atendimento inicial

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

Apresentação: Paulo NogueiraCirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico

Suporte Avançado de Vida no Trauma

Método seguro e confiável para o controle imediato do doente traumatizado

Objetivos

O trauma não discrimina idade, raça, sexo e nível econômico

Trauma é uma doença!!Hospedeiro: o doenteVetor de transmissão: automóvel, arma de fogo, etc...

• Avaliar a condição do doente de forma rápida e precisa;

• Reanimar e estabilizar o doente em obediência a prioridades definidas;

• Garantir que seja sempre prestado o melhor atendimento possível ;

• Iniciar a avaliação primária e secundária necessária dentro da “hora de ouro”, para o cuidado de emergência das lesões agudas que implicam risco de vida

ATLS-História...

1976 – Acidente em Nebraska 1978 - 1º ATLS 1979 - ACS (American College of Surgeons) 1980 - curso em nível nacional nos EUA 1986 – América Latina 2007- 1 milhão de médicos/ano; 60.000cursos; 47

países

•Há necessidade de que uma equipe que presta atendimento tenha flexibilidade para agir e reagir de acordo com a gravidade e complexidade de cada caso

O trauma atinge especialmente indivíduos jovens e potencialmente mais produtivos

Esse curso baseou-se na premissa de que o atendimento inicial, dado de forma adequada e em tempo hábil, poderia

melhorar significativamente o prognóstico de traumatizados graves.

Distribuição Global da Mortalidade por Trauma

Distribuição trimodal de óbitos:

1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos).

2º pico minutos a

várias horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas).

3º pico dias a semanas do trauma.

Um estudo na Califórnia demonstra que cerca 50% dos

doentes morrem no local do acidente ou na primeira hora, justificando desta forma a necessidade de programas de

prevenção

1º pico

Distribuição Trimodal das Mortes

Distribuição Trimodal das Mortes2º Pico – “Hora de ouro”

ATLS3º Pico

Distribuição Trimodal das Mortes

ConceitoA abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas escolas médicas incluia historia extensa com antecedentes médicos, exame físico iniciando na cabeça e progredindo .....

Essa abordagem não satisfazia as necessidades do doente traumatizado, precisava ser mudada.

1º Tratar primeiro a ameaça maior a vida

2º A falta de um diagnóstico definitivo nunca deveria impedir a aplicação do tratamento indicado

3º Uma história detalhada não era essencial para iniciar a avaliação de um traumatizado

•Avaliação rápida

•Definir prioridades

•Evitar dano adicional

•Medidas terapêuticas de suporte de vida

Conceito

• O resultado foi o desenvolvimento da abordagem dos “ABCDE” para avaliação e o tratamento das vítimas de trauma• Aprendemos que o trauma mata de acordo com uma cronologia previsível...

ATLS- Introdução

1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABCDE)4. Reanimação5. Medida auxiliares ao exame primário e à

reanimação6. Exame secundário (da cabeça ao dedo

do pé)7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua9. Cuidados definitivos As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com

frequência - com intuito de detectar qualquer deterioração no

estado do doente e- de identificar as medidas terapêuticas a serem

adotadas tão logo se descubra a mudança ocorrida.

Preparação- Planejamento antecipado da equipe

Fase pré-Hospitalar:-Manutenção das vias aéreas;-Controle dos sangramentos externos e do choque-Imobilização do doente -Transporte imediato ao PS.

Preparação- Planejamento antecipado da equipe

Todo esforço deve ser realizado para abreviar a permanência no local do acidenteObtenção e documentação de informações necessárias à triagem a0 chegar no hospital : hora do trauma, eventos relacionados e historia do doente)

PREPARAÇÃO- Fase intra-hospitalar

-Planejamento antecipado da equipe médica -Equipamentos organizados e testados -Cristalóides aquecidos (RL) -Laboratório e radiologia -Equipe médica protegida

Sala de Trauma

ATLS1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABCDE)4. Reanimação5. Medida auxiliares ao exame primário e

à reanimação6. Exame secundário (da cabeça ao dedo

do pé)7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínuma9. Cuidados definitivos

TRIAGEMVítimas múltiplas X Situações de desastres

TRIAGEM

Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponíveis

Escolha do hospital a ser transportado (centro de trauma)

Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital : prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados

Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital : prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida



do pé)7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização

contínuma9. Cuidados definitivos

EXAME PRIMÁRIO A Vias aéreas com PROTEÇÃO DA COLUNA

CERVICAL B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição/controle do ambiente

ATLS 2004

EXAME PRIMÁRIO•As condições que implicam em risco de vida devem ser identificadas e seu tratamento deve ser instituído simultaneamente

•As prioridades de atendimento de um doente pediátrico são as mesmas do adulto.

•As prioridades na assistência à mulher grávida são semelhantes –peculiariedades;

•Trauma é uma causa frequente de morte no idoso.

A Vias aéreas com controle da coluna cervical

Assegurar a permeabilidade - CE, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas

Técnicas de manutenção das VAS: - “chin lift”: elevação do queixo

- aspirador rígido

- “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical

(APRAHAMIAN - 1984 ). -cânula orofaríngea


Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma

Retirar o colar -conscientes

-após palpação

-dúvida: Rx Coluna Cervical

Considere uma lesão da coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos!!!


Assegurar a patência das vias aéreas e manter a oxigenação ocupam o lugar de destaque na abordagem inicial;

Os seguintes fatores estão relacionados a maior risco de problemas nas vias aéreas:-Inconciência;-Relaxamento da língua;-Corpos estranhos;-Trauma de face;-Ferimentos penetrantes no pescoço;-Fratura de laringe/traquéia-Queimaduras de vias aéreas

Trauma de face

Grande Queimado

-Aspirar secreções e remover corpos estranhos;-Elevação do queixo e tração da mandíbula;-Cânula oro ou nasofaríngea-Intubação oro ou nasotraqueal-Cricotireoidostomia-Cirúrgica

Manobras

VIA AÉREA DEFINITIVA Indicações:

▪ Apnéia▪ Impossibilidade de manter uma via adequada por

outros métodos▪ Proteção das vias aéreas contra aspirações▪ comprometimento iminente ou potencial das vias

aéreas▪ TCE necessitando de hiperventilação▪ TRM▪ Necessidade de via aérea adequada antes de afastar

lesão cervical

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

Método mais rápido ( 64 segundos ) Estabilização cervical Não exacerba lesões cervicais quando bem

realizada.

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

Colocação correta: Ruídos respiratórios em ambos pulmões Ausência de borborigmos epigástricos Insuflação do “cuff” e fixação da sonda

“Todo paciente que chegar

ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada”

INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL

Indicações -fratura de coluna cervical -impossibilidade de Rx

coluna cervical

CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais; apnéia:

276 segundos x 64 segundos - IOT

INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL

VIA AÉREA CIRÚRGICA Indicações

Impossibilidade na intubação orotraqueal▪ edema de glote▪ fratura de laringe▪ hemorragia copiosa▪ lesões faciais extensas

Tipos : Cricotireoidosmia por

punção Cricotiroidostomia

cirúrgica Traqueostomia

VIA AÉREA CIRÚRGICA

CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO Cânula plástica calibrosa Conector em “Y” - 1 / 4 segundos 30 a 45 minutos 15 l/min O2

CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA

Técnica: abertura da membrana cricotireoídea + cânula traqueostomia (5- 7mm)

Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide

SAWIN 1996

TRAQUEOSTOMIA Crianças abaixo dos 12 anos Trauma laríngeo Laceração traqueal extensa percutânea

ATLS 2003

TRAQUEOSTOMIA

EXAME PRIMÁRIO


B Respiração e ventilação C Circulação com controle da

hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição

RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

Expor o tórax do paciente Inspeção, palpação, ausculta, percussão Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem

oxigenado Via aérea pérvia não significa uma ventilação adequada Não há necessidade de exame complementar para

diagnosticar lesões potencialmente fatais Nesta fase o oxímetro de pulso deve ser conectado ao

paciente

Pneumotorax Hipertensivo

Pneumotorax Hipertensivo Lesões: -Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão Hipertensivo - “válvula unidirecional” - diagnóstico clínico; nunca radiológico - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia

contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão - Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha hemiclavicular seguido da drenagem 5° EIC)

Drenagem Torácica

PNEUMOTÓRAX ABERTO

Solução de continuidade - meio interno/externo P. intratorácica = P. atmosférica - hipóxia Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula) -drenagem torácica ( longe do

ferimento)

PNEUMOTÓRAX ABERTO

Hemotórax Sangue na cavidade torácica Hemotórax Maciço:

Acúmulo de + 1500ml de sangueCausas:

lesão de vasos da base/coração/ ferimentos penetrantes; trauma contuso

Clínica: sinais de choque hipovolêmico

MV ausente MacicezTratamento:Drenagem tórax 5º EICreposição volêmica – RL, sangue

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.cpicmha.sld.cu/bvs/monografias/ImagenesFrecTorax/tematicas/imagenes/40/84.JPG&imgrefurl=http://www.cpicmha.sld.cu/bvs/monografias/ImagenesFrecTorax/tematicas/neoplasias.htm&h=486&w=414&sz=29&hl=pt-BR&start=1&tbnid=wTCYyFDmWtlQ5M:&tbnh=129&tbnw=110&prev=/images?q=hemo+torax&svnum=10&hl=pt-BR

HEMOTÓRAX Tratamento:

Drenagem torácica 5º EIC linha axilar média Toracotomia

> 1500 ml Sg após drenagem 200 ml/h 4 hs PCR com ferimento torácico ferimento área de Ziedler

HEMOTÓRAX

Autotransfusão

Toracotomia Urgência “Reanimação”

Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em dois locais diferentes

Tórax Instável

Tórax Instável

Contusão Pulmonar

•Lesão direta do parênquima pulmonar•Resultando em hemorragia e edema na ausência de laceração pulmonar associada•A contusão pulmonar unilateral induz em 06h, lesão capilar no pulmão contralateral.

•Observa-se taquipnéia, roncos , sibilos, retração da musculatura intercostal e uso da musculatura acessória•Pode haver enfisema subcutâneo

Contusão Pulmonar

TAMPONAMENTO CARDÍACO

Tríade de Beck elevação PVC (estase jugular) hipotensão arterialabafamento de bulhas cardíacas

causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica,

FAST tto: pericardiocentese, janela pericárdica,

pericardiotomia via toracotomia

EXAME PRIMÁRIO




CIRCULAÇÃO Hemorragia: principal causa de óbito no trauma

Avaliação -nível de consciência(menor perfusão cerebral)

-cor da pele (cianose – perda 30% volemia)

- PA (diminuição – perda 30% volemia) - pulso ( taquicardia, filiformes,

ausentes) - diurese (50ml/h); PVC

3 parâmetros rápidos: nível de consciência, cor de pele e pulso

- A 1º dúvida a ser esclarecida é se existe má perfusão tissularIndícios importantes: nível de consciência, a cor e a temperatura da pele, frequencia e características do pulso- Próximo passo é controlar a hemorragia interrompendo o sangramento-Para tal é necessário intervir cirurgicamente em caso de trauma profundo ou detectar e estancar hemorragia superficial.-A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia

CIRCULAÇÃO

- As hemorragias externas são coibidas por meio de compressão externa sobre o sítio de sangramento, previamente coberto com uma compressa ou pano limpo.

- O emprego de pinças hemostáticas às cegas, bem como o de garrotes e torniquetes, agrava lesões isquêmicas e é desaconselhável.

CIRCULAÇÃO

Tratamento REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL

Ringer lactato é a solução isotônica de escolha Menor sobrecarga clorídrica Evita o desenvolvimento de acidose hiperclorêmica Fonte potencial de bicarbonato Segundo as normas do ATLS, a reposição deve ser iniciada com

uma etapa rápida de RL (2 l no adulto e 20ml/Kg em crianças) com objetivo diagnóstico e terapêutico. O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias:

Rápida Transitória Ausente

CIRCULAÇÃO

TratamentoReposição de Sangue- CONCENTRADO DE HEMÁCIAS/SANGUE TOTAL

Está indicada: perdas sanguíneas superiores a 25 a 30% da volemia, apresentam resposta transitória ou ausente à etapa inicial de

reposição volêmica. Preferencialmente os concentrados de hemácias devem

ser submetidos a todas as provas cruzadas antes de sua infusão.

Este procedimento demanda aprox. 1 hora, só pode ser empregado em pacientes estáveis.

EXAME PRIMÁRIO




Avaliação Pontuação1. Abertura ocular Espontânea 4 pontos

Por Estimulo Verbal 3 pontosPor Estimulo A Dor 2 pontosSem Resposta 1 ponto

2. Resposta verbal Orientado 5 pontosConfuso (Mas ainda responde) 4 pontosResposta Inapropriada 3 pontosSons Incompreensíveis 2 pontosSem Resposta 1 ponto

3. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontosLocaliza Dor 5 pontosReage a dor mas não localiza 4 pontosFlexão anormal – Decorticação 3 pontosExtensão anormal - Decerebração 2 pontosSem Resposta 1 ponto

Escala de Coma de Glasgow

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

Nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação) - A (Alerta) - V ( resposta ao estímulo Verbal ) - D ( só responde a Dor ) - I ( Inconsciente )

Pupilas : tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes) Rebaixamento - diminuição oxigenação - lesão cerebral ou

choque hipovolêmico Diagnóstico de exclusão :hipoglicemia, álcool e/ou outras drogas


Exames complementares - Rx crânio: pouca utilidade TC crânio: exame de escolha

Fraturas de base de crânio otorréia rinorréia sinal de Battle (equimose reg. Mastóidea) sinal de guaxinim (equimose periorbitária)

EXAME PRIMÁRIO A Vias aéreas com controle da coluna

cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da


EXPOSIÇÃO Despir totalmente o paciente Cobrir o paciente: prevenir hipotermia Cobertores aquecidos Fluidos aquecidosAmbiente aquecido



do pé)7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua9. Cuidados definitivos

REANIMAÇÃO

Vias aéreas Respiração/ Ventilação/

Oxigenação Circulação

Adoção de medidas agressivas de reanimação e o tratamento de todas as

lesões potencialmente fatais.

Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão, riscos de aspiração)•Contra-indicação: A lesão de uretra deve ser suspeitada quando:

• Sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cranial da próstata, fratura pélvica.

• A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).

Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização eletrocardiográfica) Transferência (lesões específicas)

Medidas auxiliares ao exame Primário e à REANIMAÇÃO

• A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).

Medidas auxiliares ao exame Primário e à REANIMAÇÃO

EXAME SECUNDÁRIO



do pé)7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínuma9. Cuidados definitivos

EXAME SECUNDÁRIO

Exame “da cabeça aos pés” Avaliação de todas as regiões do corpo História clínica, exame físico completos Exame neurológico completo

EXAME SECUNDÁRIO História - A (Alergia) - M (Medicação) - P (Passado médico) - L (Líquidos e alimentos ingeridos) - A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma)

•Trauma fechado •Trauma Penetrante•Lesões devido a queimaduras e ao frio•Ambientes de riscos

EXAME SECUNDÁRIOCrânio e face:Avaliação:-Examinar e palpar toda a cabeça e a face -Reavaliar as pupilas, glasgow-Examinar olhos (hemorragias, lesões penetrantes, alterações da acuidade visual, deslocamento do cristalino, presença de lentes de contato-Examinar as orelhas e o nariz para ver se há perda de líquor-Examinar a boca: sg ou perda de liquor, dentes soltosTratamento:•Manter a via aérea pérvea, continuar a ventilação e oxigenação•Controlar a hemorragia•Prevenir lesões cerebrais secundárias•Remover lentes de contato, próteses;

EXAME SECUNDÁRIOColuna Cervical e PescoçoAvaliação:-Lesões Penetrantes e contusas, desvio da traquéia e de uso de músculos acessórios da respiração-Pesquisar hipersensibilidade e dor, deformidade, edema, enfisema subcutâneo, desvio da traquéia e simetria de pulsos;-Auscultar as artérias carótidas (sopros)- Realizar uma radiografia de coluna cervical com raios horizontais

Tratamento:Manter imobilização e alinhamento adequados

EXAME SECUNDÁRIO

TóraxAvaliação:-Examinar a parede torácica em suas face anterior, lateral e posterior-Auscultar o torax, palpar e percutir

Tratamento:-Descomprimir o espaço pleural por punção com agulha ou drenagem de tórax-Realizar curativos adequados com feridas abertas-Pericardiocentese quando indicado

EXAME SECUNDÁRIOAbdomeAvaliação:-Examinar a parede anterior e posterior do abdome – feridas penetrantes, contusões, sangramento interno-Auscultar RHA, percutir-Palpar o abdome para pesquisar dor, defesa muscular involuntária e sinais de dor a descompressão ou a presença de útero gravídico-Realizar radiografia de pelve-Realizar lavagem peritoneal/ ultra-som-Realizar uma CT de abdome se o doente estiver hemodinamicamente normal

Tratamento:-Transferir o doente para sala de operações , se indicado-Aplicar a calça de compressão pneumática, ou enrolar um lençol ao redor da pelve para reduzir o volume da pelve.

EXAME SECUNDÁRIOPeríneo, Reto e VaginaAvaliação Perineal:-Contusões e hematomas-Lacerações-Sangramento uretral

Avaliação Retal-Sangramento retal-Tônus do esfíncter anal-Integridade da parede intestinal-Posição da próstata

Avaliação Vaginal:-Presença de sangue na vagina-Lacerações vaginais

EXAME SECUNDÁRIOMúsculo-esqueléticoAvaliação:-Procurar lesões penetrantes, examinar contusões, ferimentos e deformidades-Palpar: dor, creptação, movimentos anormais e alterações de sensibilidade-Verificar pulsos periféricos-Avaliar a pelve-Examinar a coluna lombar

Tratamento:-Colocar e/ou reajustar talas de imobilização para fraturas de extremidadesAdministrar imunização antitetânicaNeurológico:•Reavaliar as pupilas e nível de consciência- Glasglow•Avaliar as extremidades para verificar a resposta motora e sensitiva•Observar sinais de localização;

Medidas Auxiliares ao Exame Secundário

•Radiografias adicionais da coluna•Tomografia computadorizada•Urografia excretora•Angiografia•Estudo radiológico das extremidades•Ultra-som•Broncoscopia•Esofagoscopia



do pé)7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua9. Cuidados definitivos

REAVALIAÇÃO

Deve haver reavaliações constantes do paciente

Monitorização contínua dos sinais vitais, débito urinário, e da resposta do doente ao tratamento.

ATLS1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABCDE)4. Reanimação5. Medida auxiliares ao exame primário

e à reanimação6. Exame secundário (da cabeça ao dedo

do pé)7. Medida auxiliares ao exame

secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua9. Cuidados definitivos

CUIDADOS DEFINITIVOS Paciente evolui estável : alta

Paciente instável : cirurgia

Lesões que excedem a capacidade da instituição : transferência

Casos ClínicosPaciente jovem, politraumatizado, chega à emergência em coma, com pupila D>E, reagindo a estímulos dolorosos; FC= 140bpm, PA= 80/40mmHg, FR= 32rpm, com desconforto respiratório. A sequência mais adequada de medidas é:a) Cânula orofaríngea, ventilação com ambu e punção venosab) Ventilação com ambu e máscara, raio X de crânio e punção

venosac) Tomografia de crânio, intubação orotraqueal e punção

venosad) Punção venosa, cricotireodostomia e tomografia de crânio

Casos ClínicosDescreva pelo menos 5 (cinco) medidas auxiliares ao exame Primário e à reanimação.Resposta:•Sondas Urinárias, •Sonda Gástricas,•Oximetria de pulso

•PA, gasometria arterial, •Monitorização eletrocardiográfica•Radiografias , USG (fast)/ Tomografia•Procedimentos diagnósticos (lavado peritoneal)

Casos ClínicosPaciente após acidente automobilístico apresenta subitamente insuficiência respiratória aguda. Ao chegar, está com franca insuficiência respiratória mas consegue dizer seu nome. O exame físico na sala de emergência revela hipotensão arterial, enfisema subcutâneo e ausência de murmúrio vesicular no hemitorax direito. Neste caso, a primeira conduta deve ser a realização de:

a) Radiografia de toraxb) Intubação orotraquealc) Punção de torax seguido de drenagem em selo d’aguad) Tomografia computadorizada de torax

Casos ClínicosNo atendimento ao politraumatizado: quais acessos venosos deverão ser instalados preferencialmente e qual é a solução isotônica indicada para a reposição do déficit do compartimento do fluido intersticial no choque hemorrágico, e como esta reposição deve ser feita inicialmente.

Resposta:Deverão ser puncionados 02 acessos venosos de grosso

calibre (abocath 14 ou 16) em veias periféricas (punções venosas periféricas) nos membros superiores.

A solução isotônica é a de ringer com lactato ou SF0,9% e o volume inicial é de 2 litros nos adultos e de 20ml/Kg nas

crianças.

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

Apresentação: Paulo NogueiraCirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico

Fim

atendimento inicial

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