auscultação pulmonar · treino de gestos clínicos auscultaÇÃo pulmonar 2 a bifurcação da...

AUSCULTAÇÃOPULMONARTreinodegestosclínicos

heldernovaisbastos.pt pneumologia

Treinodegestosclínicos● AUSCULTAÇÃO PULMONAR

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I.Antesdecomeçar

a)ConhecetopografiatorácicaOconhecimentodatopografiatorácicapodefornecerinformaçõesadicionais,aosituar

a origem do ruído adventício no respectivo lobo pulmonar. Algumas patologias tendem aafectarpreferencialmentecertasáreasdopulmão.Oreconhecimentodocarácterdeumruídonessasáreasfornecepistasimportantesnodiagnóstico.

Énecessáriodistinguirospontosnasuperfíciedotóraxquecorrespondemàprojecçãodos pulmões. O ângulo do esterno articula-se com a extremidade anterior da 2ª costela. Apartirdesseponto,podemnumerar-seascostelas.Nafaceposterior,aapófiseespinhosadeC7 é, geralmente,mais proeminente, tornandopossível a numeraçãodas restantes apófisesespinhosas.

Os ápices dos pulmões prolongam-se até 3-4 cm acima da extremidade interna daclavícula. O bordo inferior dos pulmões varia com a posição do diafragma durante o ciclorespiratório.Situa-se,geralmente,entrea6ªcostelanalinhamédio-clavicular,a8ªcostelanalinha médio-axilar e entre T9 e T12 na face posterior do tórax (a pleura estende-seligeiramente abaixo deste ponto). À direita, devido à presença do fígado desse lado, ohemidiafragma pode estar mais elevado, ao nível da 5ª costela na face anterior e T9posteriormente.

Fig.1Projecçãopulmonarnasuperfícietorácica.(Imagemesquerda:adaptadadeSwartz,TextbookofPhysicalDiagnosis–HistoryandExamination)



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Abifurcaçãodatraqueialocaliza-seatrásdoângulodoesterno,aproximadamenteaoníveldeT4nafaceposterior.A cisura oblíqua começa no tórax anterior ao nível da 6ª costela na linha médio-

clavicular, e estende-se para cima e para fora até à 5ª costela na linha médio-axilar,continuando até à apófise espinhosa de T3 no tórax posterior. A cisura horizontal existeapenasnopulmãodireito,ondedivideolobosuperiordolobomédiodireito.Partedonívelda4ª costela no bordo esternal e dirige-se externamente para a linha médio-axilar, ondeencontra a cisura oblíqua. A situação dos lobos pulmonares relativamente às cisuras estáprojectadanafig.1.

b)Umaintroduçãoàauscultação

Oestetoscópioéhabitualmentecompostodeumacampânulaeumdiafragma.

Fig.2Acabeçadoestetoscópio:diafragma(A)ecampânula(B).(AdaptadodeSwartz,TextbookofPhysicalDiagnosis–HistoryandExamination)

Umavezque amaiorpartedos sons respiratórios sãode alta frequência (crepitaçõesfinas, sibilos, atrito pleural), o diafragma é o mais frequentemente usado na auscultaçãopulmonar.

Outros, como as crepitações grosseiras e os roncos, são melhor ouvidos com acampânula.Estadeveseraplicadalevementesobreapele,senãoapelepodefuncionarcomodiafragma. Emdoentes caquéticos, o uso da campânula é, em geral,mais útil, devido àmáaposiçãododiafragmanasuperfícieirregularecostelasproeminentes.

- O estetoscópio deve, idealmente, tocar a pele do doente, evitando sons acessóriosproduzidospeloatritodaroupasobreoestetoscópio.Naauscultaçãodeumdoentedosexomasculino,a fricçãodospêlossobreoestetoscópiopodemsimularcrepitaçõesepoderáserútilexercermaispressãocomoestetoscópiooumolharospêlosdopeitocomumapequenaquantidadedeáguamorna.

c)Asquestõesquedevesmanternopensamentoenquantoauscultas

1.Otempoinspiratórioémaior,igualoumenorqueotempoexpiratório? 2.Ossonsrespiratóriosestãoaumentados,normais,oudiminuídos? 3.Existemruídosanormaisouadventícios? 4.Aauscultaçãoésimétricaemambososhemitóraces?Em suma, vais aprender a identificar o carácter dos sons respiratórios pela sua

intensidade,seutomesuaduraçãorelativanasfasesinspiratóriaeexpiratória.



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II.Auscultaçãopulmonar-ogesto

Semprequepossível,devesauscultarodoentenaposiçãosentada,assegurandoqueotóraxnãoestáapoiadosobrenenhumasuperfície.Numasaladeemergência,ouemdoentesdebilitados, obter esta posição pode ser difícil ou apenas alcançada com o apoio de outrointerveniente.

Ausculta ambos os lados alternadamente, comparando os achados nas múltiplasposiçõesequivalentes.

-Naauscultaçãoanterior,desdeacimadaclavícula(ondeseprojectaoápexpulmonar)atéà6ªcostela.

-Lateralmente,desdeaaxilaatéà8ªcostela.-Posteriormente,atéaonívelda11ªcostela.Deve-sesolicitaraodoenteparajuntaros

braços à frente, demodo que as omoplatas se desloquem para fora, disponibilizando umamaioráreadeauscultação.

Fig.3Sucessãodeposiçõesdoestetoscópionaauscultaçãopulmonar,notóraxposterior(A)eanterior(B).(AdaptadodeFundamentalsofNursing:theArtandScienceofNursingCare,5thEd.)Evitaauscultaraté3cmda linhamédiaanteriorouposterior,poisestasáreaspodem

transmitirsonsdirectamentedatraqueiaoubrônquiosprincipais.



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III.Sonsrespiratóriosnormais

Traqueal

Brônquico

Bronco-vesicular

Vesicular

DuraçãoI:E

Intensidade(expiratório)

Tom(expiratório)

Localizaçãonormal

Suave

Intermédia

Alta

Muito alta

3:1

1:1

1:3

1:1

Altafrequência

Intermediário

GraveBaixa frequência

Maior parte do pulmão

1º e 2º EICInter-escapular

Manúbrio

Sobre a traqueia no pescoço

Alta frequênciaÁspero

Traqueal

Brônquico

Bronco-vesicular

Vesicular

DuraçãoI:E

Intensidade(expiratório)

Tom(expiratório)

Localizaçãonormal

Suave

Intermédia

Alta

Muito alta

3:1

1:1

1:3

1:1

Altafrequência

Intermediário

GraveBaixa frequência

Maior parte do pulmão

1º e 2º EICInter-escapular

Manúbrio

Sobre a traqueia no pescoço

Alta frequênciaÁspero

(AdaptadodeSwartz,TextbookofPhysicalDiagnosis–HistoryandExamination)

Os sons pulmonares são produzidos pelo fluxo turbulento de ar. À medida que o aratingeasparedesdasviasaéreas,cria-seturbulência,quedáorigemaosom.Nainspiração,oarmove-separaviasaéreasprogressivamentemaisestreitas,aumentandoaturbulênciadoarinspirado.Nasviasaéreasmaispequenas,distaisàtraqueiaebrônquios,avelocidadedofluxodearmaislentaelaminarenormalmentenãoproduzemsom.Assim,omurmúriovesicular,oprincipalsompulmonarnormal,representa,essencialmente,atransmissãodesonsoriginadosnas vias aéreas superiores, que não sofreram alterações dentro dos pulmões. Durante aexpiração,oarmove-senosentidooposto,paraviasdemaiorcalibre,semqueo fluxogereturbulência. Assim, o murmúrio vesicular expiratório é menos intenso que no tempoinspiratório.

Murmúriovesicularglobalmentediminuídoouausente

o Odoentenãoconsegueproduzirumarespiraçãosuficientementeprofunda(fraquezamuscular,porexemplo)

o Paredetorácicaespessa(obesidade,massamuscular)o Enfisemapulmonaro Broncospasmo(necessáriaintervençãourgente)o ARDS(AcuteRespiratoryDistressSyndrome)emestádioavançadoo Atelectasia (excepto se ocorrer no lobo superior direito, caso em que o som da

traqueiaadjacentepodeseraudível)o Derramepleural(contudo,sederramegrande,podem-seouvirsonsbrônquicos)o Pneumotórax

Murmúriovesicularmaisásperoelongo

o Ventilaçãorápidaeprofunda,porexemplo,apósoexercíciofísicoo Emcrianças,comparedetorácicafina.

TransmissãoanormaldossonsbrônquicosQuando se auscultam sons bronco-vesiculares ou sons brônquicos em localizações

anormais,diferentesdasreferidasnoquadro,deve-sesuspeitardepatologiadoparênquimapulmonar. Na consolidação pulmonar (preenchimento dos espaços aéreos por líquido edetritos celulares),os sons sãomelhor conduzidos, transmitindoos sonsbrônquicosa zonasmaisdistantesqueohabitual.Quandoobrônquioestábloqueado,impedindoofluxodear,os



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sons brônquicos não são audíveis, excepto se a consolidação for localizada nos lobossuperioresepertodatraqueia.

As vias aéreas superiores (traqueia e brônquios) funcionam como amplificadores dossonsvocais.Emsituaçõesnormais,aosolicitaraodoentequediga"trintaetrês",osomserátransmitido à parede torácica de forma abafada e indistinta. Porém, nas situações deconsolidação pulmonar, verifica-se frequentemente alteração da transmissão das vibraçõesvocais:

o Broncofonia:sonsvocaismaisintensosenítidosqueohabitualo Pectoriloquia áfona: voz ciciada (o doente sussurra "trinta e três" ou "um, dois,

três")transmite-secomnitidezasítiosnãohabituais.o Egofonia: voz adquire uma tonalidade nasalada, semelhante ao balido da cabra;

existeumaalteraçãodosom"e"para"a"(solicita-seaodoentequediga"eee";naegofoniaestesoméouvidocomo"aaa").



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Inspiração ExpiraçãoInspiração Expiração



IV.Ruídosadventícios

Os ruídos adventícios devem ser descritos quanto à sua localização, tempo no ciclorespiratórioeintensidade.

Crepitações

Ascrepitações(tambémconhecidaspor“fervores”)sãosonscurtos,intermitentes,nãomusicais, semelhantes ao som produzido pelo esfregar uma madeixa de cabelo junto aoouvido.

Existemduascausasprincipaisqueexpliquemestessons:1) Estalidos que resultam da abertura, durante a inspiração, das vias respiratórias

distaisinicialmentecolapsadas2) Produzidaspelo fluxodearatravésdesecreções (sommodifica-secomatosseou

peladrenagempostural)Podemsercaracterizadascomo:1) Crepitaçõesfinas–suaves,tomagudo,muitobreves(5a10ms)2) Crepitaçõesgrosseiras–maisintensos,tommaisgrave,menosbreves(20a30ms)Quantoàsuarelaçãocomotemporespiratório:

Crepitações finas tele-inspiratórias (inspiratórias tardias), duascaracterísticas associadas às vias aéreas distais. As causas incluemdoençapulmonarintersticial(fibrose),pneumoniaeafaseinicialdainsuficiência cardíaca congestiva (inicialmente situam-se nas basespulmonares, alastrando-se para um nível superior e surgindomaisprecocementenainspiraçãocomoagravamentodadoença).

Crepitações grosseiras no proto-inspiratórias (inspiratóriasprecoces),caracteristicamenteassociadasàsviasaéreasproximaisede maior calibre. Por vezes, existem crepitações expiratóriasconcomitantes.Ascausasmaiscomunssãoabronquitecrónicaeaasma.

Crepitações na meso-inspiratórias (meio da inspiração) eexpiratórias, por vezes com sibilos e roncos associados. As causasincluemasbronquiectasias.

Sibilos

Ossibilossãosonscontínuos,musicais(tipoassobio),agudos.Ocorremquandooarfluirapidamente e com turbulência através de vias aéreas estreitadas (por secreções, edema,espasmo,corpoestranho,lesõesestenosantes).Sãopotencialmentemodificáveiscomatosseouainspiraçãoprofunda.

Como as vias aéreas têm menor diâmetro durante a expiração, os sibilos são maisfrequentesnessetempo,emboraàsvezestambémocorramduranteotempoinspiratório.

Pode ser difuso e polifónico (obstrução generalizada das vias aéreas), como na asmabrônquica, bronquite crónica e insuficiência cardíaca congestiva (asma cardíaca), ou focal e



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monotónico(obstruçãodeumaviaaérea),porexemplonaestenoseparcialporumaneoplasiaounaimpactaçãodeumcorpoestranhoaspirado.

Roncos

Os roncos são sons contínuos, intensos e graves. A sua presença sugere impactaçãomucosa e má mobilização das secreções nas vias aéreas de maior calibre. De formasemelhanteaossibilos,sãomelhoraudíveisnaexpiraçãoemuitasvezesdesaparecemcomatosse.Estridor

O estridor é o nome atribuído ao sibilo total ou predominantemente inspiratório.Frequentemente, tem maior intensidade quando auscultado sobre o pescoço do que naparedetorácica.Indicaobstruçãoparcialdalaringeoutraqueiaeexigeintervençãoimediata.

Atritopleural

Numacondiçãonormal,osfolhetospleuraisdeslizamumsobreooutrosemresistênciaesemproduziremsom.Oatritopleuralsurgeemcondiçõesdepleuriteouespessamentoporcélulas inflamatórias, células neoplásicas ou por depósitos de fibrina. É um som áspero,habitualmentebemlocalizado,causadopelafricçãodapleuraparietalsobreapleuravisceralduranteociclorespiratório.Temumcaráctersimétrico,crescenteedecrescente,commaiorintensidadenofimdainspiraçãoenoiníciodaexpiração.

Por vezes,pode ser confundido comos roncos.Ao contráriodestes,o atritopode seridentificado pelo tacto como um frémito pleural. Por outro lado, os roncos podem sertransmitidoseauscultados sobrea traqueia,enquantoo somdoatritonãoé transmitidoàsviasaéreassuperiores.SinaldeHamman

São crepitações sincronizadas com os batimentos cardíacos. São melhor auscultadoscomodoenteemdecúbitolateralesquerdo.Estáassociadoaopneumomediastino,queexigeintervençãoimediata.

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