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OMBRO

Milena Carrijo DutraFt. Msd. [email protected]

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Ombro – Caso 1� E. R 35 anos, pratica natação e polo aquático por 15 anos� Sente dor na elevação e abdução do membro superior D mais forte

que o E.

� Ouve e sente um ´´creck´´ ao fazer o arremesso e parece que a mão começa a formigar.

� No final do treino de 2h a dor tende a ficar insuportável. � Quando nada sente a piora da dor nas modalidades borboleta, costas

e crowl.

� Treina musculação 3x na semana realiza elevação frontal, lateral, supino reto, rosca direta, e tríceps para ter mais força em seu membro superior, na tentativa de melhorar sua performance

� O que será? � Com dúvida foi perguntar para o seu professor na academia se tinha

outros exercícios que o poderiam ajudar, o que fazer?

Ombro- Caso 2

� Dona J. B 51 anos dona de casa, sente dor nos ombros todos os dias, que piora ao lavar roupa.

� As atividades de passar e varrer incomoda mais a coluna....

� Mas o ombro...

� Quando ela olha para o varal, é uma tristeza só. Precisa tomar remédio diariamente e chega a se deitar por causa da dor.

� Que orientações poderíamos dar para tentar melhorar as condições desta senhora?

Ombro

� A articulação glenoumeral é uma das mais instáveis e

freqüentemente luxadas do corpo, correspondendo a

cerca de 50% de todas as luxações

(Fernandes, 2006)

Ombro� Estabilidade relativa :

� Glenóide óssea� Lábio glenoidal� Cápsula articular � Ligamentos glenoumerais� Rotadores

(Fernandes, 2006)

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Ombro

� Estudos têm relatado que a prevalência estimada de dorno ombro na população esteja entre 11,7 e 16%1,2,chegando a 21% na população.

� A incidência de queixas de dor no ombro, na práticageral dos serviços de saúde, é 11,2 por 1.000 pacientesatendidos.

� Frequente com o envelhecimento e com a prática decertas ocupações ou esportes

� Restrição de movimentos e força e diminuição dafuncionalidade do braço.

(Fonseca, 2008)

Total ou

Parcial

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Ombro

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Ombro

� Os estabilizadores dinâmicos são:

� Músculos do manguito rotador e escapuloumerais.

� O equilíbrio entre eles é responsável pela estabilidade da articulação do ombro

(Fernandes, 2006)

Manguito Rotador Manguito Rotador - músculos

� Vista geral do manguito rotador

� supra-espinhal

� infra-espinhal

� redondo menor

� subescapular.

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Manguito Rotador - músculos

� M. Supra-espinhal.


� M. Infra-espinhal

� Ação combinada dos músculos

� Supra e infraespinhal

� Projetam a cabeça do úmero contra a fossa glenóide em direção

um pouco mais inferior.


� Vista geral e M. Redondo menor - tração do úmero ainda mais no sentido inferior.


M. Subescapular – ação de empurrar a cabeça do úmero contra a fossa glenoidal tracionando um pouco mais para baix o

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� Ângulo de tração do M. deltóide

Lições para o profissonal...� Deltóide superioriza o

úmero em direção ao acrômio

� Diminuindo o espaço subacromial

� Fortalecer o Manguito é necessário...

� Inferiorizar a cabeça do úmero

� Contrabalanceando as forças do deltóide

(Sizínio, 2009)

Síndrome� Semelhante a uma LER-DORT, causada pelo excesso de movimentos

com o ombro em flexão ou abdução maior do que 90º de amplitude ou por um trauma.

� Responsável pelas tendinites, bursites, além de outras.

� A síndrome é uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos.

Resulta de uma pressão na musculatura do ombro (manguito rotador) exercida por parte da escápula

quando o braço é elevado, por diminuição do espaço subacromial

(O´Sullivan, 2004)

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Síndrome

...

Síndrome

� Articulação instável � Patologia Comum:

- Bursite- Tendinite- Lesão do manguito

(Dangelo e Fattini, 2002)

Diagnóstico� Anamnese� Quadro clínico� ADM� HMA de trauma

� Raio-X, US e RNM

� Testes Especiais:� Jobe e Gerber� Queda de braço� Yergason e Poppay

Tendinite do Supra:

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Bursite: normal x patológico

Supra ?

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Estágios da Síndrome

� I - Tendinite:

� O primeiro acomete jovens em torno de 20-40 anos de idade, principalmente esportistas que fazem movimentos repetitivos e vigorosos de abdução e flexão do braço acima de 90º.

� É caracterizado por � Edema� Hemorragia, hiperemia � Bursite� Dor à movimentação


� II- Tendinose e Tendinopatia:

� O segundo estágio, que atinge pessoas com 40-50 anos de idade, é caracterizado por tendinite e fibrose do manguito rotador (principalmente do supra-espinhoso) bursite subacromial (esta quase sempre secundária ao processo patológico dos tendões)


� II: Dor ao movimento e ao repouso

� Rubor, Calor� Perda da Função

� Creptação� Diminuição ADM� Diminuição de FM

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� III- Ruptura:

� O terceiro estágio atinge indivíduos acima de 50 anos, é caracterizado pelo aparecimento

de osteófitos no acrômio, articulação acrômio-clavicular e tubérculo maior do

úmero, bem como, por ruptura do manguito rotador

� Não sustenta o braço em movimento


� III- Rotura:

� Exposição da cartilagem e da cabeça longa do

bíceps

Fatores de risco

� Comum tanto em atletas jovens como em pessoas da meia idade.

� Atletas jovens do tênis, da natação ebasquetebol

� Também aqueles que utilizamas mãos acima da cabeça eem atividades repetitivas.

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Incidência:

� Ambos os sexos 1:1

� Esportes de arremesso

� Formato do acrômio

� Degeneração articular de base

(Peterson, 2002)

Quem pode desenvolver ?

� Atletas:

� Nadadores� Beisebol� Tênis� Vôlei� Basquete

� Sedentários:

� Marceneiros� Metalúrgicos� Pintores� Faxineiras� Donas de casa� Domésticas

(Peterson, 2002)

As diversas causas de dor no ombro do nadadorRadiol Bras vol.41 no.4 São Paulo July/Aug. 2008

Rodrigo Aguiar Doutor, Médico Voluntário do Hospital de Clínicas da Universidade Federaldo Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil.

� Os nadadores, assim como os praticantes de voleibol, beisebol e pólo aquático, encontram-se no grupo de atletas que exercem atividades físicas repetitivas com a mão acima do nível da cabeça.

� Este tipo de movimento proporciona alterações particulares na biomecânica da articulação glenoumeral, desequilíbrio das forças musculares, hipertrofiando os grupos dos rotadores internos e adutores, com fadiga da musculatura dos rotadores externos e abdutores, que agem como antagonistas.

� Estudos também mostram que os nadadores de elite são mais propensos a apresentar frouxidão ligamentar multidirecional, parte adquirida devido às atividades de repetição e parte facilitada pelo biotipo do atleta.

� Estas alterações biomecânicas, associadas aos movimentos repetitivos crônicos, contribuem para lesões por impacto , tanto subacromial como póstero-superior, além de alterações do lábio glenoidal.

� O resultado da artroscopia do ombro em 18 nadadores de alta performance. Foi constatado que a maioria das lesões encontradas durante a cirurgia era referente ao lábio glenoidal (Bankart), em 11 pacientes (61%), a ssociadas a sinais de impacto póstero-superior em cinco casos e subacromial em dois casos . Em outros cinco casos foram encontrados sinais de impacto subacromial (28%), sendo que em dois destes também havia sinais de impacto póstero-superior.

Lesões músculo-esqueléticas no ombro doatleta: mecanismo de lesão, diagnóstico

e retorno à prática esportivaBENNO EJNISMAN, ABDALLA, MOISÉS COHEN

Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 10 – Outubro, 2001

� RESUMO� Os autores avaliaram 119 atletas com queixas relacionadas à região do ombro,

dos quais 95 (79,8%) eram do sexo masculino, 71 (59,6%) arremessadores e 76 (63,8%) competitivos.

� O membro dominante foi acometido em 76 (66,3%) dos casos. � As lesões traumáticas foram mais freqüentes nos esportes de contato e as

lesões atraumáticas nos atletas arremessadores. Os esportes com maior incidência de lesão associada foram o vôlei, com 14 (11,7%) atletas, seguido da natação, com 13(10,9%) e jiu-jítsu, com 11 (9,2%). O seguimento médio dos atletas foi de nove meses e seis dias.

� A queixa de dor estava presente em 86 (72,2%) atletas. � O mecanismo atraumático, com 66 (55,4%) casos, foi mais freqüente, seguido

dos traumas diretos, com 37 (31%), e dos traumas indiretos, com 16 (13,6%). O tipo de lesão mais freqüente foi a luxação, com 32,7%, seguido das tendinites, com 31%. As afecções relacionadas à instabilidade do ombro, com 48 casos (40%), foram mais freqüentes, seguidas das relacionadas ao manguito rotador, com 38 (31,9%), e das acromioclaviculares, com 22 (18,5%).

� O retorno ao esporte ocorreu em média após sete semanas; 89 (74,8%)atletas retornaram ao mesmo nível de competição e 24 (20,2%) diminuíram seu desempenho; seis (5%) não voltaram ao esporte.

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Etiologia:

� Tipo de acrômio: plano, curvo ou ganchoso

� Osteófitos

� Posicionamento irregular do úmero

� Fraqueza dos depressores do úmero

(O´Sullivan, 2004)

Que síndrome é essa

...

Síndrome do Impacto

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Tratamento e Reabilitação:

Conservador:� Antiinflamatórios, analgésicos e

fisioterápicos. Passando depois para os exercícios com fortalecimento

muscular mais intenso.

Cirúrgico:� Artroscópica o que gera menor esgotamento de forças pós-operatória

e a recuperação tende a ser mais rápida, para sutura muscular

� Acromioplastia,� Bursectomia� Sutura de Manguito� Artroplastia

(Sizínio, 2009)

Cuidados nos Exercícios

� Elevação de ombro?

� Rotação Externa� Rotação Interna

� Alongamentos?

� Alongamentos acima do ombro, em adução pura?

O QUE DEVEMOS FAZER?

Fortalecimento:

� Estabilizadores Primários:

� Rotadores� Bíceps Braquial

� Estabilizadores Secundários:

� Deltóide

� Treinamento Funcional

(Evangelista, 2009)

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Fortalecimento Geral:

� Exercícios avaliados feitos com a extremidade distal fixa e carga axial (EFCA)

� A – Wall-press 90°; B – Wall-press 45°, C – Bench-press; D – Push-up.

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Dicas - Fortalecimento:

� Série de Codman� PENDULO� Introduzir a ação do manguito� Aumentar o espaço subacromial � Favorecer a nutrição

(Sizínio, 2009)

� Flexionar o cotovelo a 90 graus potencializa a resistência à rotação interna e externa, a medida que a força aumenta, aposição de abdução deve ser aumentada gradualmente para fornecer um desafio adicional contra o vetor Força

Mobilidade Articular (Maitland, 2007)

Mobilidade articular antes do treino de força, aume nta ADM, promove melhor resultado durante execução do movime nto(Vanícola e Teixeira , 2008)

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Fortalecimento:

� FNP – diagonais de kabat

� Esses padrões podem ser executados em posição sentada, em pé ou em supino, usando pesos, luvas ou apenas com a mão fechada através da resistência da água, e podem ser trabalhados no ÂNGULO DA ESCÁPULA

� Especificidade esportiva pode ser feita em baixo da água

(McNamara, 2000)

Contra Indicação:

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Alongamentos

� Cintura Escapular� Cervical� Peitoral Maior e Menor� Bíceps Braquial

� Precisa alongar rotadores?

(O´Sullivan, 2004)

Manguito rotador

� Teste de alongamento e encurtamento do manguito rotador.

90º rotação – rotadores internos

70º rotação – rotadores externos

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Instabilidade Gleno Umeral Instabilidade Gleno Umeral

� A instabilidade do ombro é definida como o escorregamento da cabeça umeral para

fora da cavidade glenoidal durante atividades, causando sintomas, podendo

variar desde subluxação até luxação (45%).

(Fernandes, 2006)

Incidência:

� Esta ocorre em cerca de 2% da população, sendo a maioria homens (85-90%), com menos de 20

anos (88-95%), durante eventos esportivos (75%)

� 25% apresentam história familiar de frouxidão ligamentar ou incongruencia articular e alguns

estudos demonstraram que a taxa de recorrência da lesão é alta

(Fernandes, 2006)

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Classificação:

Direção:� Anterior 75%, posterior, inferior e multidirecional

Grau:� Subluxação, luxação e microtrauma

Freqüência:� Aguda, recorrente e crônica

Classificação:

Etiologia:

� Traumática, atraumática - voluntária ou involuntária, congênita e neuromuscular-frouxidão ligamentar

Anamnese

� O exame físico do ombro com suspeita de instabilidade recorrente é um desafio.

� Evidências de frouxidão ligamentar : instabilidade do ombro contralateral, hiperextensão dos joelhos, cotovelos e

articulações metacarpofalangeanas, flexibilidade do polegar e pés planos.

� A força do deltóide anterior, médio e posterior é verificada posteriormente, juntamente com os testes especiais a seguir descritos

(LECH, 2005)

Sinais de Frouxidão� Sulco

� Gaveta

� Apreensão para o deslocamento

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Lesões Associadas

� Bankart: lesão da porção ântero-inferior do lábio glenoidal

(Sizínio, 2009)

Lesões Associadas

� Hill-Sachs : fratura por impactação da borda póstero-superior da cabeça umeral

� Outras lesões associadas descritas são: ruptura do manguito (13%), corpos livres (14%), fratura com avulsão glenoidal (4%) e lesão do lábio glenoidal posterior (10%).

(Sizínio, 2009)

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Fortalecimento: solo

� Quanto ao treinamento com Exercício Excêntrico ,recentemente tem sido renovado o interesse em seu uso notratamento de doenças degenerativas tendíneas.

� Seus efeitos sobre o tecido lesado têm sido reportados comoreduções estatisticamente significativas no espessamento dotendão e na redução do sinal intratendíneo, após três mesesde treinamento excêntrico, sugerindo melhora cicatricialcom depósito de colágeno.

(Fonseca, 2008)

� Öhberg e Alfredson (2004), em estudo com exame Doopler,evidenciaram que a neovascularização do tecido estáenvolvida na resposta ao exercício excêntrico.

Exercícios Excêntricos

� O treinamento excêntrico foi realizado com o movimento de"lata vazia" (movimento de abdução do ombro no plano daescápula, com rotação medial do mesmo)

� A resistência ao movimento foi oferecida manualmente de inícioprogredindo para thera band, sempre pelo mesmo aplicador erespeitando o limite do indivíduo

� Realizadas de três séries com 15 repetições por sessão detratamento, duas vezes ao dia, durante 12 semanas.

� Progredir para os estabilizadores primários

(Fonseca, 2008)

Fortalecimento:

� Fortalecimento dos estabilizadores escapulares (suporte da gleno umeral)

(Ruoti, 2000)

� Fase Inicial: elevação e abdução de ombro até 90 sentado usando a facilitação da flutuação, a favor do vetor força da água, mínima axial e nenhuma rotação em outros planos.

� Fase Intermediária: Bad Ragaz e aumento da velocidade, CCA e CCF para FM: ROTADORES, BICEPS, PEITORAL E DELTOIDE

� Fase Avançada: exercícios contra o vetor força da água, Kabat de MMSS contra resistência.

(Kisner, 2005)

Fortalecimento:




� Deltóide


(Evangelista, 2009)

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Fortalecimento Geral: Contra Indicação:

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Artrografia: RX com contraste

Diminuição de ADM

Quadro Clínico

� Dor mal localizada no ombro tendo início espontâneo, sem trauma.

� A dor intensa, mesmo em repouso, e a noite sua intensidade diminui em algumas semanas

� ADM limitada em todas as direções (elevação, rotação interna, rotação externa e abdução)

� Bloqueio dos movimentos de rotação interna e externa, elevações e abdução- ombro enrijecido.

� Evolução lenta, não inferior de quatro a seis meses, antes do diagnóstico defendido.

(Severo, 2003)

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Classificação

� Estágio I - pré-adesivo: reação inflamatória sinovial detectadaartroscópicamente, não há nenhuma perda de movimento

� Estágio II- sinovite adesiva aguda- hiperálgica: sinovite proliferativae início do colabamento das paredes dos recessos articulares eaderências da cápsula na cabeça do úmero, dor contínua, 3 -6 mesesde duração

� Estágio III- maturação- enrijecimento ou colabamento: háregressão da sinovite e franco colabamento do recesso axilar, dordeixa de ser contínua mas perdura a noite, 12 meses de duração

� Estágio IV- crônico- descongelamento: as aderências estãomaduras e retraídas, restringem os movimentos da cabeça do úmeroem relação à glenóide, porém são liberadas progressivamente, tempoindefinido, reação espontanea.

Etiologia

� Segundo Craig (2000), a causa do enrijecimento é desconhecida.

� Qualquer processo que leve a restrição gradual da amplitude de movimento do ombro, poderá causar

contraturas dos tecidos moles e uma rigidez dolorosa.

� Acontecimentos mais comuns: afecções degenerativas da coluna cervical, síndrome do impacto

subacromial, artrite acromioclavicular, bursite pós-traumática e sinuvite inflamatória do ombro

Incidência

� O acometimento desta patologia no ombro aparece com certa freqüência, atingindo de 5% da população em geral, sendo mais freqüente em indivíduos do sexo feminino

� Seu aparecimento se dá durante a quinta e a sexta década de vida

� Quanto ao lado acometido podemos encontrar bilateralmente

(Checcia, et al 2006)

Inflamação inicial, ADM diminuida, enrijecimento do

ombro e descongelamento?

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Capsulite Adesiva

� Ombro Congelado, ocorre na cápsula articular da glenoide, de forma espessa, inelástica e friável,

ocasionando a perda dos movimentos ativos e passivos na articulação

glenoumeral

(Prentice 2002;Leck, 1993)

Capsulite Adesiva

� Chechia (2006), avaliou 136 pacientes (144 ombros) com Capsulite Adesiva tratados no

período de junho de 1994 a fevereiro de 2000, pela técnica dos bloqueios seriados do nervo

supra escapular.

� Foram obtidos resultados satisfatórios em 121 ombros e melhora da dor em 132 ombros.

� Promoveu rápida e duradoura melhora da dor, facilitando a instituição de exercícios para a

recuperação de a mobilidade articular.

Capsulite Adesiva

EXERCÍCIOS ?

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Capsulite Adesiva� Ferreira (2006), direciona : duas vezes ao dia, exercícios

pendulares e exercícios de mobilização passiva três vezes ao dia

� Os exercícios da Série de Codman são realizados para a mobilidade articular do ombro, pois as técnicas de auto mobilização fazem proveito do uso da gravidade para separar o úmero da cavidade

glenoide.

� Ele ajuda no alivio da dor através de movimentos de leve tração e produz liquido sinovial.

� Pode-se introduzir pesos nos punhos para conseguir uma força de separação articular maior.

� A musculatura escapular deve estar totalmente relaxada

(Jacobs, 2005).

Exercícios:

� Exercícios passivos, autopassivos� Alongamento cintura escapular� Terapia Manual:

� Exercícios subaquáticos em piscina aquecida são úte is e coadjuvantes do tratamento ou compressa de calor po r

25´´ (relaxamento)

� Quando descongelar, realizar exercício para manutenç ão da ADM e FM de ombro no geral.

(Ferreira, 2006)

Fortalecimento Geral:




� Deltóide


(Evangelista, 2009)

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Fortalecimento Geral:Não Esquecer dos

Estabilizadores Escapulares

Propriocepção Propriocepção

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VIDEO PARTO

PBO

Plexo BraquialDermátomo do Membro Superior

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Dermátomo do Membro Superior

Plexo Braquial:

� Fascículo Medial:� ulnar e mediano

� Fascículo Posterior:� radial e axilar

� Fascículo Lateral:� músculo cutâneo e mediano

(Kandall, 2005)

Resumo das correspondências dos níveis motores do plexo braquial

PBO ?

� Parto de Fórceps� Separação forçada entre a

cabeça e o ombro� Parto de nádegas� Paralisia de parte ou de

toda a extremidade superior

� Lesão por tração, compressão ou avulsão de fibras do plexo braquial

� Manobras de parto

(Sizínio, 2009)

PBO

Quadro Clínico:

� Depende da topografia da lesão : localização anatômica e tipo de ruptura

� Neuropraxia: interrupção temporária da condução nervosa

� Axoniotmese: bloqueio por lesão parcial de axônio e mielina

� Neurotmese: rotura completa do nervo

(Sizínio, 2009)

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PBO

Tipos:

Erb-Duchenne:

� Paralisia alta C5/C6

� Mais comum 75%

� Areflexia biciptal

(Sizínio, 2009)

PBO

PBO

Klumpke:

� Paralisia baixa, C8/T1

� Mão

� Menos comum

� Flexão cotovelo C7 lesão triciptal

(Sizínio, 2009)

O que é PBO ?

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Paralisia Braquial Obstétrica

Tratamento e Atividades Específicas

Conservador:

� RN: enfaixamento toracobraquial contra o padrão de deformidade – 10 dias

� Promove menor deformidade e redução de edema

� Estimulação precoce - DNPM

Cirúrgico:

� Em casos tardios e com deformidade

(Sizínio, 2009)


Reconstrução do Plexo:

� Neurorrafia

� Enxerto

Server:

� Tenotomia do peitoral maior e subescapular

� Melhorar a abdução e rotação externa

Server L´episcopo:

� Transferência do redondo maior e grande dorsal

� Recuperar a capacidade funcional

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Observação:

� Não havendo ruptura grave de raízes, espera-se melhora importante dentro dos três primeiros meses e recuperação entre o 6o. e 12o. mês (75% a 80% dos casos)

� Contração do bíceps antes de seis meses é sinal de bom prognóstico.


Objetivos:

� Estimulação geral do MS afetado

� Exercícios ativos para membro superior

� Respeitar musculatura preservada

� Ganhar FM e ADM� Treino proprioceptivo� Descarga de peso� DNPM� Alongamentos

Orientações e auto estimulação

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OBRIGADA !!!

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