Resumo de Ecg

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Eletrocardiograma

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<ul><li><p>ECM ELETROCARDIOGRAMA </p><p> Pgina 1 </p><p> ECM </p><p>I. PRINCPIOS DA ELETROCARDIOGRAFIA: </p><p>O eletrocardiograma o registro dos potenciais eltricos gerados pelo corao. Os sinais so detectados por eletrodos metlicos colocados nos membros e na parede torcica, em seguida so amplificados e registrados pelo eletrocardigrafo. As derivaes eletrocardiogrficas mostram as diferenas instantneas no potencial entre esses eletrodos. </p><p>O ECG apresenta ampla utilidade clnica, sendo um exame no-invasivo, rpido, barato e altamente verstil capaz de detectar arritmias, atrasos de conduo, isquemia miocrdica, aumento de cavidades, bloqueios eltricos e, at mesmo, alteraes metablicas e hidroeletrolticas sistmicas. 1. Eletrofisiologia Cardaca e o ECG Normal: </p><p>Como o ECG basicamente um registro eltrico da atividade cardaca, primeiramente vamos entender os princpios fsicos da gerao e propagao de estmulos eltricos que possibilitam a contrao miocrdica e o ciclo cardaco normal. </p><p>Normalmente, o estmulo de despolarizao origina-se no n sinoatrial (SA) ou sinusal, composto por um conjunto de clulas marcapasso, capazes de dispararem potenciais espontaneamente (automatismo). </p><p>A capacidade de disparo das clulas do n SA deve-se a alteraes no potencial de membrana dessas clulas, decorrente da entrada e sada de ons (carga) da clula. O potencial de ao das clulas do sistema de conduo conhecido como potencial de ao de resposta lenta, enquanto o potencial de ao das clulas miocrdicas conhecido como de resposta rpida. </p><p> Potencial de Ao de Resposta Lenta: </p><p> Figura 1 PA de Resposta Lenta </p><p>Despolarizao Diastlica Lenta (Fase 4): A repolarizao da membrana ativa um canal inico chamado de canal marca-passo (If). Por esse canal, flui uma corrente despolarizante, principalmente, de Na+. Ao atingir o limiar de excitabilidade, essa lenta despolarizao dispara o potencial de ao nas clulas do N. Despolarizao Rpida (Fase 0): A despolarizao rpida causada por um influxo rpido de Ca+2 abertos pela despolarizao diastlica. Os canais se inativam, limitando a despolarizao. Repolarizao Lenta (Fase 2): A despolarizao causa a abertura de canais lentos de K+, produzindo uma repolarizao lenta. No observado um plat, como na fase 2 do potencial de ao de resposta rpida. Repolarizao Rpida (Fase 3): A repolarizao se acentua pelo efluxo de K+, at hiperpolarizar a clula. </p><p> Potencial de Ao de Resposta Rpida: Potencial de Repouso: -80 a -90 mV Repouso (Fase 4): Em repouso, a membrana plasmtica da clula muscular cardaca muito mais permevel ao K+, pois o canal majoritariamente aberto o Ik1. Assim, o potencial de repouso praticamente determinado pelo potencial de equilbrio de K+. Despolarizao Rpida (Fase 0): Um estmulo eltrico que exceda o limiar de excitabilidade desencadeia o potencial de ao, ativando canais de Na+, o que resulta em influxo de Na+. A pequena despolarizao, causada pelo influxo de Na+, abre mais canais, que, por sua vez, provocam despolarizao adicional. Assim, a despolarizao desencadeada por retroalimentao positiva, elevando o potencial de membrana para um pico de cerca de +40 mV. Com a despolarizao, os canais de Na+ mudam de conformao para inativados. Nessa conformao, no so capazes de responder a outro estmulo. Repolarizao Parcial Rpida (Fase 1): Rpida e curta repolarizao causada pela abertura de um tipo de canal de K+, que ativado pela despolarizao. O canal inativa-se rapidamente. Plat (Fase 2): Caracterizada por um plat, causado pelo equilbrio de correntes de influxo e efluxo, a partir de canais abertos pela despolarizao. Durante esta fase, a membrana torna-se pouco permevel ao K+, pelo fechamento dos canais Ik1. Abrem-se canais de Ca+2, que permitem um grande influxo de Ca+2, mantendo o potencial despolarizado, e provocando a </p></li><li><p>ECM ELETROCARDIOGRAMA </p><p> Pgina 2 </p><p> ECM </p><p>contrao muscular. O processo de influxo de Ca+2 limitado pelo fechamento gradual dos canais quando a concentrao de Ca+2 aumenta muito. possvel detectar pequenas correntes de influxo de Na+ nesta fase. Repolarizao Rpida (Fase 3): O trmino do potencial de ao depende da abertura de canais de K+, os chamados canais de K+ retificadores retardados, que se abrem de maneira lenta pela despolarizao. Com a ativao desses canais e a inativao de canais inicos responsveis pela despolarizao, o potencial de membrana volta para os nveis do repouso. </p><p> Figura 2 PA de Resposta Rpida </p><p> Perodo Refratrio Absoluto: Perodo em que a fibra muscular no capaz de responder a um novo potencial de ao. Perodo Refratrio Relativo: Perodo em que a fibra muscular s responde com potencial de ao a estmulos mais intensos. </p><p> Comparao entre os Potenciais de Ao Cardacos: PA de Resposta Rpida PA de Resposta Lenta </p><p>Fibras musculares contrteis Fibras musculares excitveis e condutoras </p><p>Potencial de Repouso: -90 mV Potencial de Repouso: -55 mV Fase 4: Potencial de Repouso estvel </p><p>Fase 4: Despolarizao Diastlica Lenta </p><p>Fase 0: Influxo de Na+ Fase 0: Influxo de Ca+2 Fase 1: Presente Fase 1: Ausente Fase 2: Plat Fase 2: Repolarizao Lenta Fase 3: Restabelece Potencial de Repouso </p><p>Fase 3: Hiperpolariza </p><p>Tabela 1 Comparao dos PAs Cardacos </p><p> Figura 3 Morfologia Comparativa dos PAs Cardacos </p><p> Sistema de Conduo Cardaco: </p><p>O estmulo eltrico originado no n SA difunde-se radialmente para a periferia atingindo as clulas cardacas dos trios e determinando sua contrao. A onda de despolarizao, que se propaga pelos trios, representada eletrocardiograficamente como onda P, portanto, onda despolarizao atrial. A contrao se atrasa um pouco em relao despolarizao. </p><p>O impulso ento alcana o n atrioventricular (AV), onde se observa pequeno retardo na conduo (0,1 s), que corresponde ao segmento PR do ECG, e, fisiologicamente, parece permitir um maior perodo de enchimento ventricular a partir da contrao atrial, antes que ocorra a contrao ventricular. </p><p>A partir do n AV, o impulso eltrico segue pelo septo interventricular pelo feixe de His (atrioventricular) que se divide em seus ramos esquerdo e direito para os respectivos ventrculos. O ramo esquerdo do feixe de His ainda bifurca-se em subdivises: fascculo anterior e fascculo posterior. Os ramos do feixe de His terminam em numerosas fibras chamadas fibras de Purkinje, que se distribuem amplamente pelo miocrdio e determinam sua despolarizao, do endocrdio para o epicrdio, deflagrando a contrao ventricular. </p></li><li><p>ECM ELETROCARDIOGRAMA </p><p> Pgina 3 </p><p> ECM </p><p>O impulso eltrico que caminha do n AV para as fibras de Purkinje e clulas miocrdicas eletrocardiograficamente representado pelo complexo QRS, que, portanto, representa a despolarizao ventricular, que antecede sua contrao. Morfologia do Complexo QRS: o Onda Q: Primeira deflexo negativa do </p><p>complexo QRS, que nem sempre est presente (Q 2,5 mm / q &lt; 2,5 mm de amplitude); </p><p>o Onda R: Primeira deflexo positiva do complexo QRS (R 2,5 mm / r &lt; 2,5 mm de amplitude); </p><p>o Onda S: Deflexo negativa que sucede um onda R (S 2,5 mm / s &lt; 2,5 mm de amplitude). </p><p> Obs.: Ondas subsequentes a ondas Q, R e S so rotuladas R ou S quando positivas ou negativas, respectivamente. Obs.: A distino entre as ondas Q e S (deflexes negativas) depende de sua relao temporal com a onda R. A onda Q surge sempre precedendo a onda R, enquanto a onda S surge sempre sucedendo a onda R. No entanto, na ausncia de onda R, no podemos distinguir que uma deflexo negativa Q ou S, designamos esta como onda QS. </p><p> Figura 4 ECG Normal </p><p> Aps o complexo QRS, o registro do ECG </p><p>marcado por uma linha isoeltrica, segmento ST, que corresponde justamente fase 2 do potencial de ao do miocrdio e, consequentemente, ao perodo de contrao ventricular. </p><p>Aps a contrao, as clulas musculares tendem a reassumir sua polaridade normal de membrana, havendo, portanto, uma repolarizao, que segue do epicrdio para o endocrdio (sentido oposto ao de despolarizao). A repolarizao ventricular sucede o segmento ST, e registrada como onda T. </p><p>Obs.: A repolarizao atrial tambm ocorre, mas, como concomitante despolarizao ventricular, no se manifesta no ECG, sendo mascarada pela presena do complexo QRS. Correlao ECG X PA Celular: o Incio do QRS Despolarizao Rpida (Fase 0); o Segmento ST Plat (Fase 2); o Onda T Repolarizao Rpida (Fase 3). </p><p> Onda U: Pequena onda que pode ser normalmente observada aps a onda T e antes da onda P. Representa uma diferena de potencial entre o encordio e o epicrdio, no tendo muita relevncia clnica. Geralmente, segue a mesma polaridade da onda T. </p><p>Agora que conhecemos as ondas, suas caracterstica e relaes com o cliclo cardaco, podemos determinas os principais intervalos e o que estes traduzem (Vide fig. 4): o Intervalo RR: Como as ondas R so, </p><p>normalmente, as maiores deflexes do ECG, podemos calcular a freqncia cardaca a partir do intervalo entre elas. </p><p>o Intervalo PR: Corresponde ao tempo de despolarizao atrial (onda P) at o incio da despolarizao ventricular (complexo QRS). Traduz a conduo dos estmulos eltricos entre os nodos e o retardo fisiolgico do mesmo na juno AV; </p><p>o Intervalo QRS: Corresponde durao da despolarizao ventricular, refletindo a integridade funcional do sistema de conduo bem como a massa cardaca a ser despolarizada; </p><p>o Intervalo QT: Corresponde aos tempos de despolarizao e repolarizao ventriculares, variando inversamente em relao freqncia cardaca. </p><p> IMPORTANTE: o Segmento PR X Intervalo PR: No confuda </p><p>intervalo PR com segmento PR. Este representa o segmento isoeltrico que se interpe entre a onda P e o QRS, correspondendo ao atraso na conduo pela juno AV, enquanto aquele representa toda a funo atrial, sendo a somao da onda P de despolarizao com o segmento PR. </p><p> 2. Registro do ECG: </p><p>O ECG registrado em uma folha de papel milimetrado cujas menores divises so quadrados de 1 mm de lado (1 mm2 de rea), e maiores divises so </p></li><li><p>ECM ELETROCARDIOGRAMA </p><p> Pgina 4 </p><p> ECM </p><p>quadrados de 5 mm de lado (25 mm2 de rea). Vide fig. 5. </p><p>A amplitude (eixo vertical) de uma onda se mede em milmetros e representa uma medida de voltagem, em que cada milmetro corresponde a 0,1 mV. As deflexes para cima so deflexes positivas, enquanto as deflexes para baixo so negativas. Deflexo Positiva: Gerada por uma onda de despolarizao que avana em direo a um eletrodo cutneo positivo, ou por uma onda de repolarizao que se afasta de um eletrodo cutneo positivo. Deflexo Negativa: Gerada por uma onda de repolarizao que avana em direo a um eletrodo cutneo positivo, ou por uma onda de despolarizao que se afasta de um eletrodo cutneo positivo. </p><p>O eixo horizontal tambm medido em milmetros e representa a durao dos eventos. Como a velocidade do papel de 25 mm/s, os quadrados menores (1 mm de lado) correspondem a 0,04 s (40 ms) e os maiores (5 mm de lado) a 0,2 s (200 ms). </p><p> Figura 5 Papel milimetrado e medidas do ECG </p><p> Como as ondas de despolarizao e </p><p>repolarizao cardacas tm direo e magnitude, podem ser representadas por vetores. A anlise vetorial o conceito central da eletrocardiografia, em que esses vetores representam a somao espacial e temporal de potenciais eltricos de mltiplas fibras miocrdicas detectados por eletrodos cutneos. </p><p>Vale destacar as limitaes do ECG, inerentes aos seus princpios fsicos: Sensibilidade (a atividade de determinadas regies cardacas pode estar anulada ou ser tnue demais para o registro) e especificidade (a </p><p>mesma soma vetorial pode resultar de ganho ou perda relativa de foras em direes opostas). 3. Derivaes Eletrocardiogrficas: </p><p> Figura 6 Derivaes Eletrocardiogrficas </p><p> O eletrocardiograma padro composto de 12 </p><p>derivaes, em que cada derivao corresponde a diferena de potencial entre um eletrodo positivo cutneo e um eletrodo indiferente (neutro) para as derivaes unipolares, ou a diferena de potencial entre dois eletrodos para as derivaes bipolares. </p><p>As derivaes (ou linhas de projeo) que registram a atividade eltrica no plano frontal so denominadas derivaes perifricas, cujos registros so relevantes para diferenciar a direo do vetor em relao a: esquerda/direita e superior/inferior. So elas: DI, DII, DIII, aVF, aVR e aVL. </p><p>As derivaes que registram a atividade eltrica no plano horizontal so denominadas derivaes precordiais, pois seus eletrodos so distribudos pelo precrdio. Seus registros diferenciam a direo dos </p></li><li><p>ECM ELETROCARDIOGRAMA </p><p> Pgina 5 </p><p> ECM </p><p>vetores em relao a: anterior/posterior e esquerda/direita. So elas: V1, V2, V3, V4, V5 e V6. </p><p> Derivaes Precordiais: </p><p>As seis derivaes precordiais (torcicas) so obtidas a partir de seis eletrodos positivos colocados na superfcie torcica em posies sequenciais da direita para a esquerda. Elas se projetam de tal maneira que apresentam um centro comum de convergncia das linhas de projeo, que corresponde ao n AV. Os plos negativos das derivaes precordiais esto virtualmente localizados no ponto diametralmente oposto ao eletrodo (plo positivo), passando pelo n AV. So, portanto, derivaes unipolares. Posio dos eletrodos precordiais: o V1: 4 EIC direito na linha paraesternal (LPE); o V2: 4 EIC esquerdo na linha paraesternal (LPE); o V4: 5 EIC esquerdo na linha medioclavicular </p><p>(LMC); o V3: Meia distncia entre V2 e V4; o V5: 5 EIC esquerdo na linha axilar anterior </p><p>(LAA); o V6: 5 EIC esquerdo na linha axilar mdia (LAM). </p><p> Figura 7 Posio dos eletrodos precordiais </p><p> Eletrodos no-standard: Derivaes teis solicitadas em suspeita de determinados diagnsticos. As derivaes direitas (V3r e V4r) so teis para visualizar o ventrculo direito (VD) em suspeita de infarto de VD, e as posteriores (V7 e V8) para visualizar a parede posterior em suspeita de infarto de parede posterior. o V7: 5 EIC esquerdo na linha axilar posterior </p><p>(LAP); o V8: 5 EIC esquerdo em posio infra-escapular; o V4r: 5 EIC direito na linha medioclavicular </p><p>(LMC), correspondendo projeo direita de V4; </p><p>o V3r: Meia distncia entre V4r e V1. </p><p>O traado do ECG apresenta modificaes progressivas de V1 a V6, que refletem o mesmo fenmeno visualizado de ngulos diferentes. Cada derivao est melhor relacionada a uma rea do corao, assim: o V1 e V2: Lado direito do corao, trios e septo </p><p>interventricular (alto e mdio); o V3 e V4: Septo interventricular (baixo); o V5 e V6: Lado esquerdo do corao e pice. </p><p> Para entendermos como cada derivao registra </p><p>o fenmeno de despolarizao ventricular, precisamos relacionar a sequncia de ativao ventricular com a direo dos vetores e a posio de cada derivao, como mostrado na fig. 8. </p><p> Figura 8 Representao dos vetores no plano horizontal e manifestao nas derivaes precordiais </p><p> Vetores de despolarizao ventricular (vide fig. 8): o Vetor de ativao septal (1): Corresponde </p><p>ativao do septo alto. Apresenta magnitude, segue da esquerda para a direita e de posterior para anterior; </p><p>o Vetor de ativao apical (2): Corresponde ativao contnua do septo e das pores pico-posteriores dos ventrculos. Apresenta mdia magnitude e segue da direita para a esquerda, de posterior para anterior; </p></li><li><p>ECM ELETROCARDIOGRAMA </p><p> Pgina 6 </p><p> ECM </p><p>o Vetor de grande magnitude (3): Corresponde ativao de quase toda a massa ventricular direita e esquerda. Como, normalmente, a massa esquerda maior que a direita, o vetor segue para a esque...</p></li></ul>