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Investigação de Linfadenomegalia e de Esplenomegalia

Fernando Monteiro

• Linfonodos aumentados ou uma ponta de baço sob o RCE – achados comuns ao exame físico

• Nem sempre significa doença

• Serviço de pediatria EUA – 45% das crianças < 5 anos – linfonodos palpáveis na cabeça e pescoço

• Podem ser os primeiros sinais (ou únicos) de doença grave

• Podem ser detectadas em pacientes sintomáticos ou assintomáticos

• Muitas causas possíveis – Doenças inflamatórias

– Infecções crônicas ou agudas

– Doenças malignas (hematológicas ou carcinomas metastáticos)

Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) 395–408 Clin Pediatr (Phila) 1983;22(7):485–7 Clin Pediatr (Phila) 2011;50(8):683–7 Pediatr Rev 2008;29(2):53–60

• Sítios e características das linfonodomegalias

• Idade do paciente

• Presença ou ausência de sintomas associados

– Febre

– Emagrecimento

– Outros achados ao exame físico

• Conjunto ajuda a levar ao diagnóstico

• Linfadenomegalias ou esplenomegalia persistentes > biópsia para afastar condições malignas

Diagnóstico Diferencial e Investigação das Linfadenomegalias

• Proliferação de células B nos linfonodos. As células B ocupam primariamente os folículos linfóides. Na imagem à esquerda, folículo secundário com um centro germinativo pálido com células B proliferando, esparsas células T e células apresentadoras de antígenos – células dendríticas (coloração mais escura). O centro germinativo é circundado pela zona do manto mais escura, ocuupada por células B não proliferativas. Ao lado do folículo – zona rica em células T da córtex. À direita esquema demonstra um folículo secundário com um centro germinativo e a zona do manto. As células residem primariamente adjacentes aos folículos. Entretanto, esparsas células T podem ser encontradas no centro germinativo que são tipicamente células T helper que estimulam a proliferação de células B.

Bates - Guide to Physical Examination and History Taking (9th ed)

1) Celíaco

2) Gástrico (direito e esquerdo)

3) Cardioesofageano

4) Gastroomental (dir e esq - gastroepiplóico)

• Linfonodos pilóricos

5) Suprapilórico

6) Subpilórico

7) Retropilórico

• Linfonodos Pancreáticos

8) Pancreático Superior

9) Pancreático Inferior

10) Esplênico (Lienal)

• Linfonodos Pancreáticoduodenais

11) Pancreáticoduodenal Superior

12) Pancreáticoduodenal Inferior

• Linfonodos Hepáticos

13) Cístico

14) Foraminal (Foramen de Winslow)

Linfonodos periféricos e sítios anatômicos associados

Pré-auricular Conjuntiva, escalpe anterior e temporal , canal auditivo anterior

Auricular posterior Escalpe parietal e temporal

Parotídeo Região frontal, meio da face, escalpe temporal, canal auditivo externo, ouvido médio, glândulas parótidas , gengivas

Cervical superficial Glândula parótida, laringe inferioir, canarl auditivo inferior

Cervical Laringe, tireóide, palato, esofago, seios paranasais , amígdalas, adenóides, escalpe posterior e pescoço, nariz

Occipital Escalpe posterior

Submandibular Nariz, lábios, língua, quixo, glândulas submandibulares, mucosa oral

Submentoniano Assoalho da boca, lábio inferior

Supraclavicular Tórax e abdome (supraclavicular esquerdo, abdome; supraclavicular direito, mediastino e pulmões)

Axilar Pescoço inferior, extremidade superior, mama lateral e parede do tórax

Deltopeitoral Extremidade superior

Epitroclear Extremidade superior abaixo do cotovelo

Inguinal Extremidade inferior, região genital, nádegas, parede abdominal abaixo do umbigo

Poplíteo Extremidade inferior abaixo dos joelhos

Caracterísiticas dos Linfonodos

ACHADOS IMPORTANTES NOS LINFONODOS ANORMAIS

• Tamanho – em média de 0,5 a 2,5 cm; linfonodos aumentados podem ser normais

• Sensibilidade – doloroso (processo inflamatório/infeccioso agudo) ou não

• Consistência – duro, pétreo, elástico, firme-elástico, com flutuação ou não

• Coalescência – junção de dois ou mais gânglios formando uma massa de medidas imprecisas

• Mobilidade – móvel ou aderido a planos superficiais ou profundos

• Alterações da pele – sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor); fistulização, tipo de secreção

Mecanismos das Linfonodomegalias

• Pode ocorrer por vários processos:

– Proliferação policlonal de linfócitos - reação a grupos de antígenos

– Proliferação monoclonal de linfócitos – transformação maligna de uma célula linfoide > aumento do número e tamanho dos folículos linfoides > expansão do linfonodo

– Infiltração do gânglio por células não linfoides (metástases de neoplasias à distância etc)

Diagnóstico Diferencial Geral das Linfadenopatias

• D. autoimunes, reumatológicas e de hipersensibilidade – AR, AR Juvenil, Sjögren, LES, D. mixta,

dermatomiosite

• D. alérgicas e de hipersensibilidade – alopurinol, indomethacin, difenilhidantoína,

carbamazepina e silicone

– Doença do soro

• D. medula óssea (não-malignas) – MF, hematopoiese extramedular

• Infecções – Bacteriana: Estaflococos, Estreptococos,

micobactéria atípica, clamídia, TB, sífilis, D. arranhadura do gato

– Viralis : EBV, HIV, CMV, VZV, HTLV 1, adenovirus

– Fúngica: coccidioidomicose, histoplasmose, actinomicose

– Outras: toxoplasmose, Rickettsia, filariose, linfogranuloma venereo

• Imunodeficiência – AIDS

• Hereditária – Febre familiar do Mediterrâneo

• D. linfoproliferativas – D. Castleman disease, granulomatose com

poliangeíte, linfadenopatia angioimunoblásticas com disproteinemia, granulomatose linfomatóide

• Neoplasias – Câncer metastático de pulmão, mama, próstata,

esôfago, cabeça e pescoço e outros

– Neoplasias Hematológicas: leucemias, linfomas Hodgkin e não-Hodgkin, mastocitose sistêmica, mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström

• Outras – Desordens granulomatosas

– Incomuns: D. Kikuchi (linfadenite histiocítica necrotizante), histiocitose sinusal com linfadenopatia maciça (Rosai-Dorfman), pseudotumor inflamatório dos linfonodos

Diagnóstico diferencial das linfadenopatias de acordo com a localização

LINFADENOMEGALIA GENERALIZADA

• Infecções:

• Virais:

– inf. comuns trato resp superior; EBV, CMV, HIV, Varicela-zoster, HTLV, adenovirus; sarampo, rubéola

• Bacterianas:

– Amplo espectro de infecções bacterianas, Bartonella, tuberculose, outras micobacterioses, sífilis

• Protozoários:

– Toxoplamose

• Fúngicas:

– coccidioidomicose

• Neoplasias:

– Linfoma não-Hodgkin, Linfoma Hodgkin, Leucemia linfocítica crônica, Leucemia Linfoblástica aguda

• Doenças Autoimunes:

– Artrite reumatóide, LES

• Doença granulomatosa não-infecciosa:

– sarcoidose


LINFADENOMEGALIA CERVICAL

• Infecções: – Abscessos dentários; otite média e externa; faringite; toxoplasmose; EBV, CMV, adenovirus, hepatite, rubéola

• Neoplasias: – Linfoma não-Hodgkin, linfoma de Hodgkin, câncer de cabeça e pescoço

• Doença de Kikuchi

LINFADENOMEGALIA SUPRACLAVICULAR

• Neoplasias: – Torácica, abdominal

• Doenças da tireóide e laringe

• Infecções: – tuberculose, infecção fúngica

LINFADENOMEGALIA AXILAR

• Infecções: – infecções causadas por estáfilococos e estreptococos, esprotricose, doença da arranhadura do gato, tularemia

• Neoplasias: – Câncer de mama, linfoma não-Hodgkin

World J Surg Oncol 2011;9:29 / J Ultrasound Med 2007;26(5):585–91 / JAMA 1984;251(10):1286–8 Br J Radiol 1995;68(807):266–70 / J Clin Ultrasound 1998;26(8):383–9


LINFADENOMEGALIA HILAR E MEDIASTINAL

• Hilar unilateral

• Infecção: – bacteriana, micobateriana e fúngica, pertussis, tularemia, psitacose

• Neoplasia: – Pulmão, mama, trato gastrointestinal, linfoma de Hodgkin e linfoma não-Hodgkin

• Doença granulomatosa

• Hilar bilateral, mediastinal

• Infecção

• Neoplasia: câncer metastático, linfoma de Hodgkin e linfoma não-Hodgkin

• Doença granulomatosa


LINFADENOMEGALIA ABDOMINAL

• Neoplasia: – Câncer gastrointestinal metastático, Linfoma não-Hodgkin e linfoma de Hodgkin, leucemia linfocítica crônica,

carcinoma de células de transição urinárias

• Infecção: tuberculose

LINFADENOMEGALIA EPITROCLEAR

• Doenças do tecido conjuntivo

• Doenças granulomatosas: sarcoidose

• Doenças dermatológicas

• Sífilis, leishimaniose, hanseníase, rubéola

LINFADENOMEGALIA INGUINAL

• Reacional

• Neoplasia: linfoma não-Hodgkin, linfoma de Hodgkin, melanoma, câncer de células escamosas da vulva, câncer peniano, câncer anal

• Infecção: celulite, doenças sexualmente transmissíveis

Avaliação das Linfadenomegalias

• Linfadenomegalia por causa óbvia (faringite, infecção dentária, celulite regional) > história e exame físico suficientes

• Linfadenomegalia de causa desconhecida e/ou com mais de duas semanas de evolução > exames para avaliação etiológica

• Com sintomas constitucionais: febre, sudorese noturna e emagrecimento> investigação

• Pacientes jovens com linfadenomegalias SEM sintomas contitucionais > > possibilidade de doença grave como neoplasia

• A maioria tem condições benignas; em uma série de 550 pacientes avaliados em atendimento primário, > 17,5% tinham neoplasia

Br J Cancer 2003;88(3):354–61

• Laboratório – Neoplasias hematológicas > hemograma, análise de SP e imunofenotipagem do SP

– Sorologias para CMV, EBV, HIV (HIV pode estar associada a outras causas de linfadenomegalia como neoplasias linfoproliferativas, sarcoma de Kaposi, Castleman)

– VHS, PCR, fibrinogênio > ajudam a compor o quadro, embora não apontem para um diagnóstico específico

– LDH > ideia do “turnover” celular; níveis muito elevados > neoplasia linfóide

– Eletroforese sérica e urinária + cadeias leves > pico monoclonal > mieloma múltiplo, amiloidose, linfomas ou LLC

– Diminuição das imunoglobulinas séricas (hipogamaglobulinemia) > amiloidose, LLC, doença de Whipple, CLL ou imunodeficiência comum variável

• Imagem – Na suspeita de neoplasia > TC ou PET

Semin Hematol 1980;17(1):44–62.


• Biópsia de linfonodos acessíveis – análise retrospectiva numa série entre 1973 e 1977, 60% das biópsias mostraram lesões benignas (hiperplasia reativa), 28% carcinoma e 12% linfoma.

• Neoplasias – mais comum em linfonodos periféricos, menos comuns em linfonodos intratorácicos (possível viés – quais pacientes foram selecionados para biópsia)

• Em pacientes mais velhos, especialmente mais de 50 anos – carcinomas foram os mais comuns

• Idade - fator importante a ser levado em consideração na indicação das biópsias

J Surg Oncol 1980;14(1):53–60


• Diagnóstico diferencial – altamente dependente do contexto clínico

• Estudo retrospectivo com 1724 pacientes com linfadenomegalia periférica na Índia – 35,6% linfadenite inespecífica (hiperpla folicular benigna, hiperplasia reacional)

– 31,3% linfadenite tuberculosa (raro nos EUA)

– 25,9% neoplasia

– < 8% doenças raras – D. de Kikuchi (linfadenite histiocítica necrotizante), D. de Kimura (adenopatia cervical crônica, idiopática, indolor comum em homens na Àsia, D. de Rosai-Dorfman (histiocitose sinusal com linfadenopatia maciça)

Natl Med J India 2007;20(2):78–80


Tamanho dos Linfonodos X Biópsia

• Qual “cutoff” para o tamanho do linfonodo que poderá revelar doença à biópsia ?

• Um estudo com 220 biópsias de linfonodos - 1,5 cm como limite para indicação de biópsia

• Outros investigadores - > 1 cm, persistentes, em todas as cadeias exceto inguinal como candidatos à biópsia

• Diferentes critérios para linfadenomegalias cervicais, torácicas e abdominais foram publicados

• Neoplasia – mais provável em linfonodos > 2 cm

Semin Oncol 1993;20(6):570–82 / Br J Radiol 1995;68(807):266–70 / Radiographics 2004;24(2):419–34 AJR Am J Roentgenol 1985;144(2):261–5 / AJR Am J Roentgenol 1988;150(4):771–6 / Clin Pediatr (Phila) 2011;50(8):683–7

Considerações sobre a Biópsia Ganglionar

• Evitar tratamentos empíricos com antibióticos ou corticoide antes da biópsia > mudança do quadro histológico > dificuldade do diagnóstico

• Pacientes sem diagnóstico – biópsia excisional > diagnóstico em 63% de 290 amostras em um estudo

• Aspiração por agulha fina (AAF) – chance muito menor de diagnóstico (principalmente linfomas) – Maior chance no caso de carcinoma metastático

– Pode ser a única opção em um paciente instável ou em mau estado geral para um gânglio profundo detectado por TC

– Utilidade limitada nas neoplasias hematológicas > necessidade da visualização da arquitetura do linfonodo

• Biópsia excisional impossível > dar preferência a “core needle biopsy” do que a à AAF

• AAF – análises de marcadores moleculares > melhora da sensibilidade no futuro

Am J Hematol 2011. [Epub ahead of print] / Acta Cytol 1991;35(6):777–83 / J Clin Oncol 1996;14(9):2415–6 / Eur Radiol 2007;17(3):843–9 / J Clin Ultrasound 2007;35(6):295–301 / AJR Am J Roentgenol 2011;197(4):W730–6

Hiperplasia Linfóide Reacional Linfadenite tuberculosa

Histoplasmose – color. Prata

Metástase de adenocarc pulmão Linfoma Não-Hodgkin Folicular Linfoma NH Dif Gdes Células B

Linfoma de Hodgkin – Cél. RS Sarcoidose

Diagnóstico Diferencial e Investigação das Esplenomegalias

Baço - (A) Baixa resolução, removido de paciente com PTI. Note a cápsula (embaixo), polpa branca e polpa vermelha. (B) Alta resolução da polpa vermelha mostrando seios esplênicos (esq e dir) e o cordão (central). (C) Detalhe da polpa branca ilustrando o centro germinativo (centro) rodeado imediatamente pela zona do manto e então pela zona marginal.

Funções do Baço

Funções Descrição

FUNÇÃO DE FILTRO

“Culling” Remoção de eritrócitos senescentes nas cordas de Billroth pelos

macrófagos

“Pitting” Remoção de inclusões intraeritrocitárias – corpúsculos de Heinz,

Howell-Jolly e Pappenheimer

Remoção de partículas Partículas estranhas são expostas aos macrófagos

FUNÇÃO IMUNE

Não imune específica Remoção de patógenos, e eritrócitos e plaquetas opsonizadas

Imune específica Exposição de antígenos aos linfócitos (B e T) e macrófagos

F. RESERVAT. CELULAR Sequestro de plaquetas, eritrócitos e leucócitos em condições

normais e patológicas

F. HEMATOPOIÉTICA Durante a vida fetal e na Metaplasia Mielóide Agnogênica

METABOLISMO DO FERRO Ferro liberado das hemácias reenviado à medula óssea

Classificação da Esplenomegalia por Mecanismo

Mecanismo Doenças Causadoras

Hipertrofia por resposta imune Endocardite bacteriana subaguda

Mononucleose infecciosa

Síndrome de Felty

Trombocitopenia imune primária (PTI)

Hipertrofia por destruição de

hemácias

Esferocitose

Anemia falciforme (crianças)

Anemias hemolíticas autoimunes

Talassemia major

Deficiência de piruvato quinase

Congestão (obstrução venosa de

saída)

Cirrose e hipertensão porta

Insuficiência cardíaca

Trombose da veia esplênica

Infiltração

Sarcoidose

Amiloidose

Doença de Gaucher e Niemann-Pick

HIstiocitose de Langerhans

Neoplasia Linfoproliferativa (linfomas, leuc. agudas e crônicas)

Mieoloproliferativa

Sarcoma

Carcinoma metastático

Miscelânea Trauma

Cisto esplênico

Hemangioma

Fontes: JAMA 1981;246:2858-2861; Am J Med 1979;66:311-320; Sabiston Textbook of surgery, 14th ed., 1991:1108-1133

Anatomia e Semiologia do Baço

PROJEÇÃO NA PAREDE COSTAL

• Situado profundamente na loja esplênica, disposto obliquamente de cima para baixo, de trás para diante e de dentro para fora

• É nesse sentido que o baço cresce na esplenomegalia

• O limite superior - margem superior da 9º arco costal, na linha axilar posterior esquerda

• Limite inferior – margem inferior da 11º arco costal, próximo da linha axilar anterior esquerda

• O pólo anterior está próximo da linha axilar anterior

• A extremidade posterior distal

• 5 a 10 cm da coluna vertebral, à esquerda, na altura da 10ª vértebra dorsal

DELIMITAÇÃO DA MACICEZ ESPLÊNICA

• Se facilmente percutível > aumentado de volume e, principalmente quando a submacicez, partindo do 9º. reg. interc. na linha axilar posterior, chega até o rebordo costal esquerdo

PALPAÇÃO

• Aumentos moderados > necessária a movimentação respiratória.

• Posições do doente: – decúbito dorsal

– em decúbito lateral direito

– posição intermediária de Schuster (posição intermediária entre decúbito dorsal e o

lateral direito)

• Penetração das mãos é feita de maneira suave, sem aprofundar a mão


• Infecções agudas > o baço moderadamente aumentado, borda amolecida, dolorosa e cortante.

• Nas esplenomegalias crônicas (hipertensão porta ou da veia esplénica), processos infecciosos, inflamatórios e neoplásicos crônicos (malária, esquistossomose, linfomas, baço metaplásico etc) > baço é medianamente aumentado, a 2 ou 3 dedos transversos do rebordo costal, com borda dura, romba e indolor.

• Causas de esplenomegalia maciça

Crônicas Agudas – LMC - Malária: crise esplênica

– Mielofibrose (metaplasia mielóide agnogênica) - Crise esplênica da anemia falciforme

– Policitemia Vera

– Trombocitemia essencial

– Linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin

– Doença de Gaucher

– Talassemia

– Calazar

– Malária

– Cirrose

– Sarcoidose

– Síndrome de Felty (raro)

– Tricoleucemia


Indicações de Esplenectomia

Doenças Indicação da Esplenectomia PTI Pacientes que recaem depois da retirada de corticoide e que não respondem a outros

medicamentos com danazol, quimioterápicos e rituximabe

PTT Na maioria das vezes não está indicada; alguns pacientes selecionados com PTT crônica podem se

beneficiar

Anemias hereditárias Esferocitose: corrige a anemia (idealmente após os 5 ou 6 anos de idade); anemia falciforme:

raramente indicada; talassemia major: pode diminuir a necessidade de transfusões

Tumores malignos Mais comuns os metastáticos (melanoma, mama, pulmão, rim e ovário): geralmente sem

indicação; primários: no hemangiossarcoma, a esplenectomia é diagnóstica e terapêutica

Linfoma não-Hodgkin Raramente indicado após o desenvolvimento dos exames de imagem que detectam a doença em

outros sítios; pode ser terapêutico no linfoma esplênico da zona marginal que se apresenta com

aumento maciço do baço

Linfoma de Hodgkin Esplenectomia historicamente importante quando os pacientes eram submetidos ao estadiamento

cirúrgico, procedimento atualmente reservado para casos selecionados (~5%)

Leucemia Na LLC e na LMC estão raramente indicadas, a não ser para pacientes com citopenias após

tratamentos quimioterápicos de 2ª ou 3ª linhas (LLC). Não há indicação nas leucemias agudas

Obs.: vacinação contra germes encapsulados como pneumococo, Haemophilus e meningococo em pacientes que serão submetidos à esplenectomia

Indicações de Esplenectomia

Doenças Indicação de Esplenectomia Mielofibrose Paliativo para reduzir sintomas abdominais e diminuir necessidades transfusionais, conduta

questionável em função da hematopoiese extramedular

Cisto esplênico Primários, parasitários: esplenectomia com cautela evitando disseminação; se múltiplos, cirurgia

contraindicada; primários, congênitos: somente na presença de citopenias; secundários, são

pseudocistos: investigar doença pancreática

Abscesso esplênico Indicada quando há abscessos multiloculares com septos espessos e debris necróticos, associada à

antibioticoterapia

Síndrome de Felty Indicada em pacientes com citopenia e refratários a MTX e outras drogas utilizadas na artrite

reumatoide

Trauma abdominal Indicada de acordo com o grau de injúria esplênica - critérios da American Association for the

Surgery of Trauma (conservador até grau 3)

Ruptura esplênica

retardada

Hemorragia esplênica após > 7 dias do trauma: esplenectomia de urgência

Ruptura esplênica

espontânea

Rara. Geralmente associada a condição subjacente com tumor (linfoma ou leucemia) ou infecção

por EBV. Esplenectomia depende do grau da ruptura

Blood Rev 2002; 16:39-41; Arch Surg 2001; 136:1236-1238; Surg 1994;79:317-321; Wintrobe´s

Hematology, 9th ed. 1993:1704-1722; Cancer Res 1966;26:1225-1231; NEJM 1992;326:678-

687; Haematologica 1999:84:431-436; Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004;14:316-322;

Surg Endosc 2000;14:243-245; AJR Am J Roentgenol 2002;179:629-632; Blood Rev

1996;10:177-184

Resumo

• Linfadenomegalia e esplenomegalia – podem ser notadas pelo paciente, detectadas ao exame físico ou descobertas em exames de imagem

• Aumento dos linfonodos ou do baço tem um amplo diagnóstico diferencial – causas infecciosas, autoimunes, inflamatórias, neoplasias hematológicas e tumores sólidos

• Diagnóstico patológico por biópsia excisional e estudos de laboratório – necessários para o diagnóstico correto

• Linfadenomegalias e esplenomegalias devem ser seguidas de perto - na maioria das causas, inclusive neoplasias hematológicas, são tratáveis e potencialmente curáveis

Obrigado

Fernando Monteiro Correia Pinto

[email protected]

mailto:[email protected]

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