artroplastia do ombro
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Artroplastia de Ombro
Bruno Gobbato
Intrudução
l As lesões em torno do ombro que exigem artroplastia são mais raras que os processos destrutivos dolorosos de articulações que sustentam peso como o quadril e o joelho.
Introdução
l A maioria das síndromes dolorosas de ombro é causada por lesões de tecidos moles, que frequentemente necessitam de acromioplastia, reparo do manguito rotador, ressecção do ligamento coracoacromial, transferência do tendão da cabeça longa do bíceps ou excisão de depósitos calcificados
Introdução
l Em contraste, as incongruências dolorosas da articulação glenoumeral exigem cirurgia menos frequentemente
Histórico
l Relato mais antigo data de 1893 qdo o cx francês Péan substituiu por implante de platina e borracha uma articulação com tuberculose
l Em 1951 Neer utilizou uma prótese de Vitallium não restringida com raio de 44mm ; ele descreveu seus resultados em 1955
Histórico
l Em 1974 Neer desenvolveu a protese umeral de Neer II , que foi modificada para adaptar-se a um componente glenóico
l Ele combinou com sucesso a substituição da cabeça umeral com a criação de uma nova superfície da glenóide com uma unidade de polietileno
Histórico
l Desde o modelo inicial de Neer em 1951, mais de 70 “próteses de ombro” foram desenvolvidas
l Gross ilustrou em uma “árvore genealógica”
Histórico
“Embora as próteses não-restringidas tenham sido modeladas para reproduzir estritamente a anatomia óssea normal... a porcentagem de resultados bons e excelentes e o número de complicações... parecem
ter tido pouca mudança desde os relatos mais antigos, apesar da evolução das características de
modelo dos componentes e opções de componentes”
Schenk e Iannotti
Anatomia e Biomecânica
l A anatomia da articulação do ombro permite mais mobilidade do que é possível em qualquer outra articulação no corpo
l A grande cabeça umeral articula-se contra e não dentro da pequena cavidade glenóide
l Depende de estabilizadores estáticos e dinâmicos
Anatomia e Biomecânica
l A restauração da anatomia glenoumeral o mais próximo possível do normal é essencial para um bom resultado funcional
Modelo das Próteses
l A maioria dos sistemas atuais é modular l Hastes com ou sem revestimento poroso de
titâneo proximalmente l A maioria é feita de cobalto-cromo, e muitas
possuem flanges proximais para estabilidade rotacional
Modelo das Próteses
l Podem ser por encaixe de pressão ou cimentadas l Harris, Jobe e Dai
– Micromovimentos menor com cimento proximal que com encaixe sob pressão
– Nenhuma diferenção entre cimentação proximal e completa – Cimentação completa não aumenta e estabilidade
rotacional
Modelo das Próteses
l Sanchez – Sotelo et al – 72 próteses Neer II não cimentadas
l 55,6% risco afrouxamento em 4 anos – 43 próteses cimentada
l 2% risco de afrouxamento em 6 anos
l Entretanto, afrouxamento clinicamente significativo do componente umeral é raro, independente dos métodos de fixação
Modelos das Próteses
l Componentes glénóides de polietileno cimentados permanecem os mais usados
l Raio de curvatura aumentado em relação a
cabeça umeral, para possibilitar a translação durante o movimento e diminuir a carga na margem ( efeito cadeira de balanço )
Modelo das Próteses
Neer II
Prótese modular
Indicações e contra – indicações
Osteoartrose
l A principal indicação para artroplastia de ombro é dor por artrose glenoumeral como resultante perda de função que não responde ao tratamento conservador
l Matsen et al – 516 ATO – 34% OA – 32% AR
Osteoartrose
l Rx – Pinçamento espaço articular – Osteófitos marginais – Esclerose subcondral – Cistos
l Neer observou que a formação de osteófitos é mais proeminente ao longo das margens inferior e posterior da cabeça umeral e que estes podem aumentar a cabeça até o dobro do seu tamanho normal
Artrite Reumatóide
l Rx – Osteopenia – Erosão periarticular
l Fixação com cimento – adelgaçamento cortical, amolecimento osso esponjoso e erosões marginais na cabeça umeral
Artrite Reumatóide
l Se for necessária artroplastia do ombro e cotovelo a mais dolorosa deve ser realizada antes
l Friedman e Ewald
– Melhora funcional qdo cotovelo antes do ombro
l Gill, Cofield e Morrey – A sequência não influencia os resultados
Artrose Pós - traumática
l É particularmente difícil l Contratura l Cicatrização de tecidos moles l Consolidação viciosa ou pseudoartrose l Lesões nervosas
l Neer et al l Lesão nervosa em 7% dos pcts com artrose pós -
traumatica
Osteonecrose
l Causas mais comuns l Corticóide l Doença falciforme l Alcoolismo l Idiopática
l Causas menos comuns l Disbarismo l Doença de Gaucher l LES
Osteonecrose
l Classificação de Cruess
Osteonecrose
l Rutherford e Cofield l 2 de 11 pcts com doença tipo II ou III tiveram
progressão da doença l Todos os 5 pct com tipo IV ou V tiveram progressão
sintomática
l Hattrup e Cofield l Melhora subjetiva em 80% após 9 anos
Osteonecrose
l A necessidade de componente glenóide baseia-se na condição da cavidade glenóide, na qtde de deformidade presente e no grau de perda da cartilagem articular
l Pct com estágio tipo IV
– Substituição da cabeça umeral isolada é satisfatória
l Pct com estágio tipo V – Necessitam de componente glenóide
Artropatia do Manguito Rotador
l Neer, Craig e Fukuda em 1983 descreveram “artropatia de ruptura do manguito” como uma
forma distinta de AO associada com uma lesão crônica extensa do MR
Artropatia do Manguito Rotador
l A instabilidade glenoumeral que resulta dessa condição manifesta-se sob a forma de migração proximal do úmero em relação à glenóide, resultando em erosão da superfície inferior do acrômio e eburnação do tubérculo maior
Artropatia do Manguito Rotador
l Rupturas do MR foram envolvidas no afrouxamento precoce glenóide
l As lesões irreparáveis geralmente são consideradas
uma contra – indicação relativa à criação de uma nova superfície da glenóide
l Os pcts com artropatia do MR podem sem mais bem
tratados com hemiartroplastia
Artrose Pós - Capsulorrafia
l Sequela tardia raramente relatada da cx da instabilidade anterior
l Neer, Watson e Stanton
l Tensão excessiva dos tecidos moles no lado da luxação, pruduzindo uma subluxação fixa da cabeça umeral na direção oposta
Contra - indicações
l Infecção ativa ou recente l Paralisia com perda completa da função do
deltóide e do manguito rotador l Condição médica debilitante l Instabilidade glenoumeral incorrigível
Planejamento e avaliação Pré-op
l Avaliar qto a deficiências ósseas l Presença de instabilidade ou tensão
glenoumeral, especialmente em RI l Rx AP + P + Axilar l RI e RE l TC com cortes de 3mm l RNM para avaliar MR
Hemiartroplastia
l A escolha entre hemiartroplastia e ATO permanece controversa
l Mais fácil l Pouco tempo operatório l Pode ser revisada para ATO l Alívio menos consistente da dor l Possibilidade de a erosão progressiva da glenóide
causar deterioração dos resultados com o tempo
Hemirtroplastia
l Neer em 1998
“ Quando a superfície articular da glenóide é boa, os resultados da hemiartroplastia são semalhantes aos da artroplastia de ombro. Desgaste da glenóide não tem sido um problema se a superfície articular era
boa na época da cirurgia e o movimento glenoumeral foi restabelecido”
Hemiartroplastia
l Rockwood, Jensen e Wirth l Relataram ausência de diferenças significativas entre
hemiartroplastia e ATO em termos de alívio da dor, movimento, atividades e satisfação dos pcts
l Concluíram que a hemiartroplastia é bem-sucedida em
pacientes com osteoartrose qdo a glenóide é concêntrica e não erodida anterior ou posteriormente, mas fracassa qdo a glenóide é plana e erodida e a cabeça umeral está subluxada posteriormente
Hemiartroplastia
l Boyd et al l Não observaram diferença significativa entre hemiart a
ATO, exceto em pct com AR nos quais tanto o alívio da dor como o movimento foram melhores com ATO
l Sanchez-Sotelo, Cofield l “ Embora a hemiartroplastia de ombro não seja uma
solução perfeita para pcts com artrose glenoumeral e deficiência grave do MR, ela provavelmente representa a melhor opção disponível de reconstrução para este difícil problema no momento”
Artroplastia total de ombro
l Substituição da cabeça umeral e da superfície de articulação glenóide por componetes protéticos
l Os resultados podem ser tão bons qto aqueles após as artoplastias mais comuns de joelho e quadril
Artroplastia total de ombro
l Metanálise – 646 ATO – 89% AO alivio completo ou quase completo – 91% AR alivio da dor
l Resultados a longo prazo – 10% cx de revisão – 4,3% por afrouxamento do componente glenóide
Reabilitação após Artroplastia de Ombro l Fase I
l Calor local e exercícios de movimentação passiva ou assistida
l Fase II l Exercícios ativos tão logo a continuidade do tecido
reparado os permita
l Fase III l Alongamento muscular avançado e exercícios de
fortalecimento contra resistência
Complicações Intra - operatórias
l Fraturas – Geralmente da diáfise umeral
l Lesão nervosa – Geralmente do nervo axilar
l Posicionamento defeituoso dos componetes
Complicações Pós - operatórias
l Afrouxamento da glenóide e umeral l Pseudoartrose ou consolidação viciosa l Instabilidade glenoumeral l Ruptura do MR l Fratura periprotética l Infecção l Ruptura do deltóide l Impacto l Ossificação heterotópica l Perda de movimento
ARTROPLASTIA REVERSA
l Artroplastia total de ombro l Permitiu indicações antes proscritas
– CTA – Instabilidade com escape superior – Pseudoparalisia
l Artropatia por ruptura do MR – Artrose secundária ruptura extensa MR – Condição devastadora
– Alteração biomecânica normal ombro
l Tipo 1 A: – Cabeça mantém centrada
l Tipo 1 B – Migração medial
l Tipo 2 A – Migração superior – Estabilizada arco CA
l Tipo 2 B – Instabilidade do arco CA
l Tipo 1 A, B e 2 A – Pode-se fazer CTA
l Tipo 2 B – Indicação precisa de Reversa
l Objetivo – Restaurar função – Promover estabilidade – Promover fulcro atraves do deltóide – Medializar o centro rotação