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ARTRITE REUMATOIDE ARTRITE REUMATOIDE Professor David Cezar Titton

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Page 1: Aula 01 - Artrite Reumatóide (Não são da aula).ppt

ARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDE

Professor David Cezar TittonProfessor David Cezar Titton

Page 2: Aula 01 - Artrite Reumatóide (Não são da aula).ppt
Page 3: Aula 01 - Artrite Reumatóide (Não são da aula).ppt

O QUE É A ARTRITE REUMATÓIDEO QUE É A ARTRITE REUMATÓIDEO QUE É A ARTRITE REUMATÓIDEO QUE É A ARTRITE REUMATÓIDE

Page 4: Aula 01 - Artrite Reumatóide (Não são da aula).ppt

Conceito de ARConceito de ARConceito de ARConceito de AR “doença autoimune de etiologia desconhecida,

caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva a deformidade e destruição das articula-ções devido a erosão da cartilagem e do osso”

Com envolvimento sistêmico a morbidade e gravidade são maiores

Curso flutuante com períodos de melhora e exacerbação dos sintomas

“doença autoimune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva a deformidade e destruição das articula-ções devido a erosão da cartilagem e do osso”

Com envolvimento sistêmico a morbidade e gravidade são maiores

Curso flutuante com períodos de melhora e exacerbação dos sintomas

Page 5: Aula 01 - Artrite Reumatóide (Não são da aula).ppt

Epidemiologia da AREpidemiologia da AREpidemiologia da AREpidemiologia da AR

Prevalência: 0,5 – 1% população adulta No Brasil: 1% população adulta

Predomínio em mulheres, 2-3 p/homem Quarta-sexta década da vida

Grande morbidade: Perda de qualidade de vida Mortalidade semelhante doenças crônicas

como diabetes, hipertensão arterial, ...

Prevalência: 0,5 – 1% população adulta No Brasil: 1% população adulta

Predomínio em mulheres, 2-3 p/homem Quarta-sexta década da vida

Grande morbidade: Perda de qualidade de vida Mortalidade semelhante doenças crônicas

como diabetes, hipertensão arterial, ...

Page 6: Aula 01 - Artrite Reumatóide (Não são da aula).ppt

Quando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em AR

1- Poliartrite crônica

+ 6 semanas Simétrica Periférica Rigidez Matinal Manifestaçôes

sistêmicas

1- Poliartrite crônica

+ 6 semanas Simétrica Periférica Rigidez Matinal Manifestaçôes

sistêmicas

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Quando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em AR

2- Mono ou Oligo- artrite Crônica

Mulheres Sem Lombalgia

Inflamatória Sem sinais

cutâneos, genitourinários ou intestinais

2- Mono ou Oligo- artrite Crônica

Mulheres Sem Lombalgia

Inflamatória Sem sinais

cutâneos, genitourinários ou intestinais

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Cisto de BakerCisto de BakerCisto de BakerCisto de Baker

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Quando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em AR

3- Doença inflama- tória sistêmica

Febre (Still) Episclerite,

Uveite, ... Pleurite, ... Pericardite... Nódulo SC Vasculite

3- Doença inflama- tória sistêmica

Febre (Still) Episclerite,

Uveite, ... Pleurite, ... Pericardite... Nódulo SC Vasculite

Page 12: Aula 01 - Artrite Reumatóide (Não são da aula).ppt

Patologia da AR: anatomiaPatologia da AR: anatomiaPatologia da AR: anatomiaPatologia da AR: anatomia

Page 13: Aula 01 - Artrite Reumatóide (Não são da aula).ppt

Patologia da AR: PANUSPatologia da AR: PANUSPatologia da AR: PANUSPatologia da AR: PANUS

Page 14: Aula 01 - Artrite Reumatóide (Não são da aula).ppt

Patologia da AR: Ancilose ósseaPatologia da AR: Ancilose ósseaPatologia da AR: Ancilose ósseaPatologia da AR: Ancilose óssea

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Patologia da ARPatologia da ARPatologia da ARPatologia da AR

Page 16: Aula 01 - Artrite Reumatóide (Não são da aula).ppt

Artrite CrônicaArtrite CrônicaArtrite CrônicaArtrite Crônica

Page 17: Aula 01 - Artrite Reumatóide (Não são da aula).ppt

FisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologia

Artrite Reumatóide

Inflamação Crônica

Fatores AmbientaisFatores Hormonais

Sistêmica

InfluênciaGenética

Etiologia Desconhecida

Autoimune

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ossoosso

m.sinovialm.sinovial

cartilagemcartilagem

vasosvasos

Inflamação Crônica

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CD40 CD40

CD40

CD40

MHC+Ag

MHC

CD40L

TCRmacrófago

Cél. B- plasmócito

sinoviócitos

osteoclastos

CD28

CD80/CD86

CD80/CD86

IL-1TNFIL-6G-CSFGM-CSF

metaloproteinases

auto-anticorposFator Reumatóideanti-citrulina

Cél. T ativada

IL-18

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Artrite ReumatóideArtrite ReumatóideArtrite ReumatóideArtrite Reumatóide

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Critérios de Classificação - ARA Critérios de Classificação - ARA Critérios de Classificação - ARA Critérios de Classificação - ARA

1. Rigidez matinal durando pelo menos 1 hora*2. Artrite de 3 ou mais áreas*3. Artrite de mãos (IFP/ MF) ou punhos*4. Artrite simétrica*5. Nódulos Reumatóides6. Fator Reumatóide7. Alterações radiológicas (erosões ou osteopenia)

* Critérios 1- 4 presentes por 6 semanas ou +

S = 94% e E = 89%

1. Rigidez matinal durando pelo menos 1 hora*2. Artrite de 3 ou mais áreas*3. Artrite de mãos (IFP/ MF) ou punhos*4. Artrite simétrica*5. Nódulos Reumatóides6. Fator Reumatóide7. Alterações radiológicas (erosões ou osteopenia)

* Critérios 1- 4 presentes por 6 semanas ou +

S = 94% e E = 89%

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Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010

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Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010

Page 26: Aula 01 - Artrite Reumatóide (Não são da aula).ppt

Algoritmo ACR/EULAR 2010Algoritmo ACR/EULAR 2010Algoritmo ACR/EULAR 2010Algoritmo ACR/EULAR 2010

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Diagnóstico de ARDiagnóstico de ARDiagnóstico de ARDiagnóstico de AR Poliartrite crônica:

Periférica (punhos, mãos, pés, ...) Simétrica

Manifestações sistêmicas: Nódulos subcutâneos Serosite, alterações oculares, ...

Alterações de exames complementares: Fator Reumatóide (anti-CCP) Provas de Fase Aguda Exames de Imagem: erosões, ...

Poliartrite crônica: Periférica (punhos, mãos, pés, ...) Simétrica

Manifestações sistêmicas: Nódulos subcutâneos Serosite, alterações oculares, ...

Alterações de exames complementares: Fator Reumatóide (anti-CCP) Provas de Fase Aguda Exames de Imagem: erosões, ...

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Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Espondiloartrites: Doença de Sjogren: (olho-boca seca ...) Artrite das demais Colagenoses:

Lupus, Doença Mista, Sobre-posição, ... Artrite Metabólica:

Gota, Pseudogota, ... Osteoartrite (mãos) Outras artropatias:

Hemofilia. ...

Espondiloartrites: Doença de Sjogren: (olho-boca seca ...) Artrite das demais Colagenoses:

Lupus, Doença Mista, Sobre-posição, ... Artrite Metabólica:

Gota, Pseudogota, ... Osteoartrite (mãos) Outras artropatias:

Hemofilia. ...

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Como tratar: perspectiva histórica do Como tratar: perspectiva histórica do tratamento da ARtratamento da AR

Evolução no Tratamento da Artrite Reumatóide

1900

Aspirina

1a. Droga anti-inflamatória sintetizada

1925

Sais de ouro

Tb x AR

1950

Glicocorticóides

Droga anti-inflamatória de

ação rápida

1975

Metotrexate

Torna-se padrão ouro

2000

DMARDs biológicos

1980s

Mortalidade

Morbidade

Incapacidade

1990s

Progressão radiológica

Qualidade de vida

W. Osler

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Mudanças de paradigmas no Mudanças de paradigmas no tratamento da ARtratamento da AR

Empíricos

1940-50s

Aspirina

Ouro

Esteróides

Baseados em mecanismos

Atual

Inibidores COX-2

Biológicos

Baseados em evidências

1970-90s

ANE

Metotrexate

Citotocinas

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O TratamentoO Tratamento Precoce daPrecoce da AR é AR é CríticoCrítico

van der Heijde D. Arthritis Rheum 1992;35:26Grassi W. Eur J Radiol 1998;27(Suppl):S18Schuna A. J Am Pharm Assoc 1998;38:728

Período crítico de tratamento

Iníc

io d

a do

ença

Mor

te d

o pa

cien

te

o Doença Estabelecida Estágio final

70% dos pacientes têm evidências de alterações radiográficas dentro dos

2 primeiros anos

Progressão radiológica pode ser rápida, e continua por toda vida do paciente

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Tratamento do paciente com ARTratamento do paciente com ARTratamento do paciente com ARTratamento do paciente com AR

1. Orientação do paciente/familiarADORE – Associação do doente reumático do PRTermo de Consentimento Informado

2. Medidas Físicas1. Repouso articular nas crises + gelo2. Participar de programas de proteção articular

orientado por Terapeuta Ocupacional ou Fisioterapeuta

3. Realizar exercícios para preservação de tônus muscular e manutenção da amplitude e função articular, no período intercrises, orientado por Terapia Ocupacional e/ou Fisioterapia

4. Utilizar órteses ....

1. Orientação do paciente/familiarADORE – Associação do doente reumático do PRTermo de Consentimento Informado

2. Medidas Físicas1. Repouso articular nas crises + gelo2. Participar de programas de proteção articular

orientado por Terapeuta Ocupacional ou Fisioterapeuta

3. Realizar exercícios para preservação de tônus muscular e manutenção da amplitude e função articular, no período intercrises, orientado por Terapia Ocupacional e/ou Fisioterapia

4. Utilizar órteses ....

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Usar órteses ...Usar órteses ...Usar órteses ...Usar órteses ...

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Tratamento do paciente com ARTratamento do paciente com AR3. Medicamentos3. Medicamentos

Tratamento do paciente com ARTratamento do paciente com AR3. Medicamentos3. Medicamentos

1. Analgésicos2. Antinflamatórios não esteroidais (ANE)3. Corticosteróides: 5-10 mg de prednisolona/dia4. Drogas Modificadoras do Curso da Doença (DMCD):

Cloroquina / hidroxicloroquina Sulfassalazina (1-4 gr/d) Sais de Ouro METOTREXATE (7,5-25 mg/semana) Azatioprina (1-2,5 mg/KgP/d) Leflunomida (20 mg/d) Ciclosporina (2,5-4mg/KgP/d)

Biológicos: Infliximabe (3mgKgP, semanas 0-2-6-8 x 8 ...) Etanercepte (50 mg SC p/semana) Adalimumabe (40 mg SC 15 x 15 dias) Rituximabe, Abatacepte, Tocilizumabe, Golimumaber, ....

1. Analgésicos2. Antinflamatórios não esteroidais (ANE)3. Corticosteróides: 5-10 mg de prednisolona/dia4. Drogas Modificadoras do Curso da Doença (DMCD):

Cloroquina / hidroxicloroquina Sulfassalazina (1-4 gr/d) Sais de Ouro METOTREXATE (7,5-25 mg/semana) Azatioprina (1-2,5 mg/KgP/d) Leflunomida (20 mg/d) Ciclosporina (2,5-4mg/KgP/d)

Biológicos: Infliximabe (3mgKgP, semanas 0-2-6-8 x 8 ...) Etanercepte (50 mg SC p/semana) Adalimumabe (40 mg SC 15 x 15 dias) Rituximabe, Abatacepte, Tocilizumabe, Golimumaber, ....

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AR: Tto das AR: Tto das intercorrências/complicaçõesintercorrências/complicações

AR: Tto das AR: Tto das intercorrências/complicaçõesintercorrências/complicações

1. Monitoração das drogas usadas:2. Doença péptica:3. Osteoporose:4. Dislipidemia: (cloroquina ?)5. Necrose avascular:6. Cirurgias:

Sinoviectomia, Tenoplastia, ... Artroplastias ...

7. Medicina alternativa: Acupuntura Homeopatia, ...

1. Monitoração das drogas usadas:2. Doença péptica:3. Osteoporose:4. Dislipidemia: (cloroquina ?)5. Necrose avascular:6. Cirurgias:

Sinoviectomia, Tenoplastia, ... Artroplastias ...

7. Medicina alternativa: Acupuntura Homeopatia, ...

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Algorítmo p/encaminhamento precoce de Algorítmo p/encaminhamento precoce de pacientes com possível ARpacientes com possível AR

O encaminhamento precoce para tratamento com o reumatologista (ambulatório de artrites agudas/AR precoce) deve ser feito na presença de:

3 articulações comprometidas

Envolvimento de MTF/MCF Squeeze teste positivo

Rigidez matinal 30 minutos

Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290-297

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Artrite Idiopática Juvenil = A I J : Classificação ILAR (97)

Artrite Idiopática Juvenil = A I J : Classificação ILAR (97)

Sistêmica Poliarticular FR - Poliarticular FR + Oligoarticular:

Persistente Estendida

Artrite Psoriásica Artrite relacionada a entesite outras

Sistêmica Poliarticular FR - Poliarticular FR + Oligoarticular:

Persistente Estendida

Artrite Psoriásica Artrite relacionada a entesite outras

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A I J : forma sistêmica = StillA I J : forma sistêmica = Still

Manif. Sistêmicas: FEBRE: > 2 semanas, alta RASH: máculas evanescentes tronco ... Adenomegalia, hepato-espleno, serosite

Artrite pode aparecer só na evolução Curso variável:

Remissão 70% Artrite Crônica 30%

Manif. Sistêmicas: FEBRE: > 2 semanas, alta RASH: máculas evanescentes tronco ... Adenomegalia, hepato-espleno, serosite

Artrite pode aparecer só na evolução Curso variável:

Remissão 70% Artrite Crônica 30%

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A I J : forma POLIARTICULARA I J : forma POLIARTICULAR

Artrite >cinco articulações > seis meses Predomina em meninas FR (-) = 20-30% AIJ:

IDADE MAIS PRECOCE, curso variável FR (+) = 05-10% AIJ:

Meninas adolescentes Coluna cervical e ATM podem ser atingidas Uveíte Crônica pode ocorrer

Artrite >cinco articulações > seis meses Predomina em meninas FR (-) = 20-30% AIJ:

IDADE MAIS PRECOCE, curso variável FR (+) = 05-10% AIJ:

Meninas adolescentes Coluna cervical e ATM podem ser atingidas Uveíte Crônica pode ocorrer

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A I J : forma OLIGOARTICULARA I J : forma OLIGOARTICULAR

Artrite < 4 articulações nos primeiros 6 meses de doença

Predomina em grandes articulações MMII – joelhos

Nas meninas FAN + = maior risco de Uveíte crônica

Artrite < 4 articulações nos primeiros 6 meses de doença

Predomina em grandes articulações MMII – joelhos

Nas meninas FAN + = maior risco de Uveíte crônica

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Consenso Brasileiro de AR (2011) Ver Brasileira de Reumatologia SBR (www.reumatologia.com.br) Projeto Diretrizes AMB/CFM

Obrigado [email protected]

Consenso Brasileiro de AR (2011) Ver Brasileira de Reumatologia SBR (www.reumatologia.com.br) Projeto Diretrizes AMB/CFM

Obrigado [email protected]