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DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS

DANIEL MERCANTE

HEMOSTASIA

- Primária

- Secundária

- Sistema fibrinolítico e inibidores da coagulação

AVALIAÇÃO CLÍNICA

- Anamnese

- Exame físico

- Exames laboratoriais

DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DA COAGULAÇÃO

- Hereditários

- Adquiridos

HEMOSTASIA

O SISTEMA HEMOSTÁTICO NORMAL LIMITA A PERDA DE SANGUE ATRAVÉS DE INTERAÇÕES REGULADAS COM PRECISÃO ENTRE OS COMPONENTES:

- PAREDE VASCULAR

- PLAQUETAS

- PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

PAREDE VASCULAR

PLAQUETAS

PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

HEMOSTASIA

PRIMÁRIA SECUNDÁRIA

- Reações do sistema plasmático da coagulação com a formação de fibrina

- Requer vários minutos

- Os filamentos de fibrina reforçam o tampão hemostático primário

- Processo de formação do tampão plaquetário nos locais de lesão

- Ocorre em poucos segundos após a lesão

- É importante na interrupção de perda sanguínea pelos capilares, arteríolas e vênulas

HEMOSTASIA PRIMÁRIA

Revestimento endotelial vascular é lesionado por traumatismo, cirurgia ou doença, e o sangue é exposto a tecido conjuntivo subendotelial. O endotélio participa também com vasoconstrição local.

Liberação de grânulos plaquetários: com o influxo de ca++, hidrólise de fosfolipídeos da membrana e fosforilação de proteínas há degranulação das plaquetas liberando no plasma: Ca++, ADP, serotonina, fvW, fibronectina, trombospondina e FCDP.

Agregação plaquetária ocorre após ativação da GpIIb/IIIa com auxílio do ADP que permite a ligação ao fibrinogênio com retenção de plaquetas adjacentes em um tampão hemostático.

Aderência plaquetária: após poucos segundos da lesão as plaquetas aderem às fibrilas de colágeno no subendotélio vascular por meio dos receptores de colágeno GpIa/IIa e GpVI. Esta interação é estabilizada pelo fator de von Willebrand e GpIb/IX

HEMOSTASIA SECUNDÁRIA

Reação 1: Via intrínseca – O fXII (Hageman) + cininogênio de alto peso molecular (HMWK) e pré calicreína (PK) formam um complexo sobre o colágeno subendotelial. O fXII é ativado com auxílio do HMWK (fXIIa), que por sua vez ativa a PK em calicreína e o FXI em FXIa.


Reação 2: Via extrínseca – Ocorre a formação de um complexo entre o fVII, cálcio (fIV) e fator tecidual (proteína das membranas celulares e exposta por lesão tecidual)

Reação 3: O fX é ativado por proteases geradas nas duas reações anteriores:

Pela via intrínseca o fXIa ativa o fIX (FIXa) e este com auxílio do fVIII ativa o fator X (fXa)

Pela via extrínseca o fVIIa pode através do seu complexo tecidual ativar diretamente o fIX (fIXa) e o Fx(fXa)


Reação 4: Etapa final: a protrombina (fII) é convertida em trombina na presença do fV, Ca++ e fosfolipídeo. Esta reação é acelerada na superfície da plaqueta e células endoteliais. A trombina converte o fibrinogênio (fI) em fibrina, que é estabilizada pelo fXIII. A trombina também ativa fV, fVIII e fXIII .



Lise do coágulo e reparo do vaso: Sistema fibrinolítico: inicia após o tampão hemostático definitivo. É ativado por fragmentos do fXII e pelos ativadores de plasminogênios urinário e tecidual, convertendo o plasminogênio em plasmina, que degrada o polímero de fibrina.

O tampão hemostático não se propaga além da lesão.

A fluidez do sangue é mantida pelo fluxo sanguíneo, pela adsorção de fatores às superfícies e por inibidores plasmáticos:

- Antitrombina III: forma complexo com vários fatores da coagulação .

Obs.: A velocidade de formação de complexos é acelerada pela heparina

Como não faz complexo com fVII não interfere na via extrínseca

- Proteína C: é ativada pela trombina. Quando ativada, inativa os fatores V e VIII. Esta função é aumentada pela Proteína S.


AVALIAÇÃO CLÍNICA

- ANAMNESE

- EXAME FÍSICO

- EXAMES LABORATORIAIS

ANAMNESE

• IDENTIFICAÇÃO - idade, sexo, trabalho

• HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: início, frequência, relação com trauma ou não,

características das lesões.

• INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

• ANTECEDENTES PESSOAIS:

- Fisiológicos (menstruação, gestação, dentição)

Observar sinais de menorragia e metrorragia

- Patológicos (medicações em uso, traumas, cirurgias prévias)

• ANTECEDENTES FAMILIARES

• HÁBITOS DE VIDA (alimentação, atividades físicas)

DIFERENÇAS NAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DOS DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIAS PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA

PRIMÁRIA SECUNDÁRIA

- Início de sangramento tardio (horas ou dias)

- Sangramento profundo (articulações, músculos e retroperitôneo)

- História familiar autossômica ou recessiva ligada ao X

- Exige terapia sistêmica prolongada

- Início de sangramento imediato

- Sangramento superficial (pele e mucosas)

- Petéquias e equimoses

- História familiar autossômica dominante

- Resposta imediata à terapia. Medidas locais eficazes

EXAME FÍSICO

A pele e as mucosas são os locais mais comuns para observar sangramento.

Definições:

- PÚRPURA é o acúmulo de sangue na pele.

- PETÉQUIAS são pequenas hemorragias puntiformes na derme, produzidas pelo extravazamento de eritrócito através dos capilares. Geralmente estão relacionadas a distúrbios plquetários.

- EQUIMOSES são acúmulos subcutâneos maiores de sangue, devido ao extravasamento de sangue de pequenas arteríolas e vênulas.

- HEMATOMAS são sangramentos maiores e mais profundos, que além do subcutâneo, pode acometer articulações (hemartrose) e músculos.

- Obs.: Fazer diagnóstico diferencial com púrpura senil e telangectasias.

EXAMES LABORATORIAIS

TESTES DE TRIAGEM PARA HEMOSTASIA PRIMÁRIA

- Tempo de sangramento – incisão cutânea padronizada com esfigmomanômetro inflado a 40mmHg. É uma medida sensível da função plaquetária. É afetado por uso de AAS. Não é eficaz para triagem pré operatório.

- Contagem de plaquetas

Normal: 150.000 – 450.000

Trombocitopenia leve: 100.000 - 150.000

Trombocitopenia moderada: 50.000 – 100.000

Trombocitemia grave: <50.000

TESTES ESPECÍFICOS PARA HEMOSTASIA PRIMÁRIA

- Teste de agregação plaquetária – Realizado no agregômetro (fotômetro que mede ondas de agregação plaquetária em plasma rico em plaquetas. Pode ser avaliada após adição de ADP, colágeno, ristocetina, adrenalina e outros. Ex.: na doença de von Willebrand a plaqueta é hipoagregante a ristocetina.

- Outros (pesquisa de anticorpos antiplaquetas, medida de volume plaquetário, retração do coágulo)


TESTES DE TRIAGEM PARA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA

- Tempo de protrombina (TAP ou TP) – É medido o tempo de coagulação do plasma após adição de substância com atividade tromboplástica padronizada.

Avalia a via extrínseca da coagulação.

Normal: 12-15’’

Está prolongado nas deficiências seletivas ou conjuntas dos fatores II, V, VII e X (sintetizados no fígado com auxílio de vitamina K).

É usado para monitorar função hepática, tratamento com cumarínicos, investigação de deficiência de vitamina K.

Utliza o INR



- Tempo de tromboplastina parcial ativada (PTT ou TTPA) – É medido o tempo de coagulação do plasma após adição de substâncias que ativam o fXII.

Avalia a via intrínseca da coagulação.

Normal: 30-50’

Está prolongado nas deficiências seletivas ou conjuntas da maioria dos fatores (exceto fator VII e XIII)

É usado para monitorar tratamento com heparina, investigação de hemofilia.



- Tempo de trombina (TT ) – É medido o tempo de coagulação do plasma após adição de trombina.

Avalia principalmente deficiência de fibrinogênio.

É usado para monitorar tratamento com heparina e controle de CIVD

TESTES ESPECÍFICOS PARA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA

- Testes quantitativos e funcionais dos fatores de coagulação


DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO E TROMBOSE

TROMBOCITOPENIA (EX.: PTI, PTT, SHU, ...)

DEFEITOS QUALITATIVOS PLAQUETÁRIOS

ANORMALIDADES

VASCULARES

DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO HERDADOS-ADQUIRIDOS

TROMBOFILIAS

DEFICIÊNCIA PREVALÊNCIA CROMOSSOMA

I (Fibrinogênio) 1: 1.000.000 4

II (Protrombina) 1: 2.000.000 11

V 1: 1.000.000 1

V e VIII 1: 1.000.000 18

VII 1: 500.000 13

VIII 1: 10.000 X

IX 1: 40.000 X

X 1: 1.000.000 13

XI 1: 1.000.000 4

XIII 1: 2.000.000 4 - 6

Von Willebrand 1: 100 12

F. Peyvandy. Haemophilia (2002), 8, 309

DISTÚRBIOS HERDADOS DA COAGULAÇÃO

HEMOFILIAS

INTRODUÇÃO:

-Deficiência ou disfunção dos fatores:

VIII (Hemofilia A)

IX (Hemofilia B)

-Doença genética ligada ao sexo (cromossomo X)

-Incidência:

- Hemofilia A ( 1:10.000 homens)

- Hemofilia B (1: 40-10.000 homens)

-Aconselhamento genético

HEMOFILIAS

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

Os sintomas variam conforme atividade dos fatores.

Na hemofilia A os pacientes são sintomáticos com níveis de fVIII < 5% e podem ser classificados, da seguinte forma:

-Deficiência leve – fVIII 5-40%

-Deficiência moderada – fVIII 1-5%

-Deficiência grave < 1%

O sangramento hemofílico costuma ser tardio em relação a lesão e pode acometer qualquer órgão

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

Os casos graves são diagnosticados ao nascimento (cefalematoma) já em casos leves poderá ser percebido apenas em pacientes adultos.

A complicação mais frequente é a hemartrose, que evolui para fibrose e ancilose articular com perda da função e atrofia muscular.

Sangramento em orofaringe, SNC e psoas também são comuns e podem causar risco de vida.

Tipicamente têm PTT prolongados, mas o diagnóstico é feito com atividade do fator

HEMOFILIAS

TRATAMENTO

Início imediato após lesão ou se necessário profilático

Uso do fator específico (VIII ou IX) – liofilizado, altamente purificado e atualmente é disponível o recombinante.

UI de fVIII = Peso x Δ

2

UI de fIX = Peso x Δ

HEMOFILIAS

TRATAMENTO

Na hemofilia leve, um tratamento alternativo é o DDAVP

Suporte com antifibrinolítico (EACA e ácido tranexâmico)

Evitar AAS, Usar Ibuprofeno

Nos pacientes que desenvolveram anticorpos aos fatores podem ser usados:

Fator VII ativado, complexo protrombínico e até altas doses de fVIII

Atenção especial para portadores de HBV, HCV e HIV

HEMOFILIAS

DOENÇA DE VON WILLEBRAND

INTRODUÇÃO:

É o distúrbio hereditário hemorrágico mais comum (1:100-500 indivíduos)

O fvW facilita aderência plaquetária e transporta o fator VIII

É uma doença heterogênea, sendo divida em 3 tipos: I, II e III. O tipo II, ainda pode ser subdividido em IIA, IIB, IIM e IIN)

Com exceção do tipo III, os pacientes são heterozigotos herdados de modo autossômico dominante. O tipo III de fenótipo recessivo pode ser homozigoto ou heterozigoto duplo – forma mais grave.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Nos casos leves só ocorre sangramento após cirurgia ou trauma, porém os pacientes mais gravemente afetados apresentam epistaxe, sangramento de mucosa oral, gastrointestinal ou genitourinário espontâneo.

EXAMES LABORATORIAIS:

Apresenta geralmente tempo de sangramento prolongado, baixa concentração plasmática de FvW, redução da atividade do fVIII e alteração no teste do co-fator ristocetina


TRATAMENTO

Além do uso de agentes antifibrinolíticos, existem duas opções terapêuticas

-Fator VIII com multímeros de FvW (sem restrições)

-Desmopressina (deverá ser utilizado após teste de avaliação de resposta. É contra-indicado no IIB e sem resposta no tipo III)


DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DA COAGULAÇÃO

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

INTRODUÇÃO:

É uma síndrome de etipatogenia variável , que ocasiona desequilíbrio nos mecanismos de coagulação e fibrinólise.

A ativação da coagulação dá origem a depósitos de fibrina nos pequenos vasos.

Há liberação de t-PA com ativação do sistema fibrinolítico causando fibrinólise e como consequência coagulopatia de consumo.

Pode ter evolução aguda e catastrófica ou leve e subclínica.

ETIOLOGIA

- Liberação de fatores teciduais - Síndromes obstétricas (aborto, ruptura

placenta), hemólise, neoplasias (adenocarcinomas e leucemia promielocítica

aguda), embolia gordurosa e lesão tecidual (queimaduras, geladura, TCE, ferida

por arma de fogo)

- Lesão endotelial - aneurisma aórtico, SHU, glomerulonefrite aguda

- Malformação vascular: Síndrome de Kasabach-Merritt

- Infecções – bacterianas (principalmente Gram negativas com endotoxinas),

vírus (arbovírus, varicela), parasitária (malária), riquetsiose, micótica

(histoplasmose)


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Varia conforme gravidade e estágio da síndrome

A maioria dos pacientes evolui com sangramento extenso em pele e mucosas, cicatrizes cirúrgicas, punções venosas. Menos frequentemente há acrocianose periférica, trombose e alterações pré-gangrenosas nas extremidades.



Trombocitopenia

Esquizócitos

Prolongamento do TAP, PTT e TT

Hipofibrinogenemia

Aumento dos produtos da degradação da fibrina.

Aumento de D-dímero


TRATAMENTO

• Correção ou controle da causa base

• Suporte transfusional (plasma fresco congelado, plaquetas, crioprecipitado)

• Nos casos de acrocianose e gangrena considerar heparina.


OUTROS DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DA COAGULAÇÃO

DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K

DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO NAS DOENÇAS HEPÁTICAS

DEFEITOS FIBRINOLÍTICOS

ANTICOAGULANTES CIRCULANTES

SANGRAMENTOS CAUSADOS POR ANORMALIDADES VASCULARES

• PÚRPURA MECÂNICA

• MALFORMAÇÕES VENOSAS ESTRUTURAIS (Telangectasia hereditária hemorrágica, Síndrome Kasabach-Merritt, Doença de MoyaMoya)

• DESORDEM PERIVASCULAR (Doença de Ehlers-danlos, Síndrome de Marfan, Osteogênese Imperfecta, Escorbuto, Púrpura senil)

• VASCULITES (Vasculite leucocitoclástica, Púrpura de Henoch-Scholein)

• PÚRPURA ASSOCIADA A INFECÇÃO (Riquetsioses, Febre hemorrágica)

• PÚRPURA ASSOCIADA A OBSTRUÇÃO VASCULAR (Embolia gordurosa)

• PÚRPURA PSICOGÊNICA

Obrigado!

DANIEL MERCANTE

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