Doenças agudas de vias aéreas superiores - 2010

Dario Palhares

Pediatra do Hospital Universitário de Brasília

Email: dariompm@unb.br

Esta aula está disponível em www.slideshare.com, sob o título: Aula Gripe.

Revistas

Revista Brasileira de Medicina: www.moreirajr.com.br

Jornal Brasileiro de Medicina: www.epuc.com.br

British Medical Journal (Brasil): www.bmjbrasil.com.br

JAMA Brasil (suspenso)

Objetivos da aula

1) Conhecer os principais vírus causadores de infecções de vias aéreas superiores

2) Diferenciar clinicamente as doenças virais das bacterianas (reconhecendo que há sobreposição de sinais e sintomas)

3) Escalonar, racionalmente, com base na microbiota prevalente e no perfil de sensibilidade, os antimicrobianos a serem prescritos

Objetivo secundário

Convencer a ler todo o tratado de Clínica (ou Pediatria) e todo o tratado de Farmacologia antes da entrada no Internato

Avisar e convencer a efetivar a assinatura de uma revista médica.

Roteiro de aula

Breve revisão de anatomia e fisiologia das vias aéreas superiores

Os vírus da gripe Quadro clínico da gripe Otite média aguda Microbiota da otite bacteriana Sinusite aguda

Particularidades dos seios paranasais na infância

Ao nascimento: seios maxilares

algumas células etmoidais

Seios esfenoidais: após 3 anos

Seios frontais: após 6 anos.

Revestimento mucoso

Mucosa produtora de muco

Células ciliadas, movimento ciliar contínuo

Rinofaringe: colonizada por bactérias aerofílicas

Fisiologicamente, bactérias da rinofaringe e também do trato digestivo (episódios fisiológicos de refluxo) atingem tubas auditivas e seios paranasais

Mecanismos para manutenção da esterilidade de tubas auditivas e seios da face:

Limpeza mucociliar (dirige as secreções ao trato digestório)

Espirros

Limpeza nasal (assoar)

Conclusão: o sistema respiratório é muito vulnerável

“Tudo aquilo que nasce traz dentro de si o germe da própria destruição”

Rinofaringite viral aguda: vulgarmente, gripe.

Otite média secretora

Otite média aguda

Crise asmática Paralisia facial

GRIPE Mastoidite

Rinite alérgica Pneumonia

Sinusite bacteriana aguda Trombose seio cavernoso

Celulite periorbitária Abscesso cerebral

Descompensação dedoença crônica de

base

Convulsão febril

Rinofaringite viral aguda

Gripe: causada pelo vírus influenza

Resfriado comum: outros vírus:

Rinovírus ( > 100 sorotipos)CoronavírusParainfluenzaSincicial respiratório (causa também bronquiolite)

Adenovírus

Todos os vírus de transmissão aérea (doenças exantemáticas, rotavírus, etc).

Gripe X resfriado comum: clinicamente, indistintos.

Epidemiologicamente, o influenza causou pandemias com grande mortalidade

Vírus Influenza

Etimologia: influência, do italiano influenza. Termo cunhado na epidemia de 1733, em alusão a castigos divinos.

RNA – vírus

Família Orthomyxoviridae

Classificação conforme antígenos da proteína de superfície e proteína matriz:

Influenza A, B, C.

Vírus influenza

Influenza B e C: estabilidade antigênicaInfluenza A: variações nas proteínas de superfície

(Hemaglutinina e Neuraminidase), com recombinações diversas.

As aves são reservatórios naturais desses vírus

Foram descritos 16 grupos antigênicos de hemaglutininas e 9 de neuraminidases

Influenza

Em humanos, somente foram isolados três grandes grupos de Hemaglutinina (H1, H2 e H3) e dois de neuraminidase (N1 e N2).

Ciclo natural dos vírus nas populações humanas: epidemias a cada 3 anos, pandemias a cada 40 anos em média

Influenza

Pandemias históricas:

1918: vírus do tipo H1N1. Mortalidade de 2,5%. Em meio ao caos da Primeira Guerra.

1958: vírus do tipo H2N2. Mortalidade 0,03%

1968: vírus do tipo H3N2. Mortalidade 0,03%

Influenza

“Gripe do frango asiático” de 2008:

373 casos confirmados, 236 óbitos.

Vírus do tipo H5N1.

Ou seja, zoonose com reduzida capacidade de transmissão humana.

Gripe suína de 2009: vírus H1N1

Influenza

Epidemias sazonais: estimativa dos EUA: 30 mil óbitos anuais, principalmente no inverno e em populações debilitadas (idosos, doentes crônicos).

Lactentes e pré-escolares apresentam grande volume de consultas médicas e internações, mas com baixa mortalidade.

Influenza

Vacina: não protege contra a gripe Protegeria contra formas graves e contra a

pneumonia pós-gripal Os estudos mais recentes têm mostrado que

a vacinação dos idosos não altera a mortalidade por doenças respiratórias: é possível que seja retirada do calendário vacinal (mas há grandes interesses financeiros em jogo).

Duas classes: inibidores da proteína M2 (proteína de superfície, menos variável que as hemaglutininas e

neuraminidases): rimantadina e amantadina.

Foram retiradas do mercado porque rapidamente (cerca de três dias nos pacientes infectados) selecionam vírus resistentes ao fármacos, os quais preservam infectividade e virulência.

Amantadina: liberada como antiparkinsoniano

Influenza

Antiviral: inibidores da neuraminidase: oseltamivir e zanamavir.

A pandemia de 2009 mostrou: não altera o curso da virose, nem mesmo nos casos muito graves

Influenza

Denúncia grave:

“ Os dados sobre a efetividade do oseltamivir (...) advêm principalmente de um estudo (...) uma metanálise de 10 ensaios clínicos que continham uma mistura de dados publicados e não publicados (...) inacessível ao escrutínio adequado”

Jefferson e cols, BMJ Brasil, fev/2010.

Adenovírus

Além de rinofaringite aguda, podem causar:

Conjuntivite Parotidite Gastrenterite Cistite hemorrágica (incomum) Meningite viral

Quadro clínico

Febre: qualquer valor Tosse Rinorreia, obstrução nasal Lacrimejamento Otalgia Faringite: comum haver edema de tonsilas,

hiperemia leve a moderada (subjetividade clínica) Cefaleia: leve, relacionada à febre, melhora com o

antitérmico Inapetência Crises de laringospasmo

Febre

Horários de piora: entre 4 e 6 da tarde

Surgimento comum durante a madrugada

Pode aumentar de intensidade e frequência nos primeiros três dias, estabiliza até o quinto dia, começa a defervescer

Rinorréia

Inicialmente, aquosa Evolui para mucosa Termina como mucopurulenta Comum estar mais purulenta pela manhã que

ao longo do dia

Rinoscopia anterior: mucosa hiperemiada. Palidez, mucosa violácea: rinite alérgica, uso de vasoconstritor

Otalgia

Hiperemia de tímpanos e/ou de condutos auditivos SUGERE INFECÇÃO VIRAL

Início súbito, quando da exposição ao frio: SUGERE INFECÇÃO VIRAL.

Inapetência

Pelo aumento na ingestão de secreção nasal (limpeza mucociliar)

Não é fator prognóstico, no entanto, a retomada do apetite indica melhora clínica

Crises de laringospasmo

Comum ocorrer durante a madrugada Aliviam rapidamente com inalação de vapor

Atenção: febre muito alta de início súbito + laringospasmo: laringite maligna por Haemophilus (rara após vacinação em massa)

Sazonalidade

Varia conforme o local Relacionada a períodos climáticos

desfavoráveis.Ex: regiões temperadas: inverno no Alasca: início da primavera (o inverno

impõe isolamento absoluto) em Brasília: março/abril (outono): dias muito

quentes e noites frias em Salvador: setembro/outubro: período

chuvoso

Exposição à friagem

Por si, não causa rinofaringite viral (óbvio)

Porém, pode desencadear rinite alérgica (cujo quadro clínico é muito semelhante)

Pode desbalancear as defesas respiratórias (principalmente mudanças bruscas de temperatura) e evoluir com sinusite, otite, pneumonia.

Acometimento anual

No geral, de 3 a 12 episódios/ano

O início da socialização aumenta a incidência (creche, escola)

Laboratório

Hemograma: primeiros 2 dias: pode haver leucocitose (até 15.000 leucócitos/ml) com neutrofilia

Após 2 dias: leucometria normal ou leucocitose discreta (até 12.000 leucócitos/ml) com linfocitose ou neutrófilos e linfócitos em igual proporção

Radiografia de tórax

Pode haver infiltrado intersticial difuso (correlacionar com a clínica)

Profilaxia

Retardar a entrada em creches ou escolinhas

Existe vacina apenas contra o vírus influenza Indicada para idosos (imunossenescência) e

para grupos especiais

Tratamento

1) Medir temperatura e administrar antitérmicos: dipirona, ibuprofeno, paracetamol. AAS é formalmente contra-indicado.

2) Limpeza nasal freqüente 3) Hidratação oral 4) Manter dieta e evitar guloseimas 5) Proteger de friagem e sereno 6) Atenção para os sinais de complicação

As formulações ‘antigripais’

LEIA a bula

Geralmente: antitérmico + anti-histamínico + vasoconstritor nasal sistêmico + cafeína

Ou seja: combate à febre, à rinite alérgica e à sonolência induzida pelo anti-histamínico

Evite em crianças, sobretudo, evite em lactentes: fármaco = veneno!

Situações peculiares

1) Febre de início recente, bom estado geral (fase de pródromos infecciosos):

prescrever antitérmico e dar, POR ESCRITO, ordem para reavaliar a criança em 2-3 dias.

Situações peculiares

2) Febre referida, porém não mensurada, bom estado geral:

ensinar a medir temperatura, reavaliação médica se realmente estiver tendo febre

Situações peculiares

3) Febre + coriza hialina EM NEONATO (menos de 30 dias de vida), mesmo com bom estado geral:

INDICADA INTERNAÇÃO.

Se for o caso, dar POR ESCRITO ordem para reavaliar o neném em 48 horas.

Sinais de complicação

Piora clínica (aumento da febre, da prostração, da tosse, da otalgia, da cefaleia): subjetividade do examinador

Surgimento de taquipneia de repouso Recrudescência da febre Demora em melhorar (estado geral bom, mas

com queixa de ‘gripe que não melhora’)

Otite média aguda.

Definição: infecção aguda (menos de 4 semanas) do ouvido médio.

Viral ou bacteriana

Otite média aguda bacteriana

Abaulamento do tímpano Coleção líquida retrotimpânica Otorreia Tímpano de coloração amarelada

Espessamento timpânico: pode ser tanto viral como bacteriana (correlacionar com o tempo de evolução clínica).

Hiperemia de tímpanos em meio a quadro gripal seguramente não é bacteriana

Bactérias mais comuns

As mais comuns:Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae

Outras:Moraxella catarrhalisStaphylococcus aureus

-> da microbiota intestinal:Escherichia coliPseudomonas spKlebsiella spEtc.

O pneumococo

Primariamente, era sensível a todos os antibióticos

Atualmente, 50 a 70% de resistência ao bactrim (emblema do uso inapropriado de antibióticos)

Penicilinas: no Brasil:

70 a 90% das cepas são sensíveis.

5 a 10% têm resistência intermediária

menos de 5% com resistência plena

O pneumococo

Sensível à penicilina: concentração inibitória mínima menor que 0,06 µg/mL (isto é, concentração sérica promovida pela penicilina benzatina)

Intermediário: cim de até 2 ou até 4 µg/mL: valor arbitrário, relativo à concentração sérica de uma dose-padrão de amoxacilina

Resistente: cim acima do valor

Resistência: não é produção de betalactamase, é modificação nas proteínas de ligação à penicilina (PBP)

As cepas do pneumococo resistente à penicilina

65% resistentes ao bactrim 8% à eritromicina 9% à clindamicina 2% à cefotaxima 0,8% à ofloxacina Não apresentou resistência ao cloranfenicol,

rifampicina e vancomicina

O Haemophilus

Várias espécies: mais comum é o Haemophilus influenzae

Há cepas com cápsula glicopeptídica que conferem maior poder de invasão

Sorogrupo b: causava 100% das meningites e das

laringites malignas: daí a vacina contra Haemophilus influenza b.

30% produzem betalactamases. Podem produzir cefalosporinases também

Tratamento da otite média aguda bacteriana 1) Tentar isolar a bactéria: suabe de otorreia, timpanocentese,

hemocultura 2) Desobstrução nasal (limpeza freqüente, uso de antialérgicos)

3) Escalonamento de antibióticosEscolha:

a)amoxacilina (dose padrão) b) amoxacilina em dose dobrada/macrolídeoc) cefalosporina de primeira geração ou penicilinas associadas a inibidores

de betalactamase d) outras classes

Em caso de internação: a)oxacilina b) associação com cefalosporina de terceira geraçãoc) outras classes

Duração do tratamento com antibiótico

Maioria dos casos: após o terceiro dia, não se isolam mais bactérias por técnica de PCR

Recomendação CDC: 7 dias completos

Casos associados a obstrução de tuba auditiva: 10 dias (tratamentos curtos propiciam recrudescência)

Otite secretora: 15 dias

Discussões práticas sobre o uso de antibióticos

1) Usar amoxicilina em dose dobrada duas vezes ao dia é tão eficaz quanto usar dose usual três vezes ao dia?

Amoxicilina BID

a) O pico de uma dose de 500 mg de amoxicilina é referência para os pneumococos de resistência intermediária

b) Mesmo a dose dobrada ou quadruplicada é excretada em 8 horas

Amoxicilina BID: Portanto...

A administração em dose dobrada:

a) Deixa o paciente exposto por 1/3 do dia

b) Seleciona bactérias resistentes

c) Só ‘pode’ ser indicada em casos leves.

Discussões práticas sobre o uso de antibióticos

2) Qual é melhor: cefalexina ou clavulanato?

Cefalexina x clavulanato

Cefalexina: betalactâmico resistente a betalactamases

Clavulanato: inibidor da betalactamase do Hemófilo: experiência limitada no tratmento de

estafilococos.

Cefalexina x clavulanato

Farmacocinética:

Ambos apresentam concentrações tissulares iguais às concentrações séricas (exceto no líquor, pela barreira hematoencefálica).

Cefalexina x clavulanato

Algumas cepas de hemófilos produzem tanto betalactamases como cefalosporinases.

Essas cepas seriam mortas pelo clavulanato, mas resistentes à cefalexina.

Custo: clavulanato: triplo da cefalexina.

Cefalexina x clavulanato: Portanto...

O alto custo do clavulanato e a não-cobertura de estafilococos e bactérias entéricas faz a relação custo/benefício ser mais favorável à cefalexina.

Sinusite bacteriana aguda.

Definição: infecção dos seios da face de duração inferior a 30 dias.

Até 10% dos pacientes com rinofaringite viral evoluem com sinusite bacteriana

Sinusite bacteriana aguda

Elemento fundamental ao quadro clínico: produção aumentada de secreção nasal: mucoide ou purulenta

Duas classes de sinusite aguda:

-> Sinusite grave: febre alta persistente, produção intensa de muco, cefaléia itensa, hiperemia malar, edema facial

-> Sinusite persistente: bom estado geral, pouca ou nenhuma febre, produção persistente de muco, persistência de tosse ou de obstrução nasal, inapetência, cefaleia moderada, manutenção de crise asmática

Sinusite: evolução temporal

Sinusite bacteriana aguda

Padrão-ouro do diagnóstico: aspirado de seios da face e cultura

Radiografia: mostra acometimento sinusal: inespecífica. Não visualiza todos os seios

achados: espessamento mucoso velamento de seios níveis hidroaéreos

Tomografia: boa acuidade em demonstrar sinusite, porém, não diferencia as sinusites virais das bacterianas.

Etiologia da sinusite bacteriana aguda

Basicamente, a microbiota aerofílica da rinofaringe:

Pneumococo

Hemófilo

Moraxella

Tratamento da sinusite bacteriana aguda 1) Desobstrução nasal: limpeza freqüente, controle da rinite

alérgica 2) Antibioticoterapia Princípio: a maioria das sinusites ‘persistentes’ melhora dentro

de 10 dias. Nesses casos, o antibiótico reduz o tempo de melhora para 3-4 dias

Portanto: quadros leves: 7 dias de antibiótico é o padrãoQuadros graves: antibióticos em maior dose e por mais tempo (10,

15 dias) 3) Corticóide: o uso de tratamento curto com corticóides (3-4

dias) está indicado nos quadros mais graves. Ação: reduzir rapidamente o edema de mucosa, com melhora na expulsão da secreção

Conclusão

Entidades clínicas muito comuns Use antibióticos racionalmente Reavalie seus pacientes Oriente seus pacientes, por escrito.

Bibliografia Cecil Tratado de Medicina Interna Penildon Silva Farmacologia Brasil. Ministério da Saúde. Normas para o controle e assistência das

infecções respiratórias agudas. 3ª edição, 1993. Wald E. Sinusite bacteriana aguda-protocolo da Academia Americana de

Pediatria. IV Manual de Otorrinolaringologia da IAPO. São Paulo: 2005. Almeida e cols. Consenso para o tratamento e profilaxia da influenza no Brasil.

Sociedade Brasileira de Pediatria. http://www.sbp.com.br Jefferson e cols. Inibidores da neuraminidase para prevenção e tratamento da

influenza em adultos saudáveis: revisão sistemática e metanálise. BMJ Brasil 3(21): 24-37, 2010

Lopes e cols. Perfil farmacocinético de três diferentes doses diárias de amoxicilina. Revista Brasileira de Medicina 57(1/2): 70-74, 2000.

Mantese e cols. Prevalência de sorotipos e resistência antimicrobiana de cepas invasivas de Streptococcus pneumoniae. Jornal de Pediatria 79(6): 537-542, 2003.

Pereira e cols. Prevalência de bactérias em crianças com otite média com efusão. Jornal de Pediatria 80(1):41-48, 2004

http://oradiologista.blogspot.com http://www.combustao.org/2009/02/as-10-partes-mais-inuteis-no-seu-corpo/