as conseqüencias da artrite reumatóide na articulação do joelho

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As conseqüencias da artrite reumatóide na articulação do joelho Autores: Christiano Alexandrino de Souza, Lilianne Alves e Márcio Antônio Ferreira Fonte: Os autores RESUMO Esta revisão bibliográfica tem como proposta analisar o desenvolvimento do processo da artrite reumatóide (AR) em uma das mais importantes articulações do corpo humano, o joelho. A artrite reumatóide caracteriza-se por um tipo de poliartrite inflamatória progressiva que atinge inicialmente a membrana sinovial desencadeando destruição para as outras estruturas articulares causando dor e deformidade nas mesmas. Foram descritas as características anatômicas e biomecânicas da articulação do joelho e também avaliação fisioterápica de membros inferiores (MMII) que consta de amplitude de movimento ( ADM ); força muscular; estabilidade articular e avaliação sensitiva. Já com relação a artrite reumatóide foram abordados: etiologia; fisiopatologia; características articulares, não articulares, radiológicas; alterações da marcha e os métodos de tratamento (medicamentoso; fisioterápico e cirúrgica ). Considerando as opiniões dos autores citados neste estudo, houve um consenso no tratamento fisioterápico em associar às principais modalidades terapêuticos ( termoterapia, laser ou hidroterapia ) à cinesioterapia ( passiva e ativa) além de respeitar o curso da doença ( fases agudas e sub- agudas ), visando assim conseguir melhores resultados. Entretanto com relação a terapia medicamentosa houve controvérsias, devido aos efeitos colaterais dos medicamentos citados. E por fim as intervenções cirúrgicas mencionadas, tais como a sinovectomia e a artroplastia, somente serão indicadas na presença de perda da função e

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As conseqüencias da artrite reumatóide na articulação do joelho

 Autores: Christiano Alexandrino de Souza, Lilianne Alves e Márcio Antônio FerreiraFonte: Os autores

   RESUMO

Esta revisão bibliográfica tem como proposta analisar o desenvolvimento do processo da artrite reumatóide (AR) em uma das mais importantes articulações do corpo humano, o joelho. A artrite reumatóide caracteriza-se por um tipo de poliartrite inflamatória progressiva que atinge inicialmente a membrana sinovial desencadeando destruição para as outras estruturas articulares causando dor e deformidade nas mesmas. Foram descritas as características anatômicas e biomecânicas da articulação do joelho e também avaliação fisioterápica de membros inferiores (MMII) que consta de amplitude de movimento ( ADM ); força muscular; estabilidade articular e avaliação sensitiva. Já com relação a artrite reumatóide foram abordados: etiologia; fisiopatologia; características articulares, não articulares, radiológicas; alterações da marcha e os métodos de tratamento (medicamentoso; fisioterápico e cirúrgica ). Considerando as opiniões dos autores citados neste estudo, houve um consenso no tratamento fisioterápico em associar às principais modalidades terapêuticos ( termoterapia, laser ou hidroterapia ) à cinesioterapia ( passiva e ativa) além de respeitar o curso da doença ( fases agudas e sub-agudas ), visando assim conseguir melhores resultados. Entretanto com relação a terapia medicamentosa houve controvérsias, devido aos efeitos colaterais dos medicamentos citados. E por fim as intervenções cirúrgicas mencionadas, tais como a sinovectomia e a artroplastia, somente serão indicadas na presença de perda da função e progressão da deformidade. Tendo em vista os poucos estudos literários a respeito da artrite reumatóide na articulação do joelho é fundamental que novas pesquisas sejam estabelecidas, uma vez que esta articulação é essencial na marcha.

ABSTRACT

This bibliographical revision has like proposed to analyze the rheumatoid arthritis process development (AR) in one of the most human body important articulations, the knee. The rheumatoid arthritis it characterizes for a polyarthritis kind progressive inflammatory that reaches initially the membrane synovial unchaining destruction for the others articular structures causing pain and deformity in the same. They were going described the knee articulation anatomical characteristics and biomechanicses and also members" evaluation physiotherapic inferior (MMII) that consists of movement amplitude ( ADM ); muscular force; articular stability and sensitive evaluation. Already with regard to rheumatoid arthritis were going boarded: etiology; physiopathology characteristics ; articular, not articular, radiological characteristics; gear alterations and the treatment methods (medicament; physiotherapy and surgical ). Considering the authors" cited opinions in this

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study, there was a consensus in the treatment physiotherapy in associate to the main therapeutic modalities ( termoterapy, laser or hydrotherapy ) to ( passive and active) besides respecting the disease course ( acute phases and sub-acute ), aiming thus get better results. However with regard to therapy medicament there were controversies, due to the cited medications side effects. And finally the mentioned surgical interventions, suches as sinovectomia and , only they will be indicated in the deformity function and progression loss presence. Having in mind the few literary studies regarding the rheumatoid arthritis in the knee articulation is fundamental how new researches be established, once this articulation is essential in the gear.

I- INTRODUÇÃO

Atualmente inúmeras pessoas são portadoras de artrite reumatóide, cujo processo inflamatório causa dor e deformidades nas articulações acometidas. Trata- se de uma afecção de curso variável com períodos de remissão e exacerbação dos sintomas, caracterizada pelo comprometimento simétrico e ativo das pequenas e grandes articulações, podendo também acometer os sistemas hematológico, pulmonar, e cardiovascular.

Atinge aproximadamente 1,5% da população adulta sendo que as mulheres são 3 vezes mais acometidas do que os homens, Salter ( 2001). Thomson (1994) relata que a artrite pode se iniciar aos 16 anos, contudo em geral a faixa etária é de 20 a 55 anos, porém Netto (2000) refere que a idade média está entre 35 e 40 anos, e que ao se manifestar após os 60 anos não existe uma prevalência entre os sexos.

A causa da Artrite Reumatóide é desconhecida, mas pode estar relacionada com fatores comportamentais, genéticos e imunológicos.

Para uma maior compreensão do processo inflamatório artrítico na articulação do joelho é importante ressaltar seus aspectos anatômicos e biomecânicos, uma vez que tal articulação é bastante suscetível às lesões, pois não é protegida pôr tecido adiposo nem pôr músculos, estando constantemente submetido a esforços.

De acordo com Salter ( 2000 ) somente 30% dos pacientes apresentam artrite reumatóide branda e por isso não fazem um tratamento médico, favorecendo desse modo a cronicidade da doença pela qual torna o prognóstico ruim. Já 50% dos pacientes são tratados se recuperam e retornam as atividades da vida diária, e apenas 10% se tornam incapacitados.

O tratamento conservador baseada em recursos medicamentoso e fisioterápico, quando iniciados precocemente, proporcionarão grandes resultados mais benéficos, prevenindo assim o tratamento cirúrgico.

O estudo da artrite na articulação do joelho é de suma importância devido tal articulação ser funcionalmente primordial para a marcha, o que justificaria

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analisar as possíveis conseqüências da mesma abordando sua etiologia, fisiopatologia, sintomatologia, e tipos de tratamento conservador.

II – DESENVOLVIMENTO

2.1 - Anatomia

No corpo humano a articulação mais complexa é provavelmente a do joelho. Sua complexidade é porque compreende duas articulações estrutural e funcionalmente diferentes, apesar de estarem inter-relacionadas: as articulações tibiofemoral e patelofemoral.

Funcionalmente o joelho permite os movimentos de flexão, extensão além de certo grau de rotação. O fêmur, a tíbia e a patela são os ossos que formam tal articulação, Cailliet ( 2001 ).

Segundo Gray ( 1988 ), o joelho foi considerado como constituído por 3 articulações : duas articulações condilares ( entre o fêmur e os côndilos tibiais e uma terceira entre a patela e o fêmur ) , e não apenas como uma simples articulação do tipo sinovial ( gínglimo ou em dobradiça ).

2.1.2 - Cápsula Articular

Posteriormente a cápsula articular é delgada e membranosa, já anteriormente ela é substituída em grande parte pelo tendão do músculo quadríceps, patela e ligamento patelar. Sua fixação na tíbia não ocorre somente nas bordas dos côndilos tibiais mas se estende até a tuberosidade da tíbia; porém esta, está ausente entre o tendão do quadríceps e a face anterior do fêmur, permitindo nesse espaço a formação da bolsa suprapatelar, Fattini ( 1998 ).

De acordo com Cailliet ( 2001 ), a cápsula além de ter como função o reforço articular ela também contém o fluido sinovial, secretado pela sinóvia o qual atua como lubrificante.

2.1.3 - Estruturas Extra- Capsuladas

São compostas por 2 ligamentos: o colateral tibial que se estende do epicôndilo medial do fêmur à face ântero – lateral da tíbia e o ligamento colateral fibular que se estende do epicôndilo lateral do fêmur à cabeça da fíbula, Fattini ( 1998).

Os ligamentos colaterais tem como função a estabilização da articulação, orientando e restringindo os movimentos rotacionais, Cailliet ( 2001 ).

2.1.4 - Estruturas Intra – Capsuladas

As estruturas intra-articulares do joelho são: meniscos, ligamento transverso e

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ligamentos cruzados. Os meniscos lateral e medial são duas estruturas cartilaginosas fixadas aos côndilos da tíbia. Esses meniscos funcionam como verdadeiros coxins cartilaginosos, absorvendo choques produzidos na deambulação. O menisco medial está intimamente aderido a cápsula articular e ao ligamento colateral tibial, sendo menos móvel em relação ao menisco lateral, Fattini ( 1998 ).

O ligamento transverso une as porções anteriores dos meniscos medial e lateral. Os ligamentos cruzados anterior e posterior se estendem da fossa intercondilar do fêmur à tíbia, respectivamente anterior e posterior a eminência intercondilar. Deste modo, o ligamento cruzado anterior impede o deslocamento posterior do fêmur sobre a tíbia, enquanto que o posterior impede o deslocamento anterior do fêmur sobre a tíbia, Fattini ( 1998 ) .

2.1.5 - Membrana Sinovial

Essa membrana reveste a cápsula articular e as estruturas intra-articulares através de formação de pregas e bolsas sinoviais ( suprapatelar e a infrapatelar ), Fattini ( 1998 ).

A bolsa suprapatelar situa-se acima da patela e profundamente ao tendão do músculo quadríceps, enquanto que a bolsa infrapatelar é na verdade constituída por um acúmulo de tecido adiposo revestido pela membrana sinovial e situada posteriormente ao ligamento patelar, Fattini (1998).

2.1.6 - Irrigação da articulação do Joelho

A artéria femoral se origina da artéria ilíaca no triângulo femoral da virilha e desce anteriormente sobre o músculo adutor longo. Próximo a inserção do músculo adutor magno ela se torna artéria poplítea, prosseguindo entre os côndilos femorais. Quando a artéria poplítea penetra no espaço poplíteo ela envia duas artérias geniculares superiores, uma artéria genicular central média e abaixo da articulação do joelho, 2 artérias geniculares inferiores. Os ramos geniculares médio e inferior suprem os meniscos, os quais são em grande parte avasculares. Sobre o músculo poplíteo, a artéria poplítea divide-se nas artérias tibiais anterior e posterior, Cailliet (2001).

De acordo Putz (2000) a irrigação dos ligamentos cruzado anterior e posterior é feito pela artéria média do joelho, enquanto que a cápsula e os ligamentos colateral fibular e colateral tibial são irrigados respectivamente pela artéria inferior lateral do joelho e artéria inferior medial do joelho.

2.1.7 -Músculos da articulação do joelho

2.1.7.1 - Músculos Anteriores da Coxa

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O quadríceps femoral que compreende o reto femoral, e os três vastos ( medial, intermédio e lateral ) são o principal músculo extensor do joelho. O reto femoral origina-se da espinha ilíaca ântero inferior da pelve, os vastos originam-se na superfície anterior do fêmur, onde esses e o reto convergem em um ligamento que se insere na tuberosidade da tíbia. A inervação do quadríceps é feita pelo nervo femoral através das raízes nervosas de (L2 – L4), tendo como principal função o reflexo do joelho, Putz (2000).

O sartório cruza em espiral a coxa, desde sua origem na espinha íliaca ântero superior até a tuberosidade da tíbia. Tem como função a flexão, rotação lateral e abdução na articulação do quadril e flexão e rotação medial na articulação do joelho, Putz (2000).

O tensor da fáscia lata se origina da espinha íliaca ântero superior até a extremidade lateral da tíbia. Atua na extensão do joelho e na posição de estabilizador lateral segundo Cailliet (2001).

2.1.7.2 - Músculos Posteriores da Coxa

O principal grupo flexor do joelho é o músculo isquiotibial que compreende bíceps femoral, semitendíneo e semimembranoso. O bíceps femoral ( cabeça longa ) se origina no túber isquiático e a ( cabeça curta ) se origina no lábio lateral da linha áspera, ambas se inserem na cabeça da fíbula. Sua ação na articulação do joelho é a flexão e rotação lateral, Putz ( 2000 ).

O semitendíneo se origina no túber isquiático e se insere na tuberosidade da tíbia(face medial ). Semimembranoso se origina também no túber isquiático e se insere na tíbia abaixo do côndilo medial. A função de ambos é a flexão e a rotação medial do joelho, Putz (2000 ).

Segundo Cailliet ( 2001) esses músculos recebem suprimento nervoso do nervo ciático ( nervo tibial e fibular comum ). O músculo poplíteo se origina no epicondilo lateral do fêmur e se insere na face posterior da tíbia. Tem como função rodar a tíbia internamente, Cailliet ( 2001 ).

2.1.7.3 - Músculos Posteriores da Panturrilha que atuam na articulação do joelho

Gastrocnêmio ( cabeça medial ) se origina na face poplítea do fêmur ( próximo ao côndilo medial ) e a cabeça lateral se origina também na face poplítea ( próximo ao côndilo lateral). Tem como função a flexão do joelho, Putz ( 2000 ).

2.2 - Biomecânica da Articulação do Joelho

De acordo com Brunnstrom ( 1997 ), o joelho é articulação que possui dois graus de liberdade: flexão-extensão e rotação axial, sendo que a flexão varia

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de 120o a 150o e a extensão de 0o , podendo chegar até 15o no caso de uma hiperextensão. Os eixos transversais de flexão e extensão do joelho é localizado clinicamente próximo ao centro dos côndilos lateral e medial do fêmur.

Brunnstrom ( 1997 ) relata ainda que quando o joelho se move da extensão à flexão o eixo também move-se em torno de 2 cm, podendo prejudicar as avaliações feitas com goniômetro por este permanecer fixo. A rotação axial ocorre somente quando o joelho é flexionado, porque os ligamentos colaterais medial e lateral estão relaxados, ao contrário da extensão onde estes estão relativamente tensos impedindo assim a rotação axial.

O eixo longitudinal da rotação axial se localiza medialmente à crista intercondilar da tíbia. Foi encontrada uma rotação média de 40o sendo que a rotação externa foi aproximadamente 2 vezes maior que a rotação interna. Nos últimos 20o de rotação do joelho a tíbia roda externamente sobre o fêmur fixo cerca de 20o , este movimento é denominado rotação terminal do joelho ou mecanismo de encaixe de parafuso. Esse mecanismo é importante por permitir aos humanos ficarem eretos sem contração do músculo quadríceps e resistirem a forças ântero-posteriores sobre o joelho estendido com força muscular reduzida, Brunnstrom ( 1997 ).

Os côndilos femorais lateral e medial são convexos e maiores que o platô tibial que é concavo fazendo assim que a extensão e a flexão não sejam movimentos puros de rolamento ou dobradiça , ao invés disso ocorre rolamento no início da flexão e deslizamento no seu término, Brunnstrom ( 1997 ).

2.3 -Avaliação Fisioterapêutica de Membros Inferiores ( MMII )

2.3.1 - Amplitude Movimento ( ADM )

De acordo com Brunnstrom (1997), a ADM articular normal dos MMII são mostrados abaixo.

Quadril ( flexão: 0º a 120º; extensão 0º; hiperextensão 0º a 10º; abdução 0º a 45º; adução 30º a 40º; rotação interna 0º a 35º; rotação externa 0º a 45º ).Joelho ( flexão: 0º a 120º; extensão 0º )

Tornozelo (flexão plantar: 0º a 45º; dorsiflexão 0º a 15º)

2.3.2 - Força muscular

De acordo com Kendall ( 1995), a força muscular pode ser graduada através

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da seguinte escala:

Escore Númerico:

0 ( Nula: ausência de contração )

1 ( Traço: há uma leve contração porém incapaz de produzir movimento)2 ( Fraco: há movimento somente na ausência da gravidade)3 ( Regular: consegue realizar movimento vencendo a gravidade)4 ( Bom: consegue realizar movimento vencendo a gravidade e também uma resistência externa )

5 ( Normal: consegue realizar movimento superando uma resistência maior que o músculo bom )

Já Hislop ( 1996 ) cita abaixo outro tipo de escala para a mensuração da força muscular:

Escore Númerico:

0 (Zero: nenhuma atividade )

1 ( Traço: atividade contrátil mínima sem movimento )

2 ( Precário: consegue completar a amplitude plena de movimento com a gravidade eliminada )

2 – ( Precário negativo: consegue completar uma amplitude parcial com a gravidade eliminada.

3 ( Regular: consegue desempenhar um movimento mínimo contra a gravidade )

3 + ( Regular positivo: consegue completar uma amplitude plena de movimento contra a gravidade e pode manter a posição final contra uma resistência ligeira )

4 ( Bom: consegue completar uma amplitude plena de movimento contra a gravidade e tolerar uma grande resistência sem romper a posição do teste )

5 ( Normal consegue completar uma amplitude plena de movimento mantendo a amplitude do ponto terminal contra uma resistência máxima )

Os principais músculos e testes descritos por Kendall ( 1995) se encontram abaixo:

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Componente Muscular: Quadríceps Femoral

Teste Funcional: Paciente sentado na beirada da maca, realiza uma extensão do joelho sem rotação da coxa e simultaneamente o terapeuta aplica uma resistência sobre a perna acima do tornozelo na direção da flexão.

Componente Muscular: Sartório

Teste Funcional: Paciente em decúbito dorsal realiza uma rotação lateral, abdução e flexão da coxa com flexão do joelho, enquanto o terapeuta faz uma resistência na direção da extensão, adução e rotação medial do quadril e extensão do joelho.

Componente Muscular: Tensor da Fáscia Lata

Teste Funcional: Paciente em decúbito dorsal realiza uma abdução, flexão e rotação interna da coxa com o joelho estendido e simultaneamente o terapeuta aplica uma resistência na direção da extensão e adução do quadril.

Componente Muscular: Semitendinoso e Semimembranáceo

este Funcional: Paciente em decúbito ventral realiza uma flexão do joelho em torno de 50o a 70o mantendo o quadril e a perna rodados medialmente enquanto o terapeuta faz uma resistência na direção da extensão do joelho.

Componente Muscular: Bíceps Femoral

Teste Funcional: Paciente em decúbito ventral realiza uma flexão do joelho em torno de 50o a 70o mantendo o quadril e a perna rodados lateralmente enquanto o terapeuta faz uma resistência na direção da extensão do joelho.

Componente Muscular: Gastrocnêmio

Teste Funcional: Paciente em pé deve-se elevar sobre os artelhos, empurrando o peso do corpo diretamente para cima sendo que a resistência utilizada é o próprio peso do corpo.

2.3.3 - Estabilidade Articular

Os testes ligamentares citados por Hoppenfeld ( 1999), são descritos abaixo:

Ligamento: Colateral Medial

Teste Funcional: paciente em decúbito dorsal com um dos joelhos fletidos, o terapeuta exerce um esforço em valgo para abrir a face medial da articulação

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do joelho;

Ligamento: Colateral Lateral

Teste Funcional: paciente mantém o mesmo posicionamento anterior, porém o terapeuta realiza um esforço em varo para abrir a face lateral da articulação do joelho;

Ligamento: Cruzado Anterior

Teste Funcional: paciente em decúbito dorsal com os joelhos fletidos a 90o e os pés aplanados sobre a mesa, o terapeuta então senta sobre os pés do paciente e puxa a tíbia em sua direção devendo observar um deslocamento anterior;

Ligamento: Cruzado Posterior

Teste Funcional: paciente e terapeuta na mesma posição anterior, porém a tíbia deverá ser empurrada para trás, observando assim um deslocamento posterior.

2.3.4 - Avaliação sensitiva

A avaliação superficial é realizada através dos dermátomos que são extensas faixas cutâneas correspondentes as raízes dos nervos da coluna lombo-sacra situadas sobre a região do joelho; e são testados utilizando alfinete, pincel de pêlos ou estesiômetro, Hoppenfeld ( 1999 ).

Já na profunda, o exame se baseia nos reflexos tendinosos (de estiramento muscular ), onde permite ao terapeuta o isolamento e exame acurado da integridade radicular, Sullivan ( 1993 ).

Hoppenfeld (1999 ) nos descreve duas avaliações sensitivas ( superficial e profunda ) que estão abaixo:

Superficial ( Dermátomo )

Nível: L3

Área Testada: Cobre a região anterior da coxa, acima do joelho;

Nível: L4

Área Testada: Cruza a porção anterior do joelho e segue em direção descendente para a face medial da perna;

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Nível: S2

Área Testada: Situa-se na linha média da face posterior da coxa e da região poplítea.

Profundo ( Reflexos Tendinosos )

Nível : L2 – L4

Estímulo: O teste é realizado com o paciente sentado na borda da mesa com as pernas pendentes, o terapeuta deve fazer uma percussão no tendão infra-patelar com o martelo de exame neurológico.

Resposta: O teste será positivo com a contração do músculo (extensão do joelho).

2.4 – Artrite Reumatóide ( AR )

A artrite reumatóide caracteriza-se por um tipo de poliartrite inflamatória que apresenta exacerbações e remissões de dores articulares, deformidades progressivas que podem gerar incapacidade permanente, Salter (2001).

O processo inflamatório atinge inicialmente a membrana sinovial ( sinovite ), desencadeando assim destruição de demais estruturas articulares. A princípio se manifesta nas articulações das mãos, punhos e pés, onde futuramente irá atingir as articulações de todo o corpo, exceto das articulações interfalangianas distais das mãos, coluna lombar e sacro-íliaca, Netto ( 2000).

Segundo Cailliet (2001), as estruturas envolvidas são pequenas artérias, tendões, bainhas, ligamentos e cápsulas articulares, sendo que na articulação do joelho atinge principalmente cápsula e a sinóvia da cartilagem.

2.4.1 – Etiologia

Thomson ( 1994) faz uma correlação com distúrbio do sistema auto-imune, pela presença de um fator reumatóide ( FR ) que é uma imunoglobulina IgM encontrado no soro e no líquido sinovial.

Salter (2000 ) descreve que a causa da AR é desconhecida, e que algumas hipóteses antigas tais como infecções bacterianas, deficiências vitamínicas e desequilíbrio hormonal foram rejeitadas devido a falta de pesquisas sólidas para sustentá-las.

Skare ( 2002 ) através de sua pesquisa não encontrou qualquer influência no hábito de fumar, independentemente do sexo, número de cigarros/dia, exposição cumulativa e ao tempo de fumo com a positividade do fator

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reumatóide ( FR ) contradizendo assim com alguns estudos publicados.

Já Seda (1979) relata 2 hipóteses ( psicossomática e hereditária): a psicossomática apesar de não ser a origem da doença, pode através do estresse psíquico agravar a artrite reumatóide, porque se relaciona com a disfunção do sistema imunológico via SNC e mediação endócrina; já a hereditária através da predisposição genética influenciando o seu desenvolvimento.

2.4.2 – Fisiopatologia

Cailliet ( 2001) relatou que inicialmente ocorre inflamação que começa com congestão hiperêmica, edema e infiltração celular por células plasmáticas e linfócitos, este último em maior número. Ainda nessa fase a superfície cartilaginosa fica recoberta por material fibrinóide, enquanto que fibroblastos e os capilares invadem o tecido sinovial espessando- o.

A cápsula, os tendões e os ligamentos começam a ser acometidos pela reação inflamatória. Com a evolução do processo, o osso subcondral sofre erosões marginais. Alterações degenerativas sobre a cartilagem leva a formação de tecido vascular granular composto por fibroblastos proliferativos, fibras de colágeno, pequenos vasos sanguíneos e várias células sanguíneas inflamatórias ( pannus ), Cailliet ( 2001 ).

O mecanismo e a causa inicial da destruição são desconhecidos. A conversão da cartilagem em tecido fibroso é provavelmente proveniente de uma alteração do sistema imune sanguíneo. Fibras finas de colágeno ficam entre o pannus e a cartilagem onde indica que o pannus não é um agente destrutivo mas que ajuda na reparação da cartilagem lesada, por isso a formação do pannus sucede a invasão subcondral sendo considerado um processo tardio, Cailliet ( 2001).

A água, colágeno e matriz de polissacarídeo protéico são elementos que constituem a cartilagem normal. Os condrócitos tem função de dar rigidez e elasticidade a cartilagem, além de renová-la, uma vez que sua matriz tem vida limitada. A deficiência da função do condrócito pode desencadear a artrite reumatóide. Os lisossomas ligados a membrana sinovial são atacados por um fator que é liberado na artrite reumatóide, o qual rompe a membrana lisossômica com liberação de enzimas que destroem os condrócitos. A cartilagem é revestida pela proteína fibrina liberada na artrite reumatóide a qual impede sua nutrição adequada. Com a evolução das alterações que ocorrem na junção óssea capsular na artrite reumatóide pode se desenvolver osteófitos marginais, anquilose fibrosa ou uma osteoartrose degenerativa progressiva, Cailliet ( 2001).

2.4.3 - Características articulares

Thomson ( 1994 ) cita como características articulares: dor existente no

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repouso e que aumenta com o movimento podendo ser uma dor estável com crises mais agudas; sensibilidade que pode exacerbar-se pela pressão das roupas; tumefação com presença de líquido dentro da articulação e edema periarticular nos tecidos moles. Inicialmente o derrame é líquido, à medida que artrite reumatóide progride, este se torna espesso dando aspecto volumoso as articulações. Calor nas articulações com a temperatura da pele sobre as articulações afetadas, estando aumentada pela exacerbação e inflamação da membrana sinovial. A perda do movimento no inicio é em virtude da dor, mas pode tornar-se constante devido a organização e fibrose do edema, levando a anquilose. Atrofia muscular , sucede-se com rapidez em volta das articulações inflamadas pelo processo patológico e pelo desuso. As deformidades surgem durante a fase aguda como consequência da postura antálgica em flexão e ou valgismo nos joelhos.

Outras características articulares são descritas por Salter ( 2000) tais como: aumento de volume articular, derrame do líquido sinovial, amolecimento das articulações, espasmo muscular protetor, contratura capsular e ligamentar tardia por fibrose , e ruptura dos tendões.

2.4.4 - Características não – articulares

Thomson ( 1994 ) nos expõe algumas características não articulares como: sistêmicas com fadiga, perda de peso, mal-estar, e às vezes febre de baixo grau; pele fina e brilhante; nódulos arredondados e firmes que geralmente não causam alterações funcionais, exceto quando dificultam o movimento do tendão; vasculite que é a inflamação dos vasos sanguíneos que se ocluir grande artérias pode ser fatal. Envolvimento cardíaco onde se observa ocorrência de pericardite em alguns pacientes. Características respiratórias onde podem aparecer pleuris, derrame pleural e fibrose pulmonar. Características oculares onde os ductos lacrimais tornam-se inflamados e atrofiados causando a esclerite e a conjuntivite

Seda (1979) ainda nos descreve como outras características não articulares: cardíacas como miocardite, lesões valvulares e arteríte coronária; renais pela amiloidose renal, lesões renais instersticiais e necrose papilar por uso de medicamentos; oculares através da uveíte, conjutivite seca, catarata subcapsular posterior e glaucoma; e cutâneas pela modificações na pigmentação, fenômeno de Raynaud e lesões isquêmicas das bordas das unhas.

2.4.5 - Características Radiológicas

As características radiológicas da artrite reumatóide foram divididas em 1o estágio – precoce; 2o estágio – moderado; 3o estágio – grave; 4o estágio – terminal, Silva ( 1998 ).

No primeiro estágio segundo Silva ( 1998 ) considerada como precoce, não há alterações destrutivas e podendo ter presença ou não de osteoporose. Na fase

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moderada que é o 2o estágio, há presença de osteoporose com ou sem moderada destruição de osso subcondral e cartilagem.

Já no 3o estágio considerado grave há presença de destruição cartilaginosa e óssea, juntamente com deformidade articular tais como subluxação, desvio ulnar ou hiperextensão porém sem anquilose fibrosa ou óssea. E finalmente no 4o estágio que é a fase terminal, possui além das características do 3o estágio, mais a presença de anquilose fibrosa e óssea, Silva ( 1998).

Outros sinais radiológicos da artrite reumatóide citados por Seda (1979) são : precocemente ocorre, alteração da densidade óssea, do espaço articular ( diminuído ) e da superfície articular ( erosão ); e tardios com acentuada destruição e extensa irregularidades do osso subcondral, contraturas em flexão ou extensão da articulação ( subluxações) e anquilose.

2.4.6 – Características da marcha na AR

Segundo Hoppenfeld ( 1999 ) a marcha poderá ser alterada pela: rigidez articular do joelho onde está obrigará o paciente a elevar o quadril do lado acometido facilitando assim a marcha, pela dor que faz com que o paciente permaneça menos tempo na fase de acomodação levando assim a marcha antálgica, e pela hipotonia muscular do quadríceps o qual será incapaz de realizar a aceleração, como compensação levará uma rotação anormal do quadril durante a fase de oscilação, enquanto que na fase de acomodação a hipotonia desse mesmo músculo levará os joelhos a se manterem estendidos ( marcha atáxica ). As influências desses sinais clínicos durante a marcha devem ser cuidadosamente analisados, uma vez que são comuns na artrite reumatóide no joelho.

2.4.7 - Tratamento Fisioterapêutico da AR

Silva ( 1998 ) nos descreve como objetivo do tratamento o alívio da dor; aumentar ou manter a ADM de todas as articulações e a força muscular em geral; aumentar a estabilidade articular e reduzir sobrecarga biomecânica em todas as articulações afetadas; promover a independência em todas as atividades de vida diária, inclusive mobilidade no leito e transferência; melhorar a eficiência e a segurança do padrão de marcha; e promoção da capacidade individual orientando o paciente, família e outras pessoas envolvidas.

Ende ( 2000 ) relata que a terapia de exercício dinâmico com uma intensidade de aproximadamente 3 meses ou menos melhorou a capacidade aeróbia, força muscular e mobilidade da articulação sem aumentar a atividade de doença, dano articular ou dor.

Na fase aguda da artrite reumatóide, Silva ( 1998 ) faz algumas observações onde ele contra indica o uso de ondas curtas e ultra-som ( contínuo ) e micro-ondas porque esses podem exacerbar o processo inflamatório agravando o

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caso.

Já Thomson ( 1994 ) cita como objetivos o alívio da dor e o espasmo muscular; evitar deformidades; manter o arco de movimento nas articulações afetadas; promover o repouso nas articulações afetadas; manter a força muscular; evitar complicações respiratórias ou circulatórias; e reeducar a função.

Cailliet ( 2001 ) cita outros objetivos como diminuição do edema; minimização da inflamação e redução do desconforto dos exercícios passivos e isométricos, prevenir atrofias, fraqueza e contratura da cápsula articular.

Segundo Brosseau ( 2003 ) os achados clínicos têm provado que a imobilização pós – cirúrgica de uma articulação tem efeitos prejudiciais em tecido colagenoso, na nutrição da cartilagem e na rigidez articular. A reabilitação a curto prazo do joelho submetido a artroplastia total quando combinada ao movimento passivo contínuo e com a fisioterapia oferece resultados benéficos se comparados somente a fisioterapia.

Segundo Cailliet ( 2001), Silva ( 1998 ) e Thomson ( 1994 ) o tratamento foi dividido em duas fases e está exposto abaixo:

Autor: Cailliet

Aguda: Repouso articular, colocação de tala no joelho, compressas de gelo, contraste frio – calor, contrações passivas e exercícios isométricos quando tolerado.

Subaguda: Aplicação de calor local, exercícios isotônicos e com resistência.

Autor: Silva

Aguda: Repouso, crioterapia ( diminuição do edema e da inflamação e para minimizar o desconforto dos exercícios passivos e isométricos, hidroterapia ( através do uso do turbilhão ) laser ( nutre e melhora o fluxo sanguíneo )

Subaguda: Continuar com os recursos mencionados na fase aguda, parafina, ultra-som, ondas curtas ( analgesia localizada e aumento da circulação), cinesioterapia passiva ( para ganhar amplitude articular, aumento da elasticidade de cápsula e ligamentos), cinesioterapia ativa assistida, livre e com pequena resistência, treinamento da marcha, orientações posturais evitando assim deformidades.

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Autor: Thomson

Aguda: Repouso, aparelhagem ( tala ), exercícios passivos, exercícios respiratórios, hidroterapia, toalhas com gelo.

Subaguda: Exercício isométrico ( evidência de dimiuição da inflamação ), exercícios isotonicos livres e com resistência, calor ( com cera, Ondas Curtas, compressas quentes, reeducação da marcha ( subaquática ).

Robinson ( 2001 ) concluiu que a termoterapia (calor úmido superficial em temperaturas diferentes como bolsas quentes e banhos de cera de parafina; calor profundo com Ultra-som e crioterapia (pacotes de gelo) ) só consegue seus benefícios em pacientes com AR quando associada a exercícios físicos.

A terapia de laser de baixa freqüência tem efeitos anti-inflamatório e analgésico e pôr sua ação atérmica pode ser usado na fase aguda da doença; e segundo Brosseau ( 2001 ) o laser é capaz de fornecer a curto prazo alivio da dor e redução da rigidez matinal em pacientes com artrite reumática.

De acordo com Kitchen ( 1998 ), a ação fisiológica e terapêutica dos aparelhos já citadas anteriormente pelos autores, serão descritas abaixo:

Aparelho: Ondas Curtas

Ação Fisiológica: Térmicos: Promove a vasodilatação;

Magnético: favorece a cicatrização, e estimula microcirculação periférica

Ação Terapêutica: . Alívio da dor e o espasmo muscular;

Diminui a rigidez articular;

. O aumento do fluxo sangüíneo

Ajuda na resolução da inflamação

Aparelho: Ultra – Som Contínuo

Ação Fisiológica: Térmicos: geração de calor dentro do tecido,

Ação Terapêutica: . Alívio da dor;

Diminuição da rigidez articular;

Aumento do fluxo sangüíneo.

Aparelho: Ultra – Som Pulsátil

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Ação Fisiológica:. Estimulação da regeneração nos tecidos;. Estimulação da síntese protéica.

Ação Terapêutica: . Reparo de fraturas ósseas;

Reparo de tecidos moles ( tendões, músculos, ligamentos ).

Aparelho: Laser Arsenieto – Gálio

Ação Fisiológica: . Interfere na síntese de prostaglandinas;

Estimulação da microcirculação;

Estimula fibras de tato e pressão fechando o portão da dor;

Estimula a liberação de B-endorfinas

Estimula a liberação de serotonina;

Incremento à produção ATP;

Formação de novos vasos;

Aumento da síntese de colágeno.

Ação Terapêutica: Analgésico;

Antiinflamatório;

Regenerativo;Circulatório.

Splints ou órteses são freqüentemente recomendados para pacientes com artrite reumática (AR) pôr diminuir a dor, reduzir o inchaço e prevenir a deformidade. A evidência do alívio da dor durante as caminhadas, através do uso de sapatos de profundidade extra semi-rígido relatada nos estudos de Egan ( 2001 ) foi útil para as pessoas com artrite reumática.

2.4.8 - Tratamento medicamentoso da AR

De acordo com Fellet ( 2001 ), o tratamento da artrite reumatóide é personalizado, ou seja, individual para cada paciente. Por isso é importante que se conheça todas as ações, interações medicamentosas e posologia para que cada paciente receba uma terapia específica a sua condição clínica, contribuindo assim para o resultado mais satisfatório uma vez que tal doença apresenta um tratamento de alto custo.

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Sullivam (1993) cita como medicamentos utilizados na artrite reumatóide a Indometacina e o Piroxicano ( Feldene ) drogas antiinflamatórias não – esteróides ( Daines ) ; analgésicos como Paracetamol e Aspirina; antimaláricos como a Cloroquina; imunossupressores como Metotrexato, Azatioprina e a Ciclofosfamida; e corticosteróides como a Prednisolona e a Penicilamina.

A penicilamina parece ser eficaz no tratamento a curto prazo de pacientes com AR. Seus efeitos a longo prazo não são claros. Parece não ter nenhuma vantagem clara em usar penicilamina em doses maiores que 500mg/dia, uma vez que tais dosagens aumentaram a toxicidade sem um efeito benéfico esperado. Pôr isso há recomendações que se usem outras drogas anti-reumáticas como o metotrexato pôr serem menos tóxicas, Almazor ( 2000 ).

Segundo Hoffman ( 2003 ) no passado, o tratamento de primeira linha da AR baseava-se em drogas anti-inflamatórias não esteróides (NSAIDs) que bloqueiam a síntese de prostaglandinas, respectivamente ( COX-1) e ( COX – 2 ). Porém seus efeitos adversos como gastropatia, hipertensão e toxidade direta nos rins ou fígado, contribuiu recentemente para o desenvolvimento de drogas inibitórias do COX-2 seletivo tais como Celecoxib [Celebrex®], Rofecoxib [Vioxx®], e Valdecoxib [Bextra™] que proporcionaram melhor tolerabilidade e proteção significativa contra efeitos gastrintestinais contudo ainda apresentando efeito tóxico contra rim ou fígado.

Azatioprina parece ter um efeito benéfico em articulações de pacientes com AR. Esta evidência porém é baseada em um número pequeno de pacientes, incluídas em tentativas mais velhas. Sua toxicidade parece ser mais alta e mais sério que outras drogas anti-reumáticas (DMARDs ). Dado este risco alto , não existe nenhuma evidência para recomendar o uso de azatioprina acima de outro DMARDs, Almazor ( 2000 ).

A ação terapêutica e os efeitos colaterais descritas por Vade – Mécum ( 1999 ) está exposto abaixo:

Droga: Indometacina

Ação Terapêutica: antiinflamatório não esteróide, analgésico, antireumático ( diminui a produção do fator reumatóide Ig M );

Efeito Colateral: Cefaléia, tontura, vertigem, pode aparecer ulcerações gastrointestinais.

Droga: Piroxicano ( Feldene )

Ação Terapêutica: antiinflamatório não esteróide, analgésico e antireumático.Efeito Colateral: Sintomas gastrointestinais ( sangramento ).

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Droga: Paracetamol

Ação Terapêutica: analgésico e antipirético

Efeito Colateral: Geralmente é bem tolerado

Droga: Aspirina

Ação Terapêutica: analgésico e antipirético.

Efeito Colateral: Sangramento gastrointestinal .

Droga: Cloroquina

Ação Terapêutica: antimalárico, antiparasitário

Efeito Colateral: Problemas na retina e ulcerações oculares reversíveis

Droga: Metotrexato

Ação Terapêutica: antireumático e antineoplásico

Efeito Colateral: Leucopenia e trombocitopenia

Droga: Azatioprina

Ação Terapêutica: Imunossupressor e antireumático

Efeito Colateral: Febre, calafrios e dor de garganta.

Droga: Ciclofosfamida

Ação Terapêutica: antineoplásico

Efeito Colateral: Febre, calafrios e dor de garganta.

Droga: Prednisolona

Ação Terapêutica: corticosteróide, antiinflamatório esteróide, imunossupressor

Efeito Colateral: Úlcera, problemas cutâneos

Droga: Penicilamina

Ação Terapêutica: quelante, antireumático

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Efeito Colateral: Febre, erupções cutâneas, depressões da medula óssea

2.4.9 - Tratamento Cirúrgico da AR

Sullivan (1993 ) descreve que para a realização da cirurgia para AR é necessário que haja dor, perda da função e progressão da deformidade, e que o seu sucesso dependerá da motivação do paciente e da qualidade da reabilitação pós-operatória. Para os tecidos moles da articulação do joelho é indicado a sinovectomia, enquanto que para os ossos e articulações são realizadas a artroplastia.

A sinovectomia é um procedimento cirúrgico de remoção da membrana sinovial que reduz a dor e a tumefação podendo deter a doença, enquanto que artroplastia serve para substituir a articulação ou as superfícies articulares, Thomson ( 1994 ).

III – DISCUSSÃO

Netto ( 2000), relata que a artrite reumatóide é um processo inflamatório articular que se manifesta inicialmente na membrana sinovial, desencadeando destruição de outras estruturas articulares. Especificamente pequenas artérias, tendões, bainhas, ligamentos e cápsulas articulares, são as estruturas envolvidas, segundo Cailliet (2001).

Há divergências entre os autores com relação a etiologia da artrite reumatóide. Thomson ( 1994 ) associa a um distúrbio do sistema auto-imune devido a presença do fator reumatóide, já Salter ( 2000 ) acredita que sua causa é desconhecida. Seda ( 1979 ) ainda descreve 2 hipóteses a psicossomática e a hereditária. Finalizando Gomes ( 2002 ) através de sua pesquisa não correlacionou o tabagismo como fator predisponente da artrite reumatóide.

Sabendo-se das complicações e deformidades que artrite reumatóide provoca, seu tratamento deveria ser iniciado precocemente, porém somente 50% dos pacientes procuram tratamento, sendo que o restante não o fazem pôr apresentarem os sintomas moderados, o que provocará a cronicidade da doença e indiretamente prejudicará seu prognóstico.

Com relação aos tratamentos fisioterápicos analisados, os autores sugerem que na fase aguda o calor ( ultra-som contínuo, compressas quentes, microondas, ondas curtas ) devem ser evitados, porque podem exacerbar o processo inflamatório.

Já os recursos terapêuticos como o laser e ultra-som pulsátil, além de

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promoverem efeitos antiinflamatórios, auxiliam também na redução da dor podendo ser de grande valia na fase aguda, pois são terapias atérmicas.

É importante ressaltar que os aparelhos já citados são apenas coadjuvantes, pois somente com a associação da cinesioterapia é que se conseguirá os resultados desejados que são, alívio da dor e espasmos musculares, manter ou aumentar a ADM articular, melhorar a força muscular e prevenir as deformidades.

As controvérsias existentes entre os autores com relação a terapia medicamentosa empregada na artrite reumatóide, são sustentados parcialmente pelo seus diversos efeitos colaterais, pois enquanto do Sullivan (1993) cita o uso de drogas antiinflamatórias não esteróides com a Indometacina e o Piroxicano, imunossupressores como Metotrexato, Azatioprina e corticosteróides como a Penicilamina ; Almazor ( 2000 ) não recomenda a utilização de Penicilamina e Azatioprina pois sua toxidade supera seus efeitos esperados. Já Hoffman ( 2003 ) sugere drogas antiinflamatórias que inibem COX-2 seletivo tais com Celecoxib e Rofecoxib por proporcionarem menores efeitos gastrintestinais.

Tendo em vista os altos custos e os efeitos colaterais das diversas drogas terapêuticas usadas no tratamento da artrite reumatóide, seria de grande importância a participação precoce e preferencialmente da fisioterapia, e se caso fosse necessário a utilização de terapias medicamentosas, os pacientes deveriam ser melhor conscientizados para usá-las somente no período de exacerbação da artrite reumatóide. Visando esse objetivo a fisioterapia estaria exercendo seu verdadeiro papel preventivo, contribuindo para a promoção da saúde e melhor qualidade de vida através da redução dos níveis de dosagem dos medicamentos utilizados por inúmeros portadores dessa afecção.

IV – CONCLUSÃO

Devido a diversidade de articulações afetadas pela artrite reumatóide e sua seqüência preferencial de acometimento articular ( mão, punho e pés ), os trabalhos literários relacionados especificamente ao joelho artrítico foram bastantes supérfluos não conseguindo atingir as expectativas almejáveis.

Tendo em vista as graves manifestações da artrite reumatóide, sabe-se que seu tratamento é complexo por isso é crucial que os pacientes portadores dessa afecção sejam submetidos as terapias medicamentosas coadjuvantes ao tratamento fisioterápico, permitindo assim uma melhor eficiência no tratamento abordado.

Ao ressaltar os efeitos colaterais como a gastropatia, hipertensão e toxidade direta nos rins ou fígado, causados pela terapia medicamentosa na artrite reumatóide, seu tratamento primordial deveria ser preferencialmente da alçada fisioterapêutica, e somente no período de exacerbação da doença é que

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a intervenção medicamentosa atuaria coadjuvante a fisioterapia. Assim a reabilitação fisioterápica será desempenhada em prol de uma melhor qualidade de vida, contribuindo para minimizar efeitos adversos provocados pelas drogas.

É de consenso entre os autores que as modalidades terapêuticas abordadas no tratamento da AR sejam elas, termoterapia, laser ou hidroterapia precisam estar associadas a exercícios cinesioterápicos ( alongamentos, mobilizações, fortalecimentos ), devendo sempre respeitar a fase ( aguda e sub-aguda ) em que se encontra a doença, visando assim resultados mais satisfatórios porque favorece uma melhor readaptação funcional.

É imprescindível que novas pesquisas sejam realizadas, visando um melhor embasamento sobre o comportamento da artrite reumatóide em uma das mais complexas articulações do corpo humano, o joelho.

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