelos TNFα -/- (79). Por outro lado, os modelos knockout de TACI

apresentaram também incidência elevada de linfomas (54).

Pensamos ser legítimo concluir que, apesar do aumento dos níveis de BAFF, per se,

não conferirem risco acrescido de linfomagénese, a coexistência de alterações noutras

vias de sinalização pode resultar num contexto propiciador à ocorrência de linfomas.

Por outro lado, os níveis de BAFF estão frequentemente elevados na presença de

linfomas e vários os tipos de linfoma expressam BAFF-R (80,81). Um aumento da

expressão de BAFF por parte de clones malignos linfóides foi correlacionado fenótipos

tumorais mais agressivos (80) e a importância da secreção parácrina de BAFF em

linfomas de Hodgkin (82) e a sua secreção autócrina em casos de leucemia linfóides

crónicas também já foi descrita (83). Além disso, há uma correlação dos níveis de

BAFF com prognóstico desfavorável e resposta insuficiente ao tratamento (80). Estes

factos sugerem que a sinalização BAFF/BAFF-R é um factor promotor de linfomas.

Flt-3 e Flt-3L

Já fizemos referência à existência de células B de transição na SS. Detalhando este

aspecto particular, na SS foi descrito um padrão de células B no sangue periférico

caracterizado pelo aumento das células B1 e B2 e diminuição das restantes sub-

populações, e pelo aumento das células B de memória nas glândulas envolvidas pela

doença (69,84). Se os mecanismos de estabelecimento de tolerância central não

forem eficazes, numerosas células B de transição, poli-reactivas, podem desencadear

reacções auto-imunes.

 

  20  

Paralelamente, nos doentes com SS e AR foi demonstrado o aumento dos níveis de

Flt-3L, no soro ou nos territórios envolvidos pela doença, incluindo no sinovium na AR

(69,85). Os níveis elevados de Flt-3 não se correlacionam com os níveis de citocinas

da família TNF nem com os níveis de BAFF correlacionando-se, no entanto, com o

risco de desenvolvimento de linfomas (69). Curiosamente, os níveis de Flt-3L

correlacionaram-se, na SS, com os níveis de células B de transição e foi demonstrado

que o receptor Flt-3 era selectivamente expresso nas referidas células (69). Tendo em

conta que a sinalização via Flt-3 é um mecanismo de proliferação e sobrevivência

importante nas fases precoces de maturação B (86), é de salientar os resultados

obtidos in vitro que documentam aumento da proliferação e da sobrevivência de

células B de doentes com SS quando tratadas com Flt-3 em condições de estimulação

do BCR (69).

Em conjunto, os dados resumidos apontam para a importância das anomalias de

populações B na patogenia da SS, na qual parece estabelecer-se um quadro de

aumento/mobilização de células B potencialmente poli-reactivas, com alteração do

perfil de células B periféricas, incluindo as células que infiltram os tecidos afectados,

que persiste por mecanismos autócrinos ou parácrinos e que parece envolver

sinalização pelo Flt-3

Embora estejam descritas anomalias da sinalização via Flt-3 em neoplasias

hematológicas, estas incluem, essencialmente, leucemias mielóides agudas e

neoplasias linfóides de células imaturas (87). Por esta razão, e independentemente da

relevância dos aspectos descritos na patogenia da SS, as alterações referidas não

apontam directamente para as anomalias do Flt-3 enquanto elo entre doenças auto-

imunes em geral, ou SS em particular, e o desenvolvimento de linfomas. No entanto,

tendo em conta a forte associação entre SS e o linfoma MALT seria interessante

analisar a via Flt-3 neste tipo particular de linfomas nos doentes com SS.

 

  21  

III – Natureza da associação: qual o papel da intervenção farmacológica?

O uso do imunossupressor metotrexato e, mais recentemente, a utilização das

chamadas terapias biológicas, nomeadamente os antagonistas do TNFα, têm sido

discutidos na perspectiva de aumento do risco de desenvolvimento de neoplasias

linfóides.

Vários tipos de dados suportam que a terapia imunossupressora possa estar envolvida

na linfomagénese: 1) o aumento de linfomas associados a EBV em doentes com AR

tratados com metotrexato (88); 2) a detecção de DNA vírico monoclonal nesses

tumores (89) (sugerindo infecção prévia ao processo oncogénico); 3) a reversibilidade

de lesões linfoproliferativas após suspensão do tratamento, o que se verifica, a maioria

das vezes, para as lesões positivas para EBV (90). A terapêutica imunossupressora

das doenças auto-imunes tem sido equiparada, em termos patogénicos, às situações

de pós-transplante nas quais a imunossupressão iatrogénica mediada pelo

metotrexato é factor de risco para desenvolvimento de linfomas, quase sempre

associados a EBV (13). Já foi referido que existe uma elevação dos marcadores

víricos plasmáticos no LES e na AR; no entanto, esses níveis não são alterados pela

terapêutica destas doenças auto-imunes (91). Adicionalmente, e como já referimos, a

detecção de EBV nos linfomas em doentes portadores de AR ou LES é rara. Acresce,

no entanto, o facto das propriedades oxidativas do metotrexato poderem desencadear

lesões no DNA (92). No seu conjunto, os dados referidos constituem o suporte para a

individualização das "lesões linfoproliferativas associadas a terapêutica

imunossupressora” (41) preconizado pela OMS. De momento, não existe evidência de

que a agregação entre doenças auto-imunes e linfomas resulte (significativamente) da

terapêutica imunossupressora (93-95). A seu tempo, o estudo de casuísticas maiores

e melhor caracterizadas poderão contribuir para validar esta questão.

 

  22  

No passado, alguns artigos apontaram um risco acrescido de desenvolvimento de

linfoma nos doentes submetidos a terapêutica antagonista do TNFα (96). No entanto,

uma crítica relevante a estes resultados consistiu na ausência de correcção estatística

para a actividade inflamatória que estava a ser tratada. De facto, estudos ulteriores

demonstraram que os linfomas, pelo menos no contexto de AR, se associam a níveis

médios e altos de inflamação, contextos em que a terapia com antagonistas de TNFα

é preferencialmente utilizada (93,94). Um outro estudo mostrou que, após o ajuste

estatístico, o risco de desenvolvimento de linfomas era cerca de 10x superior ao dos

doentes não tratados (96) mas estes resultados não foram reproduzidos em estudos

ulteriores (95). De momento, não existe evidência de que a terapêutica biológica de

doenças auto-imunes acarrete risco acrescido de desenvolvimento de linfomas. No

entanto, os resultados obtidos em modelos animais com ausência de TNFα em

contexto de sobre-expressão de BAFF (78) que documentaram o desenvolvimento de

linfomas merecem atenção particular e justificam a realização de mais estudos, com

follow-up mais longo dos doentes tratados, para clarificar a relação entre a utilização

terapêutica de antagonistas de TNFα e o desenvolvimento de linfomas. Outro aspecto

da questão será avaliar se a terapêutica anti-TNFα poderá acompanhar-se de

diminuição de desenvolvimento de linfomas, tendo em conta que polimorfismos

activadores do TNFα estão associados a maior risco de linfoma (24) enquanto

modelos knockout de TNFα não documentam ocorrência de linfomas, mesmo em

modelos deficientes em p53 (79).

 

  23  

IMUNODEFICIÊNCIA E LINFOMAGÉNESE

A Imunodeficiência Adquirida por infecção pelo vírus HIV é uma situação muito

prevalente e está desde há muito inequivocamente associada ao desenvolvimento de

linfomas. Actualmente, essa associação não pode deixar de ser abordada em dois

registos temporais: uma era pré-tratamento anti-retroviral que cumpre a história natural

da infecção e do respectivo declínio imunitário, na qual o risco global de

desenvolvimento de linfomas era de 80x o risco da população normal, e uma era pós-

tratamento em que o risco global de desenvolvimento de linfomas diminuiu

significativamente, para cerca de 20x o risco da população não infectada (10) (Fig. 4).

O risco linfomagénico que a infecção por HIV acarreta é largamente superior ao risco

associado às doenças auto-imunes previamente discutidas, mesmo após a introdução

da terapêutica (HAART). Contudo, é de notar que a diminuição global pós-HAART

decorreu, essencialmente, à custa da diminuição do Linfoma Primário do Sistema

Nervoso Central (PCNSL) e do DLBCL. Curiosamente, a diminuição de risco de

desenvolvimento de LB foi apenas marginal e o risco de LH parece ter aumentado na

sequência da terapêutica.

Apesar das conquistas resultantes da terapia anti-retrovírica, os doentes de HIV

continuam a ter um risco de desenvolverem alguns tipos de linfoma cerca de 60x

superior ao da população geral (10). Adicionalmente, deve notar-se que a infecção por

HIV apresenta um risco de desenvolvimento de linfoma várias vezes superior ao

estado de imunossupressão iatrogénica, enquanto os dois tipos de situação têm riscos

semelhantes de desenvolvimento de outras neoplasias, o que levanta a possibilidade

de outros mecanismos de génese/promoção de linfomas poderem ocorrer nestes

doentes.

Em conjunto, os dados epidemiológicos referidos são compatíveis com as seguintes

interpretações, não mutuamente exclusivas: a) as consequências da infecção por HIV

 

  24  

ou os mecanismos patogénicos da doença associados ao risco de linfomagénese não

são totalmente antagonizadas pela terapêutica; b) no momento da instituição da

terapêutica já se geraram eventos irreversíveis que comportam risco linfomagénico; c)

a imunossupresão não é o único mecanismo linfomagénico associado à infecção por

HIV. Esta última hipótese é apoiada por diversos dados adicionais, tais como: os

diferentes valores de risco para cada subtipo de linfoma; as associações de cada

subtipo a diferentes níveis de CD4+ (97); a heterogeneidade na variação do risco para

cada subtipo de linfoma após a implementação da HAART; o aumento da incidência

de linfomas Hodgkin na era pós-HAART.

Diversos estudos têm tentado esclarecer quais os mecanismos conferidores de risco

oncogénico geral, e linfomagénico particular, na infecção por HIV. Os diferentes

mecanismos discutidos são genericamente sistematizáveis em: a) perda de vigilância

imunológica; b) descontrolo das fases de latência/replicação de vírus potencialmente

oncogénicos; c) estimulação crónica de populações B; d) alteração do perfil de

citocinas; e) acção promotora tumoral de macrófagos infectados por HIV. De seguida,

resumiremos a participação de cada um dos mecanismos enunciados.

Perda de vigilância imunológica ao desenvolvimento neoplásico

Para além da perda progressiva das células T CD4+ (98), a patogénese da infecção

por HV inclui a afecção de vários outros constituintes do sistema imunológico, no seu

número e/ou função. Essas alterações incluem a perda de capacidade citolítica pelas

células NK (99) e resistência à activação pelas células CD8+ (100). Cada um destes

tipos celulares parece ser importante na acção imunológica contra clones aberrantes

emergentes e/ou no combate a populações neoplásicas estabelecidas. Esta afirmação

baseia-se em aspectos próprios de patologias em que existe um atingimento selectivo

de população celulares imunes e tem suporte adicional em resultados obtidos em

modelos experimentais.

 

  25  

Na doença de Chediak-Higashi, em que existe uma perturbação funcional no sistema

imune que é selectiva para as células NK, assiste-se a uma proliferação linfocitária

atípica (“linfo-histiocitose”) em 85% destes doentes (101). Consistente com o papel

anti-tumoral das células NK, modelos knockout de NKG2D, um ligando fundamental à

activação destas células, apresentam um fenótipo também caracterizado por

incidência aumentada de vários tipos de cancro, nomeadamente de linfomas (102).

A síndrome de DiGeorge, com aplasia ou agenesia tímica e consequente diminuição

do número e da função T (CD4+, CD8+ e NKT) (103) constitui também um bom

exemplo em favor da relevância da função anti-tumoral das populações T normais.

Também nestes doentes se observa uma incidência aumentada de linfomas e outras

neoplasias (103). Em modelos animais knockout para as moléculas JNK, perforina ou

INFy, fundamentais às funções CD8+, observam-se fenótipos semelhantes à S. de

DiGeorge no que se refere à ocorrência de neoplasias (104,105), salientando a

importância desta população na evicção da sobrevivência de células que adquiriram

algum tipo de anomalia mutacional.

Por outro lado, a importância das células CD4+ na expansão de células T citotóxicas e

na cooperação com células NKT na citotoxicidade directa contra clones malignos, foi

considerada crucial para a rejeição tumoral (106,107).

Em conclusão, parece indiscutível que as anomalias das diferentes populações

linfóides decorrentes da infecção por HIV resultem num estado de deficiente

imunidade anti-tumoral que inclui o risco acrescido de desenvolvimento de linfomas.

Desregulação da latência/replicação vírica

Os vírus EBV e HHV8 são vírus de DNA da família dos herpes-vírus, capazes de

estabelecer infecção latente no organismo humano (108). O estado de latência pode

 

  26  

alternar com períodos de replicação vírica, estes responsáveis pela lise celular. A

percentagem de adultos portadores de EBV estima-se em 90-95% (109), enquanto a

prevalência de infecção pelo HHV8 varia amplamente, entre 1% e 60%, em função da

localização geográfica e de padrões comportamentais dos indivíduos (110,111).

A resposta imunológica normal à infecção primária é melhor conhecida para o EBV,

mas admite-se que a resposta ao HHV8 será semelhante. In vivo, os linfócitos B

infectados por EBV são eliminados pelas células NK e pelos linfócitos T citotóxicos

(112). Esta resposta inicial não elimina todos os linfócitos infectados, e células B de

memória permanecem num estado de infecção latente caracterizado pela ausência de

replicação vírica e pela expressão de um número limitado de proteínas e RNAs víricos

(109,112). Contudo, o estado de latência não é um quadro homogéneo: para o EBV, a

fase de latência pode corresponder a três estados distintos, descritos como fase de

latência I, II e III, cada uma das quais caracterizada por um determinado conjunto de

produtos víricos expressos (108). Na reactivação da infecção outras proteínas víricas

passam a ser expressas e apresentadas ao sistema imune e do seu reconhecimento

resulta a eliminação da célula infectada, tal como acontece durante a infecção primária

(109,112). Assim, em condições fisiológicas existe uma vigilância imunológica à

reactivação da infecção vírica nas células que constituem o seu reservatório (em

latência).

Na infecção por HIV, como noutros estados de imunodeficiência T, a reactivação vírica

deixa de ser controlável pelo sistema imune, assistindo-se a um aumento dos

marcadores sistémicos da presença do vírus (113). A perda de capacidade de

controlar a fase replicativa da infecção decorre da perda de células CD4+ e da

disfunção CD8+ próprias da patogenia da infecção por HIV (112-114). Curiosamente,

as células CD4+ são importantes no controle vírico não só pela interacção com células

CD8+ como por propriedades citolíticas próprias em células infectadas por EBV (114);

esta propriedade é uma resposta a antigénios nucleares do vírus que são de baixa

imunogenicidade (114,115). A passagem à fase lítica da infecção vírica é apenas uma

 

  27  

das alterações possíveis ao padrão de expressão de proteínas víricas. A

imunossupressão torna também permissiva a expressão de proteínas características

da infecção latente que, em condições normais, activariam o sistema imune resultando

numa resposta citotóxica à célula infectada.

As consequências biológicas da infecção vírica decorrem do tipo de proteínas

expressas a partir do genoma vírico. As proteínas codificadas pelos EBV e HHV8

alteram os processos celulares quer por homologia funcional quer por interferência

funcional com proteínas do hospedeiro. Entre os processos biológicos mais afectados

contam-se a sinalização da via NFkB, a regulação das vias apoptóticas, a regulação

da proliferação celular e a função de genes oncossupressores (116,117).

Nas fases de latência II e III da infecção por EBV é expressa a proteína vírica LMP-1,

análogo funcional do CD40, que causa activação das células B pelo recrutamento da

via do NF-kB (108,116). Nas fases de latência e nas fases replicativas do HHV8 é

expressa a proteína v-Flip análoga da c-Flip humana, do que resulta bloqueio da via

extrínseca da apoptose (108,116); adicionalmente, a interacção da v-Flip com a

molécula adaptadora TRAF2 condiciona a activação do NF-kB, quer pela via canónica

quer pela via alterna (108,116,117). Como já foi referido, a activação da via do NF-kB

resulta no aumento da transcrição génica com consequências no aumento da

proliferação celular e na maior resistência à apoptose, situações potencialmente

favorecedoras da transformação neoplásica.

Numa análise global, 60% dos linfomas que ocorrem nos doentes HIV são EBV-

positivos (13). No entanto, esta prevalência não é idêntica nos vários subtipos de

linfomas neste contexto. Contrastando com este dado, a presença do vírus HHV8 está

restrita ao “linfoma do tipo derrame pleural” (PEL), no qual ocorre em 100% dos casos

(13,117). A Fig.5 resume a prevalência de infecção por estes vírus nos diferentes

subtipo neoplásicos. Estes dados sugerem um papel particular da infecção por EBV

em alguns tipos de linfomas, como é o caso do HL, mas sobretudo em tipos de

 

  28  

linfomas particularmente raros nos imunocompetentes, como é o caso do PCNSL e do

PEL (neste último caso em co-infecção por HHV8). Explicações potenciais para estes

factos residem nas diferentes proteínas víricas expressas nos diferentes subtipos de

neoplasias.

A proteína vírica LMP-1 é frequentemente expressa nos DLBCL, grupo que inclui o

PCNSL e o PEL (118). A ausência de expressão desta proteína, por silenciamento

génico, em linhas celulares derivadas de DLBCL que ocorreram em doentes

infectados por HIV causa apoptose, evidenciando o papel da LMP -1 na sobrevivência

da população neoplásica (119). Adicionalmente, modelos animais transgénicos para

LMP-1 desenvolvem frequentemente linfomas (120).

Nos linfomas de Burkitt dos doentes infectados por HIV, a proteína LMP-1 está

ausente, sendo expressa a proteína EBNA-1 (121); foi demonstrado que a EBNA-1

pode cooperar com o c-myc, favorecendo o seu potencial oncogénico (122).Outras

proteínas víricas, como o BALF1 e o BHRF1 são expressas em alguns destes

linfomas(123); estas proteínas são necessárias à imortalização in vitro das células B

(124) pelo que se admite a possibilidade de terem um papel protector, in vivo, ao

estado pró-apoptótico induzido pela activação constitucional do c-myc.

Nos HL são expressas as proteínas virais EBNA-1, LMP-1 e LMP-2 (124).

Curiosamente, foi demonstrado que a LMP-2 favorece a sobrevivência e proliferação

de células B sem um BCR funcionante, como é o caso das células de Sternberg-Reed

(RS) (125). Por outro lado, nas células RS a LMP-1 causa sobre-expressão da

proteína BMI-1, proteína associada ao desenvolvimento de linfomas em modelos

transgénicos (126).

Relativamente ao papel patogénico do HHV8 no PEL (e na sua variante sólida OPL)

os estudos efectuados são sobreponíveis aos sumariamente descritos para o EBV. Foi

demonstrada a expressão de proteínas de latência deste vírus, como a LANA, a vcyc,

 

  29  

a vFLIP e a vIL-6, nos clones PEL (127-129). O silenciamento experimental do vFLIP,

a inibição do NF-kB, ou o silenciamento do vcyc conduzem ao aumento da apoptose

nas células tumorais (130,131). Em contrapartida, modelos animais transgénicos de v-

FLIP desenvolvem frequentemente linfomas (132). A formação do complexo

LANA/P53/MDM2, estabilizado pelo LANA e inactivador da P53, confere resistência à

apoptose de linhas celulares de PEL infectadas pelo HHV8 (133). Por último, foi

demonstrado que a proteína vIL-6, expressa em alguns PEL, constitui um factor

autócrino em linhas celulares de PEL (134).

Estimulação crónica das células B

A infecção por HIV é, em si mesma, um factor de estimulação e activação dos

linfócitos B mediada, essencialmente, por três mecanismos (135-137): a) na

exteriorização de partículas víricas o CD40-L é translocado para a superfície vírica do

que decorre a estimulação B através do CD40; b) as partículas víricas podem ligar-se

ao complemento; c) os macrófagos infectados pelo HIV produzem citocinas (IL-6, IL-10

e TNFα) que promovem a sobrevivência e a proliferação B.

De facto, vários marcadores da hiperactivação linfóide B, como a elevação dos níveis

de AID, CD30, CD27 e de IL-6 e IL-10, correlacionam-se com o risco de

desenvolvimento de linfomas nos doentes infectados por HIV (138-141).

Adicionalmente, estes valores são apenas parcialmente revertidos pela terapêutica

(142) o que reforça a importância da hiperestimulação B como mecanismo de risco de

transformação neoplásica, como já foi discutido a propósito das doenças auto-imunes.

A análise molecular dos linfomas desenvolvidos no contexto de imunodeficiência por

HIV documentou a existência, em todos os sub-tipos de NHL, de hipermutação

somática aberrante, bem como translocações frequentes dos genes c-myc e Bcl-6

 

  30  

(nos LB e DLBCL, respectivamente) (143-145). Estes resultados salientam a

importância da passagem dos linfócitos B por reacções do centro germinativo como

evento de risco linfomagénico, potenciado por um contexto de estimulação crónica que

ocorre na infecção por HIV. Recentemente, foi descrito que as células CD4+ têm um

papel na protecção genética, decorrente da activação processos de reparação do

DNA, durante a reacção do centro germinativo (146); assim, a perda funcional CD4+

na infecção por HIV pode potenciar a geração/persistência de lesões genéticas

durante as reacções do centro germinativo.

A participação dos macrófagos

Os macrófagos infectados pelo HIV constituem o seu reservatório e transcrevem

proteínas víricas (e.g. Tat e Nef) capazes de modular as suas funções biológicas

intrínsecas (137). Adicionalmente, proteínas virais em circulação, como a gp120, são

inductoras de vias de sinalização nas células macrofágicas. A disfunção macrofágica

causada pela infecção HIV, irreversível pela HAART, exprime-se na diminuição da

capacidade de apresentação antigénica e de secreção de IL-12, e no aumento da

produção de TNFα, IL-10 e IL-6 (137,147).

Recentemente, os macrófagos dos infiltrados inflamatórios que se observam em

territórios de desenvolvimento neoplásico, chamados “tumor associated macrophages

(TAMs)”, têm sido alvo de numerosos estudos. Em diferentes tipos de neoplasias

malignas foi constatado que a abundância de infiltrado inflamatório se associa a

prognóstico desfavorável pelo que a interpretação de que o infiltrado traduzia resposta

imunológica à neoplasia foi substituída pela proposta de que o infiltrado inflamatório

fornece um ambiente favorável ao desenvolvimento e progressão neoplásicos,

nomeadamente através da acção dos macrófagos (148-150). Foi amplamente

demonstrado que os TAMs contribuem para um maior crescimento tumoral, para a

angiogénese, a invasão e a metastização (149,150). Também em alguns tipos de

 

  31  

linfoma, nomeadamente HL e BL, foi demonstrada a acção promotora neoplásica dos

TAM, mediada pela secreção de factores anti-apoptóticos como o BAFF (151,152) e,

em séries de HL e de FL (152,153), a quantidade de TAM associou-se a prognóstico

desvaforável.

No que se refere ao papel dos TAMs no contexto de linfomas desenvolvidos em

portadores de HIV é importante salientar que cerca de 50% desses linfomas contêm

TAMs infectados por HIV e que esta situação é transversal aos vários tipos

histológicos (154). Em modelos animais, a transferência de TAMs infectados para

ratinhos SCID originou linfomas agressivos nos hospedeiros, ao contrário do que se

observou para macrófagos não infectados provenientes dos mesmos doentes (155).

Recentemente, com recurso a técnicas imagiológicas sofisticadas, foi possível

observar a formação de microtúbulos a partir de macrófagos que estabelecem

comunicação com linfócitos B. Foi posteriormente demonstrado que a proteína Nef

pode ser translocada dos macrófagos para linfócitos B (156) o que permite postular

que factores biologicamente activos do HIV podem interferir de forma muito mais vasta

do que previamente se considerava na biologia das células B, para as quais o vírus

não tem tropismo. A investigação actual das propriedades da Nef e, eventualmente, de

outras moléculas víricas translocadas para as célula B, por acção parácrina dos

macrófagos, na emergência e/ou promoção de clones malignos é uma área muito

activa. Assim, para além de serem alvo de terapêutica de erradicação do HIV, os

macrófagos podem vir a constituir um alvo terapêutico na prevenção e/ou tratamento

de linfomas nestes doentes.

O papel de citocinas

Já nos referimos ao mecanismo subjacente ao aumento das citocinas IL-6, IL-10 e

TNFα e ao facto dos níveis destas citocinas se correlacionarem com o risco de

 

  32  

desenvolvimento de linfomas nos doentes com HIV. Também já nos referimos ao

papel destas citocinas na proliferação e activação das células B e às suas

consequências em termos de risco de transformação neoplásica. Assim, resta-nos

mencionar, brevemente, que a expressão de outras citocinas estimuladoras da

actividade B, como a CCR5, a SDF-1 (CXCL12) e a BAFF também está aumentada

em doentes portadores de HIV (139,157). Em particular convém notar que, neste

contexto, a BAFF actua em conjunto com a proteína Env do vírus na activação das

células B com indução de reacções típicas dos centros germinativos (158). Por último,

a quase sistemática co-existência de infecção por EBV permite a interacção da LMP-1

com a BAFF na estimulação B (159).

 

  33  

CONCLUSÕES GERAIS E PERSPECTIVAS

Procedemos à revisão da literatura sobre SS, AR e LES e sobre a Imunodeficiência

Adquirida por infecção HIV com o objectivo de identificar mecanismos subjacentes ao

risco de desenvolvimento de neoplasias linfóides, em cada grupo de situações de

disfunção imunológica e eventualmente partilhados entre os dois grupos. Dos

aspectos apresentados e discutidos podemos concluir:

I- Há evidência epidemiológica para a existência de factores de

susceptibilidade individual partilhados para o desenvolvimento de auto-

imunidade e linfomas. Entre os factores descritos, os polimorfismos de

várias cotocinas (IL-2, IL-10 e IL-21) de TNFα e de CD40, e de reguladores

da apoptose (CD95/CD95-L e NF-kB) são particularmente interessantes

podendo justificar estudos adicionais;

II- Não há evidência de que a infecção por EBV tenha um papel relevante

quer na patogenia das doenças auto-imunes quer no desenvolvimento de

linfomas nos doentes portadores dessas patologias;

III- A estimulação crónica de células B e a persistência de um perfil de

citocinas com actividades pró-proliferativas e anti-apoptóticas constituem

condições favoráveis à transformação neoplásica de populações linfóides,

particularmente susceptíveis durante a fase de maturação no centro

germinativo. Estes fenómenos, presentes nas situações de auto-imunidade

e na imunodeficiência por HIV, são componentes da agregação entre os

estados de disfunção imunológica e o desenvolvimento de linfomas;

IV- Nas situações de imunodeficiência, a perda de eficácia da vigilância

imunológica, ao desenvolvimento de populações neoplásicas e ao controlo

de infecções víricas por EBV e HVV8, é um factor indiscutível de

 

  34  

linfomagénese. Este facto está subjacente ao maior risco de

desenvolvimento de linfomas na imunodeficiência adquirida relativamente

às situações de auto-imunidade;

V- Não há actualmente evidência suficiente para implicar um papel das

medidas terapêuticas (imunossupressoras ou biológicas) na associação de

situações de auto-imunidade com o desenvolvimento de linfomas. No

entanto, estudos adicionais contribuirão certamente para clarificar esta

questão;

VI- A terapêutica da imunodeficiência por HIV com o regime HAART reduziu

drásticamente, mas selectivamente, o risco de linfomas. As bases desse

efeito selectivo não são ainda conhecidas;

VII- O papel dos macrófagos, em locais cronicamente inflamados ou infectados

pelo HIV, no favorecimento de um micro-ambiente propício ao

desenvolvimento neoplásico é uma evidência recente cuja exploração

futura pode contribuir para reformular aspectos da linfomagénese no

contexto de disfunção imunológica.

 

  35  

Referências Bibliográficas

1 - Kindt, Goldsby, Osborne. Kuby Immunology.6th edition. Paperback, W.H.Freeman &

Co Ltd, 2006.

2 - Kassan SS, Thomas TL, Moutsopoulos HM, Hoover R, Kimberly RP, Budman DR,

et al. Increased risk of lymphoma in sicca syndrome. Ann Intern Med 1978;89:888–92.

3 - Holm L, Blomgren H, Lowhagen T. Cancer risks in patients with chronic lymphocytic

thyroiditis. N Engl J Med; 1985;312:601–604.

4 - Lutterbeck PM. Post-transplantation malignancy. N Engl J Med.1969;25;281:739.

5 - Ziegler JL, Beckstead JA, Volberding PA, Abrams DI, Levine AM, Lukes RJ, et al.

Non-Hodgkin's Lymphoma in 90 Homosexual Men - Relation to Generalized

Lymphadenopathy and the Acquired Immunodeficiency Syndrome. N Engl J Med

1984;311:565-70.

6 - Ansell P, Simpson J, Lightfoot T, Smith A, Kane E, Howell D, et al. Non-Hodgkin

lymphoma and autoimmunity: does gender matter? Int J Cancer;2010: 000;00-000.

7 - Anderson LA, Gadalla S, Morton LM, Landgren O, Pfeiffer R, Warren JL, et al.

Population-based study of autoimmune conditions and the risk of specific lymphoid

malignancies. Int J Cancer. 2009 July 15;125:398-405.

8 - Vajdic CM, Falster MO, de Sanjose S, Martínez-Maza O, Becker N, Bracci PM, et

al. Atopic disease and risk of non-Hodgkin lymphoma: an InterLymph pooled analysis.

Cancer Res 2009;15;69:6482-9.

9 - Cooper GS, Bynum ML, Somers EC. Recent insights in the epidemiology of

autoimmune diseases: improved prevalence estimates and understanding of clustering

of diseases. J Autoimmun 2009;33:197-207.

 

  36  

10 - Engels EA, Pfeiffer RM, Goedert JJ, Virgo P, McNeel TS, Scoppa SM,, et al.

Trends in cancer risk among people with AIDS in the United States 1980-2002. AIDS

2006;20:1645-54

11 - Grulich AE, van Leeuwen MT, Falster MO, Vajdic CM. Incidence of cancers in

people with HIV/AIDS compared with immunossupressed transplant recipients: a meta-

analysis. Lancet 2007;370:59-67.

12 - Biggar RJ, Chatuverdi AK, Goedert JJ, Engels EA. AIDS-related cancer and

severity of immunossupression in persons with AIDS. J Natl Cancer Inst 2007;99:962-

72.

13 - Tran H, Nourse J, Hall S, Green M, Griffiths L, Gandhi MK. Immunodeficiency-

associated lymphomas. Blood 2008;22:261-81.

14 - Gérard L, Meignin V, Galicier L, Fieschi C, Leturque N, Piketty C, et al.

Characteristics of non-Hodgkin lymphoma arising in HIV-infected patients with

suppressed HIV replication. AIDS 2009;13;23:2301-8.

15 - Fox RI. Sjögren´s Syndrome. Lancet 2005;366:321–31.

16 - D'Cruz DP, Khamashta MA, Hughes GR. Systemic Lupus Erithematosus. Lancet

2007;369:587-96.

17 - Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet 2010;376:1094-108.

18 - Somers EC, Thomas SL, Smeeth L, Hall AJ. Autoimmune Diseases Co-occurring

Within Individuals and Within Families: A Systematic Review. Epidemiology

2006;17:202-17.

19 - Conde L, Bracci PM, Halperin E, Skibola CF. A search for overlapping

susceptibility loci between non-Hodgkin lymphoma and autoimmune diseases.

Genomics 2011. doi: 10.1016/j.ygeno 2011.03.007.

 

  37  

20 - Flesher DL, Sun X, Behrens TW, Graham RR, Criswell LA. Recent advances in

the genetics of systemic lupus erythematosus. Expert Rev Clin Immunol 2010;6:461-

79.

21 - Cobb BL, Lessard CJ, Harley JB, Moser KL. Genes and Sjögren´s Syndrome.

Rheum Dis North Am 2008;34:847-68.

22 - Wang SS, Nieters A. Unraveling the interactions between environmental factors

and genetic polymorphisms in non-Hodgkin lymphoma risk. Expert Rev Anticancer

Ther 2010;10:403-13.

23 - Wang SS, Purdue MP, Cerhan JR, Zheng T, Menashe I, Armstrong BK, et al.

Common Gene Variants in the Tumor Necrosis Factor (TNF) and TNF Receptor

Superfamilies and NF-kB Transcription Factors and Non-Hodgkin Lymphoma Risk.

PLoS ONE 2009;4;e5360.

24 - Morton LM, Purdue MP, Zheng T, Wang SS, Armstrong B, Zhang Y, et al. Risk of

Non–Hodgkin Lymphoma Associated with Germline Variation in Genes that Regulate

the Cell Cycle, Apoptosis, and Lymphocyte Development. Cancer Epidemiol

Biomarkers Prev 2009;18:1259–70.

25 - Lan Q, Morton LM, Armstrong B, Hartge P, Menashe I, Zheng T, et al. Genetic

variation in caspase genes and risk of non-Hodgkin lymphoma: a pooled analysis of 3

population-based case-control studies. Blood. 2009;9;114:264-7.

26 - Cerhan JR, Novak AJ, Fredericksen ZS, Wang AH, Liebow M, Call TG, et al. Risk

of non-Hodgkin lymphoma in association with germline variation in complement genes.

Br J Haematol 2009;145:614-23.

27 - Nieters A, Bracci PM, de Sanjosé S, Becker N, Maynadié M, Benavente Y, et al. A

functional TNFRSF5 polymorphism and risk of non-Hodgkin lymphoma, a pooled

analysis. Int J Cancer 2011;15;128:1481-5.

 

  38  

28 - Maiti AK, Kim-Howard X, Viswanathan P, Guillén L, Rojas-Villarraga A, Deshmukh

H, et al. Confirmation of an association between rs6822844 at the Il2-Il21 region and

multiple autoimmune diseases: evidence of a general susceptibility locus. Arthritis

Rheum 2010;62:323-9.

29 - López P, Gutiérrez C, Suárez A. IL-10 and TNFalpha genotypes in SLE. J Biomed

Biotechnol 2010;2010:838390.

30 - Kim K, Cho SK, Sestak A, Namjou B, Kang C, Bae SC. Interferon-gamma gene

polymorphisms associated with susceptibility to systemic lupus erythematosus. Ann

Rheum Dis 2010;69:1247-50.

31 - Chadha S, Miller K, Farwell L, Lightstone LB, Daly MJ, Rioux JD, et al. Haplotype

structure of TNFRSF5-TNFSF5 (CD40-CD40L) and association analysis in systemic

lupus erythematosus. Eur J Human Genet 2005;13:669-76.

32 - Arasteh JM, Sarvestani EK, Aflaki E, Amirghofran Z. Fas gene polymorphisms in

systemic lupus erythematosus and serum levels of some apoptosis-related molecules.

Immunol Invest 2010;39:27-38.

33 - Sullivan KE, Jawad AF, Piliero LM, Kim N, Luan X, Goldman D, et al. Analysis of

polymorphisms affecting immune complex handling in systemic lupus erythematosus.

Rheumatology 2003;42:446-52.

34 - Kelley JM, Edberg JC, Kimberly RP. Pathways: Strategies for Susceptibility

Genes in SLE. Autoimmun Rev 2010;9:473–76.

35 - Ying B, Shi Y, Pan X, Song X, Huang Z, Niu Q, et al. Association of polymorphism

in the human IL-10 and IL-18 genes with rheumatoid arthritis. Mol Biol Rep

2011;38:379-85.

 

  39  

36 - Plant D, Flynn E, Mbarek H, Dieudé P, Cornelis F, Arlestig L, et al. Investigation of

potential non-HLA rheumatoid arthritis susceptibility loci in a European cohort

increases the evidence for nine markers. Ann Rheum Dis 2010;69:1548-53.

37 - Gregersen PK, Amos CI, Lee AT, Lu Y, Remmers EF, Kastner DL, et al. REL,

encoding a member of the NF-kappaB family of transcription factors, is a newly defined

risk locus for rheumatoid arthritis. Nat Genet. 2009;41:820-3.

38 - García-Lozano JR, Torres B, Fernández O, Orozco G, Alvarez-Márquez A, García

A, et al. Caspase 7 influences susceptibility to rheumatoid arthritis. J Rheumatology.

2007 Aug;46:1243-7.

39 - Plenge RM, et al. TRAF1-C5 as a risk locus for rheumatoid arthritis--a

genomewide study. N Engl J Med 2007;20;357:1199-209.

40 -. Baris D, Hoar Zahm S. Epidemiology of lymphomas. Curr Opin Oncol

2000;12:383–94.

41 - Swerdlow, SH, Campo, E, Harris, NL, et al. (Eds). World Health Organization

Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, IARC Press, Lyon

2008.

42 - Toussirot E, Roudier J. Epstein Barr virus in autoimmune diseases. Best Practice

& Research Clinical Rheumatology 2008;l 22;5:883-896.

43 - Sacco MG, Ungari M, Catò EM, Villa A, Strina D, Notarangelo LD, et al. Lymphoid

abnormalities in CD40 ligand transgenic mice suggest the need for tight regulation in

gene therapy approaches to hyper immunoglobulin M (IgM) syndrome. Cancer Gene

Therapy 2000;7:1299–306.

 

  40  

44 - Higuchi T, Aiba Y, Nomura T, Matsuda J, Mochida K, Suzuki M, et al. Cutting

edge: Ectopic Expression of CD40 Ligand on B cells Induces Lupus-Like Auto-Immune

Disease. J Exp Med 2011;3;194:615-28.

45 - Cohen, PL, and Eisenberg RA. Lpr and gld: single gene models of systemic

autoimmunity and lymphoproliferative disease. Annu Rev Immunol 1991;9:243–69.

46 - Teachey DT, Seif AE, Grupp SA. Advances in the management and understanding

of autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS). British Journal of Haematology

2010;148:205-16.

47 - Straus SE, Jaffe ES, Puck JM, Dale JK, Elkon KB, Rösen-Wolff A, et al. The

development of lymphomas in families with autoimmune lymphoproliferative syndrome

with germline Fas mutations and defective lymphocyte apoptosis. Blood 2001;98:194-

200.

48 - Kojima M, Itoh H, Shimizu K, Saruki N, Murayama K, Higuchi K, et al. Malignant

lymphoma in patients with systemic rheumatic disease (rheumatoid arthritis, systemic

lupus erythematosus, systemic sclerosis and dermatomyositis): a clinicopathologic

study of 24 Japanese cases. Int J Surg Pathol. 2006;14:43-8.

49 - Suarez F, Lortholary O, Hermine O, Lecuit M. Infection-associated lymphomas

derived from marginal zone B cells: a model of antigen-driven lymphoproliferation.

Blood 2006;15;107:3034-44.

50 - Sagaert X, Van Cutsem E, De Hertogh G, Geboes K, Tousseyn T. Gastric MALT

lymphoma: a model of chronic inflammation-induced tumor development. Nat Rev

Gastroenterol. Heptol 2010;7:336-46.

 

  41  

51 - van de Schans SA, van Spronsen DJ, Hooijkaas H, Janssen-Heijnen ML,

Coebergh JW. Excess of autoimmune and chronic inflammatory disorders in patients

with lymphoma compared with all cancer patients: a cancer registry-based analysis in

the south of the Netherlands. Autoimmunity Reviews 2011;10:228-34.

52 - Weil R, Israel A. Deciphering the pathway from the TCR to NF-kappaB. Cell Death

Differ 2006;13:826-33.

53 - Dal Porto JM, Gauld SB, Merrell KT, Mills D, Pugh-Bernard AE, Cambier J. B cell

antigen receptor signaling 101. Molecular Immunology 2004;41:599-613.

54 - Fabienne Mackay and Pascal Schneider. Cracking the BAFF code. Nature

Immunology 2009;9:491-502.

55 - Refaeli Y, Young RM, Turner BC, Duda J, Field KA, Bishop JM. The B cell Antigen

Receptor and Overexpression of Myc Can cooperate in the genesis of B cell

lymphomas. PLoS Biol 2008;6:152.

56 - Serwold T, Hochedlinger K, Swindle J, Hedgpeth J, Jaenisch R, Weissman IL. T-

cell receptor-driven lymphomagenesis in mice derived from a reprogrammed T cell.

Proc Natl Acad Sci U S A2010;2;107:18939-43.

57- Pasqualucci L, Bhagat G, Jankovic M, Compagno M, Smith P, Muramatsu M, et al.

AID is required for germinal center-derived lymphomagenesis. Nat Genet 2008;40:108-

12.

58 - Dong L, Masaki Y, Takegami T, Jin ZX, Huang CR, Fukushima T, et al. Clonality

analysis of lymphoproliferative disorders in patients with Sjögren’s syndrome. Clinical

and Experimental Immunology 2007;150:279–84.

 

  42  

59 - Baecklund E, Ekbom A, Sparén P, Feltelius N, Klareskog L. Disease activity and

risk of lymphoma in patients with rheumatoid arthritis: nested case-control study.

BMJ1998;18;317:180-1.

60 - Bernatsky S, Ramsey-Goldman R, Rajan R, Boivin JF, Joseph L, Lachance S, et

al. Non-Hodgkin's lymphoma in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis

2005;64:1507-9.

61 - Baimpa E, Dahabreh IJ, Voulgarelis M, Moutsopoulos HM. Hematologic

Manifestations and Predictors of Lymphoma Development in Primary Sjögren`s

Syndrome Clinical and Pathophysiologic Aspects. Medicine 2009;88:284-93.

62 - Le Pottier L, Devauchelle V, Fautrel A, Daridon C, Saraux A, Youinou P, et al.

Ectopic Germinal Centers Are Rare in Sjögren´s syndrome salivary glands and do not

exclude autoreactive b cells. J Immunol 2009;182;3540-47.

63 - Takemura S, Braun A, Crowson C, Kurtin PJ, Cofield RH, O'Fallon WM, et al.

Lymphoid neogenesis in rheumatoid synovitis. J Immunol 2001;167:1072–80.

64 - Chang A, Henderson SG, Brandt D, Liu N, Guttikonda R, Hsieh C, et al. In situ B

cell-mediated immune responses and tubulointerstitial inflammation in human lupus

nephritis. J Immunol 2011;1;186:1849-60.

65 - Weyand CM, Seyler TM, Goronzy JJ. B cells in rheumatoid arthritis. Arthritis Res

2000;2:126-31.

66 - Christodoulou MI, Kapsogeorgou EK, Moutsopoulos HM. Characteristics of the

minor salivary gland infiltrates in Sjögren's syndrome. J Autoimmun 2010;34:400-7.

67 - Bombardieri M, Barone F, Humby F, Kelly S, McGurk M, Morgan P, et al.

Activation-induced cytidine deaminase expression in follicular dendritic cell networks

and interfollicular large B cells supports functionality of ectopic lymphoid neogenesis in

 

  43  

autoimmune sialoadenitis and MALT lymphoma in Sjögren's syndrome. J Immunol

2007;1;179:4929-38.

68 - Baecklund E, Sundström C, Ekbom A, Catrina AI, Biberfeld P, Feltelius N, et al.

Lymphoma Subtypes in Patients With Rheumatoid Arthritis: increased proportion of

diffuse large B cell lymphoma. Arthritis and Rheumatism 2003;48;6:1543–50.

69 - Tobón GJ, Renaudineau Y, Hillion S, Cornec D, Devauchelle-Pensec V, Youinou

P, et al. The Fms-like Tyrosine Kinase 3 Ligand, a Mediator of B cell survival, is also a

marker of lymphoma in Primary Sjogren`s Syndrome. Arthritis and Rheumatism

2010;62;11:3447-56.

70 - Royer BD, Cazals-HatemJ, Sibilila F, Agbalika JM, Cayuela T, Sossi F, et al.

Lymphomas in patients with Sjögren's syndrome are marginal zone B cell neoplasms,

arise in diverse extranodal and nodal sites, and are not associated with viruses. Blood

1997;90:766–75.

71 - Zhou Z, Niu H, Zheng YY, Morel L. Autoreactive marginal zone B cells enter the

follicles and interact with CD4+ T cells in lupus-prone mice. BMC Immunol

2011;20;12:7.

72 - Kunz M, Ibrahim SM. Cytokines and Cytokine Profiles in Human Autoimmune

Diseases and Animal Models of Autoimmunity. Mediators of inflammation

2009;2009:979258.

73 - Vadacca M, Margiotta D, Sambataro D, Buzzulini F, Lo Vullo M, Rigon A, et al.

BAFF/APRIL pathway in Sjögren syndrome and systemic lupus

erythematosus: relationship with chronic inflammation and disease activity.

Reumatismo 2010;62:259-65.

74 - Gottenberg JE, Miceli-Richard C, Ducot B, Goupille P, Combe B, Mariette X, et al.

Markers of B-lymphocyte activation are elevated in patients with early rheumatoid

 

  44  

arthritis and correlated with disease activity in the ESPOIR cohort. Arthritis Res Ther

2009;11:114.

75 - Pers JO, Daridon C, Devauchelle V, Jousse S, Saraux A, Jamin C, et al. BAFF

overexpression is associated with autoantibody production in autoimmune diseases.

Ann NY Acad Sci 2005;1050:34–9.

76 - Szodoray P, Alex P, Jonsson MV, Knowlton N, Dozmorov I, Nakken B, et al.

Distinct profiles of Sjögren`s syndrome patients with ectopic salivary gland germinal

centers revealed by serum cytokines and BAFF. Clin Immunol 2005;117:168-76.

77 - Dillon SR, Harder B, Lewis KB, Moore MD, Liu H, Bukowski TR, et al. B-

lymphocyte stimulator/a proliferation-inducing ligand heterotrimers are elevated in the

sera of patients with autoimmune disease and are neutralized by atacicept and B-cell

maturation antigen-immunoglobulin. Arthritis Res Ther 2010;12:48.

78 - Batten M, Fletcher C, Ng LG, Groom J, Wheway J, Laâbi Y. TNF deficiency fails to

protect BAFF transgenic mice against autoimmunity and reveals a predisposition to B

cell lymphoma. J Immunol 2004;15;172:812-22.

79 - Kuprash DV, Qin Z, Ito D, Grivennikov SI, Abe K, Drutskaya LN, et al. Ablation of

TNF or lymphotoxin signaling and the frequency of spontaneous tumors in p53-

deficient mice. Cancer Lett 2008;8;268:70-5.

80 - Novak AJ, Grote DM, Stenson M, Ziesmer SC, Witzig TE, Habermann TM, et al.

Expression of BLys and its receptors in B-cell non-Hodgkin lymphoma: correlation with

disease activity and patient outcome. Blood 2004;104:2247-53.

81 - Rodig SJ, Shahsafaei A, Li B, Mackay CR, Dorfman DM. BAFF-R, the major B

cell-activating factor receptor, is expressed on most mature B cells and B-cell

lymphoproliferative disorders. Hum Pathol 2005;36:1113-9.

 

  45  

82 - Chiu A, Xu W, He B, Dillon SR, Gross JA, Sievers E, et al. Hodgkin lymphoma

cells express TACI and BCMA receptors and generate survival and proliferation signals

in response to BAFF and APRIL. Blood 2007;109:729-39.

83 - Kern C, Cornuel JF, Billard C, Tang R, Rouillard D, Stenou V, et al. Involvement of

BAFF and APRIL in the resistance to apoptosis of B-CLL through an autocrine

pathway. Blood 2004;15;103:679-88.

84 - Hansen A, Odendahl M, Reiter K, Jacobi AM, Feist E, Scholze J, et al. Diminished

peripheral blood memory B cells and accumulation of memory B cells in the salivary

glands of patients with Sjögren's syndrome. Arthritis Rheum 2002;46:2160-71.

85 - Dehlin M, Bokarewa M, Rottapel R, Foster SJ, Magnusson M, Dahlberg LE, et al.

Intra-articular Fms-like tyrosine kinase 3 ligand expression is a driving force in

induction and progression of arthritis. PLoS ONE 2008;3;11:3633.

86 - Kikushige Y, Yoshimoto G, Miyamoto T, Iino T, Mori Y, Iwasaki H, et al. () Human

Flt3 is expressed at the hematopoietic stem cell and the granulocyte/macrophage

progenitor stages to maintain cell survival. J Immunol 2008;180:7358–67.

87 - Gilliland DG, Griffin JD. The roles of FLT3 in hematopoiesis and leukemia. Blood

2002;1;100:1532-42.

88 - Balandraud N, Roudier J, Roudier C. What are the links between Epstein-Barr

Virus, Lymphoma, and Tumor Necrosis Factor antagonism in Rheumatoid Arthritis ?

Semin Arthritis Rheum 2005;34:31-3.

89 - Salloum E, Cooper DL, Howe G, Lacy J, Tallini G, Crouch J. Spontaneous

regression of lymphoproliferative disorders in patients treated with methotrexate for

rheumatoid arthritis and other rheumatic diseases. J Clin Oncol 1996;14:1943-9.

 

  46  

90 - Dawson TM, Starkebaum G, Wood BL, Willkens RF, Gown AM. Epstein-Barr virus,

methotrexate, and lymphoma in patients with rheumatoid arthritis and primary

Sjögren's syndrome: case series. J Rheumatol 2001;28:47-53.

91 - Balandraud N Long-term treatment with methotrexate or tumor necrosis factor

alpha inhibitors does not increase epstein-barr virus load in patients with rheumatoid

arthritis. Arthritis Rheum. 2007 Jun 15;57:762-7.

92 - Martin SA, McCarthy A, Barber LJ, Burgess DJ, Parry S, Lord CJ, et al.

Methotrexate induces oxidative DNA damage and is selectively lethal to tumour cells

with defects in the DNA mismatch repair gene MSH2. EMBO Mol Med 2009;1:323-37.

93 - Baecklund E, Iliadou A, Askling J, Ekbom A, Backlin C, Granath F, et al.

Association of Chronic inflammation, not its treatment, with increased lymphoma risk in

rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 2006;54;3:692-701.

94 - Nyfors A, Jensen H. Frequency of malignant neoplasms in 248 long-term

methotrexate-treated psoriatics. A preliminary study. Dermatologica 1983;167:260-1.

95 - Wolfe F, Michaud K. The effect of methotrexate and anti tumor necrosis factor

therapy in 19562 patients during 89710 person-years of observation. Arthritis Rheum

2007;50:1740-51.

96 - Geborek P, Bladström A, Turesson C, Gulfe A, Petersson IF, Saxne T, et al.

Tumor necrosis factor blockers do not increase overall tumor risk in patients with

rheumatoid arthritis, but may be associated with an increased risk of lymphomas. Ann

Rheum Dis 2005;64:699-703.

97 - Kirk O, Pedersen C, Cozzi-Lepri A, Antunes F, Miller V, Gatell JM, et al. Non-

Hodgkin lymphoma in HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral

therapy. Blood 2001;98:3406-12.

 

  47  

98 - Douek DC, Picker LJ, Koup RA. T cell dynamics in HIV-1 infection. Annu. Rev.

Immunol 2003;21:265–304.

99 - Eger KA, Unutmaz D. Perturbation of natural killer cell function and receptors

during HIV infection. Trends in Microbiology 2004;12;301-3.

100 - Pahwa R, McCloskey TW, Aroniadis OC, Strbo N, Krishnan S, Pahwa S. CD8+ T

Cells in HIV Disease Exhibit Cytokine Receptor Perturbation and Poor T Cell Receptor

Activation but Are Responsive to g-Chain Cytokine–Driven Proliferation. The Journal of

Infectious Diseases 2006;193:879–87.

101 - Huizing M, Helip-Wooley A, Westbroek W, Gunay-Aygun M, Gahl WA. Disorders

of Lysosome-related Organelle Biogenesis: Clinical and Molecular Genetics Annu Rev

Genomics Hum Genet 2008;9:359–86.

102 - Guerra N, Tan YX, Joncker NT, Choy A, Gallardo F, Xiong N, et al. NKG2D-

deficient mice are defective in tumor surveillance in models of spontaneous

malignancy. Immunity 2008;28:571-80.

103 - McDonald-McGinn DM, Reilly A, Wallgren-Pettersson C, Hoyme HE, Yang SP,

Adam MP, et al. Malignancy in Chromossome 22q11.2 deletion Syndrome (DiGeorge

Syndrome/Velocardiofacil Syndrome). American Journal of Medical Genetics

2006;140:906-9.

104 - Gao Y, Tao J, Li MO, Zhang D, Chi H, Henegariu O, et al. JNK is essential for

CD8+ T-cell-mediated tumor immune surveillance. J Immunol 2005;1;175: 5783-9.

105 - Street SE, Trapani JA, MacGregor D, Smyth MJ. Suppresion of Lymphoma and

Epithelial Malignancies Effected by Interferon y. J Exp Med 2002;196:129-34.

106 - Kennedy R, Celis E. Multiple roles for CD4+ T cells in anti-tumor immune

responses. Immunol Rev 2008;222:129-44.

 

  48  

107 - Adam C, King S, Allgeier T, Braumüller H, Lüking C, Mysliwietz J, et al. DC-NK

cell cross talk as a novel CD4+ T cell-independent pathway for antitumor CTL function.

Blood 2005;106:338-44.

108 - Speck SH, Don Ganem. Virus Latency and Its Regulation: Lessons from the γ-

Herpesviruses. Cell Host & Microbe 2010;8:100-15.

109 - Cohen JI. Epstein-Barr virus infection. N Engl J Med 2000;343:481–92.

110 - Perna AM, Bonura F, Vitale F, Viviano E, Di Benedetto MA, Ajello F, et al.

Antibodies to human herpes virus type 8 (HHV8) in general population and in

individuals at risk for sexually transmitted diseases in Western Sicily. Int J Epidemiol

2000;29:175-9.

111 - Jalilvand S, Shoja Z, Mokhtari-Azad T, Nategh R, Gharehbaghian A.

Seroprevalence of Human herpesvirus 8 (HHV-8) and incidence of Kaposi's sarcoma in

Iran. Infect Agent Cancer 2011;6:5.

112 - Hislop AD, Taylor GS, Sauce D, Rickinson AB. Cellular responses to viral

infection in humans: lessons from Epstein-Barr virus. Annu Rev Immunol 2007;25:587–

617.

113 - van Baarle D, Hovenkamp E, Callan MF, Wolthers KC, Kostense S, Tan LC.

Dysfunctional Epstein Barr virus (EBV)-specific CD8+ T lymphocytes and increased

EBV load in HIV-1 infected individuals progressing to AIDS-related non-Hodgkin

lymphoma. Blood 2001;98:146-55.

114 - Nikiforow S, Bottomly K, Miller G, Münz C. Cytolytic CD4+-T-Cell Clones

Reactive to EBNA1 Inhibit Epstein-Barr Virus-Induced B-cell Proliferation. J Virol

2003;77:12088-104.

 

  49  

115 - Levitskaya J, Coram M, Levitsky V, Imreh S, Steigerwald-Mullen PM, Klein G.

Inhibition of antigen processing by the internal repeat region of the Epstein Barr virus

nuclear antigen-1. Nature 375:685-88.

116 - de Oliveira DE, Ballon G, Cesarman E.. NF-kB signaling modulation by EBV and

KSHV. Trends in Microbiology 2010;18:248-67.

117 - Barozzi P, Potenza L, Riva G, Vallerini D, Quadrelli C, Bosco R, et al. B cells and

Herpesviruses: A model of lymphoproliferation. Autoimm Rev 2007;7:132-36.

118 - Hamilton-Dutoit SJ, Rea D, Raphael M, Sandvej K, Delecluse HJ, Gisselbrecht C,

et al. Epstein-Barr virus-latent gene expression and tumor cell phenotype in acquired

immunodeficiency syndrome-related non-Hodgkin’s lymphoma: correlation of

lymphoma phenotype with three distinct patterns of viral latency. Am J Pathol

1993;143:1072-85.

119 - Guasparri I, Bubman D, Cesarman E. EBV LMP2A affects LMP1-mediated NF-

kappaB signaling and survival of lymphoma cells by regulating regulating TRAF2

expression. Blood 2008;111:3813-20.

120 - Thornburg NJ. LMP-1 signaling and activation of NF-kB in LMP1 transgenic mice.

Oncogene 2006;25:288-97.

121 - Young LS, Rickinson AB. Epstein-Barr virus: 40 years on. Nat Rev Cancer

2004;4:757-68.

122 - Drotar ME, Silva S, Barone E, Campbell D, Tsimbouri P, Jurvansu J, et al.

Epstein-Barr virus nuclear antigen-1 and Myc cooperate in lymphomagenesis. Int J

Cancer 2003;106:388-95.

123 - Altmann M, Hammerschmidt W. Epstein Barr virus provides a new paradigm: a

requirement for the immediate inhibition of apoptosis. PLoS Biol 2005;3:404.

 

  50  

124 - Young LS, Murray PG. Epstein-Barr virus and oncogenesis: from latent genes to

tumours. Oncogene 2003;22:5108-21.

125 - Mancao C, Altmann M, Jungnickel B, Hammerschmidt W. Rescue of “crippled”

germinal center B cells from apoptosis by Epstein-Barr virus. Blood 2005;106:4339-44.

126 - Dutton A, Woodman CB, Chukwuma MB, Last JI, Wei W, Vockerodt M, et al.Bmi-

1 is induced by the Epstein-Barr virus oncogene LMP1 and regulates the expression of

viral target genes in Hodgkin lymphoma cells. Blood 2007;109:2597-603.

127 - Schulz TF. The pleiotropic effects of Kaposi’s sarcoma herpesvirus. J Pathol

2006;208:187-98.

128 - Rivas C, Thlick AE, Parravicini C, Moore PS, Chang Y. Kaposi’s sarcoma-

associated herpesvirus LANA2 is a B-cell-specific latent viral protein that inhibits p53. J

Virol 2001;75:429-38.

129 - Platt GM, Cannell E, Cuomo ME, Singh S, Mittnacht S. Detection of the human

herpesvirus 8-encoded cyclin protein in primary effusion lymphoma-derived cell lines.

Virology 2000;272:257-66.

130 - Guasparri I, Keller SA, Cesarman E. KSHV vFLIP is essential for the survival of

infected lymphoma cells. J Exp Med 2004;199:993-1003.

131 - Godfrey A, Anderson J, Papanastasiou A, Takeuchi Y, Boshoff C. Inhibiting

primary effusion lymphoma by lentiviral vectors encoding short hairpin RNA. Blood

2005;105:2510-8.

132 - Ballon G, Chen K, Perez R, Tam W, Cesarman E. Kaposi sarcoma herpesvirus

(KSHV) vFLIP oncoprotein induces B cell transdifferentiation and tumorigenesis in

mice. J Clin Invest 2011;121:1141-53.

 

  51  

133 - Sarek G, Kurki S, Enbäck J, Iotzova G, Haas J, Laakkonen P, et al. Reactivation

of the p53 pathway as a treatment modality for KSHV-induced lymphomas. J Clin

Invest 2007;117:1019-28.

134 - Jones KD, Aoki Y, Chang Y, Moore PS, Yarchoan R, Tosato G. Involvment of

Interleukin-10 (IL-10) and viral IL-6 in the spontaneous growth of Kaposi´s sarcoma

herpesvirus-associated infected primary effusion lymphoma cells. Blood 1999;94:2871-

9.

135 - Imbeault M, Ouellet M, Giguère K, Bertin J, Bélanger D, Martin G, et al.

Acquisition of host-derived CD40L by HIV-1 in vivo and its functional consequences in

the B-cell compartment. J Virol 2011;85:2189-200.

136 - Moir S, Malaspina A, Li Y, Chun TW, Lowe T, Adelsberger J, et al. B cells of

HIV1-infected patients bind virions through CD21-complement interactions and transmit

infectious virus to activated T cells. J Exp Med 2000;192:637-46.

137 - Herbein G, Gras G, Khan KA, Abbas W. Macrophage signaling in HIV-1 infection.

Retrovirology 2010;7:34.

138 - Grulich AE, Wan X, Law MG, Milliken ST, Lewis CR, Garsia RJ, et al. B-cell

stimulation and prolonged immune deficiency are risk factors for non-Hodgkin´s

lymphoma in people with AIDS. AIDS 2000;14:133-40.

139 - Martinez Maza, O and Crabb Breen E. B-cell activation and lymphoma in patients

with HIV. Curr Opin Oncol 2002;14:528-32.

140 - Widney D, Gundapp G, Said JW, van der Meijden M, Bonavida B, Demidem A, et

al. Aberrant expression of CD27 and soluble CD27 (sCD27) in HIV infection and in

AIDS-associated lymphoma. Clin Immunol 1999;93:114-23.

 

  52  

141 - Epeldegui M, Breen EC, Hung YP, Boscardin WJ, Detels R, Martínez-Maza O.

Elevated expression of activation induced cytidine deaminase in peripheral blood

mononuclear cells preceds AIDS-NHL diagnosis. AIDS 2007;21:2265-70.

142 - Regidor DL, Detels R, Breen EC, Widney DP, Jacobson LP, Palella F, et al.

Effect of highly active antiretroviral therapy on biomarkers of B-lymphocyte activation

and inflammation. AIDS 2011;25:303-14.

143 - Gaidano G, Pasqualucci L, Capello D, Berra E, Deambrogi C, Rossi D, et al.

Aberrant somatic hypermutation in multiple subtypes of AIDS-associated non-Hodgkin

lymphoma. Blood 2003;102:1833-41.

144 - Ballerini P, Gaidano G, Gong JZ, Tassi V, Saglio G, Knowles DM, et al. Multiple

genetic lesions in acquired immunodeficiency syndrome-related non-Hodgkin's

lymphoma. Blood1993;81:166-76.

145 - Gaidano G, Lo Coco F, Ye BH, Shibata D, Levine AM, Knowles DM, et al.

Rearrangements of the BCL-6 gene in acquired immunodeficiency syndrome-

associated non-Hodgkin's lymphoma: association with diffuse large-cell subtype. Blood

1994;84:397-402.

146 - Wu X, Tschumper RC, Gutierrez A Jr, Mihalcik SA, Nowakowski GS, Jelinek DF.

Selective induction of DNA repair pathways in human B cells activated by CD4+ T

cells. PLoS One 2010;5:15549.

147 - Buisson S, Benlahrech A, Gazzard B, Gotch F, Kelleher P, Patterson S.

Monocyte-Derived Dendritic Cells from HIV Type-1-Infected Individuals show reduced

ability to stimulate T cells and have altered production of Interleukin (IL)-12 and IL-10.

Infect Dis. 2009;199:1862-71.

148 - Lewis CE, Jeffrey W. Pollard. Distinct Role of Macrophages in Different Tumor

Microenvironments. Cancer Res 2006; 66:605-12.

 

  53  

149 - Hagemann T, Biswas SK, Lawrence T, Sica A, Lewis CE. Regulation of

macrophage function in tumors: the multifaceted role of NF- kB. Blood 2009;113:3139-

46.

150 - Qian BZ, Pollard JW. Macrophage Diversity Enhances Tumor Progression and

Metastasis. Cell 2010;141:39-51.

151 - Ogden CA, Pound JD, Batth BK, Owens S, Johannessen I, Wood K,et al.

Enhanced apoptotic cell clearance capacity and B cell survival factor production by IL-

10-activated macrophages: implications for Burkitt's lymphoma. J Immunol

2005;174:3015-23.

152 - Steidl C, Lee T, Shah SP, Farinha P, Han G, Nayar T, et al. Tumor-Associated

Macrophages and Survival in Classic Hodgkin’s Lymphoma. N Engl J Med

2010;362:875-85.

153 - Farinha P, Masoudi H, Skinnider BF, Shumansky K, Spinelli JJ, Gill K, et al.

Analysis of multiple biomarkers shows that lymphoma-associated macrophage (LAM)

content is an independent predictor of survival in follicular lymphoma (FL). Blood

2005;106:2169–74.

154 - Huysentruyt LC, McGrath MS. Leanne C. Huysentruyt1 and Michael S. McGrath

The role of macrophages in the development and progression of AIDS-related non-

Hodgkin lymphoma. J Leukoc Biol 2010;87:627–32.

155 - Zenger E, Abbey NW, Weinstein MD, Kapp L, Reis J, Gofman I, et al. Injection of

human primary effusion lymphoma cells or associated macrophages into severe

combined immunodeficient mice causes murine lymphomas. Cancer Res

2002;62:5536–42.

 

  54  

156 - Lamers SL, Fogel GB, Huysentruyt LC, McGrath MS. HIV-1 Nef Protein Visits B-

Cells via Macrophage Nanotubes: A Mechanism for AIDS-Related Lymphoma

Pathogenesis? Current HIV Research 2010;8:638-40.

157 - Rodriguez B, Valdez H, Freimuth W, Butler T, Asaad R, Lederman MM. Plasma

levels of B-lymphocyte stimulator increase with HIV disease progression. AIDS

2003;17: 1983-2000.

158 - He B, Qiao X, Klasse PJ, Chiu A, Chadburn A, Knowles DM. HIV-1 Envelope

Triggers Polyclonal Ig Class Switch Recombination through a CD40-Independent

Mechanism Involving BAFF and C-Type Lectin Receptors. J Immunol 2006;176;3931-

41.

159 - He B, Raab-Traub N, Casali P, Cerutti A. EBV-Encoded Latent Membrane

Protein 1 Cooperates with BAFF/BLyS and APRIL to induce T-cell-independent Ig

Heavy Chain Class Switching. J Immunol 2003;171:5215-24.

 

  55  

FIGURA 1

Risco de desenvolvimento de Linfomas na AR, SS e LES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 1 – Risco de desenvolvimento de linfomas em doentes com AR, SS e LES (dados coligidos da ref. 7). O risco, representado pela razão entre nº de casos em doentes vs nº de casos na população controlo, está representado na ordenada. Na abcissa estão discriminados os sub-tipos de linfomas mais prevalentes em cada doença auto-imune. Nesta representação só se incluíram as situações com valor de risco estatisticamente significativo e omitiram-se as situações cujos intervalos de confiança para os valores de risco incluíam 1,0.

 

  56  

FIGURA 2

Factores de Risco para desenvolvimento de Linfomas, LES, AR e SS

Fig. 2 – Factores de susceptibilidade ao desenvolvimento de linfomas, LES, AR e SS.

HLA

Polimorfismos de risco

Sexo

Amb

Linfomas

HLA-DRB1

(19) HLA-DQA1

(19)

Citocinas (22, 23) IL-10 TNFα

BAFF

Reguladores de apoptose/proliferação (24, 25) CD40

Fas

NFkB

Bim

Myc

Caspases 1, 8 e 9

Outros (22, 23, 26, 27) BCL7

BCL6

C5

C9

Genes do metabolismo do folato

Genes do metabolismo energético

Genes envolvidos no stress oxidativo

Masculino (40)

EBV (41)

LES

HLA-DRB1

(20) HLA-DQB1

(20)

Citocinas (28, 29, 31) IL-2/IL-21

TNFα

IL-10

INFy

Outros (31-34) CD40

Fas

C1q, C2, C4, C3, C5

Feminino (16)

EBV ? (42)

AR

HLA-DRB1

(17) HLA-DQA1

(19)

Citocinas (28, 37) IL-2/IL-21

IL-10

Outros (36-39) CD40

NFkB

Caspase 7

C5

Feminino (17)

EBV ? (42)

SS

HLA-DRB1

(21)

HLA-DQA1 (21)

Citocinas (21, 28) IL-2/IL-21

TNFα

IL-10

INF-γ

Feminino

(15)

EBV ?

(42)

 

  57  

FIGURA 3

Infecção por EBV em LES, AR e SS

LES

AR

SS Aumento da prevalência de estado portador EBV vs pop. geral

+

n.c.

n.c.

Igs anti-EBV /DNA-EBV e de atg-EBV

+/+/+

+ / n.c. / n.c

n.c./n.c./n.c. DNA-EBV e atg-EBV nos locais inflamados

n.c.

+/++ (6-67%)

+++ (50-86%)

Diminuição da função T-CD8+ anti-EBV

+

+

n.c. Células B infectadas em circulação

++(10x)

+ (10x)

n.c. Mimetismo Antigénico

+ + antigénio nuclear: Sm B/B´, Sm DI,

Proteína Ro: EBNA-1

+ + HLA DQ, HLA-DRB1 Citoqueratina: EBNA

1, EBNA-6, gp110

+ antigénio nuclear:

Proteína Ro

Imunização em modelos animais com antigénios EBV

EBNA-1

Fig.3 – Infecção por EBV em LES, AR e SS. Dados epidemiológicos e

experimentais (coligidos da ref. 42).

 

  58  

FIGURA 4

Risco de desenvolvimento de Linfomas nos doentes HIV nas eras pré e pós-HAART

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 4- Risco de desenvolvimento de Linfomas nos doentes HIV nas eras pré- e pós-HAART. O risco, representado pela razão entre nº de casos em doentes vs nº de casos na população controlo, está representado nas ordenadas. A:na abcissa estão discriminados os sub-tipos de linfomas mais prevalentes nos doentes HIV. B: na abcissa estão representadas os linfomas primários do sistema nervoso central (PCNSL) nos períodos pré e pós terapêutica HAART. DLBCL IB:Linfoma B Difuso de Células Grandes Variante Imunoblástica. DLBCL PB: Linfoma B Difuso de Células Grandes Variante Plasmablástica.(dados coligidos da ref. 10).  

A B

 

  59  

FIGURA 5

Prevalência de infecção por EBV e HHV8 por subtipo de Linfoma, em doentes HIV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EBV (%) HHV8 (%)

PCNSL 100 0

PEL 90 100

DLBCL IB 80 0

DLBCL PB 50 0

Burkitt L 30 0

HL 100 0

Fig. 5 - Prevalência de infecção por EBV e HHV8 nos por subtipos de linfoma, em doentes HIV.

 

Instruções de Publicação

No que diz respeito à escolha da revista para publicação, foi inicialmente escolhida a

revista Revista Portuguesa de Clínica Geral que, apesar de não ser a mais adequada

ao tema escolhido, fornecia um limite de palavras aparentemente razoável, tendo em

conta a extensão do tema deste trabalho. Constatou-se posteriormente que o limite de

palavras da revista mencionada incluia as correspondentes à secção de referências

bibliográficas, pelo que, assim sendo, o limite de palavras seria excedido e tornou-se

mais adequada a selecção da revista Arquivos de Medicina. No entanto, permenece o

desajuste deste trabalho quanto ao cumprimento do limite de palavras imposto aos

autores por parte desta revista. Como tentativa de o solucionar, foi contactada (por via

electrónica) a revista Arquivos de Medicina, perguntando acerca da possibilidade de a

revista publicar um trabalho até 8000 palavras ou, como alternativa, publicar este

mesmo trabalho dividido em duas partes, contendo cada uma cerca de 4000 palavras:

uma abordando a associação auto-imunidade e linfomas; outra discutindo a

associação das imunodeficiências e linfomas. Passa a ser citada a resposta obtida:

“Caro Luis Maia,

O limite de palavras para artigos de revisão é de 5000 palavras. No entanto, existem

excepções que só poderão ser avaliadas caso a caso pelo corpo editorial e mediante o

parecer de revisores externos.

Cumprimentos,

Bárbara Peleteiro”

(Fim de citação)

Assim sendo, o não cumprimento do limite de palavras não constituiu um criterio de

exclusão à priori do artigo. Estando consciente de que o referido limite foi

ultrapassado, não deixo de assinalar a extrema dificuldade que o tema impõe no que

diz respeito ao cumprimento escrupuloso das regras das revistas disponíveis.

Em anexo encontram-se as respectivas regras de publicação dos Arquivos de

Medicina.

normas de publicação

ARQ MED 2010; 4(5):167-70

167

Estas instruções seguem os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (disponível em URL: www.icmje.org).

Os manuscritos são avaliados inicialmente por membros do corpo editorial e a publicação daqueles que forem considerados adequados fica dependente do parecer técnico de pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo os revisores propor, por escrito, alterações de conteúdo ou de forma ao(s) autor(es), condicionando a publicação do artigo à sua efectivação.

Todos os artigos solicitados serão submetidos a avaliação externa e seguirão o mesmo processo editorial dos artigos de investigação original.

Apesar dos editores e dos revisores desenvolverem os esforços necessários para assegurar a qualidade técnica e científica dos manus-critos publicados, a responsabilidade final do conteúdo das publicações é dos autores.

Todos os artigos publicados passam a ser propriedade dos ARQUI-VOS DE MEDICINA. Uma vez aceites, os manuscritos não podem ser publicados numa forma semelhante noutros locais, em nenhuma língua, sem o consentimento dos ARQUIVOS DE MEDICINA.

Apenas serão avaliados manuscritos contendo material original que não estejam ainda publicados, na íntegra ou em parte (incluindo tabelas e figuras), e que não estejam a ser submetidos para publicação noutros locais. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos publicados no âmbito de reuniões científicas. Quando existem publicações semelhantes à que é submetida ou quando existirem dúvidas relativamente ao cumprimento dos critérios acima mencionados estas devem ser anexadas ao manuscrito em submissão.

Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido.

De acordo com uma avaliação efectuada sobre o material apresen-tado à revista os editores dos ARQUIVOS DE MEDICINA prevêm publicar aproximadamente 30% dos manuscritos submetidos, sendo que cerca de 25% serão provavelmente rejeitados pelos editores no primeiro mês após a recepção sem avaliação externa.

TIPOLOGIA DOS ARTIGOS PUBLICADOS NOS ARQUIVOS DE MEDI-CINA

Artigos de investigação originalResultados de investigação original, qualitativa ou quantitativa.O texto deve ser limitado a 2000 palavras, excluindo referências e

tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 4 tabelas e/ou figuras (total) e até 15 referências.

Todos os artigos de investigação original devem apresentar resu-mos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada.

Publicações brevesResultados preliminares ou achados novos podem ser objecto de

publicações breves.O texto deve ser limitado a 1000 palavras, excluindo referências e

tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências.

As publicações breves devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada.Artigos de revisão

Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da medicina e dirigidos aos profissionais de saúde, particularmente com impacto na sua prática.

Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam essencialmente artigos de revisão solicitados pelos editores. Contudo, também serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia, preferencialmente revisões quantitativas (Meta-análise).

O texto deve ser limitado a 5000 palavras, excluindo referências e tabelas, e apresentar um máximo de 5 tabelas e/ou figuras (total). As revisões quantitativas devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e discussão.

As revisões devem apresentar resumos não estruturados em por-tuguês e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada, devendo ser estruturados no caso das revisões quantitativas.

ComentáriosComentários, ensaios, análises críticas ou declarações de posição

acerca de tópicos de interesse na área da saúde, designadamente políti-cas de saúde e educação médica.

O texto deve ser limitado a 900 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências.

Os comentários não devem apresentar resumos.

Casos clínicosOs ARQUIVOS DE MEDICINA transcrevem casos publicamente

apresentados trimestralmente pelos médicos do Hospital de S. João numa selecção acordada com o corpo editorial da revista. No entanto é bem vinda a descrição de casos clínicos verdadeiramente exemplares, profundamente estudados e discutidos. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências.

Os casos clínicos devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 120 palavras cada.

Séries de casosDescrições de séries de casos, tanto numa perspectiva de tratamento

estatístico como de reflexão sobre uma experiência particular de diag-nóstico, tratamento ou prognóstico.

O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências.

As séries de casos devem apresentar resumos estruturados em por-tuguês e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada.

Cartas ao editorComentários sucintos a artigos publicados nos ARQUIVOS DE MEDI-

CINA ou relatando de forma muito objectiva os resultados de observação clínica ou investigação original que não justifiquem um tratamento mais elaborado.

O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências.

As cartas ao editor não devem apresentar resumos.

Revisões de livros ou softwareRevisões críticas de livros, software ou sítios da internet.O texto deve ser limitado a 600 palavras, sem tabelas nem figuras,

com um máximo de 3 referências, incluindo a do objecto da revisão.As revisões de livros ou software não devem apresentar resumos.

FORMATAÇÃO DOS MANUSCRITOS

A formatação dos artigos submetidos para publicação nos ARQUI-VOS DE MEDICINA deve seguir os “Uniform Requirements for Manus-cripts Submitted to Biomedical Journals”.

Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deve ser redigido a dois espaços, com letra a 11 pontos, e justi-ficado à esquerda.

Aconselha-se a utilização das letras Times, Times New Roman, Cou-rier, Helvetica, Arial, e Symbol para caracteres especiais.

Devem ser numeradas todas as páginas, incluindo a página do título.

Instruções aos Autores

Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam investigação original nas diferentes áreas da medicina, favorecendo investigação de qualidade, particularmente a que descreva a realidade nacional.

ARQ MED 2010; 24(5):167-70

normas de publicação168

Devem ser apresentadas margens com 2,5 cm em todo o manuscrito.Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção.Não devem ser inseridos cabeçalhos nem rodapés.Deve ser evitada a utilização não técnica de termos estatísticos como

aleatório, normal, significativo, correlação e amostra.Apenas será efectuada a reprodução de citações, tabelas ou ilustra-

ções de fontes sujeitas a direitos de autor com citação completa da fonte e com autorizações do detentor dos direitos de autor.

Unidades de medidaDevem ser utilizadas as unidades de medida do Sistema Interna-

cional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação de outras unidades não pertencentes ao SI.

AbreviaturasDevem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmente no

título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização devem ser definidos na primeira vez que são mencionados no texto e também nos resumos e em cada tabela e figura, excepto no caso das unidades de medida.

Nomes de medicamentosDeve ser utilizada a Designação Comum Internacional (DCI) de

fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser mencionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis.

Página do títuloNa primeira página do manuscrito deve constar:1) o título (conciso e descritivo);2) um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, incluindo

espaços);3) os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir

graus académicos ou títulos honoríficos);4) a filiação institucional de cada autor no momento em que o tra-

balho foi realizado;5) o nome e contactos do autor que deverá receber a correspondên-

cia, incluindo endereço, telefone, fax e e-mail;6) os agradecimentos, incluindo fontes de financiamento, bolsas de

estudo e colaboradores que não cumpram critérios para autoria;7) contagens de palavras separadamente para cada um dos resumos

e para o texto principal (não incluindo referências, tabelas ou figuras).

AutoriaComo referido nos “Uniform Requirements for Manuscripts Sub-

mitted to Biomedical Journals”, a autoria requer uma contribuição substancial para:

1) concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados;

2) redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual;

3) aprovação final da versão submetida para publicação.

A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria.

É necessário especificar na carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. Esta informação será publicada.

Exemplo: José Silva concebeu o estudo e supervisionou todos os aspectos da sua implementação. António Silva colaborou na concepção do estudo e efectuou a análise dos dados. Manuel Silva efectuou a recolha de dados e colaborou na sua análise. Todos os autores contribuiram para a interpretação dos resultados e revisão dos rascunhos do manuscrito.

Nos manuscritos assinados por mais de 6 autores (3 autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada.

É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quais-quer modificações da autoria do artigo após a sua submissão.

AgradecimentosDevem ser mencionados na secção de agradecimentos os colabora-

dores que contribuiram substancialmente para o trabalho mas que não cumpram os critérios para autoria, especificando o seu contributo, bem como as fontes de financiamento, incluindo bolsas de estudo.

ResumosOs resumos de artigos de investigação original, publicações bre-

ves, revisões quantitativas e séries de casos devem ser estruturados (introdução, métodos, resultados e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao do manuscrito.

Os resumos de manuscritos não estruturados (revisões não quanti-tativas e casos clínicos) também não devem ser estruturados.

Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devem ser limitadas ao mínimo.

Palavras-chaveDevem ser indicadas até seis palavras-chave, em portugês e em

inglês, nas páginas dos resumos, preferencialmente em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus. Nos manuscritos que não apresentam resumos as palavras-chave devem ser apresentadas no final do manuscrito.

IntroduçãoDeve mencionar os objectivos do trabalho e a justificação para a

sua realização.Nesta secção apenas devem ser efectuadas as referências indispen-

sáveis para justificar os objectivos do estudo.

MétodosNesta secção devem descrever-se:1) a amostra em estudo;2) a localização do estudo no tempo e no espaço;3) os métodos de recolha de dados;4) análise dos dados.

As considerações éticas devem ser efectuadas no final desta secção.

Análise dos dadosOs métodos estatísticos devem ser descritos com o detalhe suficiente

para que possa ser possível reproduzir os resultados apresentados.Sempre que possível deve ser quantificada a imprecisão das es-

timativas apresentadas, designadamente através da apresentação de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o uso de valores de p, que não fornecem informação quantitativa importante.

Deve ser mencionado o software utilizado na análise dos dados.

Considerações éticas e consentimento informadoOs autores devem assegurar que todas as investigações envolvendo

seres humanos foram aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação tenha sido desenvolvida, de acordo com a Decla-ração de Helsínquia da Associação Médica Mundial (www.wma.net).

Na secção de métodos do manuscrito deve ser mencionada esta aprovação e a obtenção de consentimento informado, quando aplicável.

ResultadosOs resultados devem ser apresentados, no texto, tabelas e figuras,

seguindo uma sequência lógica.Não deve ser fornecida informação em duplicado no texto e nas ta-

belas ou figuras, bastando descrever as principais observações referidas nas tabelas ou figuras.

Independentemente da limitação do número de figuras propostos para cada tipo de artigo, só devem ser apresentados gráficos quando da sua utilização resultarem claros benefícios para a compreensão dos resultados.

Apresentação de dados númericosA precisão numérica utilizada na apresentação dos resultados não

deve ser superior à permitida pelos instrumentos de avaliação.Para variáveis quantitativas as medidas apresentadas não deverão

ter mais do que uma casa decimal do que os dados brutos.As proporções devem ser apresentadas com apenas uma casa

decimal e no caso de amostras pequenas não devem ser apresentadas casas decimais.

Os valores de estatísticas teste, como t ou χ2, e os coeficientes de cor-relação devem ser apresentados com um máximo de duas casas decimais.

Os valores de p devem ser apresentados com um ou dois algarismos significativos e nunca na forma de p=NS, p<0,05 ou p>0,05, na medida em a informação contida no valor de P pode ser importante. Nos casos em

normas de publicação

ARQ MED 2010; 4(5):167-70

169

que o valor de p é muito pequeno (inferior a 0,0001), pode apresentar-

-se como p<0,0001.Tabelas e figuras

As tabelas devem surgir após as referências. As figuras devem surgir após as tabelas.

Devem ser mencionadas no texto todas as tabelas e figuras, numera-das (numeração árabe separadamente para tabelas e figuras) de acordo com a ordem em que são discutidas no texto.

Cada tabela ou figura deve ser acompanhada de um título e notas explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compre-endidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito.

Para as notas explicativas das tabelas ou figuras devem ser utilizados os seguintes símbolos, nesta mesma sequência:

*, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡.Cada tabela ou figura deve ser apresentada em páginas separadas,

juntamente com o título e as notas explicativas.Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas horizontais.As figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou

outros materiais devem ser criadas em computador ou produzidas profissionalmente.

As figuras devem incluir legendas.Os símbolos, setas ou letras devem contrastar com o fundo de foto-

grafias ou ilustrações.A dimensão das figuras é habitualmente reduzida à largura de uma

coluna, pelo que as figuras e o texto que as acompanha devem ser facil-mente legíveis após redução.

Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais de fotografias, ilustrações ou outros materiais como películas de raios-X. As figuras, criadas em computador ou convertidas em for-mato electrónico após digitalização devem ser inseridas no ficheiro do manuscrito.

Uma vez que a impressão final será a preto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão ter cores. Gráficos a três dimensões apenas serão aceites em situações excepcionais.

A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi.

As legendas, símbolos, setas ou letras devem ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações.

Os custos da publicação das figuras a cores serão suportados pelos autores.

Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as figuras nos formatos mais adequados para a produção da revista.

DiscussãoNa discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação

fornecida na secção dos resultados, mas devem ser discutidas as limi-tações do estudo, a relação dos resultados obtidos com o observado noutras investigações e devem ser evidenciados os aspectos inovadores do estudo e as conclusões que deles resultam.

É importante que as conclusões estejam de acordo com os objectivos do estudo, mas devem ser evitadas afirmações e conclusões que não se-jam completamente apoiadas pelos resultados da investigação em causa.

ReferênciasAs referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas

consecutivamente de acordo com a ordem da sua citação. Os números das referências devem ser apresentados entre parentesis. Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências.

Pode ser encontrada nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências, de que se acrescentam alguns exemplos:

1. Artigo• Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increase risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3.

2. Artigo com Organização como Autor• The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing.safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 64:282-4.

3. Artigo publicado em Volume com Suplemento• Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82.

4. Artigo publicado em Número com Suplementopayne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996;23 (1 Suppl 2):89-97.

5. LivroRingsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996.

6. Livro (Editor(s) como Autor(es))Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone;1996.

7. Livro (Organização como Autor e Editor)Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program. Washington: The Institute;1992.

8. Capítulo de Livro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press;1995. p. 465-78.

9. Artigo em Formato ElectrónicoMorse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens]. Disponível em: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acor-do com o adoptado pelo Index Medicus. Uma lista de publicações pode ser obtida em http://www.nlm.nih.gov.

Deve ser evitada a citação de resumos e comunicações pessoais.Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo

com os documentos originais.

AnexosMaterial muito extenso para a publicação com o manuscrito, desig-

nadamente tabelas muito extensas ou instrumentos de recolha de dados, poderá ser solicitado aos autores para que seja fornecido a pedido dos interessados.

Conflitos de interesseOs autores de qualquer manuscrito submetido devem revelar no

momento da submissão a existência de conflitos de interesse ou declarar a sua inexistência.

Essa informação será mantida confidencial durante a revisão do ma-nuscrito pelos avaliadores externos e não influenciará a decisão editorial mas será publicada se o artigo for aceite.

AutorizaçõesAntes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os

autores devem ter em sua posse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial:

- consentimento informado de cada participante;- consentimento informado de cada indivíduo presente em foto-grafias, mesmo quando forem efectuadas tentativas de ocultar a respectiva identidade;- transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;- autorizações para utilização de material previamente publicado;- autorizações dos colaboradores mencionados na secção de agra-decimentos.

SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS

Os manuscritos submetidos aos ARQUIVOS DE MEDICINA devem ser preparados de acordo com as recomendações acima indicadas e devem ser acompanhados de uma carta de apresentação.

ARQ MED 2010; 24(5):167-70

normas de publicação170

Carta de apresentaçãoDeve incluir a seguinte informação:1) Título completo do manuscrito;2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um para o manuscrito;3) Justificação de um número elevado de autores, quando aplicável;4) Tipo de artigo, de acordo com a classificação dos ARQUIVOS DE MEDICINA;5) Fontes de financiamento, incluindo bolsas;6) Revelação de conflitos de interesse ou declaração da sua ausência;7) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na ín-tegra ou em parte, e que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outra revista;8) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do ma-nuscrito que está a ser submetida;9) Assinatura de todos os autores.

É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail (sub-mit@arquivosdemedicina.org).

O manuscrito e a carta de apresentação devem, neste caso, ser enviados em ficheiros separados em formato word. Deve ser enviada por fax (225074374) uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.

Se não for possível efectuar a submissão por e-mail esta pode ser efectuada por correio para o seguinte endereço:

ARQUIVOS DE MEDICINAFaculdade de Medicina do PortoAlameda Prof. Hernâni Monteiro4200 – 319 Porto, Portugal

Os manuscritos devem, então, ser submetidos em triplicado (1 original impresso apenas numa das páginas e 2 cópias com impressão frente e verso), acompanhados da carta de apresentação.

Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão.

CORRECÇÃO DOS MANUSCRITOS

A aceitação dos manuscritos relativamente aos quais forem solicita-das alterações fica condicionada à sua realização.

A versão corrigida do manuscrito deve ser enviada com as alterações sublinhadas para facilitar a sua verificação e deve ser acompanhada duma carta respondendo a cada um dos comentários efectuados.

Os manuscritos só poderão ser considerados aceites após confirma-ção das alterações solicitadas.

MANUSCRITOS ACEITES

Uma vez comunicada a aceitação dos manuscritos, deve ser enviada a sua versão final em ficheirto de Word©, formatada de acordo com as instruções acima indicadas.

No momento da aceitação os autores serão informados acerca do formato em que devem ser enviadas as figuras.

A revisão das provas deve ser efectuada e aprovada por todos os au-tores dentro de três dias úteis. Nesta fase apenas se aceitam modificações que decorram da correcção de gralhas.

Deve ser enviada uma declaração de transferência de direitos de autor para os ARQUIVOS DE MEDICINA, assinada por todos os autores, juntamente com as provas corrigidas.