Persistência do Canal Arterial

Joaquim Bezerra R3 UTIPED HMIBPaula Abdo R3 UTIPED HMIB

Brasília, 2 de outubro de 2014www.paulomargotto.com.br

Persistência do Canal arterialAutor(es): Viviana I. Sampietro Serafin, Alessandra, Alessandra

de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto

      

Referência:

Definição e Incidência

• O fechamento fisiológico do canal arterial do RNT ocorre em 48h após o nascimento e até em 72h em 90% dos RN com > 30sem de IG.

• Quando o ducto permanece aberto após 72h, podemos considerar Persistência do Canal Arterial (PCA).

Definição e Incidência

• 25% dos com peso entre 1000 e 1500g apresentarão PCA e 70% destes requerem tratamento.

• 65% dos com peso <1000g apresentarão PCA e 85% precisam de tratamento.

Anatomia

Fisiologia

• O ducto arterioso (DA) conecta a artéria pulmonar com a aorta descendente.

• Na vida fetal, 90% do debito do VD (sangue desoxigenado) é direcionado, através do DA, para a aorta e, desta, de volta para placenta.

Fisiologia

• A maior parte do sangue oxigenado que chega ao coração é desviada através do Forame Oval e direcionada para o polo cefálico.

Fisiologia

• O DA permanece patente graças aos elevados níveis de prostaglandinas circulantes, principalmente PGE2.

• Durante o ultimo trimestre, as paredes do DA adquirem camadas musculares que o deixam menos sensível à ação da PGE2 e mais sensível ao efeito vasoconstritor do O2.

Fisiologia

• Após o nascimento, há queda da pressão pulmonar e do VD e aumento das pressões do VE e da circulação sistêmica.

• A PaO2 aumenta dramaticamente e o músculo da parede do DA responde ao O2 com a contratura muscular e vasoconstrição, levando ao fechamento funcional do canal, que pode permanecer vasoconstrito, mas não fechado em RNT durante as primeiras 48h de vida.

Fisiologia

• A vasoconstrição leva a necrose da íntima do vaso e fechamento anatômico do canal.

Fisiologia

• Nos RNPT, a imaturidade do DA determina uma resposta pobre ao O2 devido à < quantidade de músculo existente e labilidade à ação de prostaglandinas, liberadas durante processos inflamatórios decorrentes de sepse e hipóxia.

• No RNPT, a resposta aos fatores que fecham o DA é inversamente proporcional à IG.

Quadro Clínico

• O diagnóstico clínico da PCA no RNPT é prejudicado nas primeiras horas de vida já que os sintomas clássicos dependem da direção do shunt. Porém, o shunt esquerda-direita aumenta nos primeiros dias de vida o que levará a apresentar sinais clínicos evidentes após 72h de vida, reforçando a necessidade de realização do ecocardiograma precoce (primeiras 48h de vida).

Quadro Clínico

• No terceiro dia de vida, os sinais clínicos que podem ser observados são:

- Sopro cardíaco (18%)- Impulsões precordiais (13,1%)- Pressão de pulso > 30mmHg (3,3%)- Pulsos amplos

Quadro Clínico

• As evidências sugerem que os sinais clínicos têm acurácia limitada principalmente nos 4 primeiros dias de vida.

• Se os sinais clínicos são presentes, frequentemente há PCA; no entanto, PCA mais significantes não produzem sinais clínicos.

• Cerca de 35% dos RNPT nascidos com IG<30sem desenvolvem sinais clínicos de PCA.

• O Ecocardiograma precoce deverá definir;- Se o ducto está patente (diâmetro do canal);- Se está em processo de fechamento;- Se há shunt e qual sua direção;- Se há repercussão hemodinâmica;- E, posteriormente, resposta ao tratamento.

• Há uma variedade da definição de canal arterial hemodinamicamente significativo.

Hemodinâmica e Complicações

• A PCA em RNPT traz importantes consequências principalmente devido ao shunt esquerda-direita, aumentando o fluxo pulmonar provocando edema pulmonar e piora da ventilação.

• Pode desviar até 30% do fluxo sistêmico para o pulmão, aumentando o risco de hemorragia pulmonar.

Hemodinâmica e Complicações

• Este roubo diastólico de fluxo deixa áreas da circulação sistêmica com déficit:

- Redução da circulação mesentérica - > risco de enterocolite;

- Redução da perfusão coronariana - > isquemia dos músculos papilares dos ventrículos;

- Alteração do fluxo sanguíneo cerebral - > hemorragia intraventricular.

Hemodinâmica e Complicações

• Há uma relação significativa entre o maior diâmetro da PCA e diminuição do fluxo sanguíneo sistêmico.

• O impacto hemodinâmico da PCA acontece nas primeiras 24 a 48horas de vida.

Hemodinâmica e Complicações

• Em ECG feitos em 124 RNPT (IG<30s) na 5hdv, 97% tinham PCA.

• Destes, 52% tinham shunt E-D, 43% shunt bidirecional e 2% shunt D-E.

• Nesse mesmo estudo, o fluxo da veia cava superior era inversamente proporcional ao diâmetro do PCA. No entanto, com 48hdv o fluxo normalizava.

Tratamento

• Os neonatos só devem ser tratados se houver presença de PCA com repercussão hemodinâmica.

• Quanto mais tarde tratarmos, menor será a resposta à terapêutica, por isso, além de identificar os grupos de risco é importante o diagnóstico precoce.

Tratamento

• Considerações Gerais- O tratamento convencional da insuficiência

cardíaca congestiva (restrição de fluidos, diuréticos, inotrópicos) não é eficaz e pode atrasar o tratamento específico.

- Os RNPT com PCA hemodinamicamente significativo devem permanecer em jejum.

Tratamento

• Stephens et al revelaram que a oferta excessiva de líquidos é um preditor significativo de PCA no segundo e terceiro dia de vida.

• A oferta hídrica diária deve ser alvo de constante vigilância e controle.

Tratamento

• A resposta é melhor nos RN com Igpc ≤ 33 semanas e idade cronológica < de 10 dias.

Tratamento

• 1-Canal sem sintomas: Deve ser seguido clinicamente por 6 meses; não necessita cirurgia fechamento espontâneo.

• 2-Canal sintomático: Deve ser instituído tratamento farmacológico, reservando a cirurgia aos RN que não respondem a 2 ciclos de indometacina e RN com ICC que não responde a terapia medicamentosa.

Tratamento

• Indometacina• Ibuprofeno• Fechamento cirúrgico

Indometacina

• Peso de Nascimento > 1250 g: 3 doses de 0,2 mg/kg; administrar a segunda dose 12 horas após a primeira e a terceira dose 24 horas após a segunda.

• Peso de Nascimento entre 1000 e 1250 g: primeira dose de 0,2 mg/kg; administrar 0,1 mg/kg após 12 h e a terceira dose 0,1 mg/kg 24 horas após a segunda.

Contraindicações ao uso da Indometacina

• Sangramento ativo: gastrointestinal ou outro (Hemorragia Intraventricular não é uma contra-indicação)

• Creatinina ≥ 2 mg/dL• Diurese < 1 mL/kg/h• Plaquetas < 50.000 • Cardiopatia congênita• Malformação intestinal ou renal

Ibuprofeno

• É uma alternativa à indometacina sem os seus efeitos indesejáveis, como redução dos fluxos sanguíneos cerebral, renal e mesentérico.

• Dose de 10mg/kg-ataque e mais 2 doses de 5mg/kg com intervalo de 24 horas.

• As contra-indicações do ibuprofeno oral são as mesmas da indometacina.

Ibuprofeno

• Uma revisão do Cochrane publicada em Abril de 2010 conclui que o Ibuprofeno é tão efetivo quanto à Indometacina como tratamento clínico do canal arterial, porém diminui o risco de enterocolite e insuficiência renal.

Fechamento Cirúrgico

• Indicação:1. Falência do tratamento medicamentoso2. Repercussão hemodinâmica com contra-

indicação ao uso de indometacina3. Presença de PCA e Enterocolite.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

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• Do ponto de vista da avaliação: SINAIS CLÍNICOS: Muitos clínicos ainda se baseiam no sopro, no aumento da pressão de pulso ou no precórdio ativo. Estes sinais se manifestam mais tardiamente (lá pelo 4º- 5º dia) e não são tão sensíveis nos primeiros dias. É neste momento que se torna importante que o clínico detecte o canal arterial pérvio com o ultrassom e, com isso, possa compreender os efeitos hemodinâmicos associados a efeitos clínicos. O estudo de Skelton e tal mostrou que no dia 1, a sensibilidade dos sinais clínicos foi zero, com melhora razoável somente no dia 5. O desenvolvimento de significância ecográfica hemodinâmica precede o desenvolvimento de sinais físicos em uma média de 1,8 dias (A blinded comparison of clinical and echocardiographic evaluation of the preterm infant for patent ductus arteriosus. Skelton R, Evans N, Smythe J. J Paediatr Child Health. 1994 Oct; 30(5): 406-11).

• Fechamento espontâneo :Clyman et al, em 2012, l combinando 5 estudos diferentes, relataram (Patent ductus arteriosus: are current neonatal treatment options better or worse than no treatment at all? Clyman RI, Couto J, Murphy GM.Semin Perinatol. 2012 Apr;36(2):123-9), a taxa de fechamento espontâneo do canal arterial. Como vemos na tabela 1 a seguir, até 87% dos bebês menores (24 semanas) ainda vão ter um canal arterial pérvio aos 7 dias de vida. O conceito de fechamento espontâneo é bastante apropriado, desde que a idade gestacional seja mais elevada (maior ou igual a 30 semanas). Para as crianças menores que 30 semanas, o canal arterial pérvio é freqüente com uma semana de vida.

• Tabela 1- Taxa de fechamento espontâneo do canal arterial pérvio

Canal arterial patente:da fisiologia ao tratamentoAutor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto

      

• No fechamento farmacológico, as drogas mais usadas: indometacina e ibuprofeno (inibidores da cicloxigenase) que bloqueia a conversão do ácido aracquidônico a prostaglandina3,4.

• Tem sido descrito sucesso no tratamento do DAhs em 70-85% com o uso de ibuprofeno5-8.

• Vários efeitos colaterais tem sido descritos com o uso dos inibidores da cicloxigenase, como: vasoconstrição periférica, sangramento gastrintestinal e perfuração, diminuição da agregação plaquetária, hiperbilirrubinemia e insuficiência renal9,10

Paracetamol oral versus ibuprofeno oral no manuseio do ductus arteriosus em recém-nascidos pré-termos: ensaio controlado randomizado Autor(es): Oncel MY, Yurttutan S, Endeve O et al. Apresentação: Camila Rodrigues, Isabela Lobo, Karine Frausino, Márcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto

      

• paracetamol, também conhecido como acetaminofen atua inibindo diretamente a atividade da prostaglandina sintetase11.

• Ao contrário do ibuprofeno, pensa-se que o paracetamol atua na região da peroxidase da enzima prostaglandina sintetase.

• A inibição do paracetamol é facilitada pela diminuição local da concentração de hidroxiperoxide12.

• O papel do paracetamol como tratamento alternativo ao fechamento do DAhs tem ganhado atenção nos recentes anos devido aos efeitos colaterais potenciais dos inibidores da cicloxigenase13-15.

• Relatos prévios dos autores mostram que o paracetamol endovenoso pode constituir um tratamento alternativo nos pacientes com contraindicação de nutrição enteral ou que apresentam intolerância alimentar15.

• Recentemente estes autores relataram que o paracetamol na forma oral pode ser usado com sucesso como escolha primária no fechamento do ductus arteriosus patente16.

• O presente estudo, com suficiente poder, mostrou que Ibuprofeno e Paracetamol via oral tem efeitos similares no fechamento do ductus arteriosus patente (DAP) (são eficazes e seguros) com 1 curso de tratamento.

Persistência do canal arterial:quando tratar? Fatos e Mitos (VI Curso de Neonatologia, 28/O1/2014, Fortaleza, CE)Autor(es): Paulo R. Margotto

      

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