Stéfani Moreira e William Castilho

Projeto de Extensão CUIDAR-TE

2013

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE ENFERMAGEM

Pé Diabético

Descreva em UMA FRASE o que sente quando CUIDA?

PÉ DIABÉTICO

“Two amputations are performed every minute!” (Lancet, 2005).

Pé Diabético é uma complicação crônica do diabetes mellitus, caracterizando-se por Infecção, ulceração e ou destruição dos tecidos profundos, associadas a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica nos membros inferiores (5).

Estimativa atual de prevalência no Brasil: 11% (Min. Saúde, 2006). 6

milhões – DM. Neuropatia Diabética Periférica: 2% - população geral (Min. Saúde, 2006).

Via metabólica – hipótese poliol A glicose penetra em níveis anormalmente altos dentro dos nervos periféricos e é convertida em sorbitol pela enzima aldose redutase presente normalmente no axonoplasma. O acúmulo de sorbitol intracelular provoca diminuição do transporte ativo de vários metabólitos entre eles o mio-inositol. A diminuição do mio-inositol altera os mecanismos de regulação intracelular, dessa forma, reduzindo a atividade da enzima sódiopotássio- ATPase que, por sua vez, reduz a atividade da bomba Na/K, com o consequente acúmulo de sódio intracelular e alterações do potencial de repouso da membrana. Essas anormalidades diminuem a velocidade de condução neural e produzem as primeiras e reversíveis alterações estruturais nos nodos de Ranvier. De fato, foi demonstrado que inibidores da enzima aldose redutase normalizam ou melhoram várias funções alteradas do nervo periférico do diabético (4).

Fisiopatologia

Epidemiologia

Estudos clínicos controlados e randomizados, demonstraram que aproximadamente 40 a 60% de todas as amputações não traumáticas dos membros inferiores são realizadas em pacientes com diabetes. 85% das amputações dos membros inferiores relacionados ao diabetes são precedidos de uma úlcera no pé. Na maioria dos casos, a amputação teve de ser realizada devido à combinação da infecção profunda e da isquemia. As alterações verificadas nas lesões do pé do paciente diabético podem ser causadas por neuropatias, doença vascular periférica, infecções e úlceras, podendo evoluir para amputações (1).

Estima-se que, após 15 anos do aparecimento do DM 20% a 35%, de neuropatia

(2).

A DM representa uma pandemia global na qual se avalia que 300 milhões de

pessoas, nos próximos 20 anos, apresentarão a doença. No Brasil, em campanha de rastreamento da DM feito em 2001, verificou-se que 50% da população diagnosticada não sabia que havia desenvolvido a doença. A DM é a sexta causa mais frequente de internação hospitalar e contribui para outras causas de intervenção, como cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, acidentes cardiovasculares e hipertensão arterial (3).

Neuropatias

Provocada pelo diabetes mellitus afeta o indivíduo tanto do ponto de vista físico-orgânico quanto emocional-social, levando a uma evidente queda em sua qualidade de vida (4).

A definição de neuropatia diabética periférica que melhor

englobou a heterogeneidade da doença foi a feita por Grenne et al., que a descreveram como: “Grupo de síndromes clínicas e subclínicas de etiologia, manifestação clínica e laboratoriais variadas, caracterizadas por dano difuso ou focal das fibras nervosas periféricas somáticas ou autonômicas, resultante do diabetes mellitus” (4).

Os dados recentes mais relevantes são os do estudo prospectivo

de Partenan et al.12, no qual se observou uma incidência de neuropatia, segundo critérios clínicos e neurofisiológicos, de 17% com 5 anos e 42% após 10 anos de diabetes mellitus diagnosticado (4).

A neuropatia dos nervos motores do pé, pode ainda resultar em atrofia e enfraquecimento dos músculos, deformidades dos pés e pontos de pressão anormais, dor, dormência e/ou diminuição da sensibilidade postural resultando em alterações da marcha.

A neuropatia clínica, pode ser documentada através de um exame de rotina dos pés, e confirmada pelo exame quantitativo do nervo (teste quantitativo) (1).

O uso de sapatos e palmilhas adequadas auxilia a minimizar os pontos de pressão (1).

DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA A doença vascular periférica (DVP) responsável pela

insuficiência arterial é o fator mais importante relacionado a evolução de uma úlcera no pé. Em pacientes diabéticos, a ateriosclerose e a esclerose da média são as causas mais comuns da doença arterial. A ateriosclerose causa isquemia pelo estreitamento e oclusão dos vasos. Ainda não se sabe precisamente porque os pacientes diabéticos tem uma maior predisposição para desenvolver a doença aterosclerótica vascular, mas é possível que as alterações nas lipoproteínas circulantes resultem em um perfil lipídico mais aterogênico, com baixo colesterol HDL e elevação nos triglicérides. Quando os vasos colaterais compensam de forma adequada a obstrução da artéria, pode ser que não haja sintomas em repouso, todavia, quando a demanda pelo fluxo sanguíneo aumenta, por exemplo, durante caminhadas, pode ocorrer a claudicação intermitente (1).

Os sintomas na fase final são dor em repouso, particularmente a noite, e ulceração ou gangrena.

- Claudicação intermitente - Pés frios - Dor noturna - Dor ao repouso A DVP contribui para a amputação ao impedir o

fornecimento de oxigênio, nutriente (necessários para a cicatrização das feridas) e de antibiótico para combater a infecção (1).

Pé isquêmico Pé Neuropático Pulsos diminuídos ou ausentes; Deformado;

Se elevarmos o pé, este fica pálido, se o colocarmos pendente fica rapidamente avermelhado;

Ingurgitamento das veias do dorso;

pele fina e brilhante; Pele seca, com calosidades nos pontos de pressão;

Sempre frio; Quente;

Aumento do tempo de enchimento capilar.

Rosado.

Fonte: http://pe-diabetico.blogspot.com.br/2008/03/as-leses-do-p-diabtico-surgem-da.html - modificado.

INFECÇÔES

As infecções podem estar associadas a prolongada morbidade, como infecções recorrentes de partes moles, comprometimento ósseo e a necessidade de ressecções cirúrgicas e amputações. Infecções que se iniciam como um pequeno problema podem progredir, tornando-se complicações que ameaçam o membro ou mesmo a vida, especialmente quando não tratadas adequadamente (1).

AVALIAÇÃO INICIAL DA PELE E FERIDA E MONITORAÇÃO CONTÍNUA

Existem três causas principais para as úlceras do pé diabético: pressão, infecção e circulação (1).

A grande maioria é devida ao aumento da pressão

causado pela neuropatia. Nos casos típicos, as úlceras neurotrópicas induzidas pela pressão das superfícies plantares dos pés, principalmente sobre as cabeças dos metatarsos, sob o primeiro dedo e no calcanhar (1).

A redução da pressão (Biomecânica), é fundamental para o

sucesso do tratamento. Isto inclui desbridamento agressivo dos calos, sapatos com profundidade apropriada na região dos dedos e aparelhos ortóticos combinados com monitoração frequente e contínua, desbridamentos repetidos e modificação da órtese, quando for necessário (1).

O tecido de granulação saudável (vasos sanguíneos e colágeno), tem coloração rosa-salmão, é firme e úmido. Com o aumento das contagens bacterianas, o tecido de granulação torna-se mais escuro, exuberante, friável e com odor fétido. O excesso de tecido de granulação deve ser documentado porque pode ser necessário retirá-lo para facilitar a repitelização (1).

Em geral, o exsudato é descrito por sua quantidade (escasso,

moderado, copioso), suas características (seroso, sanguinolento, pustuloso ou combinações destes) e seu odor (presente ou ausente). O tratamento das bordas da ferida é fundamental à cicatrização bem sucedida das úlceras diabéticas, devendo ser examinadas para detectar a formação de calos, umidade excessiva, maceração da ceratina, edema, eritema ou aumento da temperatura, que podem ser sinais de infecção. Na superfície plantar do pé, o estrato córneo ou a camada de ceratina, normalmente é muito espessa. O calo hiperceratótico aumenta a pressão local sobre as proeminências ósseas, comprometendo os tecidos subjacentes e geralmente causando hemorragias localizadas (1).

ENFERMAGEM • Educação do paciente: Exemplos de assuntos Higiene – Secagem - Hidratação – Unhas –

Meias – Aquecimento – Calçados – Exercícios - Alimentação – Fumo.

• Exame físico dos pés

Foto – gentilmente cedida por Karel Bakker – IWGDF Chairman

• Exame de sensibilidade dos pés

• Diapasão

• Curativos

• Desbridamento

Referências Bibliográficas

1 - Website elaborado por Vera Lucia de Souza Alves, enfermeira. Trabalho resultado da dissertação de mestrado apresentado a Universidade Federal de São Paulo - Departamento de Enfermagem sob orientação da Profª Drª Isabel Cristina Kowal Olm Cunha e co-orientação da Profª Drª Odete de Oliveira. (Acessado em 20, 21 e 22 de Setembro de 2013)

http://www.unifesp.br/denf/NIEn/PEDIABETICO/mestradositecopia/pages/INDEX.htm 2 - FARIA, Heloisa Turcatto Gimenes et al . Qualidade de vida de pacientes com diabetes mellitus antes e

após participação em programa educativo. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 47, n. 2, Apr. 2013. (Acessado em 20, 21 e 22 de Setembro de 2013)

3 - MAZZINI, Maria Cristina Ritter et al . Rastreamento do risco de desenvolvimento de diabetes mellitus

em pais de estudantes de uma escola privada na cidade de Jundiaí, São Paulo. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 59, n. 2, Apr. 2013. (Acessado em 20, 21 e 22 de Setembro de 2013)

4 - DIAS, R. J. S. & CARNEIRO, A. P. – Neuropatia diabética: fisiopatologia, clínica e eletroneuromiografia.

Acta Fisiátrica 7(1): 35-44, 2000. (Acessado em 20, 21 e 22 de Setembro de 2013) 5 - BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL. GRUPO DE

TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO. Consenso Internacional sobre pé diabético. Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2001; 100 p. (Acessado em 20, 21 e 22 de Setembro de 2013)