Guilherme Costa MunhozResidência de Clínica Médica R1 2014

Apresentação de Artigo

Atividade Prof. Dr. Hugo Coca

Caso Clínico

M.S, mulher, 71 anos, procedente de Marília, aposentada, viúva.

Internada na enfermaria dia 18/08/13 para controle de crise de broncoespasmo severo e DPOC exacerbado. Tabagista (>20anos/maço) e depressiva. Há 22 dias atrás foi admitida no SE evoluindo com IOT (27/07), internação em UTI e TQT (05/08).

Inicialmente tratada com prednisona 40mg/dia, inalação com B2-agonista e terbutalina. Mantendo corticóide até o atual momento, apenas com alguns períodos de diminuição da dose e substituição por metilprednisolona no ano passado.

Apresenta novas crises e exacerbações esporadicamente, estando dependente de VM e em difícil desmame ventilatório.

Início de desmame do corticóide dia 19/03, hoje com prednisona 10mg/2xdia

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DPOC > Pulmonary Disease, Chronic Obstructive

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June 5, 2013 – Vol 309, No 21

Short-term vs Conventional Glococorticoid Therapy in Acute Exacerbations of COPD

REDUCE (Reduction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD)

1. Tipo: Ensaio Clínico Randomizado (ECR), duplo-cego

2. Objetivo: Investigar diferenças no uso curto (5 dias) ou convencional (14 dias) de corticoide sistêmico em DPOC exacerbado

3. Multicêntrico: 5 hospitais Suiços

4. Amostra: 314 pacientes, tabagistas ou ex-tabagistas (≥20 maços/ano), não asmáticos (Março 2006 – Fevereiro 2011)

Short-term vs Conventional Glococorticoid Therapy in Acute Exacerbations of COPD

5. Intervenção: Prednisona 40mg/dia por 5 dias ou 14 dias, com controle por placebo

6. Desfecho primário: tempo para a próxima exacerbação durante um período de 6 meses de acompanhamento (hospitalizados ou após alta)

7. Desfechos secundários: mortalidade, mudança do FEV1, acúmulo de corticoide no organismo, necessidade de VM e efeitos colaterais da exposição ao corticoide

8. Importância: Guidelines internacionais preconizam 7-14 dias de corticoide sistêmico em DPOC exacerbado, entretanto a dose certa e a duração é desconhecida. Revisão atual de 7 estudos (Cochrane) não achou diferença entre ≤7 dias e >7 dias

Método

De Março 2006 a Fevereiro 2011, avaliados com DPOC exacerbado em 5 hospitais Suíços

Critérios de Inclusão: pelo menos dois dos seguintes (tosse, aumento dispneia, aumento do escarro e/ou purulência), >40 anos, ≥20 maços/ano

Critérios de Exclusão: asma, tiffeneau (FEV1/CVF)≥70, pneumonia, gravidez, lactação

Associação ao Corticóide: ATB amplo espectro por 7 dias + Beta2-curta 4-6x/dia + Tiotrópio 18mcg/dia + Fisioterapia + O2 e suporte ventilatório

Randomização dos grupos por (nQuery Advisor, versão 6.0; Estatística Solutions Ltd)

Resultados

• Total de 296 completaram o período de tratamento de 14 dias (per-protocol)

• Grupos balanceados em relação à:• Idade

• Grau de gravidade de obstrução

• Tratamento prévio com glicocorticoide

• Mais mulheres no grupo de tratamento de 14 dias

• Resto dos parâmetros pouco diferença significativa

Resultados (Desfecho 1º)

• Razão de Risco (RR) de exacerbação entre os grupos:

• [IC 90% (0,70-1,29); P=0,006] = 0,95 (intention to treat)

• [IC 90% (0,68-1,26); P=0,006] = 0,93 (per protocol)

• O tempo para a exacerbação não houve diferença significativa (Kaplan-Meier)• (5 dias): média 43,5 dias (13-118)

• (14 dias): média 29 dias (16-85)

Intention to treat Per-protocol

Resultados (Desfecho 1º)

• Análise mais detalhada em subgrupos• Existe diferença entre pacientes com ou sem uso de glicocorticoide

sistêmico prévio?

• Existe diferença entre pacientes com graus variados de DPOC?

• Todos apresentaram RR < 1

Resultados (Desfechos 2º)

• Não houve diferença significativa na mortalidade (Kaplan-Meier) (P=0,87)

• RR = [IC 95% (0,40-2,20); P=0,87] = 0,93 (intention to treat)

• RR = [IC 95% (0,40-2,25); P=0,91] = 0,95 (per-protocol)

• O tempo de estadia no hospital foi menor no grupo de 5 dias (P=0,04)

• (5 dias): média 8 dias (5-11, IC95% 7-9)

• (14 dias): média 9 dias (6-14, IC95% 8-10)

• Exposição aos corticoides (P<0,001)

• (5 dias): média 200mg (200-310), total acumulado de 379mg (IC95% 311-446)

• (14 dias): média 560mg (560-773), total acumulado de 793mg (IC95% 710-876)

RR = [IC 95% (0,99-1,59)] = 1,25

Aplicação

Resultados podem ser aplicados no paciente do caso:

Mulher, >40 anos, ≥20 maços/ano, tiffeneau ≤70, não asmática

O ideal é realizar o desmame do corticoide sistêmico, e se fosse possível voltar ao tempo, conduzir com

moderação as doses e o período de exposição aos corticoides desde o início da exacerbação

Conclusão

5 dias de 40mg/dia de prednisona é não inferior a um ciclo de 14 dias, com relação a novas exacerbações, em 6 meses de seguimento.

O tempo de internação foi significativamente menor no tratamento de 5 dias, mas não se identificou uma causa específica.

Não houve diferença significativa na recuperação da função pulmonar e sintomas relacionados.

O curso de 5 dias resultou em uma exposição de glicocorticóides significativamente reduzido.

Obrigado