estudos caso - controle

ESTUDOS CASO - CONTROLE

Guilherme GalvatildeoMarina Santana

Ramon SoaresRaquel Neta Segunda

Princiacutepios Baacutesicos

bull Tipo de estudo observacional ndash 2 grupos Casos e controles

bull Objetivo identificar fatores de risco ou exposiccedilotildees ou frequumlecircncia entre casos

bull Fator protetor X Fator de risco

bull Identificar a populaccedilatildeo que produziu os casos ndash coorte real ou imaginaacuteria

bull Controles ndash estimar a frequecircncia de exposiccedilatildeo na coorte amostra da populaccedilatildeo que produziu os casos



bull Populaccedilatildeo fechada ndash Caacutelculo direto de RR e de OR RR ndash (aP1)(cP0) - expostosnatildeo expostos OR ndash (ab)(cd) ndash casosnatildeo-casos

CASOS NAtildeO CASOS TOTAL

EXPOSTOS a b a + b = P1

NAtildeO-EXPOSTOS c d c + d = P0

TOTAL a + c b + d T = P1 + P0

Tabela 1 Apresentaccedilatildeo de dados em um estudo de coorte ndash exposiccedilatildeo dicotocircmica


Princiacutepios Baacutesicosbull Casos selecionados ndash surgiram de dentro da coorte

bull Controle ndash amostra da populaccedilatildeo que natildeo desenvolveu a doenccedila

bull Uacutenicas medidas ndash proporccedilotildees de pessoas expostas natildeo se tem o nordm de P1 e P0

bull O Nordm de casos e controles ndash definidos arbitrariamente

bull Caacutelculo de RR e OR natildeo eacute direto

bull FRACcedilAtildeO AMOSTRAL (f ) ndash proporccedilatildeo da populaccedilatildeo que eacute selecionada como controle no estudo

bull Sem vieacutes ndash (bd) fornece uma boa estimativa de (P1P0)

bull RAZAtildeO DE CHANCES DE EXPOSICcedilAtildeO ndash medida de quanto a exposiccedilatildeo eacute mais frequumlente em casos do que em controles

bull RCE = (ac)(bd)


bull Definir doenccedila severidade e inclusatildeo de casos prevalentes ou incidentes

bull Podem ser incluiacutedos todos os casos da populaccedilatildeo mas geralmente se trabalha com uma amostra

bull DEFINICcedilAtildeO DO CASO ndash achados laboratoriais ou cliacutenicos

bull SEVERIDADE DA DOENCcedilA ndash fatores de risco podem variar para os diferentes graus da doenccedila (morbidade mortalidade infecccedilatildeo sequela etc

bull INCIDENTES X PREVALENTES ndash incidentes surgem num periacuteodo fixo de tempo prevalentes indiviacuteduos com a doenccedila em questatildeo em um momento do tempo- ainda estatildeo vivos- ainda estatildeo doentes- modificaccedilatildeo dos haacutebitos (exposiccedilatildeo)

Definiccedilatildeo e Seleccedilatildeo dos Casos

bull FONTES DE SELECcedilAtildeO DE CASOS-Serviccedilos de sauacutede (ambulatoacuterio hospital notificaccedilatildeo

compulsoacuteria registro de doenccedilas)-Grupo populacional definido (escolares residentes de

um aacuterea geograacutefica)

IMPORTANTE independente da fonte de casos a melhor eacute aquela que permitir selecionar controles como uma amostra representativa da populaccedilatildeo que produziu os casos


Controlesbull devem representar a distribuiccedilatildeo de exposiccedilatildeo na

populaccedilatildeo que originou os casosbull devem ser exatamente da mesma populaccedilatildeo que

originou os casos ou de uma populaccedilatildeo com caracteriacutesticas relevantes similares aoscasos1048766o processo de seleccedilatildeo independe do statusde exposiccedilatildeo

bull quantidade (maacuteximo 4 controles para um caso)bull mesmo quando casos e controles satildeo da mesma

populaccedilatildeo (ou similares) pode ocorrer vieacutes de seleccedilatildeo

exs perdas seletivas de potenciais controles e oacutebitos

Tipos de Controlesbull populacionalmenos suscetiacutevel a vieacutes de seleccedilatildeobull Hospitalar -exposiccedilatildeo natildeo seja fator de risco para doenccedila

controle - vieacutes de Berkson estuda uma populaccedilatildeo de doentes de um serviccedilo

de urgecircncia hospitalar encontram-se frequentemente associaccedilotildees estatiacutesticas entre doenccedilas que natildeo se encontram associadas nem na populaccedilatildeo em geral nem patogenicamente

bull Oacutebitos - as caracteriacutesticas relacionadas com o oacutebito estaratildeo

sobre-representadas

Tipos de controlesbull vizinhanccedila- quando natildeo eacute possiacutevel de definir a populaccedilatildeo que

originou os casos ou quando haacute necessidade de controles saudaacuteveis -reduz custo no processo de seleccedilatildeo

- pareamento por condiccedilotildees soacutecioeconocircmicas e ambientais (sobrepareamento)1048766

bull Parentes e amigos contribuem mais - haacutebitos comuns (sobrepareamento) - gecircmeos-fatores geneacuteticos

Qual(is) e quantos controlesbull Ex1 estudo da doenccedila deHodgkinem Satildeo Paulo2

grupos de controles pacientes com cacircncer natildeo linfaacutetico internados nos mesmos hospitais que os casos pareados por idade e sexo e gecircmeos dos casos

bull Ex2 estudo sobre acidentes de trabalho e caracteriacutesticas individuaisesoacutecioeconocircmicasem Pelotas3 grupos controles populacional vizinhanccedila e trabalho

Afericcedilatildeo da Exposiccedilatildeo

bull Questionaacuterios (entrevistas telefone correios) bull Registros meacutedicosbull Problemas com o respondente (memoacuterianatureza da

exposiccedilatildeo) bull Problemas com o observador (cegamento)bull Vieacutes de Informaccedilatildeo vieacutes do observador vieacutes do respondente

vieacutes de memoacuteria ou recall bias

Pareamento quando

bull para controlar confundimento (introduz vieacutes de seleccedilatildeo ndashtende a hipoacutetese de natildeo associccedilatildeo -anaacutelise pareada)

bull para controlar variaacuteveis de difiacutecil mensuraccedilatildeo (estilo de vida fatores geneacuteticos)

bull quando natildeo se tem a lista de todos os controles elegiacuteveis

Pareamento eacute vantajoso quando a distribuiccedilatildeo da variaacutevel de confusatildeo difere entre casos e controles

Pareamento para variaacuteveis que natildeo satildeo confundidoras(variaacutevel relacionada somente com a exposiccedilatildeo ou uma variaacutevel

interveniente) compromete a eficiecircncia do estudo

Anaacutelise ndash Razatildeo de Chancesbull Razatildeo de Chances(odds ratio - OR) medida da forccedila da

associaccedilatildeo entre exposiccedilatildeo e a doenccedila sob estudo

ex OR de 3 OR de 1 OR de 05 (fator de proteccedilatildeo)

Anaacutelise ndash Razatildeo de Chancesbull Ao encontrar associaccedilatildeoatentar para riscos

Ter ocorrido devido ao acaso Vieacutes de seleccedilatildeo Vieacutes de informaccedilatildeo Controle incompleto das variaacuteveis de confundimento Casualidade reversa

Anaacutelise de estudos natildeo pareados Casos Controles Total

Nordm de expostos ao fator

a b a + b

Nordm de natildeo expostos ao fator

c d c + d

Total a + c b + d n

OR = (ac) (bd) = a x d b x c

Anaacutelise de estudos natildeo pareadosbull Para testar a hipoacutetese nula( OR=1) usa-se o X2 (qui-quadrado)

X2 = [(ad - bc)2 x n] [(a + b) x (c + d) x (b + d)]

Casos Controles Total


a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n

Anaacutelise de Estudos natildeo pareados

Casos ControlesNordm de natildeo expostos ao fator

a b

a + b

Nordm de expostos ao fator(niacutevel 1) c d c + dNordm de expostos ao fator(niacutevel 2) e f e + f

Total a + c + e b + d + f n

bull Haacute mais de um niacutevel de exposiccedilatildeobull Cada nivel de exposiccedilatildeo eacute comparado com o natildeo exposto n1 = a + b + c + d n2 = a + b + e + f

Anaacutelise de Estudos Pareados

bull Para n1 OR = (ac) (bd) = a x d b x c

bull Para n2 OR = (ae) (bf) = a x d b x c



a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n

Anaacutelise de estudos pareadosControle exposto Controle natildeo exposto

Caso exposto a b

Caso natildeo exposto c d

Estudo de caso-controle pareado individualmente

bull Observar os pares concordantes e discordantesbull Os uacutenicos pares relevantes para estimar OR satildeo os discordantes em relaccedilatildeo agrave presenccedila de exposiccedilatildeo ( b e c)bull Maior nordm de pares discordantes em que controle eacute exposto mas o caso natildeo comparado ao nordm de pares em que o controle exposto eacute casos natildeo maior seraacute o OR

bullORp = bc

Anaacutelise de estudos pareadosbull Para testar hipoacutetese nula (ORp = 1) usa-se o teste de McNemar

X2McNemar = [(b ndash c) ndash 1]2 (b + c)

Fraccedilotildees atribuiacuteveis em estudos de caso controle

Natildeo eacute possiacutevel a estimativa das taxas de incidecircncia para a populaccedilatildeo como um todo

Natildeo eacute possiacutevel calcular os riscos atribuiacuteveis aos expostos ou para a populaccedilatildeo

Egrave possiacutevel calcular a fraccedilatildeo atribuiacutevel entre os expostos


FAE = OR-1 frasl OR = 1 - 1 frasl OR Quanto da doenccedila pode ser atribuiacutedo agrave

exposiccedilatildeo

Fraccedilatildeo atribuiacutevel entre agrave populaccedilatildeo pode ser calculada considerando os controles como representativos da populaccedilatildeo

Seleccedilatildeo de controles e a premissa da raridade da doenccedila

Considera que para todo estudo de caso controle existe uma coorte imaginaacuteria

- Permite a estimativa de risco relativo- Estrateacutegia eficiente de amostragem


bull Ex niacutevel de prostaglandina seacuterica e o infarto do miocaacuterdio- ldquocaso Baserdquo

Egrave possiacutevel determinar a razatildeo de risco

A A +B C C+D

Os controles satildeo representativos da populaccedilatildeo e satildeo os indiviacuteduos do iniacutecio da coorte

A+B= P1 C+D= P0

Vantagens

Relativamente Barato - controles Populaccedilatildeo

Uacutetil para investigaccedilatildeo de doenccedilas raras Podem ser empregados exames ou teste caros Relativamente raacutepido- natildeo necessita da

progressatildeo da doenccedila Permite a investigaccedilatildeo de uma maior

variedade de fatores de risco

Desvantagem

Mais susceptiacutevel agrave vieacutes de seleccedilatildeo (controles) Inadequado para investigar exposiccedilotildees raras

a natildeo ser que relaccedilatildeo entre a exposiccedilatildeo e a doenccedila seja muito forte

Natildeo eacute possiacutevel fazer uma estimativa de incidecircncia

Dificuldade para assegurar a correta sequecircncia de eventos

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bull Tipo de estudo observacional ndash 2 grupos Casos e controles

bull Objetivo identificar fatores de risco ou exposiccedilotildees ou frequumlecircncia entre casos

bull Fator protetor X Fator de risco




















bull RCE = (ac)(bd)























sobre-representadas












Pareamento quando














a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n






a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n



a b

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a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n


Caso exposto a b




bullORp = bc









exposiccedilatildeo








A A +B C C+D


A+B= P1 C+D= P0

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bull RCE = (ac)(bd)























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Pareamento quando














a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n






a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n



a b

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a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n


Caso exposto a b




bullORp = bc









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A A +B C C+D


A+B= P1 C+D= P0

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Pareamento quando














a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n






a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n



a b

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a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n


Caso exposto a b




bullORp = bc









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A A +B C C+D


A+B= P1 C+D= P0

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Pareamento quando














a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n






a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n



a b

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a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n


Caso exposto a b




bullORp = bc









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A A +B C C+D


A+B= P1 C+D= P0

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a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n






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c d c + d

Total a + c b + d n



a b

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a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n


Caso exposto a b




bullORp = bc









exposiccedilatildeo








A A +B C C+D


A+B= P1 C+D= P0

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a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n



a b

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a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n


Caso exposto a b




bullORp = bc









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A A +B C C+D


A+B= P1 C+D= P0

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a b

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c d c + d

Total a + c b + d n


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A A +B C C+D


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a b a + b


c d c + d

Total a + c b + d n


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A+B= P1 C+D= P0

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Caso exposto a b




bullORp = bc









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A+B= P1 C+D= P0

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estudos caso - controle

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