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Captulo 1

PRINCPIOS BSICOS DE INTERPRETAO DO ELETROCARDIOGRAMA

A anlise do ritmo cardaco pode ser feita de modo simples, com monitores cardacos, e, com maior preciso diagnstica, pelo eletrocardiograma de 12 derivaes (ECG). O eletrocardiograma um registro das ondas que reetem a atividade eltrica do corao. O monitoramento cardaco consegue representar o uxo do impulso eltrico entre duas derivaes de cada vez, enquanto o ECG de 12 derivaes fornece informaes sobre o uxo do impulso eltrico a partir de 12 diferentes aspectos do corao.

DESPOLARIZAO E REPOLARIZAOQuando o impulso eltrico ui atravs do corao, ocorre um processo de despolarizao e repolarizao a cada batimento cardaco. Considera-se que a despolarizao o estado de ao, e que a repolarizao o estado de repouso. Durante a despolarizao e a repolarizao, quatro eletrlitos principais (sdio, potssio, clcio e cloreto) movimentam-se atravs da membrana da clula cardaca. Durante esse processo de despolarizao/repolarizao, ocorrem cinco ciclos de movimento. Na fase 0, ou de despolarizao rpida, o impulso chega clula cardaca e estimula a entrada rpida de sdio e a entrada mais lenta de clcio na clula. Na fase 1, ou de repolarizao precoce, os canais de sdio fecham-se e a movimentao do sdio interrompida. Na fase 2, ou de plat, o clcio continua entrando na clula e o potssio comea a sair da clula. Durante a fase 3, ou fase de repolarizao rpida, os canais de clcio fecham-se e o potssio sai rapidamente da clula. At o meio da fase 3, a clula cardaca ca em um perodo refratrio absoluto, incapaz de responder a qualquer estmulo eltrico. No nal da fase

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Peggy Jenkins

3, um impulso forte pode iniciar um batimento, j que a clula se encontra, agora, no perodo refratrio relativo. Durante a fase 4, ou de repouso, a bomba de sdio/potssio comea a devolver o potssio para dentro da clula e a movimentar o sdio para fora. Ao nal dessa fase, a clula est pronta para iniciar todo o processo novamente. O ciclo de despolarizao e repolarizao cria um campo eltrico e um uxo de corrente eltrica que podem ser captados pelo ECG.

CARACTERSTICAS DAS CLULAS CARDACASAs clulas cardacas tm caractersticas que garantem o funcionamento contnuo e rtmico do corao. As cinco caractersticas principais so automatismo, excitabilidade, condutividade, contratilidade e refratariedade.

AutomatismoO automatismo a capacidade que as clulas musculares cardacas tm de iniciar um impulso eltrico sem terem sido estimuladas por um nervo ou outra fonte. A maioria das clulas do corao tem essa capacidade, mas o local normal do automatismo cardaco o n sinusal. O equilbrio eletroltico normal mantm o automatismo do n sinusal. Nveis mais baixos de potssio e clcio podem aumentar o automatismo das clulas cardacas em outras reas do corao, levando ao desenvolvimento de batimentos extras chamados extrassstoles que se originam em locais diferentes do n sinusal.

ExcitabilidadeA excitabilidade a capacidade que as clulas cardacas tm de responder a um estmulo eltrico. s vezes, as clulas cardacas tornam-se altamente irritveis ou excitveis por estmulos de origem qumica, mecnica ou eltrica. O aumento da irritabilidade faz com que seja mais baixo o limiar necessrio para que o corao se contraia. Por exemplo, o efeito qumico de uma pO2 baixa ou hipoxia pode tornar o tecido ventricular mais irritvel ou excitvel.

Interpretao do Eletrocardiograma

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CondutividadeA condutividade a capacidade que as clulas cardacas tm de receber e transmitir um impulso eltrico s clulas adjacentes. Todas as clulas do corao tm essa capacidade, graas presena dos discos intercalados, localizados no interior da membrana da clula cardaca. A condutividade das clulas cardacas o mecanismo que permite a propagao dos impulsos pelo miocrdio. Assim, o impulso iniciado graas ao automatismo das clulas cardacas pode, ento, propagar-se por todo o miocrdio. H dois elementos que afetam a condutividade das clulas cardacas a estimulao simptica/parassimptica e o uso de medicamentos. A estimulao parassimptica, por exemplo, pode diminuir a velocidade de conduo do impulso, enquanto a simptica pode acelerar a sua conduo.

ContratilidadeA contratilidade a capacidade que o miocrdio tem de encurtar suas bras musculares em resposta ao estmulo eltrico conduzido. O encurtamento das bras musculares resulta em contrao dos trios e ventrculos, movimentando o sangue para a frente, atravs do corao, e em direo s extremidades do corpo, gerando o pulso. A fora de contrao pode ser alterada por substncias inotrpicas, positivas ou negativas, que aumentam ou diminuem, respectivamente, a fora da contrao muscular. A digoxina, por exemplo, um agente inotrpico positivo que aumenta a fora de contrao inibindo a bomba de sdio/potssio. O diltiazem um agente inotrpico negativo, que diminui a fora de contrao bloqueando a ao do clcio nos lamentos de actina-miosina das clulas musculares.

RefratariedadeO perodo refratrio o tempo de repouso necessrio aps o perodo de despolarizao e contrao do msculo. Nas clulas cardacas, h trs perodos refratrios diferentes, que correspondem capacidade de resposta do corao ao estmulo eltrico subsequente: perodo refratrio absoluto, relativo e supernormal. O perodo refratrio absoluto o tempo entre o incio do complexo QRS e

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o pico da onda T, que inclui as fases iniciais do potencial de ao cardaco, inclusive as fases 0, 1, 2 e parte da fase 3. Durante o perodo refratrio absoluto, a clula cardaca ca totalmente incapaz de responder a um estmulo eltrico com despolarizao ou contrao. O perodo refratrio relativo ocorre durante a fase descendente da onda T, quando algumas clulas cardacas j se repolarizaram enquanto outras ainda esto em processo de repolarizao. Nesse momento, as clulas cardacas s podero despolarizar-se e iniciar, imediatamente, outro batimento, se o estmulo eltrico for muito mais forte que o habitual necessrio para gerar um batimento. Um exemplo de batimento que pode originar-se durante esse perodo a contrao ventricular prematura com fenmeno R sobre T. O perodo refratrio supernormal ocorre no nal da onda T. Durante o perodo supernormal, um estmulo eltrico mais fraco poder desencadear a despolarizao e a contrao cardaca. Exemplos de batimentos originados durante o perodo refratrio supernormal so as extrassstoles do tipo contraes atriais prematuras, ritmo juncional e contraes ventriculares prematuras.

EVENTOS MECNICOSAs ondas observadas no ECG em geral reetem eventos mecnicos simultneos aos eltricos. A presena da onda P est associada contrao dos trios. A presena do complexo QRS est associada contrao, enquanto a onda T est ligada ao relaxamento do msculo ventricular. Os eventos eltricos associados ao relaxamento dos trios no so visveis no ECG. Combinados, os eventos mecnicos e os eltricos determinam o volume de sangue que ser bombeado pelo ventrculo esquerdo para dentro da aorta e do sistema vascular do corpo. O volume de sangue ejetado por minuto pelo ventrculo esquerdo chama-se dbito cardaco. O dbito cardaco normal de 4 a 8 L/min. O dbito cardaco igual frequncia cardaca multiplicada pelo volume sistlico. O volume sistlico o volume de sangue ejetado pelos ventrculos por batimento normalmente, so 70 mL. O volume sistlico pode ser afetado por trs fatores principais: pr-carga, ps-carga e contratilidade miocrdica. A pr-carga a capacidade do msculo miocrdico de estirar-se e contrair-se ao nal da distole. A ps-carga o nvel

Interpretao do Eletrocardiograma

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de resistncia vascular ou a presso que o corao precisa exercer para impulsionar o sangue para fora das cmaras ventriculares em direo rede vascular pulmonar, ou sistmica. A contratilidade miocrdica a fora de contrao ventricular, a qual depende do grau de estiramento das bras ventriculares.

FLUXO SANGUNEO CARDIOVASCULARO corao um rgo muscular que tem trs camadas: endocrdio (revestimento interno), miocrdio (camada muscular) e epicrdio (revestimento externo). Envolvendo o corao, h um no saco membranoso o saco pericrdico que contm cerca de 5 a 30 mL de lquido. O tecido do corao funciona movimentando o sangue para a frente, com uma contrao suave durante a fase sistlica do potencial de ao cardaco. O movimento do sangue para a frente, por sua vez, provoca a entrada do sangue proveniente das veias cavas superior e inferior no trio direito e sua passagem para o ventrculo direito atravs da vlvula tricspide. A despolarizao do ventrculo direito movimenta o sangue atravs da vlvula pulmonar para dentro da artria pulmonar e dos pulmes. Uma vez oxigenado no sistema pulmonar, o sangue retorna ao corao pela veia pulmonar, chegando ao trio esquerdo. A despolarizao do trio esquerdo impulsiona o sangue para o ventrculo esquerdo atravs da vlvula mitral. O ventrculo esquerdo considerado a casa de mquinas do corao, visto ser o responsvel pela movimentao do sangue, atravs da vlvula artica, para dentro da aorta e do sistema vascular do corpo (Fig. 1.1).Septo interatrial

trio direito

trio esquerdo

Ventrculo esquerdo

Epicrdio Miocrdio Endocrdio

Ventrculo direito

Septo interventricular

Figura 1.1 Anatomia do corao.

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REGULAO CARDACAO sistema de conduo eltrica do corao regulado pelo sistema nervoso autnomo. O sistema nervoso autnomo composto pelos sistemas nervosos simptico e parassimptico. O sistema nervoso parassimptico libera acetilcolina, que atua sobre o corao reduzindo o nmero de impulsos eltricos que so iniciados e, assim, diminuindo a frequncia cardaca. O estmulo parassimptico afeta predominantemente os ns sinusal e atrioventricular (AV). O pulso pode car mais lento por efeito de medicamentos, como betabloqueadores, e de certas atividades, como vmitos, esforo para evacuar e distenso da bexiga. A estimulao do sistema nervoso simptico libera noradrenalina, qu