Avaliação da Dor TorácicaDiagnóstico Clínico, Laboratorial e ECG

Gustavo Salgado Duque

Hospital Universitário Pedro ErnestoFaculdade de Ciências Médicas - UERJ

Introdução

Dor Torácica 20%: IAM ou angina instável Pequena parcela: outra doença grave Maioria: doença não cardíaca / sem diagnóstico

Dor Típica x Atípica

Muscúlo-esqueléticaAbdominalPsicológica

““Dor torácica é queixa principal e não é diagnóstico de altaDor torácica é queixa principal e não é diagnóstico de alta””

IntroduçãoDor Torácica = Internação?

5-8 milhões atendimentos/ano (10% total)

5-8m 1,2m: SCA U$3-6mil/pt 60%: não

isquêmica U$ 5-8 bilhões

desnecessários

Internar... 15-30% dor torácica =

IAM/AI Só ½ ECG alterado < ½ MNM + na 1a amostra 2-3% (11%) IAMs têm alta 20% processos judiciais

Não Internar... Convênio / H. Particulares Custo para sociedade Iatrogenia Bom senso

Não!

1) História

Dor Torácica Atípica Pleurítica (pontada) Desconforto

meso/hipogástrio Dor localizada (1 polpa

digital) Dor à palpação arcos

costais Dor constante (horas) x

muito curta (segundos) Irradiação para MMII

Dor Torácica típica Aperto,

queimação, dificuldade respirar

Progressiva Exercícios / stress

% DAC, mas existe

Mulheres / Idosos:Mulheres / Idosos:DispnéiaDispnéia

1) História

Dor Torácica: Desconforto

Subesternal? Provocado por stress

físico ou mental? Melhora rápida com

repouso ou nitroglicerina?

3 = Angina Típica 2 = Angina Atípica

1 = Dor não Anginosa

Braunwald, VII edição - Tradução Livre

Feature Alta Prob Média Prob Baixa Prob

História

Dor compatível com angina prévia Dor Torácica Típica Sintomas compatíveis, mas

não típicos

História de DAC (IAM)

>70 anos Cocaína

Masculino

DM

Examination• Transient mitral regurgitation,

hypotension, diaphoresis, pulmonary edema, or rales

• Extracardiac vascular disease • Chest discomfort reproduced by palpation

EKG

• New, or presumably new, transient ST-segment deviation (≥0.05 mV) or T-wave inversion

(≥0.2 mV) with symptoms

• Fixed Q waves • T-wave flattening or inversion in leads with dominant R waves

• Abnormal ST segments or T waves not documented to be new • Normal ECG

Cardiac markersElevated cardiac TnI, TnT, or CK-

MB Normal Normal

Probabilidade que Sinais e Sintomas Representem SCA

Bassan, Ann Emerg Med 1999;34(part 2):S-76 // Araujo, Rev SOCERJ 1998;11(supl A):35

História

dor torácica A ou B: principal preditor de

SCA RR = 17,3; p = 0,0001

na ausência de SST

dor torácica C ou D: 8 a 10% de

probabilidade de SCA

““ A Clínica AINDA é soberana!!!A Clínica AINDA é soberana!!!””

Pró-Cardíaco

Dor A: Dor definitivamente anginosa Dor B: Dor provavelmente anginosaDor C: Dor provavelmente não anginosaDor D: Dor definitivamente não anginosa

0

10

20

30

40

50

60

Todos Dor A/B Dor C/DPa

cien

tes

IAMIAM 5% 5% 10% 10% 1% 1%AIAI 19%19% 43% 43% 4% 4%

24% 53% 5%IAM + AI

Avaliação Inicial

1) Estabilidade Clínica (choque? Insuf Resp?)

2) Prognóstico Imediato

3) Segurança da Triagem (Alta? Int.? Exames?)

1) História AHA/ACC:dor típica em repouso +20 minInstabilidade hemodinâmicaSíncope / pré-síncope

Anamnese Dirigida: Característica Início Duração Exame físico Outras informações

IAM prévio (dç multivascular) Mulheres: < chance / < gravidade +70 anos: > chance / > gravidade

EmergênciaEmergência

Missed DiagnosisMulheres <55 anos

Não-brancasDispnéia como manifestação

ECG normal ou não-diagnóstico

Braunwald, VII edição

2) ECG Ideal: < 10min Sensibilidade* 45-60% (SST)

70-90% (+Infra-ST / T neg)

Padrão x Chance SCA SST >1mm 80% IAM Infra-ST / T neg (30%) 20% relacionada a SCA Normal / Não Diagnóstico (40%)

Rotina / Guideline Admissão, 3h e 6h Recorrência de Dor Sensibilidade* 95%

* = para IAM* = para IAM

SST:““NovoNovo”” SST em 2+ derivações contíguas: SST em 2+ derivações contíguas: >> 2 mm em V1, V2 ou V3 2 mm em V1, V2 ou V3 >> 1 mm nas demais 1 mm nas demais

2) ECGValor diagnóstico?

Especificidade 80-95% (ausência IAM) VPN 85-95%

Angina Instável x ECG normal

Valor PrognósticoValor PrognósticoAlto x Moderado x Baixo RiscoAlto x Moderado x Baixo Risco

Braunwald Sétima Edição - Tradução Livre

Feature Alta Prob Media Prob Baixa Prob

History

• Chest or left arm pain or discomfort as chief symptom

reproducing prior documented angina

• Chest or left arm pain or discomfort as chief symptom

• Probable ischemic symptoms in absence of any of the intermediate likelihood

characteristics

• Known CAD (AMI)

• Age >70 years • Recent cocaine use

• Male sex

• Diabetes mellitus

Examination• Transient mitral regurgitation,

hypotension, diaphoresis, pulmonary edema, or rales

• Extracardiac vascular disease • Chest discomfort reproduced by palpation

ECG SST Novo >=0,05mVInversão T >=0,2mV

com sintomas

Onda Q T plana ou invertida em derivações com R dominante

Alteração ST ou T não documentado como novo Ecg NORMAL

Cardiac markersElevated cardiac TnI, TnT, or CK-

MBNormal Normal

Probabilidade que Sinais e Sintomas Representem SCA

3) MNMCK-MB

TnI

Mioglobina

Sensibilidade >>> CK-MB, <4h Sens 60-80% Baixa Especificidade 50-150ng/ml Aumento na Angina Instável Liberação Errática:

Pico 30min 4-6h Normal 24-36h

Não é rotinaValor:

NENHUM?Kagen, L, Scheidt, S, Butt, A, Am J Med 1977; 62:86.

Leroux et al, Clin Chem 1984; 30: 1552-54

Probabilidade Pré-TesteProbabilidade Pré-TesteBaixo RiscoBaixo Risco

CK-MB

Risco:Risco:MédioMédioAltoAlto

Sensibilidade 1a amostra: 30-50% 2a amostra (3h): 80-85% x VPN 95/>97% 3a amostra (9h/12h): 100% x VPN 99%

Pico 4-8h 24h // Normal 3-4 dias Re-infarto Atividade (5-35) x Massa (5-15)

Diagnóstico: CK-MB atividade >18 CK-MB atividade/CK Total >6% CK-MB massa/CK total >2,5%* 2x em medidas consecutivas em 4 horas 100% acima limite superior (isolada)

*Não acurada quando:*Não acurada quando:CK total alta x lesão muscularCK total alta x lesão muscularLesões crônicas do m. esqueléticoLesões crônicas do m. esqueléticoCK total normal e CK-MB altaCK total normal e CK-MB alta

Troponina

TnT (0,01ng/ml) e TnI (0,35-1,9ng/ml) Padrão-ouro Alta sensibilidade x Micro Infartos À beira do leito Sensibilidade

Admissão: 20-40% // VPN 50-80% Pico 4-8h 18-96h // Normal 7 dias Valor Prognóstico

Gamarski & Polanczyk, SCA na Unidade Dor Torácica, Bassan

“A apresentação clínica e ECG destes pacientes pode identificar aqueles

que necessitam um tempo de avaliação enzimática mais

prolongado.”

3) MNM:Indicado para Todos?

Baixíssima Probabilidade 1 amostra não é suficiente para descartar SCA (50% falso

-) Custo Investigação Desnecessária x Iatrogenia

NãoNão

I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência, 2002 - SBC

SBC, 2002I Diretriz Dor Torácica

Indicações MNM: Suspeita clínica SCA Admissão + 1x (6-9h) =

IB e D Baixo Risco 2º set: 3h CK-MB massa + Tn Mioglobina + CK-MB Mioglobina + Tn

MNM para sintomas consistentes com isquemia coronariana

Tn (IC) <6h:

Mioglobina + CK-MB CK-MB + Tn

>6h: Tn

IIB: PCRt III: CK total, LDH, TGO

ACC/AHAGuideline STEMI, 2005

Dor Torácica + SST na admissão:“a coleta de MNM é DESNECESSÁRIA

para fins de tomada de decisão

terapêutica”

Testes Não Invasivo PrecoceExcluindo a DAC

Indicação: Sem diagnóstico definido Sem isquemia/necrose de repouso mas possível sob

estresse Baixo-moderado risco

Pré-Requisitos: ECG Normal MNM negativos Sem instabilidade hemodinâmica Sem dor torácica no momento

ADP

Accelerated Diagnostic Protocols

ROMIOROMIORapid Rule Out Myocardial Ischemia ObservationRapid Rule Out Myocardial Ischemia Observation

Os Testes

Teste Ergométrico Cintilografia Miocárdica de Repouso Cintilografia Miocárdica de Stress

Físico Dipiridamol

Eco-Stress Físico Dipiridamol ou Dobutamina

Testes

1 TE (R$30) = Eco-stress (R$ +500)$5,7x Cintilografia

Miocárdica$21,7x CAT

Custo:Custo:

1) Teste Ergométrico Valor:

TE negativo: 2% eventos em 6m (195 pts) TE positivo: 15% Sensibilidade 75%; VPN 98%VPN 98%

Segurança 6h,12h ou imediatamente Critérios de exclusão

Vantagens: Baixo custo / ampla disponibilidade (economia de U$567/pt ou U$467x

U$2340) Rapidez Exclusão DAC + Prognóstico

Inconclusivo x BB (não contraindica) complementação com outro método

Protocolo Bruce Modificado:Protocolo Bruce Modificado:Sintoma-limitadoSintoma-limitado

Stein; Circulation 2000; 102; 1463-67

Teste ErgométricoSegurançaValor Diagnóstico: TE x Eventos CV

VPN > 98%VPN > 98%

Macaciel; Pró-Cardíaco

Teste ErgométricoValor Diagnóstico: TE x Eventos CV em 2 anos

50%

6,9%0,5%

p=0,0001p=0,0001

TETEnegativonegativo

191191(71,3%)(71,3%)

TETEpositivopositivo

3434(12,7%)(12,7%)

TE TE inconclusivoinconclusivo

4343(16%)(16%)

TE Sn Sp VPP VPN

POSvs

NEG/INC80,9 93,1 50 98,2

POS/INCvs

NEG95,2 76,9 25,9 99,4

n=268n=268

Conti et al, Am Heart J 2005; 149: 894-901 PMID 15894974

Teste ErgométricoTE + = CAT?

61 pts com TE + 40 (ou 58%): CAT = estenose grave 21 (ou 32%) eram falso +

19 foram identificados por CM ou Eco-stress

NÃONÃO

TE+: ½ terá eventos CV.TE+: ½ terá eventos CV.TE+: ½ NÃO terá eventos CV.TE+: ½ NÃO terá eventos CV.

Duca; J Nucl Cardiol 1999;6:570-6.

2) Cintilografia Miocárdica Maior estrutura / + caro Maior Sensib 91,5-100% Quantifica área

miocárdio acometido | >10% = Risco

Equivalente a curva enzimática (menor tempo)

38%

48%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SPECT Convencional

ERASE ERASE (2002)(2002)

2475 pts2475 ptsNo. de Int.No. de Int.

de 20% nas hospitalizaçõesde 20% nas hospitalizações

39%

92%

Tn I SPECT

SensibilidadSensibilidadee

AdmissãoAdmissão

Cintilografia MiocárdicaIndicações

Complementação de TE + Alternativa a TE como 1º exame:

SST>1mm ECG repouso WPW ICP/RVM prévios BRE/MP Incapacidade física HVE; digoxina + InfraST <1mm ECG repouso

Kontos e Tatum Cardiol Clin 2005;23:517

Cintilografia Miocárdica de RepousoValor Preditivo Negativo

Autor n Sn Sp VPN Wackers / 1979 203 100 72 100% Varetto / 1993 64 100 92 100% Hilton / 1994 70 94 83 99% Tatum / 1997 438 100 78 100% Kontos / 1997 532 93 71 99% Heller / 1998 357 90 60 99% Kontos / 1999 620 92 67 99% Udelson / 2002 1251 96 NR 99%

Udelson JE;JAMA 2002 Dec 4;288(21):2693-700

Cintilografia Miocárdica de RepousoSESTAMIBI: Valor Diagnóstico e Prognóstico

Limitações IAM prévio (falso+) Melhora dor +3h (falso neg) Disponibilidade imediata

ACC/AHA, 2003 Classe I Pré-teste para dor risco

intermediário

Até 2 horas do episódio da dor torácicaAté 2 horas do episódio da dor torácica

CM + e Eventos CardiovascularesCM + e Eventos Cardiovasculares

Cintilografia Miocárdica de Stress

Indicações: Baixo risco sem dor

>2h Intermediário risco,

após MNM (2 sets)

Ecocardiograma de Repouso

AHA/ACC: Diagnóstico de outra cardiopatia (dç valvar, miocárdica) Na vigência da dor ou imediatamente após Suspeita dissecção aórtica Instabilidade Hemodinâmica

Contra-indica ECO-TT rotina naqueles com ECG alterado

EcocardiogramaAlterações Segmentares são vistas antes de alterações ECG e AnginaAlterações Segmentares são vistas antes de alterações ECG e Angina

Dor Torácica + Eco-Repouso Normal=Não-Isquêmica

Bedetti; Int J Cardiol 102 (2005) 461–467

Eco-Stressn=552 Com

Eventos

SemEvento

s

p

+2 FR 19 100 <0,01SDT>4 29 238 =0,002

4+2RF e CPS>4 15 50 <0,01

WMSI repouso>1 7 35 =0,036Eco-stress + 39 11 <0,01

WMSI repouso>1 e/ou

Eco-stress+

40 42 <0,01

Homem 30 291 0,23+60 anos 26 214 0,04IAM prévio 6 35 0,115

Hx:IAM/Angina

RVM/ICP

12 91 0,15

FR= Fator RiscoFR= Fator RiscoSDT= Score Dor TorácicaSDT= Score Dor Torácica

WMSI= Wall Motion Score indexWMSI= Wall Motion Score indexSPEED TRIALSPEED TRIAL

78

98,8

2

99,6

0

20

40

60

80

100

Todos Eventos Eventos Graves

VPP VPN

n=552n=552

Valor Prognóstico do Eco-Stress em 1 anoValor Prognóstico do Eco-Stress em 1 ano

SStress tress PPharmacological harmacological EEchocardiography in chocardiography in EEmergency mergency DDepartmentepartment

Conti e col Am Heart J 2005;149:894

Testes ProvocativosComparação

8595

81

9793

8690

67

9789

95

66

88 85

24

81 85

43

85

99

0

20

40

60

80

100

Sn Sp VPP VPN Acurácia

Eco estresse Cinti estresse Ergometria cTnI

Protocolo Assistencial da Dor Torácica 2005 (Pró-Protocolo Assistencial da Dor Torácica 2005 (Pró-Cardíaco)Cardíaco)

DT DT AA

ECGECGBREBRE

ECGECGSTST

Rota 1Rota 1

CATCAT

DTDTA/BA/B

Dor Torácica (DT)Dor Torácica (DT)

Tipo da Dor A/ B/ C/ D

DT DT B/C/DB/C/D

Rota 2Rota 2

ECGECGST ST /T /T

ECGECGNormal / InespecíficoNormal / Inespecífico

EstratificaçãoEstratificaçãoFuncionalFuncional

ECG e MNMECG e MNMna admissão e 6hna admissão e 6h

após o término da dor após o término da dor

Suspeita de SAA / EPSuspeita de SAA / EP

Angio TC Angio TC Angio RM Angio RM

ECO TEECO TECint Pulm Cint Pulm

Angio TC Angio TC Angio RM Angio RM

ECO TEECO TE

Rota 4 ARota 4 A Rota 4 BRota 4 B

Ausência de SIAAusência de SIA

ARAR

ARAR

ARAR

Rota 3Rota 3

NEGNEG

NEGNEG

DTDTDD

Rota 5Rota 5

ECOECO

Preditores de Preditores de Síndrome Síndrome

Aortica AgudaAortica Aguda

Preditores de Preditores de Embolia Embolia

PulmonarPulmonar

DTDTCC

REALIZAR ECG (16 derivações)

SCA C/ SUPRA(ou BRE novo)

CAT + ICP CAT + ICP 55INTERNARINTERNAR NA U.C.I. NA U.C.I.

60

min

PA

I 14

PAI 1

4

< 12 h > 12 h

60

mi n

AVALIAR BIA PAI 2

8

PAI 3

10

ALTO RISCO INSTÁVEL7

MÉDIO/BAIXO RISCO

PA

I 14

ADMISSÃO 2

- história e ex.físico dirigidos com foco na elegibilidade para terapia de reperfusão- acesso venoso - oximetria de pulso- monitorização ECG

até 10 min

ALTO RISCO

PAI 2

8 +

TIR

OFI

BA

N9

DOR TORÁCICA SUSPEITA DE SER DOR TORÁCICA SUSPEITA DE SER PROVOCADA POR ISQUEMIA PROVOCADA POR ISQUEMIA 11

C/ DOR OU C/ DOR OU IVEIVE

S/ DOR OU S/ DOR OU IVEIVE

SCA S/ SUPRA

PAI 3

10 positivo

MNM Aumentados

Outro Dx

ALTA

PEDIR EXAMES COMPLEMENTARES 11

2a (3a) AVALIAÇÃO 12

DIAGNÓSTICO CONFIRMADO

2a (3a) AVALIAÇÃO 12

DIAGNÓSTICO NÃO CONFIRMADO

MNM normaisMNM normais

SIGA BRAÇO ADEQUADO

AVALIAR TESTE PROVOCATIVO 13

negativo

DIAGNÓSTICO INDEFINIDO 3

H OS P ITA IS

BAIXO BAIXO RISCORISCO

ESTRATIFICARESTRATIFICAR NA UDT NA UDT

CLÍNICA RESPONSÁVEL

SIGA BRAÇO ADEQUADO

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO INDEFINIDO INDEFINIDO 33

PEDIR EXAMES COMPLEMENTARES PEDIR EXAMES COMPLEMENTARES 1111

MARCADORES AUMENTADOS

MARCADORES NORMAIS

OUTRO DIAG. CONFIRMADO

22a a (3(3aa) ) AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO 1212

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CONFIRMADOCONFIRMADO

22a a (3(3aa) ) AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO 1212

DIAGNÓSTICO NÃO DIAGNÓSTICO NÃO CONFIRMADOCONFIRMADO

INTERNARINTERNAR NA U.C.I. NA U.C.I.

POSITIVOPAI 3PAI 310 10

ALTAALTA

NEGATIVO

TESTE TESTE PROVOCATIVO PROVOCATIVO 1313

H OS P ITA IS

Conclusão

“A Clínica é soberana” ECG sempre seriado MNM não é sinônimo de

segurança Estratificação DAC pode

e deve ser feita na Emergência

1. Estratificação Clínica + ECG Baixíssima probabilidade =

alta2. Investigação Imediata

MNM 0h-3h 6h CM repouso Eco repouso

3. Estratificação1. Teste Ergométrico2. Eco-stress x CM stress

Perspectivas

Electron Beam CT (EBCT) Score calcificação coronárias Segmentos não analisados

Multidetector CT (MDCT) Protocolos: coração +/- pulmão (TEP/Dissecção Aórtica) Contraste venoso Ainda sem estudos para emergência

RNM Cardíaca Gadolíneo Distúrbios de paredes Viabilidade Segmentos não avaliados (Cx) Sem estudos para emergência

Angio-TC coronárias Alto valor para descartar DAC Não invasiva Imagem da Aorta e Pulmões Necessidade FC<70bpm; regular

Novos Marcadores:Novos Marcadores:BNPBNPIMAIMA

MieloperoxidaseMieloperoxidase

Triple Test (Albumina Modificada por isquemia)

IMA + ECG não diagnóstico + Tn negativa

SEN 94%

VPN 97%

Frank Peacock et al, Am Heart J 2006;152:253262.

MSCT diagnostic accuracy on CPU

Diagnosis Sensitivity (%)

Specificity (%)

Positive predictive value (%)

Negative predictive value (%)

ACS 100 92 87 100MACE during hospitalization and follow-up

92 76 52 97

2007;115;1762-1768; originally published online Mar 19, 2007; Circulation

Alfredo Antonio Potsch et al,Arq Bras Cardiol; 2006;87(3):275-280

PCRValor Diagnóstico?

Sensibilidade 30%Especificidade 80,4%VPP 61%VPN 96,7%

BNP

Valor Preditivo Negativo

Roberto Bassan et al, Eur Heart J. 2005;26(3):234-40.

Alberto Palazzuoli et al, Am J Cardiol 2006;98:1322–1328.

BNP

208 pacientes SCA S/SSTFSVE NORMALBNP dosado na emergência

Ressonância

Raymond Y. Kwong et al, Circulation 2003;107:531-537.

SCA - Sensibilidade 84%

IAMSSSTSensibilidade - 100%