Apresentação: Gustavo de Souza SiqueiraCoordenação:Márcia Pimentel de Castro

Internato Pediatria HMIB 2015Medicina - Escola Superior de Ciências da Saúde

Caso Clínico: hiperbilirrubinemia neonatal(Incompatibilidade ABO com Coombs Direto+)

www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de junho de 2015

Hospital Regional da Asa Sul/Materno Infantil de Brasília

RN de NDS, sexo masculino (SES: 6291592)

DN: 15/01/15 Hora:14:10 IG (DUM): 39sem + 5diasPeso ao nascer=3375gE=49,5cm PC=34cm Idade Gestacional (pelo Capurro): 40

semanas

Apgar: 8/8RN em boas condições de vitalidade.Urina: nãoMecônio: sim

Dados relacionados ao parto:- Via de parto: vaginal espontâneo- Tempo de bolsa rota: 1h- Líquido Amniótico: claro.

Exame físico:BEG, ativo e reativo, eupneico, normocorado,

acianótico, anictérico, hidratado. Bossa serossanguínea. FA normotensa.

Clavículas, palato e coluna vertebral íntegros.ACV: BRNF sem sopros.AR: MV fisiológico simétrico sem ruídos adventícios,

apresentando batimentos de asa do nariz leve.Abdome: semigloboso, depressível, sem massas ou

visceromegalias. Ruídos hidroaéreos positivos RHA+. Coto umbilical com 02 artérias e 01 veia.

Extremidades: bem perfundidas.Genitália externa: sem anormalidades.Ânus: aparentemente pérvio.Moro completo.Fontanela anterior plana e normotensa.

Hipótese Diagnóstica:- Recém-nascido a termo e Adequado para

a idade gestacional - Desconforto respiratório leve

Conduta:- Berço aquecido;- Aspiração de vias aéreas superiores ;- O2 sob máscara 5L/min;- Cuidados de sala de parto;- Alojamento Conjunto após reavaliação.

Idade: 29 anos Procedência: Brasília-DF G1 Pn1 A0 Data da última menstruação: 12/04/14

Datas provável do parto: 19/01/15 Tipagem sanguínea: O- Pré-natal: 10 consultas Sem intercorrências na gestação Obs.: Feito Roghan em 16/12/2014 –

Coombs indireto +++ (35sem +3dias)

Sorologias1º trim 2º trim 3º trim

HIV NR x x x

HTLV NR x

VDRL NR x x x

Hepatite B NR x x

Toxoplasmose

NR x x x

Tipagem sanguínea: A+ Coombs direto: + Evolução: Sugando bem seio materno. Mãe com

produção láctea adequada. Diurese presente. Nega evacuação.

Icterícia +/4+ Sem outras alterações Conduta: - Sandoglobulina 1g/kg em 03 horas;- Fototerapia contínua (Bilitron único);- Alojamento conjunto normal;- Mãe: administrada Imunoglobulina anti-RHO IM.

Paciente: clinicamente estável, com persistência da icterícia. Sem intercorrências.

Conduta:- Exames laboratoriais;- Mantida fototerapia contínua.

Laboratório (17/05/15): BT 8,31 BD 0,19 BI 8,12 PT 7,1 Alb 3,6 Glob 3,5 Relação B/A=2,3

Subictérico (zona 1 de Kramer).Laboratório: BT 8,71 BD 0,61 BI 8,1

Alb 3,5 Relação B/A=2,48

Conduta:- Suspensa a fototerapia;- Vigilância de icterícia rebote.

Evolução: RN com pega adequada; mãe com produção láctea normal. Eliminações fisiológicas, sem alterações.

Subictérico. Conduta:- Alta hospitalar;- Orientações fornecidas na alta:

- Marcar consulta de acompanhamento com Pediatra no Centro de Saúde.- Completar esquema de vacinação em posto de saúde.- Reavaliar icterícia.- Limpeza de coto umbilical.- Leite materno em livre demanda.

1) Qual o diagnóstico sindrômico deste paciente?2) Qual a classificação da icterícia do recém-

nascido (RN)?3) Como avaliar a icterícia?4) Qual a importância da dosagem da albumina

no acompanhamento da icterícia neonatal?5) Quais as opções terapêuticas para o quadro

de icterícia e suas respectivas indicações?6) Havia indicação de fototerapia neste caso

específico? Como saber?7) Qual a indicação para o uso de imunoglobulina

neste caso? E as possíveis complicações?8) Algum fator poderia agravar o quadro de

icterícia neste paciente?

Icterícia:Coloração amarelada da pele,

mucosas e escleróticas devido ao aumento da concentração de bilirrubinas séricas.

Hemoglobina Biliverdina Bilirrubina indiretaSistema reticul0-endotelial

Fígado

Intestino delgado

HemeoxigenaseBiliverdinaRedutase

+ AlbuminaLigandina

Bilirrubina indireta Bilirrubina direta

Uridil-glicuroniltransferase

Betaglicuronidase

Circulação entero-hepáticaEstercobilina

Flora local

Aumento da produção

Aumento da circulação entero-hepática

Diminuição da conjugação

Isoimunização Rh, ABO e subgrupos

Jejum prolongado Hipotireoidismo congênito

Esferocitose hereditária

Sangue deglutido Inibição enzimática

Deficiências enzimáticas (G6PD)

Obstrução intestinal Drogas e hormônios (novobiocina e pregnanediol)

Hematomas Íleo paralítico (induzido por drogas)

Galactosemia

Policitemia Leite humanoDrogas RN de diabética

PrematuridadeSíndrome de Down

Nascimento-24h de vida

2º ao 3º dia de vida

3º dia à 1ª semana

Após a primeira semana

Persistência após 1 mês

Eritroblastose fetal

Fisiológica Sepse Leite materno Icterícia fisiológica associada a hipotireoidismo ou estenose pilórica

Hemorragia oculta

Síndrome de Crigler-Najjar

Doença de inclusão citomegálica

Sepse Síndrome de bile espessa (sucede a doença hemolítica perinatal)

Sepse Aleitamento materno

Sífilis Atresia congênita de vias biliares

Galactosemia

Doença de inclusão citomegálica

  Toxoplasmose Hepatite Atresia congênita de vias biliares

Rubéola   Infecção de trato urinário

Galactosemia; fibrose cística

Infecções congênitas

Toxoplasmose congênita

    Hipotireoidismo Uso de parenteral

2ária a hematomas e equimoses extensas

    Esferocitose hereditária

Síndrome de Crigler-Najjar

Fatores maiores Fatores menoresNíveis de bilirrubina na zona de alto risco

Níveis de bilirrubina na zona intermediária

Icterícia nas primeiras 24h Idade gestacional 37-38semIncompatibilidade ABO, Rh ou outra doença hemolítica (deficiência de G6PD)

Icterícia observada antes da alta

Idade gestacional 35-36sem RN macrossômico e filho de mãe diabética

Irmão que recebeu fototerapia anteriormente

Idade materna <= 25 anos

Cefaloematoma ou sangramento importante

Sexo masculino

Aleitamento materno exclusivo com dificuldade de pegaRaça asiática

GRUPO DE ALTO RISCO

Fatores de risco para lesão neurotóxica mediada pela bilirrubina:

(1)Hipoproteinemia – menor concentração de albumina

(2)Deslocamento dos sítios de ligação da bilirrubina na albumina – drogas (ceftriaxone), acidose.

(3)Maior permeabilidade da barreira hematoencefálica – imaturidade (prematuros), asfixia e infecção.

1) Icterícia fisiológica- Após 24h de vida;- Resultado de diminuída capacidade de

conjugação da bilirrubina e captação hepática.

1.1) RN termo- Níveis séricos de até 13mg%- Pico entre 3º-5º dias- Duração: 07 dias

1.2) RN pré-termo- Níveis séricos de até 15mg%- Pico entre 5º-7º dias- Duração: até 14 dias

2) Icterícia patológica (hemolítica)- Antes de24h de vida;- Valores de bilirrubina ultrapassam 13mg% (RNT) e 15mg% (RNPT);- Achados: reticulócitos e formas eritrocitárias anormais (eliptócitos e esferócitos)2.1) Incompatibilidade ABO2.2) Incompatibilidade Rh

3) Icterícia por outras causas-Icterícia induzida pelo leite materno-Policitemia-Sangue no extra-vascular-Defeito na conjugação de bilirrubina-Patologias que retardam o trânsito intestinal

Avaliação quanto à intensidade (em cruzes) e abrangência da icterícia (zona de Kramer).

Níveis de hiperbilirrubinemia mais elevados podem se associar à neurotoxicidade em SNC (Kernicterus).

- Fase aguda: entre 2º-5º dia (RNT) e até 7º dia (RNPT).

Fase I – hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo durante algumas horas.

Fase II – opistótono, convulsões e febre.Fase III – aparente melhora, com

diminuição da hipertonia.Fase IV – 2-3 meses de vida; sinais

sugestivos de paralisia cerebral.

1) Dosagem de bilirrubinas (total e frações - BTF);2) Determinação de grupo sanguíneo e Rh maternos e do RN;3) Coombs direto do sangue do RN;4) Determinação do hematócrito;5) Contagem de reticulócitos (Ht normal ou baixo).*Fator adicional: Relação BT/AlbuminaControle laboratorial:(1)Icterícia precoce e hemólise acentuada – BTF e Ht 6/6h;(2)Icterícia tardia – BTF e Ht 12/12h ou 24/24h conforme gravidade do caso.

NA INTERPRETAÇÃO DA BILIRRUBINA, CONSIDERAR A BILIRRUBINA TOTAL!

(1) Fototerapia1.1) Mecanismo de ação- Transformação fotoquímica da bilirrubina nas

áreas expostas à luz (foto-isomerização e foto-oxidação) em partículas hidrossolúveis.

1.2) Indicação- Fatores: níveis de bilirrubina, tipo de icterícia

(hemolítica ou não) e características do RN (idade gestacional, peso ao nascer, idade pós-natal e fatores de risco para kernicterus).

- Fototerapia precoce: peso ao nascer <1.000g e bilirrubina total de 5-6mg%.

INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA(RN A TERMO SAUDÁVEL SEM DOENÇA HEMOLÍTICA)*

HORAS DE VIDA FOTOTERAPIA (BT – mg/dL)

24-48h >15> 48h >18

INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA(RN COM PESOAO NASCER <2.500g)

Peso de nascimento (Pn)

24-48h de vida

48-72h 72-96h >96h de vida

<1.500g 6 8 8 81.501-2.000g

8 10 10 10

2.001-2.500g

12 14 14 14*Se doença hemolítica, considerar a faixa de peso 2001-2500g

Fatores que determinam níveis menores de bilirrubina para considerar fototerapia:

- Prematuridade- Doença hemolítica iso-imune- Deficiência de G6PD (glicose 6 fosfato

desidrogenase)- Letargia significante- Sepse- Acidose- Asfixia- Instabilidade de temperatura- Albumina <3g%.

(2) Exsanguineotransfusão (ET)2.1) Indicações-Imediata: sinais de encefalopatia bilirrubínica;-Outras:RN internado – se níveis de bilirrubina total (BT) aumentam a despeito da fototerapia intensiva.RN readmitido – BT acima do nível para ET após fototerapia por 6 horas.

2.2) Classificação x indicaçõesMuito precoce (até 12h de vida)-Hb <12,5g%-Ht <40%-CD +-BT >5mg% no sangue de cordão-Elevação de BT de 0,5mg%/h, na doença hemolítica pelo fator Rh

Precoce (12-24h)- Aumento de BT 0,5mg%/h OU:HORAS DE VIDA BILIRRUBINA TOTAL<12 >10<18 >12<24 >14

Tardia (>24h de vida)RN SEM

COMPLICAÇÃO

COM COMPLICAÇÃO

<1.000 10 101.000-1.249 13 101.250-1.499 15 131.500-1.999 17 152.000-2.499 18 17>2.500 22 20

Indicações:(1)Nas primeiras horas de vida, se:(2)Icterícia precoce/ anemia por

incompatibilidade ABO/Rh com CD +. Mecanismo de ação:- Bloqueio de receptores Fc de macrófagos. Posologia:- o,5-1g/kg EV por 4-5 horas; repetir dose

24-48h após.- Obs.: Maior risco de enterocolite

necrosante se administrada com <4h de vida.

Outras opções terapêuticas para incompatibilidade Rh:

- Fototerapia intensiva- Mesoporfirina (bloqueia a síntese de

bilirrubina).

Imunoglobulina anti-D:- Mecanismo de ação:1)Limpeza rápida de eritrócitos captados por

anti-D;2)Down-regulation de linfócitos B antígeno-

específicos antes que resposta imune ocorra.- Posologia: dose única 300mcg com 28sem de

gestação em mulheres Rh negativo (Segunda dose pré-natal é recomendada – com 34 sem); 300mcg dentro de 72h pós-parto.

- Observação: teste de Rosette para verificar hemorragia fetomaterna e necessidade de administrar dose adicional.

1- Margotto et al. Assistências ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª edição, 2013, pg. 506-516.2- Mussi-Pinhata, MM. Incompatibilidade sanguínea materno-fetal.3- Moise Jr,Kenneth. Prevention of Rh(D) alloimunization. In: UptoDate, Post April 2015.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Uso de imunoglobulina na hiperbilirrubinemia neonatal por incompatibilidade Rh e ABO

-O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO.

A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos. INDICAÇÃO:

O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como profilático (nas primeiras horas de vida, antes da ocorrência da hiperbilirrubinemia) e, como preconiza a Academia Americana de Pediatria ,nos casos de icterícia precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto + . Há relato de ocorrência de enterocolite necrosante com o uso de imunoglobulina, devido a alta hiperviscosidade da solução, com aumento do risco de trombose intestinal, devendo ser administrada com pelo menos 4 horas.

Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de fototerapia foi necessário. 

DOSE: 0,5-1 g / kg  EV por 4-5 horas. repetir a dose 24-48 horas após ( a dose de 1g/kg mostrou-se mais eficaz na redução da indicação da exsanguineotransfusão

Imunoglobulinas-Indicações e efeitos colaterais (link para doença hemolítica isoimune neonatal )

Ellen de Souza Siqueira

           

Mais recentemente tem-se discutido o valor do uso de imunoglobulina na hiperbilirrubinemia neonatal por Incompatibilidade Rh e ABO. Estamos resumindo dois principais estudos recentes sobre o tema, breves disponíveis no site www.paulomargotto.com.br

Assim, a eficácia da imunoglobulina não é conclusiva em doença hemolítica do recém-nascido com incompatibilidade Rh em estudos com baixo risco de viés, indicando NENHUMNENHUM benefício.

E estudos com alto risco de viés, sugeriram benefício. O seu papel na doença ABO não está claro,não está claro, como foi demonstrado nos estudos com alto risco de viés.

Intravenous immunoglobulin in isoimmune haemolytic disease of newborn: an updated systematic review and meta-analysis.

Louis D, More K, Oberoi S, Shah PS.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014 Jul;99(4):F325-31

Intravenous Immunoglobulin G Treatment in ABO Hemolytic Disease of the Newborn, is it Myth or Real? Beken S, Hirfanoglu I, Turkyilmaz C, Altuntas N, Unal S, Turan O, Onal E, Ergenekon E, Koc E, Atalay Y.Indian J Hematol Blood Transfus. 2014 Mar;30(1):12-5. Artigo Integral!

.A terapia com a imunoglobulina endovenosa não diminuiu, nem fototerapia e nem a duração da hospitalização em crianças com doença hemolítica ABO. Cuidadoso acompanhamento de crianças com doença hemolítica ABO e fototerapia LED diminui a morbidade. Imunoglobulina endovenosa não demonstrou prevenir a hemólise na doença hemolítica ABO.

Clicar Aqui com o eslide em Apresentação!!

Observação Devido aos riscos potenciais do uso

da imunoglobulina endovenosa e resultados questionáveis, devemos usá-la em casos selecionados, até

que estudos randomizados e controlados tragam mais

esclarecimentos sobre o temaPaulo R. Margotto

RELAÇÃO BILIRRUBINA TOTAL/ALBUMINA (B/A)

A bilirrubina é transportada no plasma em forma de um diânion ligado reversivelmente à albumina (A) sérica. Como cada molécula de albumina é capaz de se combinar fortemente com uma molécula de bilirrubina no ponto principal de ligação, uma razão molar bilirrubina-albumina igual a 1 representa aproximadamente 8,5mg de bilirrubina por grama de albumina. Assim, um RN a termo que apresente uma concentração sérica de albumina de 3 a 3,5g% deve poder combinar aproximadamente 25 a 28mg% de bilirrubina. Nos RN doente, RN prematuros, a capacidade de ligação da albumina com a bilirrubina é menor, assim como apresentam níveis séricos mais baixos de albumina.

Para a previsão da capacidade de ligação de bilirrubina, Stevenson e Wennberg (1990) sugeriram para uso, de um fator igual a 7 vezes o nível de albumina nos RN a termo saudáveis (para um RN com albumina de 3,4mg%, corresponderia a uma BT de risco de 24,5mg%) e 5 ou 6 vezes a concentração de albumina para os RN doentes, com baixo peso ao nascer.

Nas diretrizes da AAP (2004) contém referências ao nível sérico de albumina e da relação B/A como fatores que podem ser considerados na decisão de iniciar a fototerapia ou na realização de uma exsanguineotransfusão. A medida da BL (a bilirrubina não ligada à albumina) não está rotineiramente disponível nos Estados Unidos. A relação B/A correlaciona-se com a medida de BL nos RN podendo ser usada em substituição à medida da BL. No entanto, deve ser reconhecido tanto os níveis de albumina como a sua capacidade de ligar-se à bilirrubina varia significativamente entre os RN. A ligação da albumina com a bilirrubina é deficiente nos RN doentes, havendo um aumento desta ligação com o aumento da idade gestacional, assim como com a idade pós-natal. O risco de encefalopatia bilirrubínica é improvável estar simplesmente em função da BT ou da concentração de BL, mas provavelmente, em função da combinação de ambas, ou seja, BT disponível e a sua tendência em entrar nos tecidos (ou seja, concentração de BL). Assim, o uso da relação B/A é uma opção clínica, não em substituição ao nível de BT, mas como um fator adicional na determinação da necessidade de exsanguineotransfusão. Segundo Ahlfors (2003), há uma necessidade de interpretar a bilirrubina total no contexto da concentração de albumina sérica.

Hiperbilirrubinemia Neonatal-2012 (Incluindo Tabela para RN <35 semanas)

Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula            

LEMBRAR que...

Há risco menor de sensibilização materna se

houver incompatibilidade ABO concomitante: passa de 16%

para 2%. 

INCOMPATIBILIDADE Rh:

RECÉM-NASCIDO COM SINAIS DE ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA

-Devera ser submetido à exsanguineotransfusão, independente do nível de bilirrubina total.

-Considerar o uso de albumina 1g/kg (tratamento de choque na fase aguda). Há diminuição significativa dos níveis de bilirrubina livre com 6 e 24 horas após o uso da albumina.

CONSIDERAR A BILIRRUBINA TOTAL -Descontar a Bilirrubina Direta somente nos casos em que esta

for > = 50% da bilirrubina total. -Se há necessidade de fototerapia, a presença de

hiperbilirrubinemia direta não deve constituir uma contra-indicação.

-RN com Síndrome do Bebê Bronzeado cuja bilirrubina total está no nível de fototerapia intensiva e a fototerapia não está diminuindo o nível rapidamente, considerar exsanguineotransfusão.

-A bilirrubina direta não deve ser subtraída da bilirrubina total na tomada de decisão para realizar exsanguineotransfusão, a não ser que exceda mais de 50% da bilirrubina total

Consultem também quanto ao uso da imunoglobulina endovenosa em Pediatria e conheça suas indicações e complicações!Anemia hemolítica após

transfusão de imunoglobulina

Fábio Antônio de Andrade, Isadora de Carvalho Trevizoli

           

Clique aqui com o eslide aberto!

Crianças com 1 ano e 3 meses com púrpura trombocitopênica imune

Anemia HemolíticaAnemia HemolíticaMaior frequência:

altas doses de imunoglobulina (> ou = 2g/kg)

Condição inflamatória de basePacientes A, B ou AB (hemaglutininas anti-A e anti-B)

Realizar hemograma 24-48 horas após infusão de imuglobulinas.

Pode ocorrer até 10 dias após o uso.

Acompanhar com Coombs direto

Efeitos adversosEfeitos adversos

• Interromper infusão

• Hidratar o paciente

• Analgésicos, antitérmicos, anti-histamínicos, antieméticos

• A depender da clínica – retornar a infusão na velocidade incial

Aspectos PráticosAspectos Práticos Assegurar acesso venoso adequado; Manter o paciente bem hidratado; Checar e controlar glicemia e função renal

antes e após a infusão; Infundir lentamente:

0,5mg/kg/min (5%) – aumentando até 4mg/kg/min

1mg/kg/min (10%) – aumentando até 8mg/kg/min

Com açúcar – máximo de 2mg/kg/min Monitorar cuidadosamente os efeitos

colaterais e relatá-los a ANVISA, caso ocorram.

OBRIGADO!

Agradecemos profundamente a nossa querida amiga Márcia Pimentel, por ocasião daSua Aposentadoria, pela sua

imensa participação da formação dos novos Médicos Neonatologistas da Unidade de Neonatologiado HRAS/SES/DF, através do ensino e sempre compartilhando o saber, sem nunca perder o típico sorriso!