apresentação do powerpoint -...
TRANSCRIPT
Síndrome Mielodísplasica
SMD
Dr Alexandre Apa
Doença monoclonal da célula tronco hematopoiética, caracterizada pela presença de hematopoiese ineficaz, geralmente expressa por citopenia(s) periférica(s) em uma medula hipercelular, embora possa ser às vezes hipocelular (variante hipoplásica), com a existência de anormalidades de diferenciação celular em pelo menos uma das três linhagens hematopoiéticas mielóides e cuja propensão para evolução em leucemia mielóide aguda varia conforme os subtipos encontrados.
O que são Síndromes Mielodisplásicas ?
• SMD formam um grupo heterogêneo de distúrbios clonais de células tronco associados a1-4
– Sobrevida reduzida
– Anemia e outras citopenias
– Progressão para leucemia mielóide aguda (LMA)
– Hematopoiese ineficaz e perda funcional celular
1. Hofmann W-K, Koeffler HP. Ann Rev Med. 2005;56:1-16. 2. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology. Myelodysplastic Syndromes v.1.2010. 3. Hellström-Lindberg E et al. Hematology. 2000;110-132. 4. Greenberg P et al. Blood. 1997;89:2079-2088.
O que são Síndromes Mielodisplásicas?
Critérios mínimos diagnósticos
Pré Requisitos: (A) todos 1) Citopenias persistentes por mais de 6 meses, a não ser se acompanhadas de displasia de 2 ou mais linhagens ou alterações citogenéticas típicas, quando persistência das citopenias por 2 meses já bastariam; hemoglobina menor que 11g/dl e/ou neutrófilos menor que 1500/mm³ e/ou plaquetas menor que 100.000/mm³.
2) Exclusão de outras doenças hematológicas e não hematológicas como causa de citopenias/displasias
Críterios decisivos (B) pelo menos 1 1) Presença de displasia celular na medula óssea em 10% ou mais de uma ou mais linhagens mielóide, eritróide, megacariocítica ± presença de 15% ou mais de sideroblastos em anel 2) Presença de 5-19% de blastos na medula óssea 3) Anormalidades citogenéticas típicas (convencional ou Fish) CO Críterios (C) pelo menos 1; para aqueles que preenchem os critérios A mas não os B, mas que apresentem dados clínicos típicos: 1) Fenótipo anormal na imunofenotipagem (eritróide ou mielóide) 2) Monoclonalidade definida por ensaios moleculares ou presença de mutação pontual (ex RAS ) 3) Redução na produção de colônias de células progenitoras na medula óssea ou de células progenitoras periféricas. Valent P et al , Leuk Research , 31 : 727- 736 , 2007
Critérios mínimos diagnósticos
0,6 0,9 1,52,8
5,4
10
16,6
25,7
36,2 36,4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >84
Cerca de 15.000 casos de SMD são diagnosticados anualmente nos EUA
Adaptado de Ma W et al. Cancer. 2007;109:1536-1542.
Idade, anos
Ta
xa
po
r 1
00
.00
0 p
or
An
o
Idade e tipos de SMD no Brasil
Magalhães et al., 2002 Mediana de idade – 58 anos AR – 53% ARSA – 14% AREB – 23% AREB-t – 3% LMMC – 5% Não classif. 2% --------------------------------------------------------------------------------------------------Lorand-Metze et al. – 2004 Mediana de idade – 58 anos AREB – 24% - FAB WHO AR 50% evolução RCMD -------------------------------------------------------------------------------------------------- Pinheiro et al., 2009 Mediana de idade – 69 anos AR – 8% ARSA – 6% RCMD – 68% AREB – 12% 5q- 6% -------------------------------------------------------------------------------------------------- Reis Alves et al., 2009 Mediana de idade – 62 anos AR – 4% ARSA – 3% RCMD – 59% AREB – 31% 5q- 4%
Lorand- Metze, 2010
SMD: Potenciais mecanismos patológicos
Evento(s) Genético(s)
Vantagens crescimento células clonais/imaturas
Hipermetilação DNA
Desacetilação das histonas
Supressão tumoral
Angiogênese
Redução capacidade
diferenciação celular
Transdução do Sinal
Transcrição
Adesão celular
Sistema imunológico
Citocinas
Eventos secundários
Apoptose
Mitocôndria
Quadro clínico
-Sinais e sintomas são inespecíficos na sua grande maioria e se relacionam com o grau de citopenias apresentado pelos pacientes. Assim astenia, fraqueza, déficit de atenção, tonteira, intolerância aos esforços, angina pectoris, palpitação se relacionam com o grau de anemia apresentado pelo paciente.
-Aumento do número de infecções principalmente bacterianas se correlacionam com o grau de neutropenia e principalmente com o grau de disfunção apresentado pelos neutrófilos independente do seu número -Sangramentos cutâneos ou por mucosas se correlacionam com o grau de trombocitopenia apresentado pelos pacientes. Manifestações auto–imunes podem complicar o curso da doença e as mais frequentes são a vasculite cutânea e artrite geralmente monoarticular.
Quadro clínico
.
A anemia se faz presente laboratorialmente em mais de 90% dos casos e geralmente é macrocítica ou normocítica e sem resposta reticulocitária adequada.
Leucopenia com neutropenia se faz presente em cerca de 50% dos casos, porém raramente isoladamente.
Trombocitopenia se faz presente em cerca de 25% dos casos, embora numa minoria de casos cerca de 5 a 8% , trombocitose pode estar presente, principalmente associada a síndrome 5q- ou na entidade provisional RARS- T (WHO 2008 SMP-SMD).
• Biópsia/aspirado de medula óssea – Hematopatologia
Blastos (%), celularidade, características displásicas – Citogenética, hibridização in situ por fluorescência (FISH) – Coloração com reticulina
• Testes adicionais – Saturação de ferro, ferritina – Vitamina B12, níveis de folato
• Exames de Sangue – Contagens sanguíneas completas, incluindo contagens de
reticulócitos
HPN, hemoglobinúria paroxística noturna. 1. List AF et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. 11th ed. 2004. 2. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology.
Myelodysplastic Syndromes v.1.2010. 3. Heany ML, Golde DW. N Engl J Med. 1999;340:1649-1660.
Testes laboratoriais
– Eritropoietina sérica – Painel de fluxo HPN
SMD: Sangue periférico
Dimorfismo
Macrocitose ovalocítica
Anisocromia, policromasia
Poiquilocitose
Pontiados basófilos
Com ou sem eritroblastos
Com ou sem dacriócitos
Hipogranulação e hipossegmentação
Disgranulação (grosseiras e mal distribuídas)
Fragmentação da cromatina
Donut cell (célula em rosca)
Mieloblastos tipo I, II, III
Promonócitos
Vacuolizações
Formas grandes e/ou bizarras
Megaplaquetas
Formas hipogranulares
Plaquetose (síndrome 5q-) Niero-Melo et al, Rev. Bras Hematol Hemoter. 2006;28(3):167-174
Série eritróide
Granulócitos
Monócitos
Série megacariocítica
Achados Morfológicos na SMD
http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/hematology/HessIDB/home.cfm. Reimpresso com permissão.
Neutrófilos hiperlobulados
Sideroblasto em anel Anomalia Pseudo-Pelger–Huët anomaly
Aspirado de medula óssea apresentando blasto normal
SMD: Medula óssea
Mielograma
Biópsia medular
Cortesia: Dra. Ligia Niero-Melo
Cariótipo de uma célula de medula óssea de um paciente com SMD
List AF et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. 11th ed. 2004. Reimpresso com permissão.
del(5)(q13q33)
-7
t(3;21)(q26.3;q22)
t(3;21)(q26.3;q22)
Diagnóstico diferencial
• Displasia Associada a:
– Infecção viral (particularmente HIV)1,2
– Uso de medicamentos2
• Antibióticos
• Agentes quimioterápicos
– Perigos relacionados ao estilo de vida/ocupacionais2
• Benzeno
• Chumbo
• Álcool
– Deficiências nutricionais
• Vitamina B121,2
• Folato1,2
1. List AF et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. 11th ed. 2004.
2. Heaney ML et al. N Engl J Med. 1999;340:1649-1660.
SMD: Diagnóstico diferencial
• Deficiência de Vit B12/ folato;
• Hipotireoidismo;
• Infecções virais (HIV/HCV/HBV);
• Anemia aplástica;
• HPN.
Catenacci, DVT, et al. Blood Reviews 2005; 19: 301-319.
Linha do tempo
FAB IPSS Critérios IWG
OMS Aprovação FDA
WPSS OMS 2008
AR ARSA
Baixo risco
Reclassif. LMMC: prolif. AREBt: LMA 5q-
VIDAZA .Tipo WHO .Trans- fusão .Cario- tipo
SMD: CRDM com sidero-blastos em anel
Inter-1
REVLIMID
LMMC AREB AREBt
Inter-2 AR versus CRDM AREB: 1&2
DACOGEN
Alto risco
1982 1997 2000 2001 2004-2006 2007 2008
Trata-
mento
é
Risco
adap-
tado
Sistemas de classificação de SMD
• Franco-Americano-Britânico (FAB) (1982)1
– Baseia-se nos achados morfológicos
• Organização Mundial de Saúde (OMS) (1999, 2008)2-4
– Define subtipos adicionais de SMD
– Achados morfológicos e SMD
– Citogenética
1. Bennett JM et al. Br J Haematol. 1982;51:189-199. 2. Harris NL et al. J Clin Oncol. 1999;17;3835-3849. 3. Vardiman JW et al. Blood. 2002;100:2292-2302. 4. Vardiman JW et al. Blood. 2009;114:937-951.
Classificação OMS - 2008
Brunning R et al. Myelodysplastic Syndromes, chap 5, in Swerdlow S et al. World Health Organization
Classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue, 4th ed. IARC Press, 2008, p 88-103.
Subtipo Sangue periférico Medula óssea
Citopenia refratária com displasia de uma linhagem (RCUD)
Única ou bicitopenia Displasia ≥ 10% em uma linhagem
celular, < 5% blastos
Anemia refratária com sideroblastos em anel (RARS)
Anemia, sem blastos ≥ 15% de sideroblastos em anel,
diseritropoese apenas, < 5% blastos
Citopenia refratária com displasia de múltiplas linhagens (RCMD)
Citopenia (s), Monócitos < 1.000/mm3
Displasia ≥ 10% em ≥ 2 linhagens celulares, ± 15% de sideroblastos
em anel, < 5% blastos
Anemia refratária com excesso de blastos I (RAEB-I)
Citopenia(s), ≤ 2 – 4 % blastos, Monócitos < 1.000/mm3
Displasia em ≥ 1 linhagem, sem bastonetes de Auer, 5 – 9 % blastos
Anemia refratária com excesso de blastos II (RAEB-II)
Citopenia(s), 5 – 19 % blastos, Monócitos < 1.000/mm3
Displasia em ≥ 1 linhagem, ± bastonetes de Auer, 10 – 19 %
blastos
Síndrome mielodisplásica não classificada (MDS-U)
Citopenia (s) ± Displasia em uma linhagem, citogenética típica SMD, < 5%
blastos
SMD associada com a del(5q) isolada
Anemia, plaquetas aumentadas ou não
Diseritropoese, < 5% blastos, deleção 5q isolada
International Prognostic Scoring System (IPSS)
Variável Prognóstica 0 0.5 1.0 1.5 2.0
Blastos MO (%) <5 5-10 –– 11-20 21-30
Cariótipo Bom Interm. Ruim
Citopenias 0/1 2/3
Boa: Normal - Y del (5q) del (20q)
Ruim: ≥ 3 anorm. Cr. 7 anorm.
Interm.: Outros
Baixo : 0
Int-1 : 0.5 - 1.0
Int-2 : 1.5 - 2.0
Alto : ≥ 2.5
Valor Escore
Citogenética: Escores:
Greenberg P, et al. Blood. 1997:89(6):2079-88.
baixo 267 pts
Int-1 314 pts
Int-2 179 pts
alto 56 pts
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
A
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
anos
pe
rce
nt
Sobrevida
baixo 235 pts
Int-1 295 pts
Int-2 171 pts
alto 58 pts
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
anos
pe
rce
nt
Evolução para LMA B
Greenberg P, et. al. Blood 1997:89:2079-88.
IPSS – sobrevida e evolução LMA
WPSS
Malcovati L et al Blood 2005; 106:232a
WPSS: previsão de sobrevida global
Score (sum)
WPSS Risk Category
Median Survival
(months)
0 Very low 136
1 Low 63
2 Intermediate 44
3-4 High 19
5-6 Very High 8
Global MDACC MDS model: simplified score
Prognostic factor Category Coefficient Points*
PS ≥ 2 0.267 2
Age, years 60–64
≥ 65
0.179
0.336
1
2
Platelets, x 109/L < 30
30–49
50–199
0.418
0.270
0.184
3
2
1
Hb, g/dL < 12.0 0.274 2
BM blasts, % 5–10
11–20
0.222
0.260
1
2
WBC, x 109/L > 20 0.258 2
Cytogenetics Chromosome 7
or complex (≥ 3) abnormalities 0.479 3
Prior transfusion Yes 0.107 1
MDACC = M.D. Anderson Cancer Center; PS = performance status.
Kantarjian H, et al. Cancer. 2008;113:1351-61.
Global MDACC MDS model: survival
Survival
Score Number (%) Median survival
time, months 3-Year, %
0–4 157 (16) 54 63
5–6 227 (24) 25 34
7–8 233 (24) 14 16
≥ 9 341 (36) 6 4
Kantarjian H, et al. Cancer. 2008;113:1351-61.
Proposal of a New , Comprehensive Cytogenetic Scoring System for Primary MDS
Risk Group Karyotypes Median survival,
months
Very Good Del(11q), -Y 60,8
Good Normal, der(1;7), del(5q), del(12p),
del(20q), double incl. del(5q) 48,5
Intermediate -7/7q-, +8, I(17q), +19 ,+21 , any
other single, any other double, independent clones
24
Poor der (3)(q21) / der (3)(q26) , double
incl. -7/7q-, (complex 3 abnormalities)
14
Very Poor ( complex > 3 abnormalities) 5,7
Schanz , et al: EHA 2010 abstract 0535
MDS-CI
MDS-CI
MDS-CI
Risco molecular
Tratamento
Objetivos:
• Alívio dos sintomas
• Redução da dependência transfusional e complicações associadas
• Melhorar as citopenias
• Melhorar a qualidade de vida
• Retardo na progressão para LMA
• Prolongar a sobrevida
SMD: opções terapêuticas
Tratamento de Suporte • Transfusões
• Antimicrobianos • Quelantes de ferro
FCH
• Eritropoetina ± • G-CSF
Imunomoduladores: • Lenalidomida
• Talidomida
Imunosupressores: • Globulina antitimócito
Tratamento epigenético:
• Azacitidina • Decitabina
Tratamento curativo: • TCTH (<60anos?)
Poliquimioterapia
Tratamento epigenético:
•Azacitidina •Decitabina
SMD baixo-risco
SMD alto- risco
Prognóstico
IWG 2006
Cheson et al. Blood 2006;108:419-425
Remissão completa
Medula óssea
<5% blastos com maturação normal de todas as linhagens
Pode ocorrer displasia persistente *
Sangue periférico
Hb >11g/dL (sem transfusão ou EPO)
Neutrófilos (ANC) ≥1.0 x 109/L* (sem fatores de crescimento mielóides)
Plaquetas ≥100 x 109/L (sem agente trombopoiético)
0% blastos
Sem displasia
Remissão parcial (valores absolutos devem durar pelo menos 2 meses)
Como acima, exceto redução dos blastos na MO em ≥50%
Resposta completa medular *
Medula óssea
<5% de blastos e diminuição de >50% com tratamento
Sangue periférico
Se MH, será adicionada à RC medular
* mudanças em relação ao IWG 2000
Algoritmos
Algoritmos
Terapia Imunossupressora Fatores Preditivos
• IPSS baixo ou int 1
• Idade < 60 anos
• MO hipocelular
• HLA DR 15
• CLONE HPN
Factors Affecting Response and Survival in Patients with Myelodysplastic Treated With Immunosupressive Therapy
• N de 129 pts , idade > 18a, subtipos FAB AR , ARS e AREB , dependentes de transfusão nos últimos 2m ou plaquetas <50.000 ou neutrófilos < que 500/mm³ em 3 aferições diferentes em 15 dias prévios.
• 16pts com IPSS baixo risco ,94pts int -1 , 13 pts int-2 e 6 pts alto risco IPSS
• 39 (30%) de 129 pts responderam a IST, 18 (24%) de 74 pts responderam ao ATG, 20(48%) de 42 pts responderam ao ATG + CsA e 1 (8%) de 13 pts responderam a CsA. 31%(12 de 39) das respostas foram completas.
Lenalidomida
• Aprovada para uso pelo FDA para o tratamento dos pts de baixo risco/int 1 dependentes transfusionais com 5q síndrome
MDS 003
MDS-004: study design
*Patients stratified by IPSS score and cytogenetic complexity prior to randomization. **Bone marrow assessments were performed at baseline, 12 weeks, and every 24 weeks thereafter.
Planned enrolment
(n = 205)
LEN, orally 5 mg/day for 28 days of each 28-day cycle
Placebo
Responders (at least minor erythroid response at week 16):
Continued double-blind treatment for up to 52 weeks, relapse or
progression
Non responders: Discontinued double-blind treatment and entered open-label treatment or
withdrew from study
S T R A T I F Y
R E S P O N S E
R A N D O M I Z E D
LEN, orally 10 mg/day for 21 days
of each 28-day cycle
Double-blind phase**
Week 0 4 8 12 16 52
*
Fenaux P, et al. Blood 114:[abstract 944]; updated data presented at ASH’09.
IPSS = International Prognostic Scoring System; LEN = lenalidomide.
Protocol defined
(≥ 26 weeks)
IWG
(≥ 8 weeks)
*p < 0.001 vs placebo
Bars represent 95% CI
*
*
*
*
MDS-004: RBC-TI (mITT population)
0
10
20
30
40
50
60
70
RB
C-T
I (%
)
Placebo (n = 51)
LEN 5 mg (n = 46)
LEN 10 mg (n = 41)
41
56 50
61
6 8
IWG = International Working Group; RBC-TI = RBC-transfusion independence. Fenaux P, et al. Blood 114:[abstract 944];
updated data presented at ASH’09.
MDS-004: cytogenetic response (mITT population)
Placebo
(n = 51)
LEN 5 mg
(n = 46)
LEN 10 mg
(n = 41)
Cytogenetic response, %
Complete response (CR)
Partial response (PR)
CR + PR
0
0
0
10.9*
6.5
17.4**
24.4** 17.1
41.5**
*p = 0.01 vs placebo
**p < 0.001 vs placebo
Assessed by standard cytogenetics and FISH.
CR defined as absence of chromosome 5q31abnormality;
PR defined as reduction of abnormality by > 50%.
Fenaux P, et al. Blood 114:[abstract 944]; updated data presented at ASH’09.
Lenalidomide in low/int-1 tranfusion dependent non-del(5q) patients (MDS 002)
• Resposta global de 43% e independência transfusional em 26% dos 214 pts
• 50% dos pts responderam com 5 semanas
• 90% dos pts responderam com 12 semanas
British Journal of
Haematology,2005:131;109-118
TALIDOMIDA
Terapia Epigenética
Controle epigenético da transcrição genética
A composição do DNA não se altera no controle epigenético
O silenciamento genético normalmente é reversível
Os mecanismos de controle
epigenético normalmente incluem:
Modificação da histona
Metilação do DNA
Modificação da histona
– Acetilação da histona resulta numa estrutura de cromatina mais aberta
– Acetilação envolve proteínas com atividade HAT (histona acetiltransferase)
– Deacetilação é mediada pelas enzimas HDAC (histona deacetilase)
Silenciamento genético
Metilação dos promotores genéticos não permite a transcrição
Ilhas CpG metiladas atraem proteínas
ligadoras de metilcitosina (MBPs)
MBPs recrutam as enzimas histona deacetilases (HDAC) ao local
Compactação da histonas e condensação da
cromatina
Impede o acesso da enzima RNA polimerase à região promotora do gene
Silenciamento genético
RESUMO – Terapia epigenética
• Reversão química do silenciamento genético
• Genes silenciados tipicamente têm sequências de DNA intacto
sem mutações ou deleções
• Os agentes hipometilantes podem reverter a hipermetilação
dos promotores genéticos, permitindo a re-expressão de
genes silenciados
Issa JP. Curr Opin Oncol. 2003
Jones PA. Ann N Y Acad Sci. 2003
Bird A. Genes Dev. 2002
Estrutura e captação da decitabina
A decitabina tem estrutura similar à deoxicitidina do DNA, modificada na posição 5’, onde o grupo metil é
frequentemente ligado
• Multicêntrico (28 centros EUA), aberto, braço único
Objetivos
• Avaliar a eficácia e segurança da decitabina IV 20 mg/m² por 1 hora durante 5 dias consecutivos
Resultados
• 99 pacientes
• Idade mediana 72 anos; 72% homens; 89% SMD de novo, 27% recebeu terapêutica prévia
• Tempo mediano p/ DX de SMD = 22 semanas
• 89% - MDS de novo
• 27% dos pacientes tinham recebido terapia prévia
• IPSS: Baixo 1%; Int-1 53%; Int-2 23%; Alto 23%
• Steensma David P et al; J Clin Oncol 27. 2009
ADOPT Trial
Taxas de resposta (IWG 2006) (%)
RC 17
RCm 15
MH 18
Melhora Global (RC+RCm+RP+MH) 51
Steensma David P et al; J Clin Oncol 27. 2009
ADOPT Trial
N
NH2
N N
O
O
OH OH
HO
VIDAZA® é um Análogo Nucleosídeo de Pirimidina da Citidina
Citidina Azacitidina
Herman JG et al. N Engl J Med. 2003; 349:2042-2054.
N
NH2
N
O
O
OH OH
HO
V-2
AZA 75 mg/m2/d x 7 d /28 d
RTC Randomização
MCS foi incluído em cada braço Tto continuado até toxicidade inaceitável ou transformação em LMA ou progressão da doença
• Melhores cuidados de suporte (MCS) somente
• Baixas doses de Ara-C (LDAC, 20 mg/m2/d x 14 d q28-42 d)
• QT standard (7+3)
Screening/revisão da patologia
Investigador RTC Seleção do tto
Azacitidina - estudo de sobrevida (AZA 001) (Lancet Oncol, 2009)
Fenaux P et. al. Lancet Oncol 2009;10:223-32
Fenaux P et. al. Lancet Oncol 2009;10:223-32
Terapia de suporte
Transfusões X Quelação de ferro
Terapia de suporte
Terapia de quelação de ferro padrão
• Deferoxamina 40mg/kg/d/sc, por 3 a 5d/semana
• Deferiprone 30-75mg/kg/d , vo
• Deferoxamina sc + Deferiprone
• Deferasirox 20-30mg/kg/d , vo
Terapia de quelação do ferro melhora a sobrevida dos pacientes com SMD
Rose C, et al. Leuk Res. [Epub ahead of print 2010 Feb 1].
Sobrevida global mediana ●53 meses nos pacientes não-quelados ●124 meses nos pacientes quelados
Não-quelação
Quelação
p < 0,0003
Sob
revi
da
Tempo do diagnóstico até o óbito (meses)
0
0.25
0.50
0.75
1.00
0 50 100 150 200 250
Guidelines para tratamento dos pacientes com sobrecarga de ferro
Spanish Guidelines, 20081
Italian Guidelines, 20102
Japanese Guidelines, 20083
MDS Foundation Guidelines, 20084
Recomenda que a terapia de quelação de ferro deva ser considerada
Status transfusão
Dependente de transfusão
Recebeu ≥ 20 unidades de CH (4 g ferro)
Recebeu > 40 unidades de CH
Recebeu 2 unidades de CH/mês por ≥ 1 ano
Ferritina > 1,000 μg/L – > 1,000 μg/L > 1,000 μg/L
Perfil do paciente
IPSS baixo ou Int-1
WPSS muito baixo, baixo, ou Int
Baixo risco (Spanish prognostic index)
Transfusão regular
IPSS baixo ou Int-1
IPSS Int-2 ou alto respondedor
Expectativa de vida > 1 year
Expectativa de vida > 1 ano
1. Arrizabalaga B, et al. Haematologica. 2008;93 Suppl 1:3-10.
2. Santini V, et al. Leuk Res. [Epub ahead of print 2010 Feb 9].
3. Suzuki T, et al. Int J Hematol. 2008;88:30-5.
4. Bennett JM. Am J Hematol. 2008;83:858-61.
HSCT = haemopoietic stem cell transplantation;
WPSS = WHO classification-based Prognostic Scoring System.
TMO
• QUEM?
• Quando?
• Como? Mieloablativo X Não mieloablativo
TMO
Cutler et al.
TMO
Cutler et al
