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EXPOSTOS

CASOS(Apresentam a

doença)

CONTROLES(Não apresentam

a doença)

CASOS/CONTROLESEXPOSIÇÃO AO FATOR DE RISCO POPULAÇÃO

SIM

SIM

NÃO

NÃO

TEMPO

PESQUISA

Estimativado risco associado

à exposição

Delineamento de estudo caso-controle

Estudo casos-controle: definição

⚫ Parte (ou censo) do conjunto de casos diagnosticados da doença em estudo;

⚫ Ao mesmo tempo seleciona outro grupo: controle – não afetado pelo agravo em estudo;

⚫ Compara-se os dois grupos em relação aos fatores de exposição para se obter informações sobre da relação causa efeito.

⚫ E se eu quisesse estudar os fatores que levam a mulher a não fazer o pré-natal?

⚫ Quem seriam os casos e controles?

⚫ E os fatores a serem estudados?

Casos e Controles

⚫ Foram considerados casos as mulheres residentes

em Pelotas, RS, que não realizaram pré-natal e

tiveram filho(s) nascido(s) vivo(s) nos anos de 2009

e 2010.

⚫ Os controles foram as mulheres residentes em

Pelotas que realizaram pré-natal e tiveram filho(s)

nascido(s) vivo(s) nesse mesmo período.

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Fatores a serem estudados

⚫ As variáveis (maternas) selecionadas foram:

◼ Idade (contínua);

◼ Estado civil autodeclarado (casada; separada; solteira;

viúva);

◼ Escolaridade em anos de estudo (< 4; quatro a sete; oito a

11; ≥ 12);

◼ Ocupação da mãe quanto ao trabalho;

◼ Número de filhos nascidos vivos e mortos (número

absoluto);

◼ Duração da gestação em semanas (< 22; 22 a 27; 28 a 31;

32 a 36; 37 a 41; ≥ 42); e

◼ Endereço de residência (região administrativa). 6

Definir claramente o desfecho (casos)

▪ Conceitualmente:

Definição precisa de quem será caso; ◆ Estabelecer critérios diagnósticos precisos e◆ Definir espectro da doença a ser estudado.

▪ Operacionalmente:

Formas de captação (hospitalar, populacional)◆ Auto-referidos◆ Screening, bases de dados

Seleção dos casos

⚫ Foram considerados casos as mulheres residentes em

Pelotas, RS, que não realizaram pré-natal e tiveram filho(s) nascido(s) vivo(s) nos anos de 2009 e 2010.

Definição dos Controles (Premissas)

Os controles devem ser vistos como uma amostra da

população que produziu os casos

• Base populacional semelhante a dos casos (simulando uma coorte)

• Acurácia semelhante (mesma qualidade de informação que os casos)

• Não exclusão da oportunidade de estar sob risco de exposição

Seleção dos controles

⚫ Foram selecionados como controles:

⚫ Os controles foram as mulheres residentes em Pelotas que

realizaram pré-natal e tiveram filho(s) nascido(s) vivo(s) nesse mesmo período.

Variáveis de exposição (Variáveis independentes)

⚫ Fatores maternos:

⚫ Idade, Escolaridade, trabalho, Estado civil

⚫ Número de filhos vivos e mortos

⚫ Duração da gestação (semanas)

⚫ Endereço: distância da residência ao serviço de saúde

Aferição da exposição

⚫ Como na maioria das vezes, é retrospectiva, é necessário muito cuidado para aferição (viés de informação (memória, motivação, respondente, observador -cegamento,...), status de exposição (controles da mesma base populacional de onde os casos se originaram).

Escolaridade materna

(exposição)Sem pré-natal

(desfecho)

Escolaridade Materna

179 CASOSSem pré-natal

537 CONTROLES

Pré-natal +

CASOS/CONTROLES

Exposição

TEMPO

PESQUISA

Estimativado risco

associado à níveis de escolaridade

Delineamento de estudo caso-controle

Exposição

Não-exposição

Não-exposição

Medida de associação em estudos do tipo caso-controle

Escolaridade

materna

Sem PN (179) PN (537) Total

BAIXA 22 28

ALTA 14 81

TOTAL

Razão de Chances ou Odds Ratio (OR)

OR = (22/14) / (28/81) = 1,57 / 0,35

OR (razão chances) = 4,54

chance exp casos /chance exp controles

Escolaridade

materna

Sem PN (179) PN (537) Total

BAIXA 22 28

ALTA 14 81

TOTAL

Medida de Associação em estudos Caso Controle

CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM

NAO DOENTES

CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM

DOENTES

não expostosdoentes

(c )

expostosnão doentes

(b)

não expostos

não doentes(d)

RAZÃO DE CHANCES =

expostosdoentes

(a)

OR = (a/c)/(b/d) = ad/bc

Quando a doença é rara, a razão de chance de doença

(OR) e o risco relativo (RR) são

semelhantes

E quanto ao confundimento nos estudos caso-controle?

Confundimento

exposição desfecho

fator

Escolaridade materna

Sem pré-natal

Idade?

Trabalho?

Fatores de confundimento

Estratégia 1:pareamento

As crianças do estudo foram pareadas segundo idade materna

Estratégia 2: ajuste na análise multivariada, para controlar o confundimento

E quanto aos vieses nos estudos caso-controle?

Quando ocorre viés?

Lembrar que temos dois grandes grupos:

1. Viés de seleção

2. Viés de informação (ou classificação)

Ex: ao investigarem o histórico materno de escolaridade, é possível

que os pesquisadores tenham sido particularmente criteriosos com

as mães que não fizeram pré-natal.

Essa é uma tendência amplamente conhecida pelos pesquisadores.

Isso tende a superestimar a exposição nos casos em relação aos

controles.

Viés de classificação (aferição, informação)

Como evitá-lo?

Não informando aos pesquisadores responsáveispela investigação quais mulheres não fizeram pré-natal> Estudo “cego”.

Mães que não fizeram pré-natal podem ter maisdificuldade de lembrar certos fatos (pelo seu perfil),por exemplo – anos de escolaridade

Nesta situação, pode-se superestimar o número de casosexpostos em relação ao número de controles expostos.

Viés de classificação: memória

CASO-CONTROLE X COORTE

•Diferença fundamental: característica que identifica os indivíduos

que participarão da investigação (seleção)

✓•Estudos de coorte: Exposição

✓Estudos caso-controle: Doença

•Exemplo: exposição a R-X e risco de leucemia

-Coorte: indivíduos identificados a partir da exposição ou não a R-X

-Caso-controle: indivíduos identificados a partir de ter ou não leucemia

ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE

Estudo caso-controle

↓

Doença

Presente(casos)

Ausente(controle)

→Estudo

de

coorteFator

Presente(expostos)

Ausente(não expostos)

a b

c d

Caso-controle aninhado a uma coorte

POPULAÇÃO

Posição do investigadorCoorte prospectiva

COORTE SEM DOENÇA

EXPOSTA

COORTE SEM DOENÇA

NÃO EXPOSTA

TEMPO

DOENTES

DOENTES

NÃO DOENTES

TEMPO

NÃO DOENTES

The Association Between Cervical Human Papillomavirus

Infection and Subsequent HIV Acquisition in Tanzanian

and Ugandan Women: A Nested Case-Control Study

⚫ Objective. This study was performed to analyze the associations between cervical human papillomavirus

(HPV) infection and human immunodeficiency virus (HIV) acquisition, using cervical samples from

previous studies in Tanzania and Uganda.

⚫ Methods. A total of 161 adult women who acquired HIV infection during follow-up and 464 individually

matched HIV-seronegative controls were selected from 5 cohorts of women working in bars and

recreational facilities. Stored cervical samples were tested for 37 HPV genotypes, using a polymerase

chain reaction assay (Roche Linear Array genotyping assay). Multivariate matched analysis using

conditional logistic regression was performed to evaluate HPV infection, persistence, and clearance as

predictors of HIV acquisition.

⚫ Results. HIV seroconverters were significantly more likely than controls to frequently drink alcohol and to

be infected with Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, or herpes simplex virus type 2. There was

no evidence of an association between HIV acquisition and any detectable HPV at the visit prior to HIV

seroconversion (adjusted odds ratio, 1.02; 95% confidence interval, .66–1.57) or between HIV acquisition

and persistent HPV infection (defined as 2 positive HPV genotype–specific test results at least 6 months

apart), cleared HPV infection (defined as a positive HPV test result followed by negative HPV genotype–

specific test result), or newly acquired HPV infection, compared with HPV-negative women.

⚫ Conclusions. There was no evidence of association between HPV infection status and subsequent HIV

acquisition. These results stand in contrast to other observational studies.

⚫ Keywords. human papillomavirus; HIV (transmission, prevention); Sub-Saharan Africa.

EXPOSTOS:HPV +

NÃO EXPOSTOS:

HPV NEG

161

CASOSHIV+

464

CONTROLESHIV neg

Posição do investigadorCaso controle aninhado

4000 Mulheres HIV neg seguidas em coortes para avaliar HIV e DST

EXPOSTOS:HPV +

NÃO EXPOSTOS:

HPV NEG

Estudo caso-controle aninhado

• É desenvolvido no interior de um estudo coorte prospectivo

• Utiliza-se como casos os indivíduos que se tornaram doentes no período

• E como controles, uma amostra aleatória da coorte original (sem a doença).

Maior validade interna

⚫ Pouco viés de seleção, porque os controles

realmente são originários da população de

referência

⚫ Menos viés de classificação, porque as exposições

estão armazenadas com possibilidade de serem

resgatadas