atualização na terapêutica das infecções comunitárias ... · 0 choque séptico: o mais...

http://www.hcnet.usp.br/index.htm

Infecções Intra-abdominais

• Diferentes entidades:

▫ Infecções órgãos (vesícula, apêndice, peritônio)

▫ Peritonite primária▫ Peritonite secundária (complicada)

Perfuração trato gastrointestinal Abscessos intra-abdominais

▫ Peritonite terciária▫ Peritonite relacionada a cateter

▫ Infecções comunitárias▫ Infecções hospitalares (complicações de cirurgias eletivas

ou emergenciais)

Importância:0 Problema prática clínica0 Demanda dos recursos hospitalares

0 Emergência0 Diagnóstico (imagem)0 Laboratório0 Terapia antimicrobiana0 Tempo de hospitalização

0 Evolução0 Rapidez do diagnóstico0 Intervenção apropriada0 Sepse grave = 11% pacientes com peritonite secundária

World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 865-871


Tratamento (3 princípios básicos):0 Intervenção cirúrgica0 Terapia antimicrobiana0 Suporte

Otimização => melhor resultado

0 Indicação de ATM terapêutico0 Duração0 Início0 Escolha do regime ATM empírico0 Laboratório0 Indicações de terapia antifúngica0 Indicações de terapia antienterocóccica


INDICAÇÃO

0 Profilática

0 Terapêutica

0 Pré-emptiva / Precoce (já ocorreu a infecção,porém não há evidências clínicas)

0 Empírica (há evidências clínicas, porém semisolamento de germe)

0 Dirigida (há evidências clínicas e isolamento degerme)


Uso de antibióticos (Profilático)Violação integridade TGI

Certos tipos de bactérias endógenas contaminam a ferida

Multiplicam => infecção

ATB antes do procedimento

Prevenir crescimento bacteriano Reduzir o risco de infecção


Uso de antibióticos (Terapêutico)

Quantidade de bactérias na cavidade abdominal (estéril) => superam as defesas locais

Teoria => suspensão do ATB quando todas as bactérias estiverem mortas


Uso de antibióticos (Terapêutico)

Infecção estabelecida = duração necessária ???

Não existem trabalhos controlados comparando duração:▫ difíceis de conduzir (variação de achados e técnicas

cirúrgicas e resposta sistêmica)

▫ dificuldade de comparação

Duração guiada tradição x ciência


Razões para o uso prolongado de ATB

• Falência do tratamento cirúrgico (identificar e eliminar foco de infecção reduzindo o inóculo)

• Falência distinguir contaminação / inflamação / infecção

• Falência em identificar gravidade da infecção

• Falência de distinguir ATB profilaxia de terapêutica

• Impacto dos trabalhos na duração do ATB = guias preconizam mínimo de 5 dias => relatam eficácia e não mínima duração

• Limitação de estudos

• Dogmatismo / arrogância

• Medo injustificado de falência do tratamento

• Indústria farmacêutica

Eur J Surg 1996; Suppl 576: 66-69


Porque devemos encurtar ATB terapia:

0 Efeitos adversos (alteração da microbiota intestinal)

0 Resistência

0 Custos

Eur J Surg 1996; Suppl 576: 66-69


Duração:0 Estudo retrospectivo de 290 pacientes com diagnóstico

de abdomen agudo0 Análise da incidência de complicações pós-operatórias

de acordo com grau de contaminação/infecção observado durante cirurgia

0 Longos períodos de ATM (> 10 dias) não esteve associado com menor incidência de complicações

0 Curtos períodos de ATM = seguro0 Estudos prospectivos

Int J Infect Dis 2004, 8(3): 155-62


0 Pesquisa realizada com 100 cirurgiões mexicanos:0 96% = > 7 dias (média de 12 dias)

0 Análise de 35 pacientes com peritonite secundária tratada cirurgicamente + ATB:0 Suspensão do ATB = afebril e leucócitos normais0 Mediana de 5 dias = (peritonite generalizada)0 Mediana de 3 dias = (peritonite localizada)0 Sem recorrências, ISC ou outras infecções após 1 mês

de seguimento

Rev Invest Clin 2001; 53: 121-5


Duração

0 Resolução dos sinais e sintomas (normalização da temperatura, leucócitos e trânsito intestinal)

Critérios para suspensão dos ATM0 Paciente BEG

0 Ausência de dor

0 Apetite preservado

0 Diurese espontânea

0 RHA (+)

0 Ausência de distensão abdominal

0 FC normal

0 T < 37, 8 º C por 48 hsEur J Surg 1996; Suppl 576: 29-32


Mas esta duração é........

Quando o cirurgião OPERA !! Aguardem cenas dos

próximos capítulos.......

Quando o cirurgião não OPERA ....

Início:0 Infecção intra-abdominal estabelecida = história da

doença e achados intra-operatórios

0 Início = suspeita0 eliminar microorganismos0 diminuir probabilidade de recorrências0 encurtar resolução de sinais e sintomas de infecção0 prevenção da infecção de sítio cirúrgico

Clin Infect Dis 2003, 37: 997-1005


0 No momento do diagnóstico de infecção ou no momento da suspeita de infecção (A-III)

0 Choque séptico: o mais rápido possível (até 1 hora do diagnóstico de choque séptico) (A-III)

0 Pacientes com estabilidade hemodinâmica e sem comprometimento de órgãos: até 8 horas do diagnóstico

0 Manter níveis séricos satisfatórios para procedimento cirúrgico = administrar doses adicionais antes e durante o procedimento conforme a necessidade (antibiótico) (A-I)

Clin Infect Dis 2010; 50:133-64


Escolha do regime ATM empírico:

0 Estômago, duodeno, via biliar, delgado proximal : G(+) e G(-)

0 Delgado distal, perfuração, abscessos localizados: G(-) e anaeróbios

0 Cólon: G(-), anaeróbios e enterococos

0 Enterobacteriaceae = E. coli

0 Anaeróbios = B. fragilis



Gram Positivos:

• Enterococos sp

Gram Negativos:

•Enterobactérias

•Não fermentadores

Anaeróbios:

•B. fragilis

Fungos:

•Candida sp


CID 2010; 50:133-64

Monoterapia Terapia combinada

B-lactâmico + inibidor B-lactamase Aminoglicosídeos + Clindamicina

Carbapenêmicos

Imi, Mero ou Erta Aminoglicosídeos + Metronidazol

Cefoxitina Cefalo III + Metronidazol

Tigeciclina

Moxifloxacina Cefalo IV + Metronidazol

Ciprofloxacina + Metronidazol



CID 2010; 50:133-64


Monoterapia Terapia combinada

B-lactâmico + inibidor B-lactamase Aminoglicosídeos + Clindamicina

Carbapenêmicos

Imi, Mero ou Erta Aminoglicosídeos + Metronidazol

Cefoxitina Cefalo III + Metronidazol

Tigeciclina

Moxifloxacina Cefalo IV + Metronidazol

Ciprofloxacina + Metronidazol

Mas vamos analisar criticamente .....


Mais CARAS !Mais BARATAS !!!

Take Care 1

ReferênciaData da busca

Nº de trabalhos

Inclusão trabalhos CID 2005

Mortalidade Conclusão

Cai YMar 2011

AACNov 2010 8 publicados

Sim IIA(Babinchak)

Todas causas 1,47

(0,96-2,27)Relacionada a

droga2,06

(0,20-20.85)

Tão eficaz quanto

comparador em PPM/IIA/PAC

Prudência pelo maior risco

numérico de mortalidade

Yahav DJun 2011

JACSet 2010 14 publicados

Babinchak 2009

abstract

Todas as causas

1,29 (1,02-1,64)

Aumento significante da

mortalidade geral 29%.

Evitar tigeciclina

monoterapia em infecções

graves

Tasina EJul 2011

LIDMar 2011

10 publicados4 não

publicadosNão

Todas as causas

1,28 (0,97-1,69)

Mortalidade maior no grupo

tigeciclina, diferença não significante

Tigeciclina

0 Apesar das causas do excesso de morte serem incertas, o aumento do risco de não cura sugere inadequada atividade antimicrobiana

0 Bacteriostático

0 Steady-state de 0.6 μg/mL: concentração baixa, quandocomparada aos MICs de sensibilidade (geralmente ≤0.5 μg/mL, mas ≤2.0 μg/mL dependendo da bactéria

0 Toxicidade?

0 Uso somente em casos de infecções graves ou MR, com pouca ou nenhuma opção de tratamento

0 Melhor cenário = terapia combinada em infecções MR (KPC)

Take Care 2

Ertapenem

0 Infecções microbiologicamente documentadas por patógenos produtores de ESBL

0 Pele e anexos

0 Urinárias

0 Pneumonias

0 Intra-abdominais

0 Ginecológicas

0 NÃO aprovado para infecções da corrente sanguínea

0 Alternativa para tratamento ambulatorial (IM)

Custo = Frasco de 1 g R$ 188,00

1. HemoculturaNão fornece informações adicionais e não é recomendada de rotina (B-III)Pacientes com choque e imunodeprimidos: útil para determinar duração do tratamento (bacteremia) (B-III)

2. Outros materiaisOpcional para pacientes de baixo risco (B-II)Guiar antibioticoterapia via oral = perfil de resistência (B-II)Pacientes de alto risco, com uso prévio de antibiótico = culturas (secreções ou tecidos) devem ser coletadas de sítios profundos (A-II)

Coleta ideal = antes do início do antibióticoBactérias aeróbicas e anaeróbicas = material representativo (1-10mL) e meios adequados (cultura para bactérias aeróbicas e anaeróbicas)

3. Não há benefício e indicação de coleta de material para Gram em infecções comunitárias (C-III)



Indicação de terapia antienterocóccica:0 Estudos comparativos com regimes antienterocóccicos

não demonstraram vantagem0 Patogenicidade controversa

0 Infecções intra-abdominais pós-operatórias0 Terapia empírica

0 pacientes imunocomprometidos0 pacientes com sepse grave de origem abdominal com uso prévio de

cefalosporinas0 pacientes com peritonite e doença cardíaca valvular ou material

prostético

Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004, 23(2): 73-7


Indicação de terapia antifúngica


Aguardem cenas dos próximos

capítulos.......Dr. Claudio vai falar !

Perspectivas

0 Muito se sabe a respeito da gravidade das infecções intra-abdominais.

0 Poucos estudos prospectivos (comparação terapêutica)

0 Duração ???

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