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Download Atendimento inicial do paciente grande queimado Glauco Westphal Glauco Westphal Residncia de Cl­nica M©dica – HMSJ Joinville, jeneiro de 2002

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  • Atendimento inicial do paciente grande queimado Glauco Westphal Glauco Westphal Residncia de Clnica Mdica HMSJ Joinville, jeneiro de 2002
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  • H 2 O 60% (42L) EC IC 20% (14L) 40% (28L) Interstcio Plasma (3L)(11L) Distribuio da gua corporal
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  • Exposio do colgeno Mastcitos CalicrenaFosfolipase Histamina Cininas c. aracdnico PG Tromboxane PERMEABILIDADE CAPILAR EDEMA Traumatrmico
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  • Fisiologia / Fisiopatologia H 2 O + Na + Albumina
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  • Fisiologia / Fisiopatologia H 2 O + Na + R P O T E I N A Albumina 60.000 daltons 250.000 daltons
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  • Aldosterona Na + Catecolaminas e cortisol Mg ++ K+K+ ADH EDEMA ICC H2OH2O H2OH2O H2OH2O
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  • Aldosterona Na + Catecolaminas e cortisol Mg ++ K+K+ ADH EDEMA ICC H2OH2O H2OH2O H2OH2O
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  • Na + Mg ++ EDEMA ICC H2OH2O H2OH2O H2OH2O K+K+ H2OH2O H2OH2O Na +
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  • H2OH2O H2OH2O H2OH2O K+K+ Mg ++
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  • ESTMULO Dilatao arteriolar Abertura do leito capilar Acmulo extra-vascular de lquido protico PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5
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  • Leucometria na inflamao aguda Leucocitose com formas jovens Macrfagos Linfcitos Fator estimulador de colnias leucocitrias
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  • ESTMULO Dilatao arteriolar Abertura do leito capilar Acmulo extra-vascular de lquido protico PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5 Migrao leucocitria Digesto de partculas IL1,TNF, LT, PAF, C3, C5a
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  • O Paciente Grande Queimado um paciente traumatizado grave, de grande risco, que necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pr-programado.
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  • Graduao da Queimadura No tarefa simples pois durante a evoluo do quadro pode haver aprofundamento da leso. No se deve ser categrico na determinao do grau da queimadura na avaliao inicial. Melhor aps decorridas primeiras 48-72 h
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  • ESTMULO Dilatao arteriolar Abertura do leito capilar Acmulo extra-vascular de lquido protico PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5 Migrao leucocitria Digesto de partculas IL1,TNF, LT, PAF, C3, C5a Protelise Leso do meio interno Dano tecidual Proteases Rad livres NO Calor Rubor Tumor Dor Tumor Dor Prejuzo funcional
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  • Leso de Primeiro Grau Atinge a camada mais superficial da pele No provoca alteraes hemodinmicas e clnicas importantes A regio atingida est hiperemiada na auncia de bolhas ou flictemas Desconsiderar na quantificao da SCQ Exemplo: queimadura solar
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  • Leso de Segundo Grau Atinge epiderme e parcialmente a derme Caracterizado pela presena de bolhas ou flictemas Exemplo: escaldadura ou leso trmica causada por lquido superaquecido
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  • Leso de Terceiro Grau De espessura total, ou que acomete a totalidade das camadas da pele (epiderme e derme) Aspecto esbranquiado ou marmreo, com reduo da elasticidade tecidual e rigidez No h capacidade de regenerao = enxertia Exemplo: leso direta pelo fogo/eletricidade
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  • O Paciente Grande Queimado um paciente traumatizado grave, de grande risco, que necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pr-programado.
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  • Primeiro Atendimento ao Grande Queimado ABC Esfriar a leso (15c/ compressas umedecidas) Analgesia Manter cabeceira elevada a 30 graus Envolver o paciente em toalhas limpas Encaminhar a servio competente
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  • Primeiro Atendimento Vias areas Vias areas prvias Procurar queimadura em face, nariz, orofaringe e edema de face e pescoo = injria por inalao de calor Considerar laringoscopia direta Observar sinais de tiragem, cianose, balano traco-abdominal...
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  • Primeiro Atendimento Intubao Insuficincia respiratria Glasgow < 8 Compresso extrnseca por queimadura de pescoo - terceiro grau Evidncia de injria por inalao de calor
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  • Pulmo com SARA
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  • Primeiro Atendimento Injria por inalao de calor Sempre investigar a presena de queimaduras das vias areas, mesmo que aparentemente o paciente no apresente sinais sugestivos de insuficincia respiratria. Sempre investigar a presena de queimaduras das vias areas, mesmo que aparentemente o paciente no apresente sinais sugestivos de insuficincia respiratria.
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  • Injria por Inalao de Calor Caracterizao Queimadura facial ou vibrissas nasais Escarro c/ fuligem Hb-CO > 15% PaO2/FiO2 < 300 (Observar por 48 h) Fogo em local fechado Histria de perda de conscincia Exploso Imerso em cido, base ou hidrocarbonetos Disfonia, estridor larngeo (Observar por 48 h) Edema ou hiperemia supragltica
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  • Injria por Inalao de Calor Abordagem Inicial Sempre que suspeitar Sempre que suspeitar Cabeceira a 30 graus Se houver dvida: intube + O 2 a 100% intube + O 2 a 100% No prescreva corticide Internao em UTI
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  • Injria por Inalao de Calor Abordagem inicial Sempre que suspeitar Sempre que suspeitar Gasometria arterial seriada (6/6 horas) Radiografia de trax Broncoscopia Expirometria* Cintilografia Xe*
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  • Primeiro Atendimento Classificao e Determinao da SCQ A dimenso e graduao da queimadura devem ser dadas de forma precisa, pois neste momento que se define a quantidade de lquido a ser utilizada para ressuscitao volmica do paciente, que no pode ser excessiva e to pouco subestimada. Identificar queimadura circunferencial - risco de garroteamento
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  • Primeiro Atendimento Determinar a SCQ - Lund-Browler % 2. 3. % 2. 3. Cabea 7 Pescoo 2 Trax ant 13 Trax post 13 Ndega D2,5 Ndega E2,5 Genitlia 1 Brao D 4 Brao E 4 %2. 3. %2. 3. Antebrao D 3 Antebrao E 3 Mo D2,5 Mo E2,5 Coxa D9,5 Coxa E9,5 Perna D 7 Perna E 7 P D3,5 P E3,5 ________ TOTAL
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  • Determinao da Gravidade Parmetros: Grau + SCQ
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  • Determinao da Gravidade ndice de Garcs Idade Idade + + SCQ de 1. grau SCQ de 1. grau + (SCQ de 2. grau x 2) (SCQ de 2. grau x 2) + (SCQ de 3. grau x 3) (SCQ de 3. grau x 3) Pontuao: Pontuao: G I = at 40 pontos G I = at 40 pontos G II = 41-70 pontos G II = 41-70 pontos G III = 71-100 pontos G III = 71-100 pontos G IV=101-150 pontos G IV=101-150 pontos bito > 150 bito > 150
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  • Critrios de Internao SCQ + Garcs G I (at 40): curativos dirios em ambulatrio G II (41 a 70): internao em unidade especfica (STQ) G III (71 a 100): internao em unidade especfica, considerar UTI G IV (101 a 150): internao em UTI Queimadura de perneo, face e leso inalatria, circunferencial, eltrica: (STQ)
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  • Internao em UTI Outras indicaes Idade 60 anos Injria de inalao de calor Insuficincia respiratria Ressuscitao hdrica mal realizada nas primeiras seis horas Choque refratrio Oligria FC > 140
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  • Primeiro Atendimento Sondas, catteres Catter venoso perifrico - venocath 14-16 Catter venoso central - s em ltimo caso, preferir reas no queimadas para puno, pode-se puncionar reas queimadas se no houver opo + curativo c/ PVPI e gaze Infuso intra-ssea - crianas Catter vesical Catter naso-gstrico 12
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  • Primeiro Atendimento Ressuscitao hdrica - indicao SCQ > 20% SCQ > 20% Idade 60 anos Idade 60 anos
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  • Primeiro Atendimento Ressuscitao hdrica - Parckland 2 - 4 ml/kg/% em cristalide morno - 1/2 em 8 horas - 1/2 nas 16 horas seguintes - Preferir volumes menores 2 a 3 ml/kg (principalmente em pacientes com estigmas de inalao de calor, + de 50 anos e cardiopatas) No prescreva SG 5%
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  • Primeiro Atendimento Ressuscitao hdrica - Parckland Preferir em: Paciente no chocado Queimadura de tronco Sem leso circular de extremidades SCQ < 30% ?
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  • Primeiro Atendimento Ressuscitao hdrica - hipertnica Indicao Indicao Demora no primeiro atendimento Chocado na admisso SCQ > 30% e grande edema de face/pescoo Injria de inalao Idade > 50 anos Queimadura circular
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  • Primeiro Atendimento Ressuscitao hdrica - hipertnica Vantagens Vantagens Diminui carga hdrica em 40% nas primeiras 24 horas Diminui EAP Diminui edema e infeco sub-escara
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  • Primeiro Atendimento Ressuscitao hdrica - hipertnica NaCl 7,5% = NaCl 7,5% = 35 ml NaCl 20% 35 ml NaCl 20% + SF0,9% 65 ml SF0,9% 65 ml
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  • Primeiro Atendimento Ressuscitao hdrica - hipertnica NaCl 7,5% 4 ml/Kg NaCl 7,5% 4 ml/Kg (ou 0,55meq Na/kg/%SCQ) (ou 0,55meq Na/kg/%SCQ) + Ringer Lactato Ringer Lactato (o necessrio para manter diurese de 0,5 a 1 ml/h) (o necessrio para manter diurese de 0,5 a 1 ml/h)
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  • Primeiro Atendimento Monitorizao da ressuscitao Diurese = 0,5 a 1 ml/kg/h* (no faa diurtico) PAS > 100 mmHg FC < 120/140 bpm Manuteno do sensrio Restaurar funo gastrointestinal PVC > 8 - 12 cmH2O pH do sangue arterial e BE* Na srico de 8/8 h se utilizar hipertnica PCP = 12 na falncia dos objetivos acima
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