UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS MESTRADO EM CINCIAS DA SADE DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA

Estudos Caso-Controle

Flvia Patussi Correia SacchiDourados 2010

Estudos Caso-ControleEpidemiolgico observacional Longitudinal Retrospectivo Analtico Um grupo de casos, I.e., indivduos com a doena, comparado, quanto a exposio a um ou mais fatores, a grupo de indivduos semelhante ao grupo de casos, chamado de controle (sem a doena)

Caractersticas dos Estudos CasoControle O desenho estabelece a relao temporal entre variveis de predio e variveis de desfecho Examina as variveis de predio no passado Determina a fora da associao entre a varivel de predio e a varivel de desfecho

Desenho bsico

Casos NE

E Controles NE

Desenho bsicoO PASADOVariaveis de predio (fatores de risco)

O PRESENTEPopulao com desfecho

Presente

Ausente Casos

Presente

Ausente Controles

Populao sem desfecho

Vantagens de estudo caso-controle Eficiente em doenas raras til para gerar hipteses sobre novas doenas ou surtos no usuais (permite a investigao de um grande nmero de variveis preditoras) Relativamente barato Relativamente rpido Tamanho da amostra menor do que em estudos de coorte

Desvantagens do estudo casocontrole No h como se estimar risco ou incidncia diretamente; estima-se o Odds-ratio Somente um desfecho pode ser analisado

Grande susceptibilidade a vieses:

Especialmente vis de seleo (controles representativos) Vies de informao (memria) ou medida retrospectiva das variveis preditoras

Coorte X Caso-ControleEm um estudo de coorte os grupos (exposto e no exposto) so definidos pela exposio Em um estudo de caso-controle os grupos so definidos pela presena do desfecho (caso) ou sua ausncia (controle)

Coorte X Caso-Controle

Razo de chances ou OR P1/P0 (b)/(c), se (a) e casos (c) ocorrem raramente ______ Se a incidncia da doena menor que 10% no casos OR=RR OR=a/b sobre c/d, ou seja OR=ad / bc

Coorte X Caso-Controle

No se tem informao sobre P1 e P0 Razo de chances de exposio (quanto a exposio mais No pode-se casos do que controles) frequentes emcalcular RR diretamente Neste caso no h soma de caso e controles a/c b/d Sem vis de seleo f.P1/f.P0 = P1/P0 = (b)/(d)

Definio e seleo dos casosPodem ser includos todos os casos da populao mas geralmente se trabalha com uma amostra Definio clara do desfecho baseada na clnica e nos testes laboratoriais Fatores de risco variam de acordo com os graus de severidade da doena

Definio e seleo dos casosCasos devem ser incidentes (casos novos da doena) e no prevalentes (casos antigos mais casos novos) porque os padres diagnsticos mudam ao longo do tempo e com isso, o padro diagnstico ser mais consistente nos casos mais recentes Fonte de Seleo: populao geral, hospitais ou clnicas de especialidades

Definio e seleo dos controlesOs controles devem ter todas as caractersticas dos casos a exceo da presena da doena ou seja, eles so representativos da populao sob risco de se transformar em casos

No usar como controles doentes de outras causas que possam ter os mesmos fatores de risco para o efeito analisado - no usar infartados como controle de um estudo de fumo x ca de pulmo Pessoas sadias ou doentes por outras causas no relacionadas ao fator de risco Nmero de controles - at 4 aumenta o poder do teste

Definio e seleo dos controlesOs pesquisadores selecionaram os casos de infarto da enfermaria de cardiologia e os controle do PS. Isso pode levar a um vis. Os casos da enfermaria de cardio podem ser referenciados de todo o estado ou pas enquanto a emergncia reflete somente a populao da cidade. A exposio da cidade pode ser diferente do estado ou do pas

Vis de seleo

Como controlar o vis de seleo?1) Casos e controles deveriam ser amostrados de uma mesma fonte, e utilizando-se a mesma tcnica 2) Pareamento: um mtodo simples para tornar os casos e os controles comparveis com respeito a fatores constitucionais importantes (idade, sexo, raa) 3) Checar se controles seriam selecionados como casos se eles viessem a desenvolver a doena sob estudo 4) Usar uma amostra baseada em uma populao: casos e controles so selecionados da mesma populao Ex: Populao com telefone em casa

Tipos de controle Hospitalar: tende a subestimar a associao controles hospitalares fumavam mais que controles populacionais

Vizinhana: para cada casa 1 ou mais controles Familiares Trabalho Escola

Definir populao base: Qual a populao de onde estes casos esto se originando?

Definio e seleo dos controlesPode-se selecionar dois ou mais tipos de controle: - Os dois grupos podem apresentar resultados

Escolha do grupo controle a parte mais difcil na elaborao do estudo caso-controle Controles existem para representar a distribuio da exposio na populao de onde os casos se originaram

Aferio da exposio Vis de informaoColeta dos dados: entrevistas pessoais telefone questionrios registros mdicos ou ocupacionais amostras biolgicas Informao coletada seja acurada e no influenciada pelo fato do indivduo ser um caso ou controle Vis de informao: influncia na captao correta da informaosobre se a pessoa foi ou no exposta ao fator de interessePrincipalmente quando depende da memria dos participantes

Como controlar os vieses de informao?1) Utilizao de dados registrados antes da ocorrncia do desfecho 2) Cegamento: pode ocorrer nos indivduos estudados (casos ou controles) em relao ao seu status do desfecho e em relao ao fator de exposio em estudo; ou pode ocorrer nos observadores em relao ao status do desfecho e em relao ao fator de exposio

Vis do RespondenteA informao sobre exposio fornecida pelos participantes do estudo difere em funo de ser ele um caso ou um controle- Vis de memria: ser doente pode influenciar as respostas dadas a certas questes

Casos e controles devem ter o mesmo incentivo para recordar eventos passados

Vis do RespondenteMensurao da exposioA informao sobre exposio ocorreu no passado Os casos lembram muito mais de exposies passadas que os controles. O caso geralmente j ficou remoendo em detalhes as causas de uma possvel doena. Me que d a luz ao beb com uma alterao congnita. (vis de memria)

Vis do ObservadorO processo de obteno da informao pelo investigador difere se o informante um caso ou um controle- Conhecer o status de caso e controle - Diferena em relao aos casos e controles: controle: resposta aceita caso: insistncia (tem certeza que voc nunca fumou?)

Desconhecer as hipteses e quem caso e controle

PareamentoPara cada caso so recrutados um ou mais controles idnticos em relao a algumas caractersticas (no o fator sob investigao) Eliquibra variveis potenciais de confuso entre os casos e os controles Ex: pareamento por idade ou sexo, ou local de residncia, nvel socio-econmico

PareamentoVantagens

Restrio, estratificao e regresso logsticapodem ser usados pareamento o poder do teste Diminui o tamanho da amostra necessria Controle de variveis que so difceis de medir

Desvantagens Pode ser difcil, demorado e caro encontrar os controles necessrios Uma varivel pareada no poder ser associada doena Entrevistar o caso antes do controle

AnlisePrincipal medida de associao em estudos caso-controle a Razo de chances (OR)

AnliseOR: fora da associao entre a exposio e a doena OR=3; a exposio aumenta 3x a um OR=3; A exposio est associada com chance aumento de 3x no risco de adoecer de adoecer OR=0,5; associado com diminuio metade OR=0,5; a chance daadoena caipela do risco de quando h a exposio metade adoecer OR=1; no existe associao

AnliseSe ocorrer associao, avaliar se o resultado ocorreu ao acaso, vis de seleo, informao ou confundimento A exposio pode ser resultado, consequncia da doena (causalidade reversa)

AnliseAnlise de Estudos no Pareados: OR Estudos com exposio dicotmica e sem estratificao Estudos com mais de um nvel e sem estratificao Estudos com estratificao para variveis de confundimento

AnliseAnlise de Estudos Pareados individualmenteTeste Mc Nemar X2

Ajuste para Mltiplas variveis de confundimento com regresso logstica

Regresso Logstica Condicional leva em conta o efeito do pareamento Regresso Logstica No condicional no pareado

Obrigada!