as modalidades do home care no sistema suplementar de...
TRANSCRIPT
Demian Washington Fonseca
AS MODALIDADES DO HOME CARE NO SISTEMA SUPLEMENTAR
DE SAÚDE
Monografia apresentada para obtenção do título de especialista em Auditoria e Gestão em Saúde pela Universidade Tuiuti do Paraná. Orientadora: Prof. Dra. Ozana de Campos
CURITIBA
2010
2
TERMO DE APROVAÇÃO
Demian Washington Fonseca
AS MODALIDADES DO HOME CARE NO SISTEMA SUPLEMENTAR
DE SAÚDE
Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenção do título de Especialista em Auditoria e Gestão em Saúde pela Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 16 de JUNHO de 2010. AUDITORIA E GESTÃO EM SAÚDE UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
3
AGRADECIMENTOS
A Deus, o que seria de mim sem a fé que eu tenho nele.
A toda minha família que, com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que
eu chegasse até esta etapa de minha vida.
À professora Sra. Ozana de Campos, Coordenadora da Especialização em
Auditoria e Gestão em Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, e a todos os
professores que formaram o corpo docente, pela didática apresentada, competência,
paciência e incentivo, tornando possível a conclusão da especialização e desta
monografia.
.
4
Resumo O objetivo do presente trabalho é demonstrar através da revisão da literatura as modalidades de atuação do Home Care no Sistema Suplementar de Saúde. Para uma melhor compreensão do assunto, foi contextualizado Home Care no Sistema Privado de Saúde e aspectos organizacionais e de logística que fundamentam a Assistência domiciliar. As modalidades descritas neste estudo são: atenção domiciliar, atendimento domiciliar, internação domiciliar e visita domiciliar, explicitando suas especificidades. Com isto, torna-se necessário o conhecimento deste estudo para profissionais da saúde envolvidos diretamente ou indiretamente com home care, assegurando uma melhor qualidade da assistência prestada com atendimento mais humanizado. Palavras-chave: saúde suplementar, home care, assistência à saúde domiciliar, serviços de assistência domiciliar
5
SUMÁRIO
1. Introdução................................................................................................................ 6 1.1Justificativa............................................................................................................. 7 1.2 Objetivos................................................................................................................ 8 1.2.1Objetivo Geral..................................................................................................... 8 1.2.2 Objetivos Específico.......................................................................................... 8 2. Processos metodológicos........................................................................................ 8 3. Revisão da Literatura.............................................................................................. 9 3.1. Contextualização à Assistência Domiciliária...................................................... 9 3.1.1. Assistência Domiciliária no contexto internacional......................................... 9 3.1.2. Assistência domiciliária no contexto do Brasil................................................. 11 3.2. Segmentos do sistema suplementar de saúde...................................................... 14 3.3. Aspectos organizacionais do processo de assistência domiciliária...................... 16 3.4. Critérios de ingresso ao programa de assistência domiciliar............................... 17 4. Discussão................................................................................................................ 18 4.1. Modalidades de atuação no Home Care............................................................... 18 4.1.1. Atenção domiciliar............................................................................................ 19 4.1.2. Atendimento domiciliar..................................................................................... 21 4.1.3. Internação domiciliar......................................................................................... 23 4.1.4. Visita domiciliar................................................................................................ 25 4.2. Uma visão global das modalidades...................................................................... 26 5. Considerações finais................................................................................................ 27 6. Referência bibliográficas......................................................................................... 28
6
1. INTRODUÇÃO
A atenção domiciliar na saúde suplementar se insere no contexto em que as
operadoras introduzem novas tecnologias de cuidado à saúde, para fazer frente aos
seus altos custos operacionais, decorrentes do modelo tecnoassistencial predominante
na produção de procedimentos, conforme nos informa Malta et al., 2004. A própria
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem buscado pautar a questão da
assistência, quando formulou o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar que
se tornou uma política da Agência, dado a sua relevância (ANS, 2005).
Duarte e Diogo (2000) apontam a transição demográfica que demonstra um
envelhecimento populacional cada vez mais acentuado, a mudança no perfil
epidemiológico da população, no qual se evidencia um aumento das doenças crônico
não-transmissíveis, os custos do sistema hospitalar cada vez mais elevado, o
desenvolvimento de equipamentos tecnológicos, que têm possibilitado maior taxa de
sobrevida das pessoas, o aumento da procura por cuidados de saúde, o interesse dos
profissionais de saúde por novas áreas de atuação, a exigência por maior privacidade,
individualização e humanização da assistência à saúde, além da necessidade de maior
integração da equipe profissional com o cliente e sua família.
Este modelo de atenção à saúde tem sido amplamente difundido no mundo e
tem como pontos fundamentais o cliente, a família, o contexto domiciliar, o cuidador e
a equipe multiprofissional.
Este modelo de assistência à saúde se encontra em processo de ascensão nas
práticas de saúde no Brasil, porém, ela ainda não está completamente inserida nos
7
sistemas de atendimento à saúde e na formação e/ou capacitação dos profissionais de
saúde. Comporta diferentes modalidades que são importantes para sua realização, para
este texto serão consideradas as seguintes: a atenção, o atendimento, a internação e a
visita domiciliar. Por terem perspectivas e serem atividades diferenciadas e
concomitantemente complementares, estes conceitos devem ser diferenciados pelos
profissionais que os executam, seja para que haja uma melhor união da teoria com a
prática, para a adequação da prática profissional daqueles que já atuam na atenção à
saúde domiciliar, ou para a formação dos novos profissionais de saúde.
Para a compreensão ampliada dos termos e de seus significados, bem como a
sua utilização adequada pelos profissionais da saúde, realizou-se o presente estudo
com objetivo de identificar a bibliografia existente acerca das concepções sobre as
modalidades de atuação no home care, e uma explicitação sobre aspectos
organizacionais e de logística na atividade de Assistência Domiciliar no sistema
privado de saúde.
1.1 JUSTIFICATIVA
A escolha desse tema se justifica pela necessidade do conhecimento sobre
as modalidades do home care no sistema suplementar de Saúde, proporcionando
embasamento teórico para profissionais da saúde, auditores que atuam principalmente
no sistema privado, assegurando uma melhor qualidade no atendimento prestado em
domicílio, beneficiando o paciente, familiares, bem como o próprio Sistema
8
Suplementar de Saúde, com a desospitalização de pacientes, proporcionando redução
de custos, o que impulsionou o Home Care em nosso país.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GERAL
Identificar através da revisão da literatura as Modalidades de atuação do Home
Care no Sistema Suplementar de Saúde.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Contextualizar Home Care e suas Modalidades, analisando aspectos
organizacionais e critérios de inclusão do paciente na assistência domiciliar no sistema
privado.
2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Trata-se de uma revisão de literatura realizada por meio de pesquisa nas bases
de dados Lilacs (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e
BDENF (Base de Dados de Enfermagem). Para isso, foram selecionados os seguintes
descritores de assunto: cuidados domiciliares de saúde, serviços de assistência
domiciliar e sistema suplementar de saúde. Também foram utilizadas as palavras:
9
cuidado domiciliar, visita domiciliária, atenção à saúde, atendimento domiciliar e
assistência domiciliar.
Utilizou-se a biblioteca virtual Bireme, na qual a pesquisa foi delimitada para
artigos publicados a partir do ano de 1994. O período da realização da busca foi
contínuo, e o intervalo considerado para a realização deste trabalho compreendeu de
setembro de 2008 a dezembro de 2009. Foram diversos os achados nesta busca, sendo
mais utilizados os artigos clássicos como tipo de publicações. Por meio dos artigos
encontrados, pôde-se, ainda, buscar outras referências e documentos que neles
constavam.
Outras formas de obtenção de dados também foram utilizadas, como: a
biblioteca da Universidade Tuiuti do Paraná (UTP), a biblioteca da Universidade
Federal do Paraná (UFPR) e as publicações a que obtive acesso por meio da utilização
da internet, em sites oficiais e de outros estudiosos da área.
Assim, foram utilizadas fontes diversas de informação, como artigos
publicados em periódicos, arquivos eletrônicos e livros, com o objetivo de embasar o
conhecimento acerca dos diferentes conceitos utilizados na atenção domiciliar à saúde.
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1. CONTEXTUALIZAÇÃO À ASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA
3.1.1. Assistência domiciliária no contexto internacional
Hierschfeld, Oguisso (2002) e World Health Organization (WHO) (WHO,
1999) definem assistência domiciliar como a provisão de serviços de saúde às pessoas
de qualquer idade em seus lares, com os objetivos: substituir a hospitalização repentina
10
por necessidade aguda de cuidado, trocar uma longa internação institucional e manter
os indivíduos em seu próprio domicilio e comunidade.
A assistência domiciliar é, também, uma resposta para atender à demanda de
pacientes portadoras de doenças crônicas, com redução de exposição ao risco de
infecção hospitalar, evitando a perda do convívio familiar e re-internações
hospitalares, além de diminuição dos custos.
Neste sentido, Hierschfel e Oguisso (2002) afirmam a necessidade de se
considerar como pontos básicos para uma análise da situação sobre a saúde do mundo
os aspectos relacionados à irreversibilidade da globalização, as mudanças
demográficas e epidemiológicas nos próximos vinte anos, destacando que o Brasil terá
um aumento de mais de 200% em seu índice de população idosa, a dependência do
paciente e o trabalho de prestação de cuidados, considerando sempre as atividades de
vida diária e o emprego de alta tecnologia, possibilitando que o paciente seja
transferido de uma unidade de tratamento intensivo para seu domicilio.
Os atuais sistemas norte-americanos de assistência domiciliar estão
fundamentados em modelos de serviços de enfermagem desenvolvidos no inicio do
século XlX pela Visiting Nursing Association (Dieckmannn,1999).
Atualmente, nos Estados Unidos da América (EUA) existem organizações que
regulamentam a assistência domiciliar, tais como: Council of Home Health Agencies
and Community Health Services from National League for Nursing, National Home
Caring Council from National Home Care Council, National Association of Home
Health Agencies, Assembly of Outpatient and Home Care Institutions of the American
Hospital Association( Dieckmannn,1999).
11
3.1.2. Assistência domiciliar no contexto do Brasil
No Brasil, Duarte e Diogo (2000) consideram cinco fatores que justificam o
crescimento da assistência domiciliar: mudanças demográficas, com o crescente
envelhecimento populacional, os custos que, no sistema hospitalar, são cada vez mais
expressivos, o avanço do aparato tecnológico que possibilita a evolução e o
prolongamento do tratamento de pacientes que sobrevivem a múltiplos traumas, além
da simplificação dos equipamentos que permite ao paciente ter continuidade da
assistência em seu domicílio, o interesse e aceitação por parte dos profissionais e
instituições como da indústria farmacêutico e o aumento da demanda por parte de
pacientes e familiares.
Na modalidade do atendimento domiciliário brasileiro, o modelo de
assistência domiciliar está sendo muito difundido e utilizado pelo Programa de Saúde
da Família - PSF, desde 1991(Ministério da Saúde, 2001a).
A partir de 1994, as primeiras equipes de saúde da família, foram compostas
de um médico, uma enfermeira, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de
saúde, podendo incorporar outros profissionais, de acordo com a demanda
populacional existente. As funções dos componentes da equipe multiprofissional são
definidas na implementação de programas de promoção, proteção e recuperação da
saúde dos indivíduos e da família (Ministério da Saúde, 2001b).
A assistência à saúde no domicílio do paciente tem sido uma alternativa cada
vez mais presente no País. O governo brasileiro regulamentou a assistência domiciliar
por meio da Portaria GM/MS n°1892, de 18/12/1997, considerando a internação
12
domiciliária, ampliando as condições de atendimento hospitalar e a qualidade da
assistência do Sistema Único de Saúde (SUS).
A lei n°9656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta o seguro suplementar
de saúde no Brasil, não inclui em seus benefícios a assistência domiciliar (Brasil,
1998b).
Duarte, Diogo (2000) e Cruz (1994) definem a internação domiciliária como
um modelo de assistência baseado no suporte de cuidados ao paciente, transferindo do
serviço de internação hospitalar para a continuidade do tratamento em casa. Assim,
exige-se um acompanhamento contínuo (diário) e, às vezes, ininterrupto. No entanto,
há casos em que é preciso manter cuidados de enfermagem por 24 horas. Além disso,
o cliente deve contar com uma central de atendimento para solução de emergências,
com médico disponível para orientar e atender as necessidades prementes.
A internação domiciliária é realizada somente pela rede de serviços privada,
segundo os trabalhos de Puschell (2003), Ribeiro (2004), Sportello (2003) e
informações das associações de assistência domiciliária, como a Associação Brasileira
de Empresas de Medicina Domiciliar - NEAD.
O Conselho Federal de Medicina apresentou a resolução CFMn°1668, em 07
de maio de 2003 que dispõe normas técnicas necessárias à assistência domiciliária de
pacientes, definindo as responsabilidades do médico, hospital, empresas públicas e
privadas e a interface multiprofissional, ou seja, as equipes terceirizadas. (CFM, 2003).
A resolução determina que o médico é o coordenador das equipes terceirizadas
e o responsável maior pela eleição dos pacientes a serem contemplados por esse
regime de internação e pela manutenção da condição clínica dos mesmos, como
13
também define que, para o funcionamento das empresas públicas e privadas
prestadoras de internação domiciliária, a relação máxima de pacientes internados para
cada médico responsável não exceder 15 pacientes (CFM, 2003).
No Brasil, as associações de assistência domiciliar se esforçam na tentativa de
reconhecimento, fortalecimento e regulamentação da prática da modalidade de
assistência domiciliar. Em julho de 1995, a primeira a ser criada foi a Associação
Brasileira de Home Health Care (ABRAHHCARE), que congrega empresas
prestadoras de serviços de assistência domiciliar e fornecedores de medicamentos, a
ABEMID surgiu em 2003, quando havia 40 empresas associadas (Vilar 2001, 2003).
Em 2003, foi criado o Núcleo Nacional das Empresas de Assistência
Domiciliar (NEAD).
A assistência domiciliar brasileira tem dois grupos distintos de empresas ou
instituições. O primeiro grupo compõe-se de empresas que prestam serviços
segmentares, ou seja, só atendimento de enfermagem ou fisioterapia. O segundo
engloba as empresas onde o atendimento é multiprofissional, tratando o doente de
forma integral e holística (Tavolari et al, 2000).
Há uma diferença importante no grau de complexidade do atendimento
prestado por estes dois grupos de empresas, que pode ser de alta, média ou baixa
complexidade. Assim, um doente estável que precisa apenas de um curativo simples
pode ser atendido por uma empresa de serviços segmentares com baixa complexidade.
(Tavolari et al, 2000)
Já um paciente portador de doenças crônicas, com descompensações
potencialmente graves deve, preferencialmente, ser atendido por uma empresa que
14
possua assistência multiprofissional integral, sendo este atendimento classificado
como de média ou alta complexidade. (Tavolari et al, 2000).
No Brasil, os grupos mais experientes em assistência domiciliar possuem
programas de cuidados seguros e avançados, como poucos similares no mundo.
Prestam atendimento a doentes muitas vezes graves e instáveis em casa, sem deixar de
lado a excelência técnica, a segurança e a qualidade encontradas nos melhores
hospitais do país. (Tavolari et al, 2000)
3.2. SEGMENTOS DO SISTEMA SUPLEMENTAR DE SAÚDE
A política de saúde no Brasil seguiu, nos anos 80, uma trajetória paradoxal: de
um lado, a concepção universalizante, de outro, obedecendo às tendências estruturais
organizadas pelo projeto neoliberal, concretizaram-se práticas caracterizadas pela
exclusão social e redução de verbas públicas. Em função dos baixos investimentos em
saúde e conseqüente queda da qualidade dos serviços, ocorreu uma progressiva
migração dos setores médios para os planos e seguros privados (Malta, 2001).
A expansão da saúde suplementar nas últimas décadas foi significativa,
estimando-se, segundo os dados da PNAD/98, em 38,7 milhões o número de
brasileiros cobertos por pelo menos um plano de saúde, o que corresponde a 24,5% da
população do País (IBGE, 2000). Esses números expressam as profundas alterações
que a prestação dos serviços de saúde vem sofrendo, colocando na agenda
governamental a necessidade do estabelecimento de um ordenamento jurídico legal
para o setor, que incorpore a regulamentação desse mercado privado e a definição das
suas responsabilidades. Essa regulamentação iniciou-se em 1998, mediante a lei
15
9.656/98 e aprofundou-se com a lei 9.661/00, que criou a Agência Nacional de Saúde
Suplementar, mas ainda existe um grande percurso na sua consolidação (Brasil, 1998;
2000a). Convive-se com uma grande heterogeneidade nos padrões de qualidade do
setor, fragmentação e descontinuidade da atenção, que comprometem a efetividade e a
eficiência do sistema como um todo, atingindo as redes de cuidados básicos,
especializados e hospitalares, que atendem a clientela de planos de saúde.
A chamada “assistência médica supletiva” adquire inúmeros formatos na
prestação da assistência e esses numerosos aspectos devem ser melhor conhecidos.
A saúde suplementar é composta pelos segmentos das autogestões, medicinas
de grupo, seguradoras e cooperativas. Denomina-se “autogestão” os planos próprios
patrocinados ou não pelas empresas empregadoras, constituindo o subsegmento não
comercial do mercado de planos e seguros. As autogestões totalizam cerca de 300
empresas e aproximadamente 4,7milhões de beneficiários. O grupo é heterogêneo,
incluindo as grandes indústrias de transformação, entidades sindicais, empresas
públicas, até empresas com pequeno número de associados (Ciefas 2000; Bahia 2001).
O subsegmento comercial compreende as cooperativas de trabalho médico –
Unimed’s e cooperativas odontológicas, as empresas de medicina de grupo (incluindo
as filantrópicas) e as seguradoras. As seguradoras, vinculadas ou não a bancos,
representam a modalidade empresarial mais recente no mercado de assistência médica
suplementar, com 16% do contingente de pessoas cobertas por planos privados de
saúde. As cooperativas de trabalho médico, as Unimed’s, possuem 25% dos clientes de
planos de saúde e se organizaram a partir da iniciativa de médicos, com a
argumentação da ameaça de perda da autonomia da prática médica e da
16
mercantilização da medicina. As medicinas de grupo, constituídas inicialmente por
grupos médicos aliados ao empresariado paulista, são, atualmente, responsáveis por
quase 40% dos beneficiários da assistência médica supletiva. Esse segmento se
organizou em torno de proprietários/acionistas de hospitais, criando redes de serviços e
credenciando hospitais e laboratórios, já que existia um comprador de serviços que
lhes garantia um mercado seguro. O surgimento do setor se deu a partir de meados da
década de 1960, com o denominado convênio empresa entre a empresa empregadora e
a empresa médica (medicina de grupo), estimulados pela Previdência Social, que
repassava subsídios per capita pelo serviço prestado, prática essa que foi decisiva no
empresariamento da medicina (Médici, 1992).
3.3. ASPECTOS ORGANIZACIONAIS DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA
DOMICILIAR
Uma questão preliminar importante é o fato de que a assistência domiciliar na
Saúde Suplementar não é regulamentada pela ANS, ela obedece apenas à
regulamentação da ANVISA para esse tipo de serviço, feita através da Resolução da
Diretoria Colegiada (RDC) Nº. 11/2006.(Brasil, 2006)
Para todas as operadoras os aspectos organizacionais são parecidos, pois
indicam a necessidade de uma estrutura de funcionamento e logística que envolve
fornecimento de materiais, medicamentos (à exceção para os de uso oral), transporte e
equipamentos hospitalares quando os beneficiários são dependentes dos mesmos.
(Franco, et al.; 2007)
Para a questão relacionada aos trabalhadores há uma mescla entre pessoal
próprio e contratos com cooperativas de profissionais ou mesmo profissionais
17
autônomos. Há uma razoável oferta de formação na área, que tem o objetivo de melhor
adaptar os trabalhadores aos Programas de Assistência Domiciliar. Da mesma forma
que unanimemente busca-se transferir tecnologias de cuidado aos familiares, no
sentido de autonomizá-los como cuidadores. Isso já é parte da estratégia de um
trabalho que deve levar à alta do beneficiário do Programa, sem que haja conflitos que
usualmente são verificados nessa área específica, pois se tornou comum a família
resistir à alta. (Franco et al.; 2007)
3.4. CRITÉRIOS DE INGRESSO AO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA
DOMICILIAR
Os critérios de elegibilidade para ingresso no programa de cuidados ou
internação domiciliar indicam beneficiários dependentes de internação hospitalar
prolongada, perfil nosológico, que torna possível realizar os cuidados em ambiente
domiciliar, por exemplo, tratamento de feridas, antibioticoterapia, suporte pós-
internação, acompanhamento para beneficiários portadores de doenças crônicas.
Para ingressar no programa é necessário que o beneficiário tenha indicação de
algum médico da operadora. Após essa indicação, ele passa por uma avaliação da
equipe do programa para análise das suas condições socioeconômicas, a ambiência do
domicílio, o desejo da família em ter a pessoa em casa e a garantia de um cuidador. A
prestadora tem uma grande flexibilidade no julgamento da elegibilidade de cada
beneficiário. A equipe de avaliadores é composta por uma enfermeira, uma médica e,
quando necessário, fisioterapeuta, em conjunto com a prestadora e a operadora de
home care.
18
Um problema importante enfrentado pelo programa diz respeito à “alta”, pois
os familiares têm uma grande resistência em assumir os cuidados rotineiros após terem
vivenciado o programa de assistência domiciliar. Há casos de ações judiciais para
manutenção do programa de atenção domiciliar, mesmo que nos critérios da equipe e
prestadora não haja indicação técnica para isso. Os profissionais começam a trabalhar
a “alta” desde o ingresso no programa, procurando transferir conhecimentos,
tecnologias de cuidado aos familiares e realizando um trabalho de “desmame”, como é
chamada a alta gradativa, para amenizar o impacto do desligamento do beneficiário do
programa de atendimento domiciliar. (Franco TB; Merthy, 2008).
FIGURA 1: Fluxo de ingresso do beneficiário no Programa de Assistência Domiciliar:
Franco, 2006.
4. DISCUSSÃO
4.1. MODALIDADES DE ATUAÇÃO NO HOME CARE
Considerando que as modalidades relativas à atenção domiciliar à saúde
possuem diferentes percepções e abordagens, buscou-se utilizar distintos autores para
conhecer quais são as concepções existente sobre o tema.
Conforme descrito no estudo, é necessário que os profissionais de saúde
tenham clareza em relação aos termos da atenção domiciliar à saúde, para que possam
19
fundamentar suas práticas e para que tenham uma visão unificada, e, assim, obtenha-se
maior êxito na realização de seus objetivos.
A seguir, serão apresentadas definições das quatro modalidades da atenção
domiciliar à saúde: atenção domiciliar, atendimento domiciliar, internação domiciliar e
visita domiciliar. Essa divisão é proposta pelos autores com base nos termos
observados em publicações, sendo concordante com a Resolução RDC nº. 11, de 26 de
janeiro de 2006 da ANVISA e como com o Ministério da Saúde, em documento
preliminar publicado em 2004. Esses dois documentos oficiais dividem a atenção
domiciliar à saúde em: atenção domiciliar, assistência domiciliar e internação
domiciliar, aos quais acrescentamos a modalidades da visita domiciliar (Brasil, 2006;
Brasil, 2004).
4.1.1. Atenção Domiciliar
A atenção domiciliar é a modalidade de maior amplitude dentre as quatro
citadas. Ela é definida pela Brasil (2006) como um termo genérico, que envolve ações
de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação, desenvolvidas
em domicílio.
As ações de saúde são realizadas no domicílio do paciente por uma equipe
multiprofissional, a partir do diagnóstico da realidade em que o paciente está inserido,
visando à promoção, manutenção e/ou restauração da saúde (Duarte; Diogo, 2000),
portanto, é uma atividade que envolve não só os diferentes profissionais da área da
saúde, como também o cliente e sua família, visando ao estabelecimento da saúde
como um todo. Permite que os profissionais desenvolvam atividades de modo que o
cliente perceba que a sua participação no processo saúde doença é de fundamental
20
importância, pois é ele (o cliente) que poderá diminuir ou até mesmo eliminar os
fatores que colocam em risco sua saúde, não bastando apenas à informação veiculada
pelos profissionais.
Mazza (2004) considera a atenção domiciliar à saúde como "um dos meios de
se obter do indivíduo, da família e da comunidade sua participação no planejamento,
organização, operação e controle" dos cuidados primários em saúde, fazendo uso dos
recursos locais disponíveis.
Complementa-se que a atenção domiciliar envolve a prática de políticas
econômicas, sociais e de saúde, para reduzir os riscos de os indivíduos adoecerem, a
fiscalização e o planejamento dos programas de saúde, e a execução das atividades
assistenciais, preventivas e educativas. Assim, abrange desde a promoção até a
recuperação dos indivíduos acometidos por um agravo e que estão sediados em seus
respectivos lares.
Essa modalidade abrange todas as outras, isto é, o atendimento, a internação e
a visita domiciliária, que possibilitam a realização e a implementação da atenção
domiciliar, de modo que todas as ações que possam vir a influenciar o processo saúde
doença das pessoas.
Para o modelo americano, a atenção domiciliar à saúde pode ser compreendida
como "home health care", sendo o cuidado à saúde proporcionado às pessoas no
próprio domicílio de forma apropriada e de alta qualidade, com relação ao custo-
benefício compatível com a vida dos indivíduos, que devem manter sua autonomia,
independência e melhor qualidade de vida (Word Health Organization, 1999).
21
4.1.2. Atendimento Domiciliar
Este termo é utilizado por alguns autores para designar atividades nomeadas
como assistência domiciliar ou, por outros autores, como cuidado domiciliar. Assim,
considera-se esses três termos sinônimos e representantes de uma mesma modalidade
da atenção domiciliar à saúde. Segundo a ANVISA (Brasil, 2006), assistência
domiciliar (ou atendimento) é um conjunto de atividades de caráter ambulatorial,
programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio.
Podemos compreender essa expressão como "home care" em outros países. No
sistema de saúde canadense é a provisão de uma disposição de serviços de saúde e
sociais designados a dar suporte aos pacientes em suas próprias casas (Wealth Canada,
1997). O objetivo é permitir que indivíduos que necessitem de cuidados para
circunstâncias agudas ou crônicas de saúde recebam o tratamento da alta qualidade no
domicílio ou na comunidade, ou facilidades, a longo prazo, do cuidado, sendo que a
sustentação ou cuidado para os amigos e a família, que fornecem o cuidado para seus
familiares doentes é também importante. Na Coréia o "home care" esta baseado em
uma perspectiva do setor público de saúde e as ações de saúde no domicílio junto à
família e à comunidade se consolidam para pacientes com doenças crônicas e de longo
tratamento, que estejam sem hospitalização (Ryu; Koabyashi, 2004).
O cuidado dos profissionais de saúde para a pessoa em sua própria casa, com o
objetivo final de bem-estar, além de contribuir para a qualidade de vida e para o
funcionamento do estado de saúde, substitui o cuidado hospitalar, esta é uma
compreensão do sistema de saúde sueco. (Thomé, Dykes e Hallberg, 2003).
22
O atendimento domiciliar representa uma estratégia de atenção à saúde, que
engloba mais do que o fornecimento de um tratamento padrão. É um método aplicado
ao cliente com o objetivo de enfatizar sua autonomia e realçar suas habilidades em seu
próprio ambiente – o domicílio (Duarte e Diogo, 2000). Ele envolve ações menos
complexas, multiprofissionais ou não, que podem ser comparadas a um "consultório
em casa" (Tavolari et al.,2000). Segundo Paskulin e Dias (2002), o atendimento
domiciliar pode propiciar um contato mais estreito dos profissionais de saúde com o
paciente e seus familiares em seu próprio meio, podendo este momento ser útil para
uma avaliação das condições que o cercam, por vezes, de grande importância para o
sucesso do acompanhamento.
Compreende-se que o atendimento domiciliar envolve a realização de ações
educativas, orientação, demonstração de procedimentos técnicos a serem delegados ao
cliente ou ao seu cuidador, bem como a execução destes procedimentos pela equipe
multiprofissional no domicílio do cliente.
O atendimento domiciliar é, portanto, um conjunto de ações que busca a
prevenção de um agravo à saúde, a sua manutenção por meio de elementos que
fortaleçam os fatores benéficos ao indivíduo e, concomitantemente, a recuperação do
cliente já acometido por uma doença ou seqüela.
Evidencia-se com isso que o atendimento domiciliar compreende todas as
ações, sejam elas educativas ou assistenciais, desenvolvidas pelos profissionais de
saúde no domicílio do cliente, direcionadas a ele próprio e/ou a seus familiares. Desse
modo, abrange tanto atividades simples como as mais complexas, incluindo, assim, as
modalidades visita e internação domiciliar.
23
4.1.3.Internação Domiciliar
A internação domiciliar é uma atividade continuada, com oferta de tecnologia
e de recursos humanos, equipamentos, materiais e medicamentos, para pacientes em
estados mais complexos, que demandam assistência semelhante à oferecida em
ambiente hospitalar (Ribeiro, 2004).
Para Lacerda (2000), a internação domiciliar é a prestação de cuidados
sistematizados de forma integral e contínua no domicílio, com supervisão e ação da
equipe de saúde específica, personalizada, centrada na realidade do cliente,
envolvendo a família e, podendo ou não, utilizar equipamentos e materiais. A autora
pontua ainda que, nessa modalidade, o cliente recebe cuidados e orientações sobre
várias ações, pois está com o estado de saúde alterado, precisando de acompanhamento
profissional.
O uso da palavra internação requer cautela, pois pode incorrer em apropriação
da terminologia e da compreensão utilizada em instituições hospitalares, não
considerando a especificidade que o domicílio apresenta (Lacerda, 2000).
A internação domiciliar, segundo Tavolari, Fernandes e Medina (2000),
refere-se ao cuidado intensivo, contínuo e multiprofissional, desenvolvido em casa.
Requer aparato tecnológico semelhante ao existente na estrutura hospitalar, pois o
cuidado é direcionado a doentes com complexidade moderada ou alta, no entanto,
esses recursos tecnológicos são solicitados de acordo com a necessidade do cliente.
Dal Ben (2001) afirma que nesta modalidade o acompanhamento contínuo, ou
seja, diário e até, às vezes, ininterrupto, pode ser de 24, 12, 8 ou 6 horas de assistência
de enfermagem. A autora refere ainda que "é fundamental o suporte contínuo com uma
24
central de atendimento para solução de emergência, durante 24 horas, com médico e
enfermeiro disponíveis para orientar e atender às necessidades do paciente".
A internação domiciliar, portanto, é uma modalidade que tem se revelado uma
opção segura e eficaz, direcionada a pacientes portadores de doenças crônicas ou
agudas (Freitas et al, 2000). Está adquirindo cada vez mais importância nas distintas
organizações sanitárias e sociais, acompanhada por estudos que prevêem um aumento
dos serviços de atendimento domiciliar, assinalando que diferentes setores colocam a
internação domiciliar como alternativa viável e promissora (Lacerda, 1999).
Na França, a internação domiciliar é uma alternativa assistencial do setor de
saúde, que consiste em um modelo organizado capaz de dispensar um conjunto de
cuidados e atenção de médicos, enfermeiras, tanto em qualidade como em quantidade,
para pacientes em seu domicílio, que não precisam da infra-estrutura hospitalar, mas
necessitam de vigilância ativa e assistência completa (Nogueira, et al., 2000).
Para Cotta (2001), é importante salientar que a internação domiciliar deve ter
caráter transitório e que a equipe de saúde que atende o paciente no domicílio esteja
dotada de meios tecnológicos necessários e que visitem regularmente a residência do
paciente para fazer o diagnóstico e prover o tratamento e os cuidados.
Em um documento preliminar do Ministério de Saúde brasileiro sobre as
diretrizes para a atenção domiciliar no sistema único de saúde (Brasil, 2004), há as
seguintes ações que podem ser realizadas pela internação domiciliar: procedimentos
terapêuticos, educação sanitária, cuidados paliativos e visitas de monitoramento,
pautando-se pelo cuidado integral, por ações inter e trans-disciplinares, devendo ser
25
consideradas as condições locais, as questões habitacionais, sociais, culturais, a
formação de equipes, a rede básica e a decisão do gestor local de saúde.
4.1.4.Visita Domiciliar
O conceito de visita domiciliar parece ser o mais difundido no sistema de
saúde brasileiro e nas práticas de saúde na comunidade. Ribeiro (2004) o considera um
contato pontual de profissionais de saúde com as populações de risco, enfermos e seus
familiares para a coleta de informações e/ou orientações. Na visita domiciliar são
desenvolvidas ações de orientação, educação, levantamento de possíveis soluções de
saúde, fornecimento de subsídios educativos, para que os indivíduos atendidos tenham
condições de se tornar independentes (Mazza, 2004).
As orientações realizadas dizem respeito a saneamento básico, cuidados com a
saúde, uso de medicamentos, amamentação, controle de peso, ou qualquer coisa que
diga respeito àquele indivíduo, à família e à comunidade em que vivem (Jacob, 2001).
Segundo Lacerda (1999), a visita é realizada pelos profissionais de saúde e/ou
equipe na residência do cliente, com o objetivo de avaliar as demandas exigidas por
ele e seus familiares, bem como o ambiente onde vivem, visando estabelecer um plano
assistencial, geralmente programado com objetivo definido.
Ela pode ser utilizada, ainda, como atividade de subsidio de intervenção no
processo saúde doença de indivíduos ou o planejamento de ações visando à promoção
da saúde coletiva. Deve compreender ações sistematizadas, que se iniciam antes da
visita e continuam após ela. (Freitas et al, 2000).
Como pode-se observar, a visita domiciliar é uma forma de assistência
domiciliar à saúde, que dá subsídios para a execução dos demais conceitos desse
26
modelo assistencial. É, por intermédio da visita, que os profissionais captam a
realidade dos indivíduos assistidos, reconhecendo seus problemas e suas necessidades
de saúde.
No Japão, as atividades de visita domiciliar são realizadas pelas enfermeiras
que a definem como atividade que orienta o paciente e a família nas atividades da vida
diária e na provisão de um cuidado individual ao paciente, sendo estes cuidados
ofertados a pacientes idosos, a pacientes que necessitam de cuidados especiais e de
tecnologia avançada, a pacientes terminais e a pacientes com doenças mentais
(Murashima et al, 2002).
4.2.Uma Visão Global das Modalidades
Segundo Lacerda et al.;2006, analisando as modalidades em uma visão
global, a internação domiciliar é a mais específica modalidade da atenção domiciliar à
saúde, envolvendo a presença contínua de profissionais no domicílio e o uso de
equipamentos e materiais. Ela é uma forma de operacionalizar o atendimento
domiciliar, assim como utilizar a visita domiciliar como estratégia de realização desta
atividade.
A visita domiciliar possui um caráter mais pontual, de contato com os
profissionais, que observam a realidade do paciente em seu domicílio, isto é, seu
contexto domiciliar, seja de estrutura física e material ou de relações pessoais intra-
familiares, em que também podem realizar orientações( Lacerda, et al, 2006).
O atendimento domiciliar é uma modalidade um pouco mais ampla, que
envolve atividades profissionais realizadas diretamente no domicílio das pessoas,
27
envolvendo o cliente e sua família. Conforme dito anteriormente, pode ser
operacionalizado pela internação ou pela visita domiciliar, mas, ainda pode ser
simplesmente atendimento domiciliar. Isso porque os profissionais podem realizar
atividades e procedimentos no domicílio, sem configurar o tratamento intensivo da
internação domiciliar ou os objetivos de educação e levantamento de dados da visita
domiciliar, constituindo atendimento domiciliar propriamente dito (Lacerda, et al,
2006).
A atenção domiciliar à saúde, além de envolver as atividades profissionais da
internação, da visita ou do atendimento domiciliares, engloba práticas de políticas de
saúde, saneamento, habitação e educação, dentre outras, dependendo de diferentes
esferas de atuação para a saúde dos grupos sociais (Lacerda, et al, 2006).
5.CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como pode se observar no estudo existe uma complementariedade entre as
modalidades do home care.
Deste modo, a Atenção Domiciliar é, dentre as modalidades, a mais ampla,
envolvendo a vigilância a saúde dos pacientes, de modo a promover, manter e/ ou
restaurar a saúde do paciente. O atendimento domiciliar é a execução de qualquer
atividade profissional direta a saúde dos indivíduos e a internação domiciliar é a
prática mais intensiva e complexa no domicilio. A visita domiciliar é uma forma de
avaliação dos indivíduos, família e do domicilio, sendo também uma forma de
atendimento domiciliar.
28
Por fim, destaca-se a importância do conhecimento sobre home care, aspectos
organizacionais e logística que envolvem a assistência em domicilio e as modalidades
e suas especificidades que fundamentam a prática, proporcionando uma prática
assistencial planejada e organizada aos beneficiários e um atendimento humanizado e
de melhor qualidade.
6.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Duas faces da mesma
moeda: micro regulação e modelos assistenciais na saúde suplementar. Rio de Janeiro:
ANS; 2005.
BAHIA L 2001. Planos Privados de Saúde. Luzes e sombras no debate setorial dos
anos 90. Ciência e Saúde Coletiva 6(2): 329-339
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução
RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006. Diário Oficial da União, Poder Executivo,
Brasília, DF, 30 jan. 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes para a atenção domiciliar no sistema único
de saúde. Brasília, DF, 2004
29
BRASIL. Lei 9656 de 3 de junho de 1998. Dispôe sobre os planos e seguros privados
de assistência a saúde. [on line]. Diario Oficial da União ,Brasília 04 de junho.1998b.
Disponível em: http: // www.opcorretora.hpg.ig.com.br/ans/lei/656/8.
BRASIL 2000 a. Lei (9661). Dispõe sobre a criação da ANS.
CIEFAS 2000. Pesquisa Nacional sobre sobre saúde nas empresas, São Paulo.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1668 de 7 de maio de 2003;
Dispõe sobre normas necesarias a assistência domiciliar de paciente, definido as
responsabilidades do médico, hospital, empresas públicas e privadas; e a interface
multiprofissional nesse tipo de asistencia.
COTTA, R. M. M. et al. La hospitalización domiciliaria: antecedentes, situación actual
y perspectivas. Revista Panamericana de Saude Pública, Washington, DC, v. 10, n. 1,
p. 45-55, jul. 2001.
CRUZ LP. Assistência domiciliar : um estudo sobre a formação de profissionais e a
prestação de serviços no Estado de São Paulo.[dissertação]: Fundação Getúlio
Vargas;1994.
DAL BEN, L. W. Home care. Médicis, São Paulo, n. 11, p. 14-17, jul./ago. 2001.
30
DIECKMANN J. Home health administration: na over view. In: Harnis M. Handbook
of home care administration USA: Aspen Publication, 1999.p.3-13
DUARTE, Y. A. O.; Diogo, M. J. E. Atendimento domiciliar: um enfoque
gerontológico. São Paulo: Atheneu, 2000.
FRANCO TB; As redes na micropolitica do Processo de Trabalho em saúde, in
Pinheiro R. e Mattos R.A.(Orgs),Gestão em redes: práticas de avaliação, formação e
participação na saúde; Rio de Janeiro, CEPESC, IMS/UERJ-ABRASCO, 2006.
FRANCO TB, MERHY EE, MARTINS AM, ALVES CA, ARANTES CF,
ARANTES RF.; Assistência domiciliar na Saúde: Revelando os Processos de
Trabalho. Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2007.
FRANCO TB,; MERHY EE . Atenção domiciliar na saúde suplementar : dispositivo
da reestruturação produtiva. Ciência e Saúde Coletiva ,V13 n5. Rio de Janeiro, set -
out 2008.
FREITAS, A. V. S.; Bittencourt, C. M. M.; Tavares, J. L. Atuação da enfermagem no
serviço de internação domiciliar: relato de experiência. Revista Baiana de
Enfermagem, Salvador, v. 13, n. 1/2, p. 103-107, abr./out. 2000.
31
HIESCHFELD MJ, OGUISSO T. Visão Panorâmica da Saúde no mundo e a inserção
do home care. Rev. Brás Enferm 2002; 55(4): 452-9
IBGE 2000. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílios. Acesso e utilização de serviços de saúde1998. Ministério do
Planejamento do Brasil, Rio de Janeiro.
JACOB, W. Digerir as diferenças. Médicis, São Paulo, n. 13, p. 3-8, nov./dez.
2001.
LACERDA, M. R. Internação domiciliar. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE
ENFERMAGEM, 51., 1999, Florianópolis. Anais... Florianópolis: ABEN, 1999.
LACERDA, M. R. Tornando-se profissional no contexto domiciliar: vivência do
cuidado da enfermeira. 2000. Tese (Doutorado em Filosofia da Enfermagem) -
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2000.
LACERDA MR,GIACOMOZZI CM, OLINISKI SR, TRUPPEL TC. Atenção a saúde
no domicílio: modalidades que fundamentam sua prática. Rev Saúde e Sociedade. vol.
15 nº2 São Paulo. Maio/agosto 2006.
MALTA DC 2001. Buscando novas modelagens em saúde, as contribuições do Projeto
Vida e Acolhimento para a mudança do processo de trabalho na rede pública de Belo
32
Horizonte, 1993-1996. Tese de doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da
Unicamp, Campinas.
MALTA DC, CECÍLIO LCO, MERTHY EE, FRANCO TB, JORGE AO, COSTA
MA. Perspectivas da regulação na saúde suplementar diante dos modelos assistenciais.
Cien Saúde Colet 2004; 9(2):433-444.
MAZZA, M. M. P. R. A visita domiciliária como instrumento de assistência de saúde.
2004.Disponível em:<http://www.fsp.usp.br/mazza.htm>
MÉDICI AC 1992. Incentivos governamentais ao setor privado de saúde no Brasil.
Revista de Administração Pública. 26(2): 79-115.Abr/junh.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Saúde da Família.[on line]. Brasília;2001a.
Disponível em :< http://www.saude .gov.br/psf/programa/índex.asp>.
MINISTÉRIO DA SAÚDE SISTEMA DE ATENÇÃO BÁSICA(SIAD). Cobertura de
Equipes Saúde Família. [online]. Brasília 2001b. Disponível
em:<http:www.saude.gov.br /psf/quantasesquipe. htm>.
MURASHIMA, S. et al. Home care nursing in Japan: a challenge for providing good
care at home. Public Health Nursing. v. 19, n. 2, p. 94-103, 2002.
33
NOGUEIRA, J. M. S. et al. Enfermos crônicos domiciliares: valorização integral
físico-cognitiva e caídas durante três anos de seguimento. Atencion Primária, v. 25, n.
3, p. 16-17, 2000.
PASKULIN, L. M.; Dias, V. R. Como é ser cuidado em casa: as percepções os
clientes. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, DF, v. 55, n. 2, p. 140-145,
mar./abr. 2002.
PUSCHELL VAA. Abordagem construtivista no desenvolvimento de competências
psicossociais para a assistência domiciliar.[tese] São Paulo. Escola de Enfermagem
USP;2003.
RIBEIRO, C. A. Assistência domiciliar: Qualidade e racionalização de recursos.
[tese]. São Paulo (SP): Faculdade de Saúde Pública da USP; 2004.
RYU, H.; AN, J.; KOABYASHI, M. Home health nursing care agenda based on health
policy in Korea. Nursing and Health Sciences, v. 7, n. 2, p. 92-98, 2005.
SPORTELLO EF. Caracterização das formas de vida e trabalho dos cuidadores
familiares do programa de Assistência domiciliar do Hospital da USP. [dissertação]
São Paulo. Escola de Enfermagem USP; 2003.
34
TAVOLARI, C. E. L.; FERNANDES, F.; MEDINA, P. O desenvolvimento do 'Home
Health Care' no Brasil. Revista de Administração em Saúde, São Paulo, v. 3, n. 9, p.
15-18, out./dez. 2000.
THOMÉ, B.; DYKES, A. K.; HALLBERG, I. R. Home care with regard to definition,
care recipients, content and outcome: systematic literature review. Journal of Clinical
Nursing, Oxford, v. 12, n. 6, p. 860-872, 2003.
VILAR JM. A visão da ABEMID sobre o cenário atual de Assistência a saúde privada
no Brasil. Rev Brás Home Care 2003; 8(97):4
VILAR JM. Regulamentação do Home Care: o nosso desafio. Rev Bras Home Care.
2001; 6(70)14.
WEALTH CANADA. Policy and Consultation Branch. National health expenditures
in Canada 1975-1996: fact sheets. Ottawa, 1997. Disponível em:<
http://socialpolicy.ca/cush/m 7 /healthfact. pdf >.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Home-based and long-term care: home care
issues at the approach of the 21th century from a World Health Organization
perspective - a literature review. Genebra, 1999. (WHO/HSC/LTH/99/1).
35