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AntibióticosO impacto causado pelo mau uso no desenvolvimento de resistência

bacteriana

Caio Roberto SalvinoLaboratório Saldanha

Hospital Nossa Senhora dos PrazeresSBAC-SC

Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007

Resistência Bacteriana

� Problema mundial� Alto risco no manejo dos pacientes� Frequentemente irreversível� Alto custo no desenvolvimento de novas opções

� 70% das bactérias causadoras de IHs são resistentes

� EUA:� 2.000.000 de pessoas/ano – IH

� 90.000 óbitos



� Relacionado ao mau uso� Humanos

� Auto-medicação; má prescrição; má administração� Prescrição de antibióticos sem critérios

� Amoxicilina/Ácido Clavulânico em crianças sem uso prévio de penicilinas e/ou cefalosporinas

Usam antibióticos até melhora (critério pessoal) – abandonoterapia� Preferência por monoterapia e em dose única� Preferência por uso oral

� Animais� Indústria

� Veterinária� Avoparcina: VRE� Fluoroquinolonas: aves domésticas (?)

� Alimentos



� Alto custo� 40 a 50% do custo das farmácias hospitalares

� 7 a 13% do custo total dos hospitais*� Pacientes internados com IH causada por bactérias MR:

� Maior tempo de internação� Maior custo e maior risco

� Uso de antibióticos de 3ª e 4ª geração

* Dr. Marco Antonio Cyrillo – Fato Hospitalar ano III no 7



Fonte: Bailey & Scott’s - Diagnostic Microbiology – Elsevier 2002



� Intrínseca� Natural

� ampC cromossômica� CESP; Pseudomonas sp.; Proteus indol (-)� Enterococcus sp. - Cefalosporinas

� Extrínseca� Adquirida

� Plasmidial, outros� Transmissíveis



� Natural:� Mecanismos cromossômicos

� Hiperprodução de beta-lactamases� CESP

� Antibiograma confuso� Dúvidas do clínico� Conhecimento prévio� Orientações


Resistência Bacteriana� Extrínseca:

� Mecanismos adquiridos� Produção de beta-lactamases

� ESBL: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis

� MBL: Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter baumannii� ampC plasmidial: Enterobacteriaceae

� Modificação de PBPs� Staphylococcus aureus resistente à Oxacilina

� MecA� Pneumococo resistente à Penicilina

� Modificação de parede� Porinas: S. aureus resistente à Eritromicina� Aminoácidos: VRE



� Indução por antibióticos� Ex:

Alta Capacidade

Baixa Capacidade

Carbapenems e CefoxitinaAminopenicilinasCarbenicilina e TicarcilinaUreidopenicilinas (Piperacilina)Cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geraçãoÁcido ClavulânicoCefalosporinas de 4ª geraçãoSulbactam e TazobactamAztreonam


Mecanismos de resistência

� Degradação da droga� Beta-lactâmicos� Aminoglicosídeos

� Alteração do sítio de ação� Quinolonas� Glicopeptídeos� Beta-lactâmicos� Aminoglicosideos (High-level)

� Diminuição da concentração intra-celular do antimicrobiano � Resistência a beta-lactâmicos de amplo espectro em Gram-negativos


Estratégia OMS


OMS

� Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana� Estimular a prevenção das infecções� Baixar a emergência da resistência� Reduzir o impacto na saúde e nos custos da saúde

� Promover o acesso aos agentes antimicrobianos e estimular o desenvolvimento de novos agentes


Aplicação local� Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana� Estimular a prevenção das infecções

� CCIH/SCIHs efetivamente ativos� Padronização no uso de atbs� Protocolos

� Nacionais� Estaduais� Municipais� Da Intituição

� Educação Continuada aos PAS


� Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana� Baixar a emergência da resistência

� Diagnósticos seguros, precisos e rápidos� Criação de critérios para venda de atbs emfarmácias

� Tarja preta

� Diminuir seleção de MR

Aplicação local


� Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana� Reduzir o impacto na saúde e nos custos da saúde

� Diminuição no uso de atbs de amplo espectro� diminuição de triagem de cepas MR �diminuição no custo do tratamento �diminuição no tempo de internação � aumentoda qualidade de vida

Aplicação local


� Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana� Promover o acesso aos agentes antimicrobianos e estimular o desenvolvimento de novos agentes

� Acesso controlado� Desenvolvimento acompanhando resistência

Aplicação local


Problemática

� População� Automedicação

� Desenvolvimento de resistência em bactérias comunitárias� CoA-MRSA� Gonococo BL+

� Farmácias� Empurroterapia

� Lucro?

� Médico� Baseado em Evidências?

� Dados epidemiológicos� Resultados de antibiograma� Empírico

� Maioria� Quando?


Ações� Hospitais

� Controle das Infecções Hospitalares� CCIHs

� Combate às IHs

� SCIHs� Controle efetivo das IHs� Diminuição dos índices de IHs

� Controle interno de uso de antibióticos� Padronização� Protocolos de uso� Propagandista


Ações� Resistência

� Treinamento para Laboratórios de Microbiologia Clínica

� Públicos� Privados

� Diagnóstico correto dos mecanismos de resistência

� Uso controlado dos antibióticos� Vigilância� Protocolos


Custos� Impacto nos custos

� Há real interesse na queda do consumo de antibióticos de alto custo?

� SUS:� Diária UTI < custo com antibióticos

� Ex1: Meropenem� R$ 220,00/dose 500mg� R$ 880,00/dia

� Ex2: Imipenem � R$ 73,00/dose 1g� R$ 292,00/dia


Uso de antibióticos

� Deve seguir 3 princípios básicos**:� Clínico-Epidemiológico� Microbiológico � Farmacológico

** Dr. Carlos Kiffer – Fato Hospitalar ano III no 7


1- Clínico-epidemiológico� Dados epidemiológicos

� CCIH/SCIH� Prevalência de infecções� Sítios acometidos� Agentes etiológicos envolvidos� Locais da instituição mais atingidos� Medidas de combate e prevenção às IHs

� Estatísticas� Utilizar dados internos

� Cada realidade é diferente (Pn x Pneumococo)


1- Clínico-epidemiológico� Dados clínicos

� Fisiopatogenia� Relação Microorganismo/hospedeiro� Uso correto dos dados obtidos pela CCIH

� Tratamento das infecções� Troca de antibióticos

� Resultados de antibiograma compatíveis com a troca� Menor espectro de ação� Menor toxicidade� Menor custo� Menor capacidade de indução de resistência


2- Microbiológico

� Dados relativos a:� Microbiota local

� Culturas de investigação� Culturas de barreira

� Perfis de sensibilidade aos antimicrobianos� Padronização do antibiograma

� Normas internacionais� CLSI, SFM, BSAC, outros

� Detecção de mecanismos de resistência� Fenotípicamente

� Genotipicamente


2- Microbiológico� Detecção de mecanismos de resistência� Relatórios

� Setor, amostra clínica, solicitante, agente isolado e perfil de sensibilidade

� Índice de resistência bacteriana� Gênero e espécie� ORSA/MRSA; ESBL; MBL; ampC; outros

� Qualidade dos Laboratório de Microbiologia Clínica� CQ efetivo


CIM: Concentração Inibitória Mínima


CIM: Concentração Inibitória Mínima

� Como aplicar:

Indivíduo adulto: � 80 Kg x 0,7 = 5.000ml sangue

Antibiótico A: � Apresentação IV 250 mg (frasco 10ml)� CIM fornecida pelo laboratório para a droga = 1.6 µg/ml� 1,6 µg A ------------- 1 ml

x ------------- 5.000 ml sangue

x = 8.000 µg = 8 mg x 4 = 32 mg (dosagem efetiva)

onde: 4 = margem de segurança adotada


ExemploPosologia clássica:

� Antibiótico A:� Posologia : 250 mg de 8 em 8 horasPosologia acertada pelo CIM : 32 mg de 8 em 8 horas

Assim se realiza o cálculo de concentração:

� 250 mg da droga A ---------------- 10ml32 mg da droga A ---------------- y

y = 1,28 ml (usar 1,5)

� Difundir 1,5 ml e infundir no paciente de 8 em 8 horas.


3- Farmacológico

� Conceitos de:� Farmacologia

� Farmacodinâmica/Farmacocinética� Interações medicamentosas

� Mecanismos de ação dos fármacos� Relação quanto ao uso X indução de resistência

� Aplicação do conceito de CIM


Prescrição do antibiótico

� Trabalho multidisciplinar?� Enfermagem avalia e comunica� Clínico avalia, solicita exames e prescreve

� Solicita cultura e antibiograma� Prescreve antibióticos

� 1º Empiricamente� 2º Baseado nos resultados acima

� Laboratório de Microbiologia realiza os exames solicitados e comunica

� Libera os laudos� Discussões

� Farmácia libera fármaco


Microrganismo Antimicrobiano

Paciente

Teste desensibilidade

Imunidade Farmacologia

Fonte: Microbiologia Medica - Cedric A. Mims, John H.L. Playfair, Ivan M. Roitt


Agente Antibacteriano

BactériaHospedeiro

O agente atingiráo local da infecção?

Compreensão dafarmacologia do agente

Quais os riscosde toxicidade e

efeitos adversos>?

Existe possibilidade de surgimentode resistência ?

Compreensãomecanismos de de resistência

Compreensãoda toxicidade e

interações

Quais os agentesque serão ativoscontra a bac??

Conhecimento sobreação, TSA in vitro

Outros fatores do hospedeiro que podem modificar resultado?

Qual seria o patógenomais provável neste sítio ?

Qual é o local maisprovável de infecção ?

Remoção de urina e catéteresendovenosos, dreno de pús,

remoção de necrose, etc

Excelência no Serviçode Bacteriologia

Clínica e perspicácia;coleta adequada;

uso de técnicas de imagem

Fonte: Microbiologia Medica - Cedric A. Mims et al. Adaptado por Caio Salvino


Jules Bordet1870 - 1961


Venda controlada.O mau uso deste medicamentopoderá causar resistência bacteriana.


Muito OBRIGADORio de Janeiro!Muito OBRIGADORio de Janeiro!

E-mail: [email protected]: [email protected]: caio_salvino

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