Artrite Reumatide

SumrioA artrite reumatide (AR) uma doena articular inflamatria, crnica, no supurativa do tecido conjuntivo. Tem carter progressivo, acometendo difusamente a membrana sinovial, produzindo dor, edema, calor e rubor articular e acentuada limitao de movimentos.

Resumo

Os autores inicialmente apresentam o conceito/definio da artrite reumatide (AR), a sinonmia, bem como os dados epidemiolgicos (incidncia ) da doena.

Mencionam as teorias ou fatores etiopatognicos da AR: fatores genticos, microbianos e virais, imunolgicos e psicognicos.

Alm da evoluo anatomopatolgica da AR, ou seja, sinovite-pannus (proliferao) e anquilose, os autores subdividem o quadro clnico da doena em: manifestaes articulares e extra-articulares (sistmicas, cutneas, vasculares, oculares, pleuropulmonares, cardacas, renais, neurolgicas, musculares, entre outras menos freqentes).

No artigo, os autores atualizam os critrios de classificao para o diagnstico da AR revisados em 1989. A seguir estabelecem a importncia dos exames laboratoriais, salientando a utilidade da avaliao do lquido sinovial no diagnstico diferencial.

O tratamento subvididido em psicoterapia/relao mdico-paciente, tratamento medicamentoso paraespecfico e na medicina fsica abrangente (fisioterapia). Dentre os medicamentos, os autores fazem referncia aos AINEs (antiinflamatrios no esterides), corticides, aos DMARDS (vide relao) e, mais recentemente, os agentes biolgicos que mudam a evoluo da AR.

Mencionam ainda a reabilitao profissional ocupacional/vocacional, as cirurgias, concluindo que o portador de AR deve ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar.

Conceito - definio

A artrite reumatide (AR) uma doena articular inflamatria, crnica, no supurativa do tecido conjuntivo.

Tem carter progressivo, acometendo difusamente a membrana sinovial, produzindo dor, edema, calor e rubor articular e acentuada limitao de movimentos.

Doena de etiologia desconhecida, predominantemente de sexo feminino na faixa etria da quarta a sexta dcada de vida, com acentuada participao etiolgica dos fatores emocionais e que atinge as articulaes, geralmente em carter simtrico, tendo como carto de visita as mos e, principalmente, as articulaes interfalangeanas proximais, formando o dedo em fuso. Na evoluo produz impotncia funcional, atrofias intersseas e musculares, desvios, luxaes, sub-luxaes e anquilose em fases mais avanadas.

Manifestaes sistmicas parecem resultar de imunocomplexos circulantes. Qualquer rgo interno ou sistema pode ser acometido, porm os mais comuns se referem ao globo ocular e membranas serosas, geralmente em conseqncia de alteraes em nvel vascular.

Sinonmia

Tambm chamada de doena reumatide, artrite deformante, artrite anquilosante, poliartrite crnica evolutiva (PACE), artrite infecciosa crnica.

Foi em 1859 que sir Archibald B. Garrod, mdico ingls, introduziu na literatura mdica a denominao de artrite reumatide, individualizando e diferenciando de outros reumatismos, entre eles a gota.

Incidncias

Na populao total (adulta): 0,6% a 2% Na populao de doentes reumticos: 10% a 12% Quanto ao sexo: predomina o sexo feminino: 3:1 at 5:2 Quanto raa: a doena universal Quanto idade: a faixa etria predominante: 30 aos 50 anos

Fatores predisponentes e desencadeantes

Sexo Idade Herana Infeces Traumas fsicos e psquicos Gravidez Menopausa

Figura 1 - Interao etiopatognica na doena reumatide (Chahade, 1981).

Teorias ou fatores etiopatognicos

A AR uma doena que continua desafiando a moderna tecnologia da pesquisa mdica mundial. Vrias tm sido as hipteses aventadas (infecciosa, hereditria, endcrina, imunolgica, psicognica), procurando explicar esta inflamao "perptua" que acomete especialmente a sinovial e prefere as mulheres. Nos ltimos 20 anos, os estudos imunolgicos e teraputicos (antiinflamatrios e imunodepressores) contriburam para a compreenso de mecanismos lesionais, permanecendo um mistrio a origem e natureza da doena. A recente introduo do conceito de inflamao como reao celular (no apenas vascular) e sua supresso por acentuada diminuio da quantidade de clulas (emprego de imunodepressores, drenagem dos linfcitos do canal torcico) sugerem um fenmeno imunolgico secundrio que utiliza mediadores qumicos e enzimticos. Mas o que inicia a doena? Seria um agente infeccioso que, ao agredir um indivduo com sistema imunolgico geneticamente predisposto, daria como conseqncia a enfermidade? Seriam as diferentes formas de AR resultantes de patrimnios genticos, agresses ou mecanismos lesionais diferentes?

Fatores genticos

A distribuio populacional da AR parece ser aleatria. As consideraes de ordem gentica,ainda discutidas, surgem da ocorrncia por vezes familiar.H um aumento na prevalncia da patologia em parentes de primeiro grau de portador de AR, alm de um risco aumentado em 30 vezes em gmeos monozigticos. Enquanto em gmeos dizigticos e irmos no gmeos o risco de cerca de seis vezes em relao ao grupo-controle. H uma forte associao com a presena do HLA-DR4.

Fatores microbianos e virais

Evidncias implicando agentes infecciosos ainda no so conclusivas. Distintas bactrias, micoplasmas e/ou vrus tm sido incriminados. possvel que uma infeco exgena ou um componente molecular de um microrganismo possa ser considerado como participante dos eventos primrios patognicos. Estudos recentes tm evidenciado os difterides-similes, tais como o corynebacterium, isolados da sinovial reumatide. No entanto, estes achados tambm foram observados em tecidos no reumatides em nmero significativo. Mycoplasma e Clostridium continuam fascinando os aspectos etiopatognicos da enfermidade por desencadearem artrite experimental em modelos animais. At esta data, entretanto, nenhum trabalho demonstrou, de modo convincente, um vnculo entre AR e uma infeco.

O desenvolvimento de quadros poliarticulares smiles a AR correlacionados com o vrus da rubola, da hepatite B e do grupo dos arbovrus que, em certas situaes, podem cronificar-se, sugere a interferncia viral.

Recentemente, tem-se especulado sobre a verdadeira participao do vrus DNA, o vrus de Epstein-Barr. Cerca de 90% dos pacientes reumatides soropositivos tem anticorpos contra-antgenos relacionados ao Epstein-Barr encontrados em linfcitos B. Embora praticamente toda a populao americana adulta apresente anticorpos contra antgenos deste vrus, os ttulos so mais elevados em pacientes reumatides e com maior incidncia de anticorpos antinucleares da AR tipo anti-Rana.

Talvez o complexo antignico do vrus de Epstein-Barr modifique a resposta imunolgica e participe dos mecanismos etiopatognicos. No entanto, isto no explica os casos que no apresentam sinais de acometimento viral, sem anticorpos contra o genoma do Epstein-Barr.

Fatores imunolgicos

Inmeras pesquisas tm sido devotadas s alteraes imunolgicas observadas no soro e no lquido sinovial de reumatides. Com os recentes estudos sobre as diferentes classes de fator reumatide (IgM, IgG e IgA) e mtodos laboratoriais mais refinados, tem-se demonstrado que a maioria dos casos soronegativos em realidade apenas o so para o fator reumatide IgM, mas no para os IgG e IgA. Hipoteticamente, os anticorpos surgiriam quando o agente causal, interagindo com o IgG negativo alterasse sua configurao terciria. Embora os fatores reumatides sejam conseqncias e no causa da doena, podem causar leso no tecido conjuntivo pelos complexos Ag-Ac que formam. Acredita-se, atualmente, que a sinovite da artrite reumatide seria provavelmente devido ao de um agressor externo ("vrus?") que levaria a resposta imunolgica da sinovial em indivduo geneticamente predisposto e em atividade fsica. Este elaboraria anticorpos de classe IgG que seriam alterados em sua configurao espacial (estrutura terciria). O organismo deixaria de reconhecer sua prpria imunoglobulina e elaboraria anticorpos anti-IgG que, ao fixarem complemento, so fagocitados pelas clulas sinoviais. Estas liberariam enzimas lisossmicas e os complexos Ag-Ac conduziriam liberao de mediadores de inflamao (cininas). A resposta imunolgica no se daria exclusivamente pela resposta humoral: linfcitos T ficariam sensibilizados e elaborariam linfocinas que provocam leses citotxicas. Surge intensa fagocitose pelas clulas sinoviais e pelos polimorfonucleares, que pela reao vascular afluem para a cavidade articular. O lquido sinovial fica hipercelular com alta percentagem de polimorfonucleares e rico em enzimas inflamatrias; a membrana sinovial se torna hiperplasiada, neovascularizada e pseudondulos linfides surgem para combater a agresso. O alto consumo metablico da sinovial inflamada diminui o teor de glicose do lquido. As leses extra-articulares (pulmonares, arteriais, ndulos subcutneos) so explicadas pelos complexos imunes circulantes.

Os mediadores da inflamao levariam a polimerizao da fibrina e sua desnaturao. A reao imunolgica prolongada a fibrina e outras protenas inflamatrias constituiria elemento adicional para estabelecer a cronicidade do processo.

Fatores psicognicos

Tm sido levantados como causa no desencadeamento da doena. Enquanto no surgirem maiores informaes sobre os mediadores qumicos do sistema nervoso e de sua implicao na fisiologia e patologia, o tema permanece muito especulativo. A prtica mdica, contudo, registra, s vezes, o agravamento e, por vezes, o incio da doena, aps significativo estresse emocional.

Evoluo anatomopatolgica da AR

A AR caminha por um curso inexorvel de evoluo em trs fases distintas:

Exsudao - sinovite; Proliferao - pannus; Anquilose fibrosa ou ssea.

A sinovial se torna edemaciada e avermelhada e as vilosidades aumentam em volume, ocupando grande parte da cavidade articular. A articulao fica distendida porque, alm de a sinovial estar inflamada e hipertrofiada, ultrapassando o espao normalmente existente, h aumento do lquido sinovial, que fica turvo e com menor viscosidade. As vilosidades sinoviais de incio ficam frouxamente aderentes a cartilagem articular para, a seguir, firmemente aderirem s margens cartilaginosas, substituindo-as. Adotando um carter circunferencial, o tecido sinovial cresce cobrindo a cartilagem ("pannus"), ligando-se de tal maneira que no pode ser destacado.

Os ligamentos ficam frouxos, os msculos se atrofiam e a pele que recobre a articulao se torna tensa e atrfica. O osso se torna osteoportico e o tecido de granulao sinovial pressiona-o; sob a ao do movimento articular h penetrao do pannus e do lquido sinovial, originando-se pseudocistos intra-sseos.

A cavidade articular se enche de fibrina, comeando o processo de anquilose fibrosa com posterior e eventual anquilose ssea. Nessa fase crnica o edema vai regredindo, as vilosidades se tornam menos proeminentes e plidas e a grande efuso sinovial cede, como se estivesse evitando a formao de aderncias.

Figura 2 - Mo reumatide.

Figura 3 - Evoluo AR - Fase 1: sinovite.

Figura 4 - Evoluo AR - Fase 2: pannus.

Figura 5 - Evoluo AR - Fase 3: anquilose.

Quadro clnico da AR

A artrite reumatide se situa entre aquelas entidades nosolgicas que apresentam um quadro ora exuberante de sinais e sintomas, com um diagnstico fcil, ora de poucos dados clnicos ou subjetivos.

De um modo geral, podemos enquadrar as manifestaes de acordo com os principais sinais e sintomas em:

Manifestaes articulares; Manifestaes extra-articulares.

Figura 6 - Mo reumatide.

Figura 7 - AR - Ndulos olecrnio.

Figura 8 - Vasculites - gangrena.

Manifestaes articulares

Dor - edema - calor - rubor ; Impotncia funcional; Rigidez matinal; Derrame sinovial - sinovite e formao de dedo em fuso.Atrofias musculares e deformidades (desvio cubital, dedo em "pescoo de cisne", dedo em "casa de boto" ou "boto de campainha", dedo em "martelo"). So atingidos tambm com freqncia os punhos (tumefeitos e dolorosos), os cotovelos e os ombros, com capacidade funcional diminuda.

Nos membros inferiores so atingidos os joelhos, tornozelos e as articulaes metatarsofalangeanas. As articulaes coxo-femurais, quando atingidas (no manifestam edemas), quase sempre levam a processos graves com dor, limitao de movimentos e alteraes posturais.

Alm dessas, outras articulaes so atingidas na AR: as tmporo-mandibulares, com conseqncias imediatas na abertura da boca, dor mastigao e palpao; as articulaes cricoaritenides (raramente); as articulaes intervertebrais; as costoesternais; as costovertebrais etc.

Manifestaes extra-articulares

SistmicasPerda de peso, anorexia, adinamia, febre, linfadenopatia e anemia.

CutneasNdulos subcutneos (olecrnio, tendo de Aquiles; couro cabeludo, joelhos) ocorrem quase sempre em AR soropositiva.

VascularesVasculiteslceras de perna (leso vasculocutnea)Angetes necrotizantesGangrena digital

PleuropulmonaresPleurites com ou sem derramePneumoniteFibrose intersticial difusaNdulos pulmonares (nico ou mltiplos). Sndrome de Caplan (AR em trabalhadores de minas de carvo com ndulos pulmonares).

CardacasRaras na clnica diria das AR, mas comuns nas autpsias (40%). Podem ser atingidos o pericrdio, miocrdio e o endocrdio, chamando mais ateno a pericardite.

Leses nodulares podem ser encontradas em qualquer dos folhetos do corao.

Figura 9 - Ndulos pulmonares.

RenaisSo raras e pouco especficas. Amiloidose e pielonefrite so as mais usuais.

Digestivas/hepticasSo raras. Alteraes das glndulas salivares na sndrome de Sjgren.

NeurolgicasNeurite perifrica e sndromes de compresso (tnel carpiano).

MuscularesAtrofias e fraqueza (mais por desuso).

sseasOsteoporoseLinfadenopatiaEsplenomegalia - em 1924, Felty descreveu uma sndrome que consiste na trade: AR, neutropenia, esplenomegalia.

Critrios clnicos e laboratoriais para diagnstico de AR

1. Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos uma hora.2. Artrite de trs ou mais reas: pelo menos trs reas articulares com edema de partes moles ou derrame articular observado pelo mdico.3. Artrite de articulaes das mos (punhos, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas).4. Artrite simtrica.5. Ndulos reumatides.6. Fator reumatide srico.7. Alteraes radiogrficas: eroses ou descalcificaes localizadas em radiografias de mos e punhos.

Os critrios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos seis semanas.Orientao para classificao: quatro dos sete critrios so necessrios para classificar um paciente como portador de artrite reumatide.

Observao: pacientes com dois ou trs critrios no so excludos.

Figura 10 - AR - Mos - joelhos.

Laboratrio

No existem exames laboratoriais especficos para o diagnstico da AR, entretanto os mtodos atuais servem para sugerir a presena da doena, afastar outras patologias e conhecer a intensidade do processo inflamatrio.Sugerimos a rotina para AR.

Hemograma pode revelar uma anemia normoctica e normocrmica ou hipocrmica.

Os leuccitos geralmente se apresentam em nveis normais.

Leucopenia e leucocitose geralmente indicam outra doena, ou ARJ, ou complicaes. A sndrorne de Felty, variante clnica da AR de longa durao, caracterizada por esplenomegalia e leucopenia (neutropenia).

Velocidade de sedimentao (VHS) - na maioria dos pacientes a VHS corre paralela atividade inflamatria da AR.Mucoprotenas - geralmente elevadas.

Protena C reativa - prova inespecfica. No um bom ndice de avaliao.

Freqentemente negativa em formas agudas de AR.

Eletroforese de protenas - a proteinemia total no se altera. Geralmente diminuio de albumina e elevao de alfa-2 e gamaglobulinas. A imunoeletroforese mostra elevao de IgM e IgH.

Provas sorolgicas - determinao da presena do fator reumatide.Prova do ltex - positiva em 70% a 80% dos casos, sendo mais sensvel e menos especfica.

Prova de Waaler Rose - positiva de 60% a 70% dos casos, sendo menos sensvel e mais especfica.

Os testes geralmente empregados para a determinao so de aglutinao. A modernizao e evoluo da investigao imunolgica fez com que novos mtodos surgissem: imunofluorescncia indireta, radioimunolgia, imunoadsoro quantitativa.

Urinlise - o sedimento urinrio e a pesquisa de rotina de elementos anormais no apresentam alteraes.Lquido sinovial - atualmente o exame do LS muito til, no s para o diagnstico, como tambm para diferenciar com outras patologias de um quadro de monoartrite.

Aspecto turvo, viscosidade diminuda, hipercelularidade (200 a 2000 mm3), protenas elevadas, glicose normal ou diminuda, complemento baixo, presena de ragcitos (leuccitos com incises citoplasmticas), PMN aumentados (60% a 75%).

Figura 11 - Artroscopia - vilosidades aumentadas.

Figura 12 - AR - Joelho - pannus - anquilose parcial.

Figura 13 - Radiologia - mos reumatide - desvios - luxaes - subluxaes - osteoporose.

Outros

Radiologia - temos que considerar a radiologia da AR em trs fases distintas: inicial, intermediria e final.

Fase inicialNesta fase o estudo radiolgico pouco pode contribuir. Geralmente encontramos aumento de volume das partes moles e rarefao ssea em reas epifisrias.

Fase intermediria a fase do pannus sinovial. Eroses marginais Diminuio da interlinha articular Luxaes, subluxaes, desvios Pseudocistos OsteoporoseFase final Reabsoro ssea Anquilose fibrosa Anquilose ssea

Figura 14 - AR - Fuso ssea.

Tratamento da AR

O tratamento da AR personalizado - individual para cada paciente. 0 simples diagnstico de AR insuficiente.

O objetivo principal do tratamento fazer cessar o processo inflamatrio, evitar as deformidades. Necessitamos conhecer sua gravidade, evoluo clnica, laboratorial e radiolgica; suas condies psicossociais e familiares; condies e tipo de trabalho; doenas concomitantes ou patologias associadas.

Em nossa clnica diria, chamamos a ateno que a confiana que o mtodo inspira ao paciente parte fundamental no sucesso ou fracasso da teraputica. 0 mdico deve ser um bom conhecedor de todas as medidas que vai propor, quer nas aes e interaes medicamentosas, quer nas posologias, que muitas vezes so totalmente individuais.

O paciente portador de AR tem uma personalidade que difere de todas as outras entidades nosolgicas, pelo que ele sabe ou Ihe falaram, ou pelo que ele comparou com outro paciente, tornando-o muitas das vezes refratrio ao tratamento, desanimado e incrdulo aos programas institudos, sem levar em conta o alto custo do tratamento, fazendo da AR a doena mais cara que se conhece comparativamente a outras que cursam por longos perodos.

Artigo de Reviso

Elementos bsicos de diagnstico da doena (artrite) reumatide

IntroduoA doena reumatide (DRe), como preferimos denomin-la, em vez de artrite reumatide como mais conhecida, devido ao acometimento de outros rgos, alm das articulaes, uma doena inflamatria, crnica e de distribuio universal.

a artrite inflamatria mais frequente, com uma prevalncia em torno de 1% a 3% na populao mundial(1,2). No Brasil, dados epidemiolgicos recentes mostraram uma prevalncia de 0,6% numa populao envolvendo 500 famlias, em cinco cidades diferentes(3).

Seu pico de incidncia maior por volta dos 35 a 45 anos, sendo as mulheres duas vezes e meia mais acometidas que os homens. Em contrapartida os homens, geralmente, tm um curso da doena pior em relao s mulheres(4).

Os eventos moleculares que levam ao incio da DRe ainda permanecem desconhecidos. Existe forte evidncia que a doena ocorre em indivduos geneticamente predispostos. Em populaes brancas essa predisposio gentica parece estar associada presena de antgenos de linfcitos humanos (HLA), mais especificamente as subclasses dos HLA-DR4(5,6).

Os indivduos predispostos so expostos a um eventual agente desencadeante que pode ser reconhecido por um complexo formado por uma clula apresentadora de antgeno (neste caso este agente desencadeante que ainda no conhecemos), geralmente um macrfago, atravs de suas molculas do complexo de histocompatibilidade de classe II (MHC II) e por um linfcito T com seu receptor(5,7). A partir da, desencadeado um complexo processo inflamatrio no stio primrio da doena que a membrana sinovial. A membrana sinovial se torna inflamada e proliferada, formando o pannus (proliferao de tecido sinovial), o qual invade o osso, a cartilagem e os ligamentos, levando ao dano e deformidade articular caractersticos da doena.

Patogenia

Com o reconhecimento do agente desencadeante pelo complexo MHC e pelo linfcito T, ocorre a ativao de macrfagos, de linfcitos B, de molculas de adeso (ICAM) e de molculas associadas funo dos linfcitos (LFA), alm de um grupo de mediadores inflamatrios, incluindo as interleucinas (IL), os fatores de necrose tumoral (TNF), os fatores de crescimento de fibroblastos (FGF), os fatores de crescimento derivados de plaquetas (PDGF), os peptdeos estimuladores de moncitos e neutrfilos (Mo-CSF), o fator estimulador de colnias granulcito-macrfago (GM-CSF), as prostaglandinas e o xido ntrico, os quais, em conjunto, promovem um processo inflamatrio complexo resultando em proliferao celular, angiognese e apoptose (morte celular programada) responsvel pela destruio celular(2,8).

medida que os eventos inflamatrios acontecem, os sinais e sintomas clnicos vo surgindo. Inicialmente, na fase de apresentao do antgeno desconhecido ao linfcito T nenhuma manifestao observada. Com o incio da resposta inflamatria, ocorre proliferao das clulas linfocitrias, liberao de citocinas, proliferao sinovial e angiognese, a qual responsvel por perpetuao do processo inflamatrio atravs da facilitao da chegada das clulas e mediadores inflamatrios. Nessa fase a dor articular, o edema e a rigidez matinal so os sintomas principais. Tardiamente, h evidente invaso do pannus no osso subcondral, eroso ssea e distoro da arquitetura articular. Os sintomas incluem dor, edema, instabilidade e deformidades articulares, alm de complicaes extra-articulares(9).

Critrios de classificao

Em 1987, o Colgio Americano de Reumatologia (ACR) realizou uma reviso nos critrios classificatrios da DRe (Tabela 1). Os pacientes portadores de pelo menos quatro dos sete critrios podem ser rotulados como portadores de doena reumatide. Esses critrios diferenciam a DRe das outras formas de artrite com uma especificidade de 89% e uma sensibilidade de cerca de 94%(10).

A DRe tambm pode ser classificada de acordo com o grau de incapacidade para as atividades pessoais e ocupacionais. Em 1991, os critrios de classificao do estado funcional na DRe foram revisados pelo ACR (Tabela 2). Eles permitem uma avaliao importante do impacto da doena sobre a sensao de bem-estar do paciente, alm de possibilitar um planejamento das necessidades futuras para o paciente, como, por exemplo, a necessidade de uma prtese articular(11).

Manifestaes clnicas (12-17)

A forma de incio da DRe muito varivel e, normalmente, no se relaciona com o prognstico. Na maioria dos casos se inicia de forma insidiosa (60% a 70% dos casos), podendo tambm ter um incio agudo (8% a 15%). A apresentao inicial de forma atpica acarreta, muitas vezes, confuso diagnstica e abordagem teraputica inadequada, principalmente quando o quadro articular no for caracterstico. A Tabela 3 mostra algumas formas incomuns de apresentao da DRe. O curso clnico tambm bastante varivel, indo desde uma forma oligoarticular leve at poliarticular difusa e destrutiva, dependendo das alteraes histopatolgicas que ocorrem na membrana sinovial.

Caracteristicamente, o comprometimento articular ocorre de forma simtrica e evolutiva, com dor e edema de aspecto borrachide (Figura 1), alm de rigidez matinal e limitao funcional que so decorrentes da invaso e proliferao do pannus. A durao da rigidez matinal durante o dia um bom ndice para avaliar a resposta clnica teraputica empregada.

Figura 1 - Aspecto clnico inicial da DRe mostrando sinovite simtrica das IFP, MCF e punhos.

As articulaes das mos, especialmente as interfalangeanas proximais (IFP) e metacarpofalangeanas (MCF), so as principais articulaes acometidas. Punhos, joelhos, tornozelos e ps esto geralmente envolvidos e, menos frequentemente, ombros, cotovelos, coxofemurais, coluna cervical e temporomandibulares. Qualquer articulao sinovial pode ser acometida pelo processo inflamatrio e apresentar sinais de destruio.

Nas mos e nos dedos, a persistncia da agresso produz uma srie de deformidades, tais como: em "casa de boto" (flexo das IFP e hiperextenso das interfalangeanas distais - IFD); em "pescoo de cisne" (hiperextenso das IFP e flexo das IFD) e em "martelo" (flexo das IFD) (Figura 2).

Figura 2 - Aspecto clnico evolutivo da DRe em que se observa sinovite crnica em punhos, MCF, IFP, desvio ulnar dos dedos e deformidades em "pescoo de cisne" direita.

O comprometimento dos tendes extensores das mos favorece o aparecimento de desvio ulnar dos dedos e, muitas vezes, podem ocorrer rupturas tendinosas. A proliferao sinovial no punho pode causar compresso do nervo mediano, levando ao aparecimento da sndrome do tnel do carpo.

Nos membros inferiores o envolvimento dos quadris denota um pior prognstico na evoluo da doena reumatide. Os joelhos podem evoluir com grandes derrames sinoviais recidivantes, acompanhados de deformidade em flexo, instabilidade ligamentar e cistos poplteos, os quais podem se romper determinando a sndrome de pseudotromboflebite. A sinovite crnica e a sobrecarga de peso so as principais responsveis pelas deformidades dos ps, que se caracterizam por p plano, hlux valgo, subluxao de metatarsofalangeanas (MTF), dedo "em martelo", dedo "em garra" e calosidades.

O acometimento cervical pode causar dor e cefalia occipital, alm de sensao de "estalidos" com a extenso do pescoo. Subluxao atlanto-axial pode ocorrer em pacientes com doena erosiva e de longa durao, sendo uma situao potencialmente fatal devido possvel compresso vertebrobasilar e/ou medular.

Como doena sistmica, a DRe pode cursar com manifestaes extra-articulares, muitas vezes, mascaradas pelas queixas articulares. Por outro lado, se tais manifestaes no forem prontamente evidenciadas podem determinar consequncias srias no prognstico da doena. Em alguns pacientes as manifestaes extra-articulares podem dominar o quadro clnico da doena, dificultando o diagnstico preciso e o tratamento correto.

Cerca de 20% dos pacientes com DRe apresentam ndulos subcutneos firmes, localizados em superfcies extensoras (Figura 3). Podem, mais raramente, ser observados nos pulmes, no miocrdio, no sistema nervoso central, no couro cabeludo e na laringe. Os ndulos reumatides ocorrem geralmente nos pacientes com fator reumatide positivo e podem refletir o grau de atividade da doena, diminuindo em nmero e em tamanho quando h o controle da DRe. O uso de methotrexate pode cursar com aumento dos ndulos reumatides.

Figura 3 - Ndulos reumatides num paciente com DRe, localizados na superfcie extensora das mos.

Anormalidades hematolgicas em pacientes com DRe tm etiologia multifatorial, podendo ocorrer devido atividade inflamatria persistente ou secundria ao uso de frmacos para o controle da doena. Anemia geralmente do tipo normocrmica e normoctica e tende a melhorar com o controle da DRe. Plaquetose e eosinofilia tambm se associam com doena em atividade e esto presentes comumente quando existem manifestaes extra-articulares.

Em relao s manifestaes cardacas, a pericardite a manifestao mais frequente, tende a acometer indivduos com fator reumatide positivo e com ndulos reumatides e, geralmente, assintomtica. Os pulmes tambm podem ser acometidos na forma de derrame pleural, alveolite fibrosante, sndrome de Caplan e bronqueolite obliterante. O derrame pleural a forma mais comum do acometimento pulmonar, sendo mais frequente em homens, com fator reumatide positivo e com ndulos. A sndrome de Caplan se caracteriza pela associao de pneumoconiose por asbesto, carvo ou slica e DRe.

O envolvimento ocular mais comum a ceratoconjuntivite seca, que acomete cerca de 10% a 35% dos pacientes. Os sintomas variam desde uma queixa de olho seco at queimao e sensao de corpo estranho. Episclerite se correlaciona com a atividade da DRe e o processo pode ser nodular ou difuso, cursando com dor aguda e olho vermelho, sem influenciar na acuidade visual. Esclerite menos comum e, quando no tratada, pode evoluir para escleromalcia. Uvete, ceratite ulcerativa, fuso de crnea e nodulose episcleral so outras formas de envolvimento ocular que pode acontecer em pacientes com DRe.

Vasculite de pequenos vasos est intimamente relacionada com a maioria das manifestaes clnicas da DRe. A vasculite sistmica incomum e ocorre mais em indivduos com doena de longa durao. As leses cutneas, as lceras em pernas e necrose de polpas digitais so os achados clnicos mais comuns da vasculite reumatide. Os pacientes com vasculite reumatide costumam apresentar fator reumatide positivo, diminuio dos nveis de complemento, crioglobulinas positivas, plaquetose e hipoalbuminemia.

A sndrome de Sjgren, em sua forma secundria, costuma estar presente em cerca de 30% dos pacientes com DRe. Se caracteriza pelos sintomas secos e baixa incidncia de anticorpos anti-SSA e anti-SSB.

A sndrome de Felty uma variante clnica rara da DRe que cursa com leucopenia custa de granulocitopenia e esplenomegalia, estando associada tambm com lceras nos membros inferiores e infeces secundrias (Figura 4).

Figura 4 - lcera de membro inferior caracterstica em uma paciente com sndrome de Felty.

Achados laboratoriais, radiolgicos e histolgicos(18-23)

Podemos dizer, com certeza, que o diagnstico da DRe se baseia fundamentalmente na histria clnica (Tabela 4). No existe nenhum teste laboratorial, radiolgico ou histopatolgico que determine o diagnstico definitivo de DRe. A investigao laboratorial auxilia para sugerir a presena da doena e avaliar a atividade inflamatria, alm de afastar outras possibilidades de diagnstico diferencial.

O hemograma demonstra as alteraes hematolgicas j descritas, como anemia, plaquetose e eosinofilia. As provas de atividade inflamatria, presentes em ttulos elevados durante a fase de atividade, so de grande valia na monitorizao da doena. Dentre elas, as mais usadas para os pacientes reumatides so: velocidade de hemossedimentao (VHS), alfa-1-glicoprotena cida, protena C reativa e as fraes proticas na eletroforese.

O fator reumatide est presente em cerca de 75% a 85% dos pacientes com DRe. Isoladamente no determina o diagnstico da doena, visto que pode estar presente em indivduos normais e em diferentes patologias. A presena do fator reumatide em indivduos com DRe parece estar relacionada com maior severidade no acometimento articular, com ndulos reumatides e com vasculites. Altos ttulos esto associados com pior prognstico. Pacientes reumatides que no apresentam fator reumatide compreendem cerca de 10% da populao com DRe e so considerados como soronegativos. Eles podem, depois de algum tempo, tornar-se positivos ou permanecer como negativos por tempo indeterminado. Geralmente apresentam uma forma mais leve da doena.

Existem muitos mtodos para a deteco do fator reumatide. Os mais conhecidos so o teste de ltex. O primeiro mais sensvel e menos especfico. Atualmente, a maioria dos laboratrios tem utilizado a nefelometria, a qual expressa os resultados em unidades internacionais e mostra boa sensibilidadade e especificidade.

A determinao dos gentipos atravs do HLA-DR (DR4, DR4B1) pode auxiliar como elemento marcador de suscetibilidade e de severidade e alguns centros de Reumatologia no exterior tm includo estes testes para auxiliar no diagnstico e na classificao da DRe.

A avaliao radiolgica importante para o diagnstico, classificao e monitorizao da DRe. Nas fases iniciais so observados aumento de partes moles e aumento do fluido sinovial. Posteriormente, surge rarefao ssea epifisria e eroses sseas e cartilaginosas, com consequente formao de cistos e reduo do espao articular (Figura 5).

Figura 5 - Aspectos radiogrficos da porose difusa reumatide, principalmente justarticular, nas articulaes IFP, MCF e carpometacarpianas com diminuio dos espaos articulares, mais acentuada no carpo e articulaes rdio-ulno-carpianas. Observam-se mltiplas leses erosivas.

As leses em estruturas periarticulares propiciam o desalinhamento das estruturas sseas, provocando deslocamentos e/ou subluxaes. Mutilaes sseas e anquilose so vistas em fases tardias da doena.

A bipsia sinovial pode ser necessria no diagnstico diferencial das formas monoarticulares, em que se evidencia intenso infiltrado linfoplasmocitrio em arranjo pseudofolicular (Figura 6).

Figura 6 - Bipsia sinovial na DRe com infiltrado linfoplasmocitrio em arranjo pseudofolicular.

Evoluo(18,24,25,26)

A DRe pode evoluir apresentando padres distintos. Cerca de 70% dos pacientes apresentam a forma policclica da doena, com uma evoluo intermitente ou contnua leve sem remisso completa. Poucos pacientes apresentam um perodo curto de doena seguido de remisso prolongada (forma monocclica), s vezes sem deixar sequelas. Quadros mais longos e persistentes podem tornar-se de difcil controle, resultando em deformidades e em impotncia funcional articular e sistmica. Felizmente, apenas cerca de 5% a 10% de todos os doentes reumatides desenvolvem formas progressivas e mutilantes.

As vrias formas evolutivas da DRe fazem com que os estudos realizados com diferentes esquemas teraputicos apresentem avaliaes contraditrias.

Do ponto de vista prognstico, alguns fatores, quando presentes, indicam pior evoluo da DRe. Dentre eles podemos citar: presena de manifestaes extra-articulares, fator reumatide em altos ttulos, persistncia das provas de atividade inflamatria alteradas, longo tempo de doena, alm de problemas psicossociais.

Diversos estudos tm mostrado que a expectativa de vida nos pacientes reumatides cerca de dez anos menor que em indivduos normais, especialmente naqueles que tm presentes os critrios de pior prognstico.

Dentre as principais causas de morte nos pacientes com DRe esto as infeces, as complicaes pulmonares, renais e gastrointestinais.

A abordagem do paciente com DRe bastante ampla e deve envolver uma equipe multidisciplinar, em que o reumatologista exerce um papel fundamental. O diagnstico precoce, a otimizao da funo articular, o controle das manifestaes extra-articulares e a identificao dos pacientes que no respondem bem ao tratamento inicial so fundamentais na obteno dos melhores resultados teraputicos.