ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

Fagner AthaydeServiço de Ortopedia e TraumatologiaHospital Miguel Arraes

TRAUMA É UMA LESÃO CARACTERIZADA POR ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS OU FISIOLÓGICAS PROVOCADAS POR DIVERSAS FORMAS DE ENERGIA: MECÂNICA, ELÉTRICA, TÉRMICA, QUÍMICA E IRRADIAÇÃO.

(DEFINIÇÃO DO COMITÊ DE TRAUMA DO COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES)

TRAUMA

Distribuição Global por causada Mortalidade por trauma

EPIDEMIOLOGIA Internações por acidente de

trânsito – aumento de 42% 2002 = 102.007 2012 = 159.251

2ª causa de internação por trauma no SUS

Custo = R$ 211 milhões (2012)

43.256 mortes no trânsito em 2011

Fonte: http://portalsaude.saude.gov.br

5,8 milhões de mortes/ano TRAUMA - 32% > malária +AIDS

+ TB 10% de todas as causa de

mortes 22,3 óbitos/100mil hab - 2010

Fonte: http://www.onu.org.br

EPIDEMIOLOGIA

HISTÓRICOA abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas escolas médicas incluía historia extensa com antecedentes médicos, exame físico pormenorizado da cabeça aos pés

Essa abordagem não satisfazia as necessidades do doente traumatizado, precisava ser mudada.

Feldbuch der Wundarznei, 1517

JAMES STYNER1976 - "When I can provide better care in the field with limited resources than what my children and I received at the primary care facility, there is something wrong with the system, and the system has to be changed.“

“1ª hora”

ATLS

1. Tratar primeiro a ameaça maior a vida

2. A falta de um diagnóstico definitivo nunca deveria impedir o início do tratamento adequado

3. Uma história detalhada não é essencial para iniciar a avaliação de um politraumatizado

ATLS Esse curso baseou-se na premissa de que o

atendimento inicial, dado de forma adequada e em tempo hábil, poderia melhorar significativamente o prognóstico de traumatizados graves.

DISTRIBUIÇÃO GLOBAL DA MORTALIDADE POR TRAUMA

1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos).

2º pico minutos a

várias horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas).

3º pico dias a semanas do trauma.

Distribuição tri modal das mortes

1º pico

Distribuição Trimodal das Mortes

Distribuição Trimodal das Mortes2º Pico – “Hora de ouro”

ATLSDistribuição Trimodal das Mortes

3º Pico

ATLS- INTRODUÇÃO1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABCDE)4. Reanimação5. Medidas auxiliares ao exame primário e à

reanimação6. Exame secundário (da cabeça aos dedos dos pés)7. Medidas auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua9. Cuidados definitivos

As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência - com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e- de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a mudança ocorrida.

Fase pré-Hospitalar:-Manutenção das vias aéreas;-Controle dos sangramentos externos e do choque-Imobilização do doente -Transporte imediato ao PS.

PREPARAÇÃO- PLANEJAMENTO ANTECIPADO DA EQUIPE

EXAME PRIMÁRIO

A Vias aéreas com PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D “Disability” Incapacidade, Déficit neurológico E Exposição/controle do ambiente

ATLS 2004

A VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA COLUNA

CERVICAL Assegurar a permeabilidade - corpos estranhos,

fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas Técnicas de manutenção das VAS: - “chin lift”: elevação do queixo - aspirador rígido - “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula

subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical (APRAHAMIAN - 1984 ). -cânula orofaríngea

A VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL

Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma

Retirar o colar: -conscientes -após palpação -dúvida: Rx Coluna

Cervical

Trauma de face

Trauma de face

Grande Queimado

-Aspirar secreções e remover corpos estranhos;-Elevação do queixo e tração da mandíbula;-Cânula oro ou nasofaríngea-Intubação oro ou nasotraqueal-Obtenção de VA cirúrgica

Manobras

VIA AÉREA DEFINITIVA

Indicações: Apnéia Impossibilidade de manter uma via

adequada por outros métodos

Proteção das vias aéreas contra aspirações comprometimento iminente ou potencial das

vias aéreas TCE necessitando de hiperventilação TRM Necessidade de via aérea adequada antes

de afastar lesão cervical

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Método mais rápido ( 64 segundos ) Estabilização cervical Não exacerba lesões cervicais quando bem

realizada.

“Todo paciente que chegar ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada”

VIA AÉREA CIRÚRGICA

Indicações Impossibilidade na intubação orotraqueal

edema de glote fratura de laringe hemorragia copiosa lesões faciais extensas

VIA AÉREA CIRÚRGICA

EXAME PRIMÁRIO

A Vias aéreas com controle da coluna cervical

B Respiração e ventilação C Circulação com controle da

hemorragia D Incapacidade , estado

neurológico E Exposição

RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

Expor o tórax do paciente Inspeção, palpação, ausculta, percussão Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem

oxigenado Via aérea pérvia não significa uma ventilação adequada Não há necessidade de exame complementar para

diagnosticar lesões potencialmente fatais Nesta fase o oxímetro de pulso deve ser conectado ao

paciente

PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO Lesões: -Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão Hipertensivo - “válvula unidirecional” - diagnóstico clínico; nunca radiológico - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia

contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão - Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha hemiclavicular seguido da drenagem 5° EIC)

Drenagem Torácica

PNEUMOTÓRAX ABERTO Solução de continuidade - meio interno/externo P. intratorácica = P. atmosférica - hipóxia Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula) - drenagem torácica (longe do ferimento)

PNEUMOTÓRAX ABERTO

PNEUMOTÓRAX ABERTO

PNEUMOTÓRAX ABERTO

HEMOTÓRAX Sangue na cavidade torácica Hemotórax Maciço:

Acúmulo de + 1500ml de sangue

Causas: lesão de vasos da base/coração/ ferimentos penetrantes; trauma contuso

Clínica: sinais de choque hipovolêmico

MV ausente Macicez

Tratamento:Drenagem tórax 5º EICreposição volêmica – RL, sangue

HEMOTÓRAX Tratamento:

Drenagem torácica 5º EIC linha axilar média Toracotomia

> 1500 ml Sg após drenagem 200 ml/h 4 hs PCR com ferimento torácico

HEMOTÓRAX

Autotransfusão

Toracotomia Urgência “Reanimação”

Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em dois locais diferentes

Tórax Instável

Tórax Instável

•Observa-se taquipnéia, roncos , sibilos, retração da musculatura intercostal e uso da musculatura acessória•Pode haver enfisema subcutâneo

Contusão Pulmonar

TAMPONAMENTO CARDÍACO

Tríade de Beck elevação PVC (estase jugular) hipotensão arterial abafamento de bulhas cardíacas

causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso

diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST

tto: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia

EXAME PRIMÁRIO

A Vias aéreas com controle da coluna cervical

B Respiração e ventilação C Circulação com controle da

hemorragia D Incapacidade , estado

neurológico E Exposição

CIRCULAÇÃO Hemorragia: principal causa de óbito no trauma

(Principal causa de mortes evitáveis)

Avaliação -nível de consciência(menor perfusão cerebral)

-cor da pele (cianose – perda 30% volemia) - PA (diminuição – perda 30% volemia) - pulso (taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50ml/h); PVC

3 parâmetros rápidos: nível de consciência, cor de pele e pulso

- Controlar a hemorragia interrompendo o sangramento

- A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia

CIRCULAÇÃO

- As hemorragias externas são coibidas por meio de compressão externa sobre o sítio de sangramento, previamente coberto com uma compressa ou pano limpo.

- O emprego de pinças hemostáticas às cegas, bem como o de garrotes e torniquetes, agrava lesões isquêmicas e é desaconselhável.

CIRCULAÇÃO

CIRCULAÇÃOCLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO

TRATAMENTO REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL

Ringer lactato é a solução isotônica de escolha

Menor sobrecarga clorídrica Evita o desenvolvimento de acidose hiperclorêmica Fonte potencial de bicarbonato

Segundo as normas do ATLS, a reposição deve ser iniciada com uma etapa rápida de RL (2 l no adulto e 20ml/Kg em crianças) com objetivo diagnóstico e terapêutico.

TRATAMENTOREPOSIÇÃO DE SANGUE- CONCENTRADO DE HEMÁCIAS/SANGUE TOTAL

Está indicada: perdas sanguíneas superiores a 25 a 30% da volemia, apresentam resposta transitória ou ausente à etapa inicial de

reposição volêmica. Preferencialmente os concentrados de hemácias devem

ser submetidos a todas as provas cruzadas antes de sua infusão.

Este procedimento demanda aprox. 1 hora, só pode ser empregado em pacientes estáveis.

EXAME PRIMÁRIO

A Vias aéreas com controle da coluna cervical

B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade, estado neurológico E Exposição

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

Nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação) - A (Alerta) - V ( resposta ao estímulo Verbal ) - D ( só responde a Dor ) - I ( Inconsciente )

Pupilas : tamanho e reação (nl: isocóricas e fotorreagentes)

Rebaixamento - diminuição oxigenação - lesão cerebral ou choque hipovolêmico

Diagnóstico de exclusão: hipoglicemia, álcool e/ou outras drogas

Escala de Coma de GlasgowAvaliação Pontuação

1. Abertura ocular Espontânea 4 pontosPor Estimulo Verbal 3 pontosPor Estimulo A Dor 2 pontosSem Resposta 1 ponto

2. Resposta verbal Orientado 5 pontosConfuso (Mas ainda responde) 4 pontosResposta Inapropriada 3 pontosSons Incompreensíveis 2 pontosSem Resposta 1 ponto

3. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontosLocaliza Dor 5 pontosReage a dor mas não localiza 4 pontosFlexão anormal – Decorticação 3 pontosExtensão anormal - Decerebração 2 pontosSem Resposta 1 ponto

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

Fraturas de base de crânio otorréia rinorréia sinal de Battle (equimose reg. Mastóidea) sinal de guaxinim (equimose periorbitária)

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

EXAME PRIMÁRIO A Vias aéreas com controle da

coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da

hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição

EXPOSIÇÃO Despir totalmente o paciente Cobrir o paciente: prevenir hipotermia Cobertores aquecidos Fluidos aquecidos Ambiente aquecido

ATLS1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABCDE)4. Reanimação5. Medida auxiliares ao exame primário e

à reanimação6. Exame secundário (da cabeça ao dedo

do pé)7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua9. Cuidados definitivos

REANIMAÇÃO

Vias aéreas Respiração/ Ventilação/ Oxigenação

Circulação

Adoção de medidas agressivas de reanimação e o tratamento de todas as

lesões potencialmente fatais.

Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão, riscos de aspiração)•Contra-indicação: A lesão de uretra deve ser suspeitada quando:

• Sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cranial da próstata, fratura pélvica.

• A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).

Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização eletrocardiográfica) Transferência (lesões específicas)

Medidas auxiliares ao exame Primário e à REANIMAÇÃO

• A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).

Medidas auxiliares ao exame Primário e à REANIMAÇÃO

EXAME SECUNDÁRIO

ATLS1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABCDE)4. Reanimação5. Medida auxiliares ao exame primário e

à reanimação6. Exame secundário (da cabeça aos

dedos dos pés)7. Medidas auxiliares ao exame

secundário 8. Reavaliação e monitorização contínuma9. Cuidados definitivos

EXAME SECUNDÁRIO

Exame “da cabeça aos pés” Avaliação de todas as regiões do corpoHistória clínica, exame físico completosExame neurológico completo

EXAME SECUNDÁRIO História - A (Alergia) - M (Medicação) - P (Passado médico) - L (Líquidos e alimentos ingeridos) - A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma)

•Trauma fechado •Trauma Penetrante•Lesões devido a queimaduras e ao frio•Ambientes de riscos

EXAME SECUNDÁRIOPeríneo, Reto e VaginaAvaliação Perineal:-Contusões e hematomas-Lacerações-Sangramento uretral

Avaliação Retal-Sangramento retal-Tônus do esfíncter anal-Integridade da parede intestinal-Posição da próstata

Avaliação Vaginal:-Presença de sangue na vagina-Lacerações vaginais

MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME SECUNDÁRIO

•Radiografias adicionais da coluna•Tomografia computadorizada•Urografia excretora•Angiografia•Estudo radiológico das extremidades•Ultra-som•Broncoscopia•Esofagoscopia

REAVALIAÇÃO

Reavaliações constantes do pacienteMonitorização contínua dos sinais vitais,

débito urinário, e da resposta do doente ao tratamento.

ATLS1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABCDE)4. Reanimação5. Medida auxiliares ao exame primário

e à reanimação6. Exame secundário (da cabeça ao dedo

do pé)7. Medida auxiliares ao exame

secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua9. Cuidados definitivos

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

Fim