ultrassom do ombro

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Fernanda Hiebra Gonçalves

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Page 1: Ultrassom do ombro

Fernanda Hiebra Gonçalves

Page 2: Ultrassom do ombro

O ombro é a articulação de maior mobilidade no corpohumano, permitindo movimentos isolados ou combinadosdo membro superior, como flexão/extensão, rotaçãointerna/externa, adução/abdução e circundação.

Essas características proporcionam maior chance deocorrência de lesões osteoarticulares e muscolotendíneas,fazendo da dor no ombro uma das queixas não traumáticasmais comuns para o ortopedista.

Page 3: Ultrassom do ombro

Grupamento muscular mais profundo da articulação do ombro,formando uma unidade funcional única, que envolve a cabeçaumeral, colaborando na estabilidade da articulação glenoumeral enos movimentos realizados pelo membro superior.

Composto por:- Músculo supraespinal -

abdutor do braço;- Músculo subescapular -

rotador interno;- Músculos infraespinal e

redondo menor -rotadores externos.

Manguito rotador vista anterior (A) e vista posterior (B). Seta: sulco bicipital; MS: m. subescapular; MSE: m.supraespinal; MI: m. infraespinal; MRM: músculo redondo menor; (*): tubérculo menor do úmero; (**): tubérculomaior do úmero; AC: acrômio; PC: processo coracoide; EE; espinha da escápula.

Page 4: Ultrassom do ombro

Os tendões se unem a 15 mm das inserções nostubérculos maior e menor do úmero, não sendoseparáveis à dissecção.

Espessura média varia de 5-12 mm.

Em relação ao lado contralateral, a diferençatolerada como normal é de 2 mm.

Page 5: Ultrassom do ombro

Músculo Subescapular

O mais anterior doscomponentes do manguitorotador.

Origina-se na superfícieanterior e profunda daescápula, como um músculomultitendíneo, cruzando aarticulação glenoumeral, parase inserir no tubérculo menordo úmero.

Manguito rotador vista anterior (A). Seta: sulco bicipital; MS: m. subescapular; MSE: m.supraespinal; MI: m. infraespinal; MRM: músculo redondo menor; (*): tubérculo menor do úmero;(**): tubérculo maior do úmero; AC: acrômio; PC: processo coracoide; EE; espinha da escápula.

Page 6: Ultrassom do ombro

Rotadores Externos e o Músculo Supraespinal

Têm origem na porção posterior daescápula.

- Supraespinal: na fossa supraespinal;- Infraespinal: na fossa infraespinal;- Redondo menor: na margem lateral do

corpo da escápula.

Todos terminam no tubérculo maior doúmero por meio de tendões:

- Supraespinhal: se insere na face anteriordo tubérculo maior;

- Infraespinhal e redondo menor: póstero-inferiormente, podendo ser observada,em alguns indivíduos, fusão destes.

Manguito rotador vista anterior (A), vista latera (B) e posterior (C). Seta: sulco bicipital; MS: m.subescapular; MSE: m. supraespinal; MI: m. infraespinal; MRM: músculo redondo menor; (*):tubérculo menor do úmero; (**): tubérculo maior do úmero; AC: acrômio; PC: processo coracoide;EE; espinha da escápula.

Page 7: Ultrassom do ombro

Os tendões do supraespinale infraespinal sãocompostos por 5 camadas:

1. Superficial (1 mm) -contendo arteríolas e oprolongamento superiordo ligamentocoracoumeral).

2. A principal camada dotendão (mais espessa) -paralela ao seu trajeto emdireção ao tubérculomaior do úmero, 3 a 5 mm.

Ilustração demonstrando o intervalo dos rotadores, a bainha ligamentar do tendão da cabeça longado bíceps braquial e as camadas do tendão do supraespinal. Observar a delaminação do ligamentocoracoumeral (lcoru) dando origem a 2 camadas do tendão do m. supraespinal (tse): camadas 1 e 4.PC: processo coracoide; tme = tubérculo menor do úmero; tma: tubérculo maior do úmero, (*):ligamento glenoumeral superior; tclb: tendão da cabeça longa do bíceps braquial, 2,3 e 5: camadasque compõem o tendão do m. supraespinal. A camada 5 corresponde à cápsula articular ligamentar.

Page 8: Ultrassom do ombro

3. Camada menos organizada que acamada 2, com 3 mm de espessura,onde se observa o entrelaçamento dasfibras dos tendões do supraespinal edo infraespinal num ângulo

aproximado de 45°.

4. Representa o prolongamento inferiordo ligamento coracoumeral, em formade cordão profundo e espesso.5. Camada mais profundarepresentada pela cápsula articularglenoumeral.

Ilustração demonstrando o intervalo dos rotadores, a bainha ligamentar do tendão da cabeça longado bíceps braquial e as camadas do tendão do supraespinal. Observar a delaminação do ligamentocoracoumeral (lcoru) dando origem a 2 camadas do tendão do m. supraespinal (tse): camadas 1 e 4.PC: processo coracoide; tme = tubérculo menor do úmero; tma: tubérculo maior do úmero, (*):ligamento glenoumeral superior; tclb: tendão da cabeça longa do bíceps braquial, 2,3 e 5: camadasque compõem o tendão do m. supraespinal. A camada 5 corresponde à cápsula articular ligamentar.

Page 9: Ultrassom do ombro

Não fazer parte do manguito rotador, mas é ponto dereferência inicial para o estudo ultrassonográfico doombro.

Origem: no interior da articulação glenoumeral, notubérculo supraglenoide e no polo superior do lábio daglenoide, inacessíveis à maior dos examesultrassonográficos.

Trajeto anterior e descendente, abaixo da cápsula articulare acima da sinóvia que reveste a articulação glenoumeral,adentrando uma área triangular desprovida de tendões,denominada intervalo dos rotadores.

Page 10: Ultrassom do ombro

Ao adentrar o intervalo dos rotadores é referido como intra-articular. Cruza a cabeça e o colo anatômico do úmero, local de inserção da cápsula

articular. Nesse ponto tem início sua porção extra-articular, situada no interior do

sulco bicipital ou intertubercular.

Tendão da cabeça longa do bíceps braquial. Tme: tubérculo menor do úmero; tma: tubérculo maiordo úmero; sb: sulco bicipital; seta contínua: tendão da cabeça longa do bíceps braquial; setatracejada: mesotendão; (**): bainha sinovial do tclb rebatida.

Page 11: Ultrassom do ombro

Sulco Bicipital

Depressão óssea semicircular. Limitada:- medialmente pelo tubérculo menor;- lateralmente pelo tubérculo maior; Profundidade média de 4,6 mm Largura de 14 mm.

Ângulo médio entre seu assoalho e aparede medial do sulco deaproximadamente 56°, importantena avaliação dos sulcos rasos.

Page 12: Ultrassom do ombro

Mede cerca de 9 cm de comprimento.

Espessura média de 3,3 a 4,7 mm, dependendo do sexo e do graude atividade física do indivíduo.

As 2 porções do tendão não possuem comprimentos definidos,variando de acordo com a posição do braço:

- abdução máxima, reduz-se drasticamente o tamanho da porçãointra-articular,

- adução e extensão, ocorre o inverso .

Peculiaridade anatômica: a porção intra-articular é extrassinovial,e a extra-articular, circundada por uma bainha sinovial que secomunica com a articulação glenoumeral, terminando em fundocego a 3 cm do sulco bicipital.

Page 13: Ultrassom do ombro

Nutrição:- difusão do líquido presente

na bainha sinovial e- vaso que penetra no tendão

através de um mesotendão.

Mesotendão:- surge na porção póstero-

lateral do sulco.- formado pelo encontro dos

folhetos visceral e parietalda bainha tendínea.

Page 14: Ultrassom do ombro

Participa da abdução do ombro, coaptando acabeça umeral na glenoide por meio dacontração de suas fibras.

Para execução desse papel, é fundamental quesua estabilidade seja mantida durante os váriosmovimentos do ombro.

Tal estabilidade é conferida por algumasestruturas, sendo divididas didaticamente emextra e intra-articulares.

Page 15: Ultrassom do ombro

Configuração côncava do sulco bicipital

Ligamentos transverso e falciforme do úmero

Correspondem a prolongamentos tendíneosdos músculos subescapular e peitoral maior,respectivamente, cruzando, anteriormente, otendão da cabeça longa do bíceps braquialpara se fixar no lábio lateral do sulcointertubercular.

Page 16: Ultrassom do ombro

Estão localizados no interior do Intervalo Rotador

Limitado:- inferiormente - borda superior do tendão do subescapular;- superiormente - borda anterior do tendão do supraespinal;- medialmente - base do processo coracoide e pelo ligamento

transverso do úmero.

Tais estruturas incluem:- As fibras dos tendões dos músculos subescapular e supraespinal;- A porção anterior da cápsula articular glenoumeral;- A bainha ligamentar do tendão da cabeça longa do bíceps

braquial: composta pelos ligamentos coracoumeral e glenoumeralsuperior, formando uma espécie de túnel ligamentar efuncionando como um sistema de polias através do qual o tendãodesliza durante a contração muscular.

Page 17: Ultrassom do ombro

Ligamento Coracoumeral

Origem no aspecto lateral da base do processo coracoide.

Formando duas bandas que irão recobrir o tendão.- banda menor - se fixa no tubérculo menor do úmero, nas fibrassuperiores do tendão do subescapular e no ligamento transverso doúmero.- banda maior: se insere no tubérculo maior do úmero, sofrendouma delaminação lateralmente, dando origem ás camadas 1 e 4 dotendão do supraespinal, assumindo uma forma semelhante à letra“Y”, distando 1,1 a 1,5 cm do tubérculo maior do úmero.

Page 18: Ultrassom do ombro

Bainha ligamentar do tendão da cabeça longa do bíceps braquial (tclb). Seta tracejada: ligamentocoracoumeral; lgus: ligamento glenoumeral superior; lgui: ligamento glenoumeral inferior; lcoa:ligamento coracoacromial; lcc: ligamento coracoclavicular; AC: acrômio; PC: processo coracoide; CLAV:clavícula; tme: tubérculo menor do úmero; (*):ligamento glenoumeral médio.

Page 19: Ultrassom do ombro

Cabo Rotador

Extensão lateral do ligamento coracoumeral. Envolve as fibras mais distais tanto dos tendões do supraespinal

quanto do infraespinal. Região mais hipovascularizada denominada zona crítica ou

crescente rotador. Apresenta um trajeto perpendicular ao dos tendões do manguito

rotador, tem como função principal a absorção das forças deestresse a que o manguito rotador é submetido.

Sua importância aumenta com o avançar da idade, em virtude doafilamento progressivo do crescente rotador.

Assim, pequenas rupturas do manguito rotador terão repercussãobiomecânica diferente, dependendo da integridade ou não docabo rotador.

Page 20: Ultrassom do ombro

Ligamento Glenoumeral Superior

Limita medial e inferiormente abainha ligamentar.

Envolto pelo ligamentocoracoumeral.

Origina-se no tubérculosupraglenoide, inserindo-sedistalmente no tubérculomenor do úmero.

Bainha ligamentar do tendão da cabeça longa do bíceps braquial (tclb). Seta tracejada: ligamentocoracoumeral; lgus: ligamento glenoumeral superior; lgui: ligamento glenoumeral inferior; lcoa:ligamento coracoacromial; lcc: ligamento coracoclavicular; AC: acrômio; PC: processo coracoide; CLAV:clavícula; tme: tubérculo menor do úmero; (*):ligamento glenoumeral médio.

Page 21: Ultrassom do ombro

Tendão da cabeça longa do bíceps braquial e otendão da cabeça curta do bíceps braquial(origem no processo coracoide) se unem paraformar um tendão comum próximo ao cotovelo,cuja inserção se dá na tuberosidade do rádio.

Page 22: Ultrassom do ombro

Estruturas cuja finalidade principal é diminuiro atrito entre os tendões e os ossos.

São várias as bolsas sinoviais que circundam oombro e, com exceção das bolsassubescapular e infraespinhal, não apresentamcomunicação com a articulação glenoumeral.

As principais são:

Page 23: Ultrassom do ombro

Subacromial-subdeltóidea

Composta por 2 bolsas que se comunicamem aproximadamente 95% dosindivíduos.

Estende-se até o processo coracoide,medialmente, e sobre o tendão da cabeçalonga do bíceps braquial, anteriormente.

Lateral e inferiormente, seuprolongamento é variável, podendochegar a 3 cm do tubérculo maior doúmero.

Sinóvia e tecido conjuntivo formam,respectivamente, as camadas interna eexterna da bolsa.

Nota-se uma gordura peribursalinterposta entre os tendões do manguitorotador e o músculo deltóide.

a: subacromial-subdeltóidea; b: subcoracoide; c:corococlavicular; d: supra-acromial; e : subescapular;MS: m. subescapular; MD: m. deltoide; tclb: tendãoda cabeça longa do bíceps braquila; (*): bainhasinovial.

Page 24: Ultrassom do ombro

Subcoracoide

Localizada entre o processo coracoide,os tendões da cabeça curta do bícepsbraquial e o coracobraquialsuperiormente e o tendão dosubescapular inferiormente.

Estende-se além do processocoracoide, posteriormente.

Coracoclavicular

Também chamada de bolsasupracoracoide.

Situa-se no interior de um tecidofibroadiposo presente nas partesconoide e trapezoide do ligamentocoracoclavicular.

a: subacromial-subdeltóidea; b: subcoracoide; c:corococlavicular; d: supra-acromial; e : subescapular;MS: m. subescapular; MD: m. deltoide; tclb: tendãoda cabeça longa do bíceps braquila; (*): bainhasinovial.

Page 25: Ultrassom do ombro

Supra-acromial

Situada superiormente ao acrômio.

Subescapular e infraespinal

Geralmente demonstram continuidadecom a articulação glenoumeral, sendoconsideradas por muitos como recessosarticulares.

Subescapular: abaixo do tendão demesmo nome, comunicando-se com acavidade articular através do forame deWeitbrecht (entre os ligamentosglenoumerais superior e médio).

Infraespinal: raramente presente, évisibilizada entre o tendão do músculoinfraespinal e a cápsula articular.

a: subacromial-subdeltóidea; b:subcoracoide; c: corococlavicular; d:supra-acromial; e : subescapular; MS: m.subescapular; MD: m. deltoide; tclb:tendão da cabeça longa do bícepsbraquila; (*): bainha sinovial.

Page 26: Ultrassom do ombro

Transdutores lineares de alta resolução (fase-array) com banda variável são os ideais paraestudo do ombro.

A frequência pode variar entre 5 e 17 MHz,dependendo do biótipo do paciente.

Referências ósseas: espinha da escápula,articulação acromioclavicular, acrômio, processocoracoide, tubérculos maior e menor do úmero.

Page 27: Ultrassom do ombro

Técnica mais empregada: Mack et al. (1985).

Inicio: avaliação estática da porção extra-articular dotendão da cabeça longa do bíceps braquial.

Com o paciente em pé ou sentado, de frente para oexaminar, o braço deve ser colocado em posiçãoneutra ou em ligeira rotação interna de 10 a 20°.

Com a identificação do sulco intertubercular,visibiliza-se o tendão no plano transversal comouma imagem arredondada hiperecoica, limitado,anteriormente, pelas estruturas ligamentares.

Page 28: Ultrassom do ombro

Tendão da cabeça longa do bíceps braquial – porção extra-articular (plano transversal). (A) Técnica deexame. (B) RMN. (C) Exame ultrassonográfico. Seta: tclb; tme: tubérculo menor do úmero; tma:tubérculo maior do úmero; ts: tendão do m. subescapular; lig trans: ligamento transverso.

Page 29: Ultrassom do ombro

A varredura deve ser iniciada na transição musculotendínea, pois,quando pequena quantidade de líquido está presente na bainha sinovial,este é o local preferencial de acúmulo com o paciente em posiçãoortostática, especialmente no recesso triangular medial.

Exame ultrassonográfico demonstrando líquido fisiológico (setas) visibilizado apenas no recessomedial da bainha sinovial do tendão da cabeça longa do bíceps braquial.

Page 30: Ultrassom do ombro

Deslocando o transdutor cranial emedialmente, mantendo o feixesonoro perpendicular à superfície dotendão, visualiza-se a sua porção intra-articular no intervalo dos rotadores,interposta entre os tendões domúsculo subescapular (ântero-medialmente) e do supraespinal(póstero-lateralmente).

É comum a identificação de um halohipoecoico representando a bainhaligamentar, especialmente comtransdutores de baixa frequência, quenão deve ser confundido com líquidoperitendíneo .

Porção intra-articular do tclb. Notar halohipoecoico (**) artefatual circundando otendão. Tse: tendão do m. supraespina;ts: tendão do m. subescapular.

Page 31: Ultrassom do ombro

Nessa posição é possível, ainda, a caracterização do ligamentocoracoacromial, como uma imagem hiperecoica em faixa unindo as 2estruturas ósseas.

Ligamento coracoacromial. (A) Técnica de Exame. (B) RMN. (C) Exameultrassonográfico. Seta: ligamento coracoacromial; AC: acrômio; CLAV: clavícula;PC: processo coracoide; (*): porção intra-articular do tclb; MSE: m. supraespinal;MS: m. subescapular; MI: m. infraespinal; MRM: m. redondo menor.

Page 32: Ultrassom do ombro

Por meio da rotação do probe em 90°, obtêm-se imagens no planolongitudinal, fundamentais para a avaliação do padrão fibrilar e doscontornos do tendão.

Tendão da cabeça longa do bíceps braquial – porção extra-articular (plano longitudinal ). (A)Técnica de exame. (B) RMN plano coronal, imagem ponderada em T2 com técnica para supressãodo sinal de gordura. (C) Exame ultrassonográfico. Seta contínua: tclb; tme: tubérculo menor; MS:m. subescapular.

Page 33: Ultrassom do ombro

Discreta compressão sobre apele deve ser realizada pelaborda inferior do transdutor, afim de se evitar o efeito deanisotropia.

Técnica de exame e ultrassonografia comparativa dotclb (plano longitudinal) com posicionamentosdiferentes do transdutor. (A) O transdutor é colocadoem contato apenas com a pele. O tendão apresentaum trajeto oblíquo em direção ao probe, gerandouma zona hipoecoica em sua porção distal,correspondendo ao artefato de anisotropia (seta). (B)A porção inferior do probe comprime a pele,tornando a sua superfície paralela aos fascículostendíneos, desaparecendo com a imagem artefatual.

Page 34: Ultrassom do ombro

Rotação Externa Máxima do Braço

Contribui com o exame estático, auxiliando no diagnóstico das luxações e subluxações do tendão da cabeça longa do bíceps braquial.

Fundamental para o estudo do tendão do subescapular.

Page 35: Ultrassom do ombro

Tendão do Subescapular

Se coloca um pouco abaixo e lateralmente ao processocoracoide.

Identificado como uma banda hiperecoica que afila à medidaque se aproxima de sua inserção no tubérculo menor.

Limita-se, posteriormente, pela cabeça umeral e,anteriormente, pela bolsa sinovial subdeltóidea e pelagordura peribursal.

Page 36: Ultrassom do ombro

Tendão do subescapular (plano longitudinal). (A).Técnica de Exame. (B) RMN. (C e D)Ultrassonografia. Observar a diferença deecogenicidade e de exposição da unidademusculotendínea com o braço em rotação externa.(C) e em posição neutra (D). Ts: tendão do m.subescapular; PC: processo coracoide; sb: sulcobicipital; seta: tclb; tme: tubérculo menor do úmero.

Page 37: Ultrassom do ombro

Tendão do Subescapular

Em virtude do aspecto em leque do tendão e pela interposição de fibrasmusculares entre as fibras de colágeno, é comum haver certaheterogeneidade de sua ecotextura.

Tendão do subescapular (plano transversal). (A) Técnica de Exame. (B) Ultrassonografia. Notar a discretaheterogeneidade de ecotextura que habitualmente se observa no tnedão. Seta: tendão do subescapular; tme:tubérculo menor do úmero.

Page 38: Ultrassom do ombro

Tendão do Supraespinal

Com o braço em posição neutra,grande parte do tendão estáobscurecida pela sombra acústicadeterminada pelo acrômio.

Com a manobra de rotação interna,hiperextensão e adução do braço,ocorre anteriorização e medianizaçãodo tendão, proporcionando maiorexposição da unidademusculotendínea.

Técnicas de exame para a avaliação do tendão do supraespinal. (A e B) Rotação interna, extensão e adução; (C)hiperextensão do membro superior; (D) paciente em decúbito dorsal horizontal com extensão do braço.

Page 39: Ultrassom do ombro

Tendão do Supraespinal

Plano longitudinal:- Configuração semelhante à de um “bico de pássaro”.- Ecogenicidade maior que a do músculo deltóide.- Limitado lateralmente pelo tubérculo maior do úmero,

medialmente pelo acrômio, superiormente pela bursasubacromial-subdeltóidea, e inferiormente pela cabeça umeral.

Plano transversal:- Varredura desde o acrômio até o tubérculo maior, numa extensão

aproximada de 2,5 cm a partir do tendão da cabeça longa dobíceps braquial até a transição do supraespinal/infraespinal.

- O tendão é identificado como uma faixa hiperecoica, exibindoafilamento gradual á medida que se aproxima da transição com otendão do infraespinal.

Page 40: Ultrassom do ombro

Tendão do m. supraespinal. (A)Plano longitudinal: 1. RMN(plano coronal), imagemponderada em DP; 2. exameultrassonográfico.(B) Plano transversal: 1. RMN(plano sagital), imagemponderada em DP; 2. exameultrassonográfico.Tse: tendão do m. supraespinal;ti: tendão do m. infraespinal; ts:tendão do m. subescapular; trm:tendão do m. redondo menor;CLAV: clavícula; AC: acrômio;GPS: gordura peribursal; BOLSASASD: bolsa subacromial-subdeltóidea; PC: processocoracoide.

Page 41: Ultrassom do ombro

Tendão do Supraespinal

Nesse ponto pode-se notar uma área de menor ecogenicidade emvirtude das fibras musculares que se interpõem às tendíneas.

Transição dos tendões dos m.supraespinal (tse) e infraespinal (ti). Notara discreta hipoecogenicidade e afilamentotendíneo nesta topografia (seta).

Page 42: Ultrassom do ombro

Tendão do Supraespinal

Em alguns indivíduos, com transdutores de maiorfrequencia, o tendão poderá exibir um aspecto maisheterogêneo, apresentando 2 ou 3 faixas levementehipo/hiperecoicas, alternadas em seu interior.

Page 43: Ultrassom do ombro

Heterogeneidade normal do tendão do supraespinal em virtude da orientação espacial diferente das camadas quefazem parte do tendão, observando-se aspecto em 2 camadas em A e B (setas), e de 3 camadas em C e D (*).

Page 44: Ultrassom do ombro

O transdutor é colocado perpendicularmente àespinha da escápula.

Varredura das fossas supra e infraespinal e dosrespectivos ventres musculares.

Componentes posteriores do manguito rotador

Fossas supra e infraespinal no planotransversal. (A) Técnica de Exame. (B eC) RMN. (D e E) Exameultrassonográfico.

Observar o tendão intramuscular (seta em C e E) do supraespinal, referência importante na avaliação do trofismo muscular. Caracteriza-sepor uma banda de baixo sinal em T1 na RMN, e por uma faixa hiperecoica ao exame ultrassonográfico, circundada por fascículos muscularesque, por sua vez, exibem sinal intermediário e hipoecogenicidade relativa aos tendões. EE: espinha da escápula; FS: fossa supraespinal;MSE: m. supraespinal; FI: fossa infraespinal; MI: m. infraespinal; MRM: m. redondo menor; MS: m. subescapular; AC: acrômio; CLAV:Clavícula; PC: processo coracoide.

Page 45: Ultrassom do ombro

Componentes posteriores do manguito rotador

Atenção às incisuras escapular e espinoglenoidal, locais onde o nervosupraescapular pode ser comprimido.

Ilustração demonstrando o trajeto do nervo supraescapular (em amarelo em A) que adentra as fossas supraespinal(FS), pelo forame supraescapular, e infraespinal (FI), pela incisura espinogleinodal. Seta contínua: lig. transversosuperior da escápula; seta tracejada: lig. transverso inferior da escápula; CBU: cabeça umeral; AC: acrômio; EE:espinha da escápula.

Page 46: Ultrassom do ombro

Componentes posteriores do manguito rotador

Nervo supraescapular na topografia da incisura espinoglenoidal. RMN (A e B) e exameultrassonográfico no plano axial (C). Seta tracejada: artéria supraescapular; seta contínua:nervo supraescapular; (**): incisura espinoglenoidal; MI: músculo infraespinal.

Page 47: Ultrassom do ombro

Componentes posteriores do manguito rotador

Na fossa infraespinal, após rotação de 90° do transdutor, o ventre muscular, a transiçãomusculotendínea e o tendão do infraespinal são identificados em seu plano longitudinal.

Sua abordagem pode ser feita, também, apoiando-se a palma da mão sobre o ombro contralateral. Seu aspecto ultrassonográfico é semelhante ao do tendão do supraespinal, porém um pouco mais

afilado.

Tendão do infraespinal. (A) Técnica de Exame: 1. rotação interna, extensão eadução; 2. mão apoiada no ombro contralateral. (B) Exame ultrassonográfico.(C) RMN. GLEN: glenoide; MI: m. infraespinal; seta: tendão do infraespinal.

Page 48: Ultrassom do ombro

Componentes posteriores do manguito rotador

Deslizando-se o transdutor inferiormente, surge o tendãodo redondo menor, posteriormente à cabeça longa dotríceps braquial.

Apresenta formato trapezoidal.

Demonstra afilamento mais abrupto, à medida que seaproxima da inserção.

Menor ecogenicidade em relação ao tendão doinfraespinal, em virtude da maior quantidade de fascículosmusculares interpostos aos de colágeno em seu interior.

Page 49: Ultrassom do ombro

Exame comparativo entre os tendões do infraespinal e do redondo menor (planolongitudinal). Observar a diferença de ecogenicidade e de espessura entre ostendões. MI: m. infraespinal; MRM: músculo redondo menor.

Page 50: Ultrassom do ombro

Cabo Rotador

Somente sua porção profunda pode ser visibilizadaem 11 % dos pacientes.

Identificada como uma banda hiperecoica em contatocom a porção articular do tendão do supraespinal.

Espessura que varia de 1,1 a 1,3 mm.

Extensão entre 2,6 e 7,0 mm, afilando gradualmente apartir do intervalo dos rotadores.

Page 51: Ultrassom do ombro

Cabo rotador (setas). Apresenta uma configuração ovalada noplano longitudinal do tendão do supraespinal (A), localizadojunto à superfície articular, distando 1,1 cm de sua inserção notubérculo maior do úmero. (B). Com a rotação de 90º dotransdutor, demonstra uma aspecto em faixa hiperecoica (C).Tse: tendão do m. supraespinal; tma: tubérculo maior do úmero.

Page 52: Ultrassom do ombro

Articulação Glenoumeral

Sua avaliação ao USG é muito pobre.

O derrame articular é um dos únicos sinais de artropatiaevidenciáveis pelo método, apesar de ser inespecífico.

Seu diagnóstico é baseado na presença de líquido em pelo menorum dos seguintes recessos sinoviais articulares:

- Axilar: entre as margens inferiores das unidades musculotendíneasdo redondo menor e do subescapular.

- Subescapular: superiormente à unidade musculotendínea dosubescapular.

Page 53: Ultrassom do ombro

Articulação Glenoumeral

Recesso Posterior: é o mais utilizado.

- Localiza-se anteriormente ao tendão doinfraespinal, adjacente ao lábio posterior daglenoide.

- O membro superior deve ser mantido emposição neutra, realizando-se movimentosalternados de rotação interna e externa .

Page 54: Ultrassom do ombro

Recesso sinovial posterior da articulação glenoumeral.Rotação interna (A) e externa (B) do membro superior.Observar que em (B) o recesso torna-se mais evidente, com odeslocamento posterior e medial da cápsula articular (setastracejadas), facilitando a identificação de líquido intra-articular. (C) No exame ultrassonográfico o lábio da glenoide(seta contínua) está em íntimo contato com o ventremuscular do infraespinal (MI). Em (D), num exame deartrorressonância do ombro (plano axial), o contraste intra-articular distende o recesso sinovial posterior (**), afastandoo lábio da glenoide do músculo infraespinal.

Page 55: Ultrassom do ombro

Bolsas Sinoviais

São virtuais ao exame de USG.

Com espessura aproximada de 2mm, exceção feita à subacromial-subdeltóidea, que mede de 1,5 a 2mm, sendo caracterizada comouma faixa hipoecoica separada doventre muscular do deltoide poruma gordura peribursal.

Bolsa subacromial-subdeltóidea. GPS:gordura peribursal; BOLSA SASD: bolsasubacromial/subdeltóidea; tse: tendão dom. supraespinal.

Page 56: Ultrassom do ombro

Etiopatogenia

Cerca de 60% das alterações do ombro estãoligadas a lesões do manguito rotador.

Podem ser decorrentes de degeneraçãointrínseca dos tendões, traumatismo, artriteinflamatória, tendinose por sobrecarga detração e síndrome do impacto.

Page 57: Ultrassom do ombro

Fatores Intrínsecos

Os tendões são tecidos de metabolismo lento,apresentando vascularização peculiar.

No manguito rotador os vasos sanguíneopenetram pelo tendão, promovendo a irrigaçãodas camadas mais externas.

Por meio de um processo de difusão, osnutrientes atingem a camada central.

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Fatores Intrínsecos

Zona crítica:

- Zona de relativa hipovascularização no tendão dosupraespinal mais suscetível às lesões.

- Localizada em sua porção anterior, próximo aotendão da cabeça longa do bíceps braquial,denominada zona crítica.

- Estende-se por cerca de 1 cm a partir da inserção notubérculo maior do úmero.

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Fatores Intrínsecos

A partir da terceira década de vida se inicia um processo deesclerose do envoltório tendíneo (para tendão), comdepósito de gotículas de gordura, criando áreas de menorresistência em seu interior, com consequente isquemia dotendão.

A hipoperfusão relacionada à idade ou a doenças sistêmicasque afetem as fibras de colágeno, como o diabetes melito,aliada a microtraumatismos repetitivos, levam à reparaçãodeficiente na zona crítica, acarretando degeneração e áreasde fraqueza no tendão.

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Fatores Intrínsecos

As degenerações tendíneas podem ocorrer também emindivíduos mais jovens relacionadas com o uso excessivo dostendões, presente, principalmente em atletas que executammovimento de arremesso.

No arremesso pode haver lesão dos tendões do manguitorotador por 2 mecanismos.

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1. Relacionado com o impacto interno

- Também chamado de impactoglenoumeral póstero-superior.

- Durante a rotação externa e aabdução do braço ocorre umpinçamento do tendão dosupraespinal e, muitas vezes, doinfraespinal, entre o tubérculomaior e a glenoide, podendo levar,progressivamente, também àlesões do osso subcondral. Ilustração do impacto interno glenoumeral (plano axial).

Notar o pinçamento da porção posterior do tendão dosupraespinal (seta contínua), na posição de abdução erotação externa do braço. Seta tracejada: tubérculo maior doúmero; GLEN: glenoide; MSE: m. supraespinal.

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2. Contração excêntrica dos componentes do manguito rotador

- Ocorre durante a última fase do arremesso, a dedesaceleração.

- A alta tensão é transmitida aos tendões, acarretandocisalhamento das fibras tendíneas

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Fatores Extrínsecos – Síndrome do Impacto

Definida como um conjunto de sinais e sintomas caracterizados por dor eincapacidade progressiva provenientes do atrito mecânico doselementos do arco coracoacromial com as estruturas de partes molessubacromiais.

Abdução (entre 70 a 130°), associada à rotação externa ou à elevaçãoanterior com rotação interna do braço, é o movimento mais comum paradesencadear dor secundária ao impacto subacromial.

Os fatores relacionados com o impacto podem ser divididos emprimários e secundários.

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Síndrome do Impacto - Fatores Primários

Ligados a anormalidades anatômicasde desenvolvimento ou adquiridas dasestruturas ósseas e ligamentares doarco coracoacromial.

O arco coracoacromial é composto por5 elementos básicos:

- Clavícula distal.- Articulação acromioclavicular.- Ligamento coracoacromial.- Terço anterior do acrômio.- Processo coracoide. Arco coracoacromial. 1. Processo coracoide;

2. ligamento coracoacromial; 3. clavículadistal; 4. articulação acromioclavicular; 5.acrômio. (**) espaço subacromial.

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Sïndrome do Impacto - Fatores Secundários

Geralmente estão envolvidos em lesões de atletas queexecutam movimentos repetitivos acima da cabeça ou dearremesso.

Microtraumas repetitivos são responsáveis peloaparecimento de instabilidade, seja da articulaçãoglenoumeral, seja da escapulotorácica, permitindodiscreta elevação da cabeça umeral em relação á glenoide,com consequente redução do espaço subacromial.

Diferente do impacto extrínseco primário, não existealteração do arco coracoacromial.

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Síndrome do Impacto - Fatores Extrínsecos

Esse processo de compressão crônica desencadeia, inicialmente, umabursite subacromial-subdeltóidea, que pode progredir para um processodegenerativo do tendão do supraespinal.

Durante o processo degenerativo, existe perda do equilíbrio dometabolismo celular caracterizada por redução da síntese de colágeno,com alterações da polimerização de suas fibras, associada a necrosefibrinoide dos fibrócitos e edema (Tendinose).

Pouquíssimas células inflamatórias, quando presentes, são encontradasnessas áreas alteradas do tendão, mesmo em estágios iniciais dadoenças. Evitar a palavra tendinite é mais adequada a utilização dotermo tendinopatia.

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Síndrome do Impacto - Fatores Extrínsecos

À medida que a doença avança, rupturas parciais ou completas,podem surgir e se propagar para outros tendões do manguitorotador.

Nesse processo evolutivo, alterações ósseas também podemocorrer.

A. Calcificações no local de fixação do ligamento coracoacromial.

B. Neoformação óssea na inserção do tendão do supraespinal e naporção superior do sulco bicipital, determinando irritação crônicado tendão da cabeça longa do bíceps braquial, consequente aoatrito durante a movimentação do braço.

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Calcificação na inserção acromial do ligamento coracoacromial (seta). (A)ultrassonografia; (B) radiografia simples. AC: acrômio; PC: processo coracoide.

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Síndrome do Impacto – Classificação (Patologia x Quadro Clínico)

Estágio I: edema e hemorragia do manguito rotador, < 25 anos,frequentemente reversíveis com tratamento conservador.

Estágio II: fibrose da bolsa subacromial e inflamação do tendão dosupraespinal, 25 e 40 anos, tratados com bursectomia ou liberaçãodo ligamento coracoacromial.

Estágio III: ruptura do manguito rotador ou do tendão da cabeçalonga do bíceps braquial, osteófitos e outras alterações doacrômio anterior e do tubérculo maior do úmero, >40 anos.

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Prevalência de 15%.

Pode originar a síndrome do impacto.

Habitualmente, o tendão do músculo peitoral menor se insere na base da porção medial do processo coracoide.

O tendão ultrapassa o processo coracoide, indo se fixar na clavícula, na glenoide ou no umero.

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Inserções aberrantes:

1. Umeral (mais comum):

- Fixação no ligamento corcoumeral ou no tendão supraespinal/cápsulaarticular imediatamente adjacente ou em ambas as estruturas.

- Nesses casos, o tendão do peitoral menor passa superiormente aoprocesso coracoide, entre as duas alças do ligamento coracoumeral,inserindo-se na porção medial do tubérculo maior do úmero,acompanhado por uma bolsa sinovial.

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A. Ilustração. O tendão do peitoral menor(tp) se insinua entre as 2 bandas doligamento coracoacromial (**); (B e C)exame ultrassonográfico.

Dois exemplos demonstrando o tendão do peitoral menor (tp) passando anteriormente ao processo coracoide, aolado do ligamento coracoacromial, em direção ao tubérculo maior do úmero. O tendão pode ser confundido comespessamento do ligamento coracoumeral. Transversal e longitudinal = planos transversal e longitudinal do tendão,respectivamente; PC: processo coracoide; MPM: ventre muscular do peitoral menor; lcoa: ligamento coracoumeral;tme: tubérculo menor do úmero; tma: tubérculo maior do úmero.

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Inserções aberrantes:

2. Coracoglenoidal: fixação na cápsula articular e no tubérculosupraglenoideo.

3. Mista: com inserção umeral e coracogleinoidal.

O tratamento, nos casos sintomáticos, consiste na reinserção do tendão emseu local habitual, associado à remoção da bolsa sinovial, determinando,consequetemente, o alívio dos sintomas.

Page 74: Ultrassom do ombro

Os achados do exame clínico, e mesmo do radiográfico,para o diagnóstico da síndrome do impacto, eespecialmente das rupturas tendíneas, podem sersugestivos, mas não são definitivos.

Esta dificuldade de estabelecer o diagnóstico precisodecorre:

- Da grande quantidade de testes utilizados no examefísico, com variabilidade em sua execução pelo médico.

- Das várias doenças que podem apresentar quadro clínicosemelhante, tais como tendinopatia calcária, capsuliteadesiva, fratura do tubérculo maior do úmero.

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O fator idade representa um papel importantedurante a avaliação clínica do ombro doloroso. Aprevalência de lesões parciais e completas é superior a60% em indivíduos sintomáticos acima de 60 anos.

Os testes realizados no exame físico também sãoimportantes, cujos principais objetivos são:

- Reproduzir a dor consequente ao impactosubacromial das estruturas de partes moles quepassam abaixo do arco coracromial

- Pesquisar as alterações na força muscular doscomponentes do manguito rotador.

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Teste do impacto de Neer

O membro superior, emextensão e rotação neutrá, éelevado pelo examinador emum plano entre o coronal e osagitall, em continuidade àescápula.

O tubérculo maior do úmero sedireciona à porção ântero-inferior do acrômio. No testepositivo o paciente referirá dor.

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Teste de Jobe

São avaliados tanto o impacto subacromialquanto a força muscular do supraespinal.

O membro superior é posicionado emextensão e rotação interna, o que faz comque a unidade musculotendínea dosupraespinal fique sob tensão ao promoversua elevação, no mesmo plano descrito parao teste de Neer.

Difere do último pois solicita-se ao pacienteque faça elevação ativa contra a resistênciado examinador, permitindo, assim, apesquisa de possíveis alterações na forçamuscular.

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Teste de Gerber:

Realizado para verificar lesões dotendão ou do músculo subescapular.

O braço do paciente é colocadoposteriormente, com a mão ao nívelde L5, com sua face palmar voltadapara fora.

O teste será positivo se o indivíduonão conseguir manter a mãoafastada das costas ou se for incapazde empurrá-la contra a mão doexaminador.

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Teste do infraespinal

• O objetivo é averiguar deficiência narotação externa do ombro, funçãoatribuída aos músculos infraespinal eredondo menor.

• O membro superior deve estar junto aotronco, com o cotovelo em flexão de 90° eo ombro em rotação de 20°.

• Pede-se ao paciente que faça, ativamente,uma rotação externa contra a resistênciaexercida pela mão do examinador.

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A acurácia para avaliação de lesões tendíneas,de modo geral, é semelhante à da ressonânciamagnética.

Sensibilidade de 57 a 100% para as rupturascompletas, e de 41 a 93% para as parciais.

Especificidade entre 76 e 100% para as lesõescompletas e entre 85 e 94% para as parciais.

Teefey, 1999; Bouffard,2000.

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O exame dinâmico é fundamental.

Com o braço sempre em rotação interna e o transdutor posicionado no sentidodos fascículos tendíneos do supraespinal.

São observadas as alterações de forma e espessura da bolsa subacromial-subdeltóidea, da gordura peribursal e do tendão do supraespinal, após arealização de 2 manobras:

- Abdução: probe no plano coronal, tendo como referenciais ósseas o tubérculomaior do úmero e a margem lateral do acrômio.

- Flexão: probe no plano sagital, utilizando como referenciais ósseas o tubérculomaior do úmero e a margem anterior do acrômio.

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O tendão do supraespinal encontra dificuldade paradeslizar livremente sob o acrômio durante a abdução ouflexão do braço, entrando em conflito ou tornando-secomprimido entre a margem ântero-lateral do acrômio e otubérculo maior do úmero, com consequenteabaulamento de seus contornos.

Sinais secundários podem ser identificados:

- Espessamento da gordura peribursal.- Espessamento das paredes da bolsa subacromial-

subdeltóidea- Acúmulo de material (líquido ou sinóvia) em seu interior

após a elevação do braço.

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(B) Bolsa subacromial-subdeltóidea esquerdaespessada (entre calipers em B1). Notar o conflito dabolsa subacromial-subdeltóidea e da gorduraperibursal com o acrômio, após a abdução domembro superior (setas em B3 e B4); (C) osteófitosubacromial (**) comprimindo o tendão dosupraespinal durante a manobra dinâmica (seta emC2). Tse: tendão do m. supraespinal; AC: acrômio;tma: tubérculo maior do úmero.

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Após cirurgias ortopédica com utilização de material deosteossíntese, pode ocorrer dor secundaria ao contato doacrômio com parafusos ou placas de fixação metálicos.

Exame ultrassonográfico em posição neutra (A) e em abdução do braço (B) em paciente com antecedente de fratura doúmero, sendo realizada fixação com placa e parafusos metálicos (seta em A). Notar o impacto da placa sob o acrômio(seta em B) durante a manobra dinâmica. AC: acrômio; CBU: cabeça umeral.

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Inicialmente se manifesta como áreas hipoecoicas (com ecogenicidadeigual ou maior que a do músculo deltoide) de limites imprecisos, com seumaior diâmetro acompanhando a orientação das fibras do tendão.

Tais alterações são mais bem definidas com o transdutor posicionado noplano longitudinal do tendão.

Com a evolução do processo degenerativo, ocorre quebra da estruturaem tripla hélice do colágeno, com penetração de moléculas de água emseu interior acarretando em espessamento tendíneo.

Calcificações distróficas podem surgir durante a degeneração do tendão,devendo ser feita a distinção entre essas calcificações e as presentes natendinopatia calcificada ou calcária, que apresentam fisiopatologiadiferentes.

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Tendinopatia do supraespinal.Inicialmente somente se observa umazona hipoecoica (setas em A1) nointerior do tendão do músculosupraespinal. Progressivamente, otendão se espessa, demonstrandoecotextura heterogênea (seta em A2),podendo apresentar fluxo em seuinterior (A3), relacionado comneovascularização presente natendinose. Em comparação feita entreUSG e RMN, a hipoecogenicidade dotendão corresponde à zona de sinalintermediário nas imagens ponderadasem T1 e T2 (** em B1 e B2). CLAV:clavícula; AC: acrômio; GLEN: glenoide.

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Doença cíclica caracterizada pela deposição macroscópicade cristais de hidroxiapatita (fosfato de cálcio cristalino)no interior dos tendões do manguito rotador, sofrendoreabsorção espontânea após um período variável.

Os tendões mais comumente atingidos, por ordemdecrescente de frequência, são: supraespinal, infraespinal,redondo menor e subescapular, com maior incidência dolado direito.

As mulheres têm uma prevalência discretamente maiorem relação aos homens, predominando na faixa etária dos30 aos 50 aos de idade, sendo rara acima dos 71 anos.

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Etiologia: desconhecida, sem relação com trauma,raramente fazendo parte de uma doença sistêmica.

Fisiopatologia: várias teorias sem consenso.

Tendões normais e principalmente aqueles comdegeneração e necrose (tendinose) apresentampequenos depósitos de cálcio, mas nem sempre sob aforma de fosfato de cálcio.

Então, as calcificações identificadas nas degeneraçõestendíneas (calcificações distróficas) são diferentes dasencontras nas tendinopatias calcárias.

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Teoria proposta por Uhthoff e Loehr (1997) - estágiosclínicos x patológicos (4 fases):

1. Formação

Início da deposição dos cristais de hidroxiapatita. Por um motivo desconhecido, ocorre diminuição da pO2

intratendínea com consequente metaplasiafibrocartilaginosa.

Com o decorrer do tempo, o tecido metaplásico acaba secalcificando.

As calcificações nesta fase podem aumentar de tamanho,apresentando consistência endurecida como a de um giz.

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1. Formação

Quadro clínico: geralmente é de dor leve, podendo seexacerbar com movimentos de elevação do braço,semelhante à da síndrome do impacto, dependendodas dimensões da calcificação.

A bolsa subacromial-subdeltóidea é pouco afetada, anão ser que haja impacto.

USG: geralmente são caracterizadas como focoshiperecoicos de limites bem definidos com sombraacústica posterior

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Calcificações em vários estágios de evolução. (A) Volumosacalcificação no interior do tendão do supraespinal determinandosombra acústica posterior na ultrassonografia e baixo sinal em T1e T2 na RMN (seta contínua) associada à bursite subacromial-subdeltóidea (seta tracejada). (B) Calcificação em aspecto dealgodão (“pasta de dente”) caracterizada à radiografia simplescomo imagem radiodensa, alongada, de limites imprecisos natopografia do manguito rotador e ao exame ultrassonográficocomo área hiperecoica, sem sombra acústica posterior, ocupandogrande parte do tendão.

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2. Repouso

Período variável de inatividade da doença, podendo ou não ser doloroso.

3. Reabsorção

Estruturas vasculares de paredes finas surgem na periferia dascalcificações, muitas vezes evidenciadas ao Doppler colorido pulsado oude amplitude.

Macrófagos e células gigantes multinucleadas migram para o local,iniciando um processo inflamatório.

As calcificações se fragmentam, passando a apresentar uma consistênciamais cremosa, semelhante à “pasta de dente” ou ao leite.

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3. Reabsorção

Focos hiperecoicos de limites imprecisos, semsombra acústica posterior, podendo erodir acortical óssea do úmero ou romper para ointerior da bolsa subacromial-subdeltóidea.

Nesse processo de reabsorção da calcificação háum grande aumento da pressão intratendínea,ocasionando os sintomas mais agudos eimportantes da doença, que podem persistir por1 ou 2 semanas.

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Tendinopatia calcária em fase dereabsorção, associada à erosão óssea.(A) Radiografia simples exibindocalcificação de limites imprecisos (seta)na topografia do manguito rotador.Erosão óssea não visibilizada.

(B) Exame ultrassonográfico (modo B e Doppler colorido) demonstrando calcificações (seta em B1), circundadaspor fluxo aumentada ao Doppler colorido no interior do tendão do supraespinal (B2). Em (B3) pode-se notar aerosão no tubérculo maior do úmero, determinada pelas calcificações (seta). O processo inflamatório acaba seestendendo, também, para a bolsa subadromial-subdeltóidea (SASD), que se apresenta com paredes espessadas elíquido em seu interior (seta em B4).

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Extrusão de calcificação para o interior da bolsasubacromial-subdeltóidea associada à ruptura tendínea.(A) Exame ultrassonográfico demonstrando calcificaçãoidentificada como imagem arredondada hiperecoica delimites parcialmente nítidos em contiguidade aotubérculo maior do úmero. Notar que a calcificaçãoultrapassa a inserção do tendão do supraespinal,caracterizando a presença de lesão tendínea.

(B) Liquefação das calcificações secundária ao processo inflamatório. (B1) Radiografia simples do ombro direito, observando-se imagemradiodensa mal definida em forma de “gota” na topografia da bolsa subacromial-subdeltóidea (seta tracejada). (B2 e B3) Ultrassonografiaexibindo descontinuidade do tendão do supraespinal (setas contínuas pequenas), associada a material hiperecoico, insinuando-se atravésda ruptura para o interior da bolsa subacromial-subdeltóidea (*). Notar o aspecto de “leite de cálcio” da calcificação no interior da seringa(B4), correspondendo ao material aspirado da bolsa subacromial-subdeltóidea. Seta contínua grande: agulha. Calc: calcificação.

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4. Pós-calcificação

O local onde havia calcificação torna-sepreenchido por colágeno imaturo (tipo III),fibroblastos jovens e por neovascularização.

À medida que a cicatriz amadurece, o colágenotipo III é substituído pelo tipo I, havendo umprocesso de remodelação e reorientação dasfibras ao longo do eixo longituidinal do tendão,com restituição dos fascículos tendíneos.

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4. Pós-calcificação

As calcificações podem estarassociadas a formações císticasintratendíneas ou comopequenos focos hiperecoicos delimites bem definidos, semsombra acústica posterior.

Calcificações associada a formações císticas. (A) Radiografia simples demonstrando calcificações de limites bemdefinidos na topografia do manguito rotador. (B) Ultrassonografia (modo B e Doppler colorido) evidenciandocalcificações (setas) no interior do tendão do supraespinal com imagens císticas adjacentes (**), acompanhadaspor fluxo aumentado no Doppler colorido ao seu redor.

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TEC Distróficas

Maiores Menores

Intratendíneas Sobre o tubérculo maior do úmero.Associadas ou não a sinais indiretos de lesão do manguitorotador e osteoartrose

Podem desaparecer Permanentes

Tendão saudável Tendão degenerado

Entesófitos (setas) nos tendões do supraespinal (A) e do infraespinal (B).

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Evolução da tendinopatia calcária. (A) calcificação no interior do tendãodo supraespinal (seta); (B) calcificações extrusas no interior da bolsasubacromial-subdeltóidea (setas contínuas em B1, B2, B3) formandoníveis de densidade radiológica e sinal diferentes, na radiografia simples ena RMN. Notar o intenso processo inflamatório evidenciado pelo alto sinalem T2 (B3), circundando a calcificação e na medular óssea do tubérculomenor do úmero (**). Calcificações estão presentes também no tendãodo supraespinal (setas tracejadas); (C) reabsorção das calcificações,observando-se apenas pequena quantidade de líquido no interior da bolsasubacromial-subdeltóidea (seta contínua), associada à discreta alteraçãode sinal do tendão do supraespinal (setas tracejadas). O edema damedular óssea do úmero desapareceu. Tse: tendão do músculosupraespinal; tma: tubérculo maior do úmero.

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Durante a degeneração do manguito rotador, oprocesso pode ficar estável ou evoluir pararuptura.

Em sua maioria, envolvem incialmente o tendãodo supraespinal.

O critério para se classificar uma lesão emparcial ou completa (transfixante ou de todaespessura) é a presença ou não de comunicaçãoda bolsa subacromial-subdeltóidea com aarticulação glenoumeral.

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Rupturas Parciais:

a. Superficiais – junto à bolsa sinovial.b. Intratendíneas – intrassubstanciais – 50% - geralmente localizadas fora da zona

crítica.c. Profundas – adjacentes à superfície articular.

Tipos de ruptura parcial. (A) Superficial. (B) Intratendínea.(C) Profunda. MD: músculo deltoide; (*):bolsa subacromial-subdeltoidea; tse: tendão do músculo supraespinal; CBU: cabeça do úmero.

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Rupturas Completas

10% de todas as lesões do manguito rotador.

Etiologia multifatorial.

Localização:

a. Borda livre do tendão, em contato com o tendão dacabeça longa do bíceps braquial – em indivíduos jovens,traumática.

b. Intrassubstancial – faixa etária mais avançada,degenerativa.

c. Maciça.

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Ilustração dos tipos de ruptura completa. (A1)Desenho demonstrando lesão de toda aespessura no plano longitudinal do tendão dosupraespinal. (A2 e A3) Desenhotridimensional. No plano longitudinal dotendão (representado em vermelho nasimagens tridimensionais) observam-se asextremidades do tendão rompido e acomunicação da cavidade articular com abolsa subacromial-subdeltoidea, que seapresenta distendida por líquido (*). O planotransversal (em azul nas imagenstridimensionais) permite melhor avaliação daextensão da ruptura, sendo intrassubstancialem A2 e maciça em A3. MD: músculo deltoide;tse: tendão do supraespinal; CBU: cabeçaumeral.

Page 104: Ultrassom do ombro

Rupturas Completas

Quando abrange toda a extensão do tendão, pode progredirtanto para o interior do tendão do infraespinal quanto dosubescapular.

Rupturas isoladas do tendão do infraespinal são raras.

Trauma: as lesões geralmente são anteriores, predominandono tendão do subescapular, comparativamente aoinfraespinal.

O tendão do subescapular pode estar envolvido também noscasos de impacto subcoracoide, em que líquido eespessamento parietal podem ser notados na bolsa sinovialcorrespondente.

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Tamanho das lesões – graduação de Ellman

Rupturas parciais:

a. Grau I - < 3 mm de profundidadeb. Grau II – entre 3 e 6 mmc. Grau III - > 6 mm

Rupturas Completas

a. Pequenas ou Grau I – menores que 2 cmb. Grandes ou Grau II – entre 2 e 4 cmc. Maciças ou Grau III – maiores que 5 cmd. Grau IV – determinam artropatia secundária

Relatar a extensão da lesão a medida da retração tendínea. Informaçãodifícil de ser dada nas rupturas maciças nas quais o coto tendíneo secoloca abaixo do acrômio.

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Achados Ultrassonográficos

1. Lesão hipoecoica ou anecoica relacionada com a descontinuidade das fibras.

Inicialmente se apresentam com um formato linear, delaminando o tendão,especialmente se o mecanismo de trauma for secundário à contração excêntricados tendões do manguito rotador.

Rupturas parciais caracterizadas por zonas hipoecoicas no interior do tendão do supraespinal(setas), delaminando o tendão em (A) e de maiores dimensões na topografia da zona crítica em(B).

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Correlação USG x RMN de umaruptura parcial de quase toda aespessura do tendão do supraespinal,caracterizada por zona anecoica (*) ede alto sinal em T2 (*)respectivamente, Observar osfascículos remanescentes do tendão(setas contínuas) adjacentes à Bursasubacromial-subdeltoidea, que seapresenta com líquido em seu interior(setas tracejadas), associados aedema ósseo no tubérculo maior doúmero consequente ao impactosubacromial (****). GLEN: glenoide;MSE: m. supraespinal.

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2. Lesão mista (mais comum).

Centro hiperecoico, circundado por halohipoecoico representando líquidoperilesional.

O centro hiperecogênico estaria relacionadocom as fibras retraídas do tendão ou com anova interface acústica criada pela ruptura.

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Rupturas parciais (setas e entrecalipers) profundas com padrãomisto nos planos longitudinal (A eB) e transversal (C) do tendão dosupraespinal, exibindo um centrohiperecoico excêntrico, circundadopor líquido (halo hipoecoico).

Page 110: Ultrassom do ombro

Esses padrões são os predominantes, mas nãoos únicos.

As lesões podem se caracterizar por imagenslineares hiperecoicas acompanhando o trajetodas fibras do tendão.

Com transdutores de maior frequência, pode seridentificada uma continuidade dessa imagemlinear com outra, de aspecto hipoecogênico.

Page 111: Ultrassom do ombro

Rupturas parciais com padrão não usual.Observar a continuidade das imagenslineares hipoecoica e hiperecoica (setas),mais fácil de ser visibilizada à medidaque se aumenta a frequência dotransdutor de A para C (15 MHz).

Page 112: Ultrassom do ombro

As lesões podem se apresentar como focos hiperecoicos mal definidos,com reverberação acústica posterior, decorrente da presença de gásintra-articular, encontrado em alguns indivíduos normais, que acabapassando para o interior do tendão através da ruptura.

Gás intra-articular (seta em A). Ao USG, ahipoecogenicidade do tendão do supraespinaldificulta a caracterização de rupturas parciais,A insinuação de gás para o interior da lesãoveio facilitar sua identificação (B e C),demonstrada com uma imagem linearhiperecoica com reverberação acústicaposterior.

Page 113: Ultrassom do ombro

Líquido na bainha sinovial do tendão da cabeça longa dobíceps braquial ou na bolsa subacromial-subdeltóidea podeacompanhar as lesões parciais em 66% e 25% dos pacientes.

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Sinais Direitos

Não visibilização do tendão.

- O músculo deltoide entra em contato com a cabeça umeral(sinal da “cabeça umeral careca”).

- Pode ser notada pequena imagem ecogênica em faixa entreambos - espessamento da bolsa sinovial ou tecido dereparação (fibrose) na topografia do tendão.

- Com a ausência do tendão do supraespinal, o músculodeltoide pode atuar sem antagonista, determinandosubluxação superior da cabeça umeral com redução doespaço subacromial.

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Sinal da “cabeça umeral careca”. Exame deUSG e RMN nos planos longitudinal (A e B) etransversal do tendão do supraespinal (C e D).Tendão do supraespinal não identificado (seta),associado à redução do espaço subacromial.

Notar o espessamento/ fibrose na topografia da bolsa subacromial-subdeltóidea (seta tracejada) acompanhadapor líquido no interior da articulação glenoumeral que se estende para a bolsa subacromial-subdeltoidea (*); (E)foto intraoperatória demonstrando a cabeça umeral totalmente exposta (****). MD: Músculo deltoide; AAC:articulação acromioclavicular; AC: acrômio.

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Sinais Direitos

Ausência ou afilamento focal dotendão.

- Existe uma alteração daconvexidade habitual do contornodo tendão.

- Nas rupturas maiores, herniaçõesda bolsa sinovial e do própriomúsculo deltoide ocupam odefeito.

Ausência focal da porção anterior do tendão do supraespinal (setas0 identificada tanto no planolongitudinal (A e B) quanto no transversal (C e D) do tendão. Tse: remanescente do tendão do m.supraespinal íntegro; tma: tubérculo maior do úmero; tclb: tendão da cabeça longa do bíceps braquial;AAC: articulação acromioclavicular.

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Ruptura completa (transfixante)intrassubstancial do tendão do m.supraespinal (***) associada àherniação da bolsa subacromial-subdeltóidea (setas em A e B).Aqui também nota0se a ausênciafocal do tendão comprovada nointraoperatório (C).

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Sinais Direitos

Ausência ou afilamento focal do tendão.

- Nas menores ocorre apenas um afilamento com retificação da superfície bursal do tendão,podendo ser confundida com uma lesão parcial da superfície bursal.

- A avaliação da porcentagem de afilamento do tendão, que corresponde à profundidade daconcavidade formada pelo contorno da bolsa subacromial-subdeltóidea, será útil, quandosuperior a 50% indica lesão completa, se menor, lesão parcial.

Afilamento focal do tendão dosupraespinal (entre calipers em A)junto à sua inserção no tubérculomaior do úmero, secundário à rupturacompleta (transfixante),apresentando-se preenchida por gás(seta em B) na pneumoartrografia.Tse: tendão do m. supraespinal.

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Sinais Direitos

Descontinuidade das fibras, sem alterar o contorno do tendão.

- Determinando comunicação entre a articulação glenoumeral e a bolsa subacromial-subdeltóidea.

(A) Exame ultrassonográfico demosntrando ruptura completa (transfixante ) de uma pequena porção dotendão do supraespinal caracterizada por descontinuidade de suas fiobras (*), preenchida por líquido que seestende para a bolsa subacromial-subdeltoidea (seta contínua). (B e C) Procedimento cirúrgico onde foirealizado reparo da lesão (seta tracejada).

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Sinais Direitos

Heterogeneidade da ecogenicidade do tendão.

- Responsável pelo maior número de errosde diagnóstico, especialmente quandoevidenciada por aumento deecogenicidade, podendo representarpequena ruptura (parcial ou completa),calcificação ou fibrose.

Alteração focal da ecogenicidade do tendão caracterizada por uma pequena imagem linearhiperecoica intrassubstancial sem sombra acústica posterior, de aspecto inespecífico.

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Sinais Direitos

Heterogeneidade da ecogenicidade do tendão.

- Algumas vezes consegue-se aumentar a especificidade com aidentificação de alguns achados associados, como a sombra acústicaposterior presente nas calcificações ou o formato linear dirigindo-separa o tubérculo maior do úmero nos rupturas.

- Especial atenção deve ser dada às calcificações que, por vezes,demonstram aspecto incomum, levemente hiperecogênicas semsombra acústica, circundadas por imagem linear hipoecoicaartefactual, simulando ruptura na transição com o tendão. Nessescasos, a realização do exame radiográfico simples será importantepara a confirmação da presença da calcificação.

Page 122: Ultrassom do ombro

Lesões agudas:

Material ecogênico (sangue) pode preencher a área daruptura, evitando a alteração de forma do tendão.

Se a ecotextura do tendão se mostra muito heterogênea,comprimir o tendão com o transdutor. Nas rupturasassociadas à tendinopatia haverá perda da convexidadehabitual do contorno do tendão.

Outra manobra: retorno do braço para a posição neutra,determinando relaxamento da bolsa subacromial-subdeltóidea e a mobilização do líquido presente nointerior da lesão.

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Exame ultrassonográfico no plano longitudinal do tendão do supraespinal, antes (A) e depois (B)a realização da manobra de compressão. O tendão se mostra heterogêneo em (A), porém, seucontorno é normal. Em (B) há retificação e afilamento do tendão próximo de sua inserção (seta)caracterizando a presença de uma ruptura.

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Sinais Indiretos (Secundários)

Irregularidade dos contornos do tubérculo maior do úmero.

- A maioria das rupturas de toda aespessura do tendão e as parciais,situadas a 1 cm da inserção, apresentaalteração na superfícies óssea dotubérculo maior do úmero.

Irregularidade dos contornos do tubérculo maior doúmero(seta) associada à ruptura completa(transfixante) do tendão do músculo supraespinal.

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Sinais Indiretos (Secundários)

Líquido na articulação acromioclavicular (sinal do Geiser).

- Visibilizado somente quando houver comunicação dabolsa subacromial-subdeltóidea com a articulaçãoacromioclavicular.

- Ocorre a formação de um cisto periarticular secundário àpassagem de líquido da articulação glenoumeral para ointerior da articulação acromioclavicular, através daruptura do manguito rotador e do ligamentoacromioclavicular inferior.

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Sinais Indiretos (Secundários)

Líquido na articulação glenoumeral.

- Quando ocorre distensão de alguns dos recessos sinoviaisda articulação ou extensão do derrame para a bainhasinovial do tendão da cabeça longa do bíceps braquial.

- Recessos preferenciais:

a. Posterior (mais fácil acesso): localizado anteriormente àunidade musculotendínea do infraespinal. É consideradoderrame quando a distância entre o lábio posterior daglenoide e o tendão do infraespinal for maior que 2 mm.

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Sinais Indiretos (Secundários)

b. Axilar: situado abaixo da margem inferior da unidademusculotendínea do redondo menor.

- Manobra de rotação externa durante a avaliaçãodinâmica aumenta a sensibilidade do exame.

- A abordagem pelo cavo axilar também tem sidodescrita, utilizando-se como critério diagnósticodistância maior que 3,5 mm entre a superfície óssea ea cápsula articular, ou diferença maior que 1 mm entreos dois lados.

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Derrame articular glenoumeral (***) visibilizado logo abaixo da margem inferior do músculo redondomenor (MRM) e anteriormente à transição musculotendínea do infraespinal (MI). GLEN: glenoide.

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Sinais Indiretos (Secundários)

Líquido na bolsa subacromial-subdeltóidea.

- Considera-se em quantidade aumentadaquando a bolsa apresentar espessura maiorque 1,5 – 2 mm.

- Pode ser encontrado em indivíduosassintomáticos, porém a detecçãoultrassonográfica de líquido na bolsasubacromial-subdeltóidea e no interior daarticulação glenoumeral é altamenteespecífica, com elevado valor preditivopositivo para rupturas do manguito rotador.

Lesão parcial do tendão dosupraespinal (seta) preenchida porlíquido, que distende a bolsasubacromial-subdeltóidea (***).

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Sinais Indiretos (Secundários)

Sinal da interface da cartilagem.

- Também chamado de sinal da cartilagem desnuda.- Corresponde à hiperecogenicidade linear visibilizada abaixo da lesão, representando o

contorno externo da cartilagem hialina que recobre a cabeça umeral.- Decorre do reforço acústico posterior, determinado pela zona anecoica da ruptura.

Sinal da interface da cartilagem (setastracejadas). Exame ultrassonográfico nosplanos longitudinal (A) e transversal (B)do tendão do m. supraespinal.

Além desse sinal secundário, notam-se outros dois: ausência focal do tendão (*) e irregularidade decontornos do tubérculo maior do úmero. Observar, também, o espessamento da bolsa subacromial-subdeltóidea.

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Nas tendinopatias e rupturas do tendão do subescapular edo infraespinal, os sinais ultrassonográficos são os mesmosdescritos para o tendão do supraespinal.

Lesões dos tendões do manguito rotador. (A) Tendão do subescapular. Em A1 otendão, à direita, se mostra espessado e hipoecoico (seta) caracterizando umatendinopatia, diferentemente de A2 e A3, onde ele está ausente (seta); (B) tendão doinfraespinal. Ruptura completa (transfixante ) do tendão (setas) demonstrando nosplanos longitudinal e transversal. tme: tubérculo maior do úmero. MRM: tendão e m.do redondo menor. PC: processo coracoide.

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Particularmente em relação ao tendão do subescapular, asrupturas completas e de toda a extensão são mais raras.

Mais da metade dos pacientes apresenta achadossecundários da lesão, incluindo luxação do tendão da cabeçalonga do bíceps braquial, líquido no interior da articulaçãoglenoumeral ou na bolsa subacromial-subdeltóidea.

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Wallny et al. (200;2001) referem aumento da acurácia dodiagnóstico das lesões parciais, pela redução dos artefatosde anisotropia.

US 3D demonstrando lesão parcialprofunda no tendão do supraespinal(**). GPS: gordura peribursal; BOLSASASD: bolsa subacromial-subdeltóidea; tse: tendão do m.supraespinal.

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As bolsas sinoviais podem ser acometidas por inflamação, simulando, muitas vezes,processo expansivo.

A mais frequentemente envolvida é a subacromial-subdeltóidea, em função da altaprevalência da síndrome do impacto.

Espessamento de parede e aumento da quantidade de líquido intrabursal são osprincipais achados ultrassonográficos

Bursite supra-acromial. Notar em (A) imagem cística de paredes espessas, limites bem definidos com septações (*),que não se comunica com a articulação. Este detalhe permite a diferenciação entre cistos artrossinoviais queapresentam uma continuidade com a articulação, como demonstrado em B (setas). AC: acrômio; CLAV: clavícula.

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Bursite subacromial-subdetoidea. (A) Espessamento da bolsa eda gordura peribursal caracterizado por uma banda hiperecoicaadjacente ao tendão do supraespinal. (B) Aumento de líquidono interior da bolsa (***) visibilizado em várias localizações:acima do tendão do supraespinal (B1), adjacente ao tubérculomaior do úmero (B2), abaixo do ligamento coracoacromial (B3),e anteriormente ao tendão da cabeça longa do bíceps braquial(B4). Seta grande : espessamento da bolsa e da gorduraperibursal; setas pequenas: ligamento coracoacromial; AC:acrômio; PC: processo coracoide.

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Calcificações parietais ou no interior da bolsa tambémpodem ser encontradas, especialmente nos casos detendinopatia calcária, podendo apresentar aspectovariado, seja com foco hiperecoico com sombraacústica posterior, seja como material hiperecoicohomogêneo distendendo a Bursa, demonstrando umaspecto de solução de “leite de cálcio”.

Principais diagnósticos diferenciais: fragmentosósseos, cristais de urato, injeção recente decorticoide, elementos celulares e fibrina nos casos deinfecção.

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A presença ou não de atrofia dos músculos supraespinal e infraespinal é importante para a escolha do tratamento.

Graus de atrofia mais graves aumentam a chance de nova ruptura no pós-operatório do manguito rotador.

Principais sinais ultrassonográficos de infiltração gordurosa:

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Indefinição do tendão central e dos contornosdos ventres musculares.

- Cada um dos ventres musculares dosupraespinal, infraespinal e redondo menorapresenta um tendão intramuscular, que vai sefundindo com o restante do tendão à medidaque se aproxima do tubérculo maior.

- No manguito rotador normal, ele é facilmenteencontrado como uma imagem hiperecoica emfaixa no centro do ventre muscular.

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Tendão intramuscular do supraespinal. (A) USG. (B) RMN. O tendão intramuscular (seta) seapresenta como uma fina banda hiperecoica no USG e de baixo sinal em ambas assequências na RMN. O contraste entre o tendão e os fascículos musculares ao seu redor émuito evidente, tornando fácil sua identificação. EE: espinha da escápula.

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Indefinição do tendão central e dos contornos dos ventres musculares.

- Um dos primeiros sinais de atrofia é a perda de sua nitidez em virtude do aumento da ecogenicidade do músculo ao seu redor.

Diferentes graus de atrofia dos ventres musculares do manguito rotador. Em (A) a alteração está restrita àvizinhança do tendão intramuscular do supraespinal (setas), caracterizada pelo alto sinal e pelahiperecogenicidade ao seu redor, associada à perda de sua delimitação. Em (B) observa-se grau maisavançado de substituição gordurosa, com hiperecogenicidade difusa dos ventres musculares dosupraespinal e do infraespinal, acompanhada por diminuição do volume e indefinição de seus contornos(****). Notar também a perda da refletividade do feixe de ultrassom na cortical óssea da escápula (setastracejadas). MSE: m. supraespinal; MS: m. subescapular; MI: m. infraespinal; MRM: m. redondo menor; EE:espinha da escápula; FS: fossa supraespinal; FI: fossa infraespinal.

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Alteração da arquitetura dos músculos.

- Perda do aspecto peniforme dos ventres musculares dosupraespinal e do infraespinal, em menor ou maior grau na atrofia.

- O ângulo formado entre o septo fibroadiposo e o tendão centraldos respectivos ventres musculares aumentará nos casos deruptura crônica do manguito rotador, secundariamente àinfiltração gordurosa e à retração da unidade musculotendínea.

- Na prática, essa medida é muito difícil de ser obtida, em virtude doaumento da ecogenicidade do músculo, que obscurece alocalização dos pontos de referência.

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Perda da refletividade do feixe de ultrassom na cortical óssea daescápula.

Hiperecogenicidade difusa associada à redução do volume muscular.

- A ecogenicidade do músculo deltoide serve de parâmetro decomparação para os ventres musculares do supraespinal e doinfraespinal.

- O aumento da ecogenicidade do músculo é um achado inespecífico,devendo ser interpretado como trauma, miosite e denervação.

- Para a mensuração da espessura do ventre muscular é imprescindível autilização de um ponto de referência, como, por exemplo, a margemmedial do acrômio.

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Informações necessárias de um paciente com a síndromedo impacto:

- Sintomas e idade do paciente.- Tempo de história clínica.- Status da articulação glenoumeral na radiografia simples.- Tipo e dimensões da ruptura dos tendões.- Grau de atrofia da musculatura do manguito rotador.

A maioria dos pacientes responde ao tratamentoconservador, geralmente uma combinação de fisioterapia,anti-inflamatórios e analgésicos, que se associam, emalgumas situações à injeção de corticosteroides.

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Se houver falha na resposta ao tratamentoconservador está indicada a conduta cirúrgica.

Objetivo: descomprimir as estruturas que passamabaixo do arco coracoacromial, podendo seracompanhada ou não de reparo tendíneo.

Bursite subacromial-subdeltóidea e tendinopatiassem ruptura: a descompressão subacromial ésuficiente, permitindo maior movimentação domanguito rotador durante a abdução.

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Ruptura completa: além da descompressão subacromial,deve ser realizado reparo cirúrgico da tendão.

Ruptura parcial: tratamento pode ser conservador oucirúrgico. Na maioria dos casos é realizada apenasdescompressão subacromial, entretanto, nas rupturasparciais grandes ou em atletas que executam movimentode arremesso, a lesão pode ser corrigida.

Rupturas maciças, em que não é possível a reparaçãotendínea, uma conduta conservadora ou a realização dedesbridamento no local da ruptura, associado à tenotomiada cabeça longa do bíceps braquial, para alívio da dor, sãoas principais alternativas de tratamento.

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Obrigada!