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Eletrocardiograma

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  • ECM ELETROCARDIOGRAMA

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    ECM

    I. PRINCPIOS DA ELETROCARDIOGRAFIA:

    O eletrocardiograma o registro dos potenciais eltricos gerados pelo corao. Os sinais so detectados por eletrodos metlicos colocados nos membros e na parede torcica, em seguida so amplificados e registrados pelo eletrocardigrafo. As derivaes eletrocardiogrficas mostram as diferenas instantneas no potencial entre esses eletrodos.

    O ECG apresenta ampla utilidade clnica, sendo um exame no-invasivo, rpido, barato e altamente verstil capaz de detectar arritmias, atrasos de conduo, isquemia miocrdica, aumento de cavidades, bloqueios eltricos e, at mesmo, alteraes metablicas e hidroeletrolticas sistmicas. 1. Eletrofisiologia Cardaca e o ECG Normal:

    Como o ECG basicamente um registro eltrico da atividade cardaca, primeiramente vamos entender os princpios fsicos da gerao e propagao de estmulos eltricos que possibilitam a contrao miocrdica e o ciclo cardaco normal.

    Normalmente, o estmulo de despolarizao origina-se no n sinoatrial (SA) ou sinusal, composto por um conjunto de clulas marcapasso, capazes de dispararem potenciais espontaneamente (automatismo).

    A capacidade de disparo das clulas do n SA deve-se a alteraes no potencial de membrana dessas clulas, decorrente da entrada e sada de ons (carga) da clula. O potencial de ao das clulas do sistema de conduo conhecido como potencial de ao de resposta lenta, enquanto o potencial de ao das clulas miocrdicas conhecido como de resposta rpida.

    Potencial de Ao de Resposta Lenta:

    Figura 1 PA de Resposta Lenta

    Despolarizao Diastlica Lenta (Fase 4): A repolarizao da membrana ativa um canal inico chamado de canal marca-passo (If). Por esse canal, flui uma corrente despolarizante, principalmente, de Na+. Ao atingir o limiar de excitabilidade, essa lenta despolarizao dispara o potencial de ao nas clulas do N. Despolarizao Rpida (Fase 0): A despolarizao rpida causada por um influxo rpido de Ca+2 abertos pela despolarizao diastlica. Os canais se inativam, limitando a despolarizao. Repolarizao Lenta (Fase 2): A despolarizao causa a abertura de canais lentos de K+, produzindo uma repolarizao lenta. No observado um plat, como na fase 2 do potencial de ao de resposta rpida. Repolarizao Rpida (Fase 3): A repolarizao se acentua pelo efluxo de K+, at hiperpolarizar a clula.

    Potencial de Ao de Resposta Rpida: Potencial de Repouso: -80 a -90 mV Repouso (Fase 4): Em repouso, a membrana plasmtica da clula muscular cardaca muito mais permevel ao K+, pois o canal majoritariamente aberto o Ik1. Assim, o potencial de repouso praticamente determinado pelo potencial de equilbrio de K+. Despolarizao Rpida (Fase 0): Um estmulo eltrico que exceda o limiar de excitabilidade desencadeia o potencial de ao, ativando canais de Na+, o que resulta em influxo de Na+. A pequena despolarizao, causada pelo influxo de Na+, abre mais canais, que, por sua vez, provocam despolarizao adicional. Assim, a despolarizao desencadeada por retroalimentao positiva, elevando o potencial de membrana para um pico de cerca de +40 mV. Com a despolarizao, os canais de Na+ mudam de conformao para inativados. Nessa conformao, no so capazes de responder a outro estmulo. Repolarizao Parcial Rpida (Fase 1): Rpida e curta repolarizao causada pela abertura de um tipo de canal de K+, que ativado pela despolarizao. O canal inativa-se rapidamente. Plat (Fase 2): Caracterizada por um plat, causado pelo equilbrio de correntes de influxo e efluxo, a partir de canais abertos pela despolarizao. Durante esta fase, a membrana torna-se pouco permevel ao K+, pelo fechamento dos canais Ik1. Abrem-se canais de Ca+2, que permitem um grande influxo de Ca+2, mantendo o potencial despolarizado, e provocando a

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    contrao muscular. O processo de influxo de Ca+2 limitado pelo fechamento gradual dos canais quando a concentrao de Ca+2 aumenta muito. possvel detectar pequenas correntes de influxo de Na+ nesta fase. Repolarizao Rpida (Fase 3): O trmino do potencial de ao depende da abertura de canais de K+, os chamados canais de K+ retificadores retardados, que se abrem de maneira lenta pela despolarizao. Com a ativao desses canais e a inativao de canais inicos responsveis pela despolarizao, o potencial de membrana volta para os nveis do repouso.

    Figura 2 PA de Resposta Rpida

    Perodo Refratrio Absoluto: Perodo em que a fibra muscular no capaz de responder a um novo potencial de ao. Perodo Refratrio Relativo: Perodo em que a fibra muscular s responde com potencial de ao a estmulos mais intensos.

    Comparao entre os Potenciais de Ao Cardacos: PA de Resposta Rpida PA de Resposta Lenta

    Fibras musculares contrteis Fibras musculares excitveis e condutoras

    Potencial de Repouso: -90 mV Potencial de Repouso: -55 mV Fase 4: Potencial de Repouso estvel

    Fase 4: Despolarizao Diastlica Lenta

    Fase 0: Influxo de Na+ Fase 0: Influxo de Ca+2 Fase 1: Presente Fase 1: Ausente Fase 2: Plat Fase 2: Repolarizao Lenta Fase 3: Restabelece Potencial de Repouso

    Fase 3: Hiperpolariza

    Tabela 1 Comparao dos PAs Cardacos

    Figura 3 Morfologia Comparativa dos PAs Cardacos

    Sistema de Conduo Cardaco:

    O estmulo eltrico originado no n SA difunde-se radialmente para a periferia atingindo as clulas cardacas dos trios e determinando sua contrao. A onda de despolarizao, que se propaga pelos trios, representada eletrocardiograficamente como onda P, portanto, onda despolarizao atrial. A contrao se atrasa um pouco em relao despolarizao.

    O impulso ento alcana o n atrioventricular (AV), onde se observa pequeno retardo na conduo (0,1 s), que corresponde ao segmento PR do ECG, e, fisiologicamente, parece permitir um maior perodo de enchimento ventricular a partir da contrao atrial, antes que ocorra a contrao ventricular.

    A partir do n AV, o impulso eltrico segue pelo septo interventricular pelo feixe de His (atrioventricular) que se divide em seus ramos esquerdo e direito para os respectivos ventrculos. O ramo esquerdo do feixe de His ainda bifurca-se em subdivises: fascculo anterior e fascculo posterior. Os ramos do feixe de His terminam em numerosas fibras chamadas fibras de Purkinje, que se distribuem amplamente pelo miocrdio e determinam sua despolarizao, do endocrdio para o epicrdio, deflagrando a contrao ventricular.

  • ECM ELETROCARDIOGRAMA

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    O impulso eltrico que caminha do n AV para as fibras de Purkinje e clulas miocrdicas eletrocardiograficamente representado pelo complexo QRS, que, portanto, representa a despolarizao ventricular, que antecede sua contrao. Morfologia do Complexo QRS: o Onda Q: Primeira deflexo negativa do

    complexo QRS, que nem sempre est presente (Q 2,5 mm / q < 2,5 mm de amplitude);

    o Onda R: Primeira deflexo positiva do complexo QRS (R 2,5 mm / r < 2,5 mm de amplitude);

    o Onda S: Deflexo negativa que sucede um onda R (S 2,5 mm / s < 2,5 mm de amplitude).

    Obs.: Ondas subsequentes a ondas Q, R e S so rotuladas R ou S quando positivas ou negativas, respectivamente. Obs.: A distino entre as ondas Q e S (deflexes negativas) depende de sua relao temporal com a onda R. A onda Q surge sempre precedendo a onda R, enquanto a onda S surge sempre sucedendo a onda R. No entanto, na ausncia de onda R, no podemos distinguir que uma deflexo negativa Q ou S, designamos esta como onda QS.

    Figura 4 ECG Normal

    Aps o complexo QRS, o registro do ECG

    marcado por uma linha isoeltrica, segmento ST, que corresponde justamente fase 2 do potencial de ao do miocrdio e, consequentemente, ao perodo de contrao ventricular.

    Aps a contrao, as clulas musculares tendem a reassumir sua polaridade normal de membrana, havendo, portanto, uma repolarizao, que segue do epicrdio para o endocrdio (sentido oposto ao de despolarizao). A repolarizao ventricular sucede o segmento ST, e registrada como onda T.

    Obs.: A repolarizao atrial tambm ocorre, mas, como concomitante despolarizao ventricular, no se manifesta no ECG, sendo mascarada pela presena do complexo QRS. Correlao ECG X PA Celular: o Incio do QRS Despolarizao Rpida (Fase 0); o Segmento ST Plat (Fase 2); o Onda T Repolarizao Rpida (Fase 3).

    Onda U: Pequena onda que pode ser normalmente observada aps a onda T e antes da onda P. Representa uma diferena de potencial entre o encordio e o epicrdio, no tendo muita relevncia clnica. Geralmente, segue a mesma polaridade da onda T.

    Agora que conhecemos as ondas, suas caracterstica e relaes com o cliclo cardaco, podemos determinas os principais intervalos e o que estes traduzem (Vide fig. 4): o Intervalo RR: Como as ondas R so,

    normalmente, as maiores deflexes do ECG, podemos calcular a freqncia cardaca a partir do intervalo entre elas.

    o Intervalo PR: Corresponde ao tempo de despolarizao atrial (onda P) at o incio da despolarizao ventricular (complexo QRS). Traduz a conduo dos estmulos eltricos entre os nodos e o retardo fisiolgico do mesmo na juno AV;

    o Intervalo QRS: Corresponde durao da despolarizao ventricular, refletindo a integridade funcional do sistema de conduo bem como a massa cardaca a ser despolarizada;

    o Intervalo QT: Corresponde aos tempos de despolarizao e repolarizao ventriculares, variando inversamente em relao freqncia cardaca.

    IMPORTANTE: o Segmento PR X Intervalo PR: No confuda

    intervalo PR com segmento PR. Este representa o segmento isoeltrico que se interpe entre a onda P e o QRS, correspondendo ao atraso na conduo pela juno AV, enquanto aquele representa toda a funo atrial, sendo a somao da onda P de despolarizao com o segmento PR.

    2. Registro do ECG:

    O ECG registrado em uma folha de papel milimetrado cujas menores di