Nossa prioridade é salvar vidas.V A C I N A Ç Ã O C O V I D - 1 9

ATESTADO MÉDICO PADRÃO – VACINAÇÃO COVID-19

EU, , ATESTO PARA OS

DEVIDOS FINS QUE O PACIENTE VEM

SENDO ACOMPANHADO PARA O TRATAMENTO DA(S) COMORBIDADE(S) ABAIXO

ASSINALADA(S):

CA R D I O PAT I AS (C a rd i o p at i a h i p e r te n s i va ; A r r i t m i a s c a rd í a c a s ; I n s u fi c i ê n c i a C a rd í a c a ; C o r

p u l m o n a l e ; H i p e r te n s ã o A r te r i a l S i s tê m i c a E s t á g i o I I I ( PA ≥ 1 8 0 x 1 10 m mHg ) ; H i p e r te n s ã o

A r te r i a l S i s tê m i c a E s t á g i o I ( PA ≥ 14 0 -1 5 9 x 9 0 -9 9 m mHg ) o u I I ( PA ≥ 1 6 0 -17 9 x 10 0 -10 9 m mHg )

c o m l e s ã o d e ó rgã o - a l vo ; C a rd i o p at i a C o n gê n i t a ; Va l vo p at i a s ; I m p l a nte s va l va re s ; S í n d ro m e

C o ro n a r i a n a ; M i o c a rd i o p at i a s ; Pe r i c a rd i o p at i a s ; e , D o e n ç a s d a Ao r t a o u G ra n d e s Va s o s ) .

D O E N ÇAS N E U R O LÓ G I CAS ( D o e n ç a C e re b rova s c u l a r ; E s c l e ro s e L a te ra l A m i ot rófi c a – E L A ;

D o e n ç a s Ne u ro m u s c u l a re s ; Le s ã o Me d u l a r ; D o e n ç a d e P a r k i n s o n ) .

O U T RAS

O B E S I DA D E G RAU I I I o u m ó r b i d a ( I M C i g u a l o u s u p e r i o r a 4 0 k g /m 2 ) .

P N E U M O PAT I AS (C R Ô N I CA E G RAV E ) .

D O E N ÇA R E N A L C R Ô N I CA – D R C.

I M U N O D E F I C I Ê N C I A ( Pe s s o a s q u e V i ve m c o m H I V/A I D S ; e m Q u i m i ote ra p i a ; e m u s o d e

i m u n o s s u p re s s o re s d ev i d o D o e n ç a Au to - I m u n e) .

D I A B ET E S M E L L I T U S .

Declaro, ademais, serem verdadeiras todas as afirmações, ciente que a não veracidade poderá acarretar a instauração dos

competentes processos judiciais, inclusive o crime de falsidade previsto no artigo 299 do Código Penal, referente a pena de 1

a 5 anos quando alguém: “Omitir, em documento público ou particular , declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou

fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a

verdade sobre fato juridicamente relevante”.

FORTALEZA, Assinatura e Carimbo com CRM/RMS

NOME DO MÉDICO

NOME DO PACIENTE