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DIRETRIZES PARA O MANEJO DE PACIENTES COM HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA CEREBRAL ESPONTÂNEA Octávio M. Pontes-Neto, Jamary Oliveira-Filho, Raul Valiente, Maurício Friedrich, Bruno Pedreira, Bruno Castelo Branco Rodrigues, Bernardo Liberato, Gabriel Rodriguez de Freitas e Comitê Executivo da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares e Departamento Científico de Doenças Cerebrovasculares da Academia Brasileira de Neurologia Arquivos de Neuro-psiquiatria 2009;67(3-B):940-950 Guilherme Freitas B. Ferreira Thiago Amorim R. da Cruz

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Page 1: Apresentação do artigo HIC

DIRETRIZES PARA O MANEJO DE PACIENTES COM HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA CEREBRAL ESPONTÂNEA

Octávio M. Pontes-Neto, Jamary Oliveira-Filho, Raul Valiente, Maurício Friedrich, Bruno Pedreira, Bruno Castelo Branco Rodrigues, Bernardo Liberato, Gabriel Rodriguez de Freitas e Comitê Executivo da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares e Departamento Científico de Doenças Cerebrovasculares da Academia Brasileira de Neurologia

Arquivos de Neuro-psiquiatria 2009;67(3-B):940-950

Guilherme Freitas B. FerreiraThiago Amorim R. da Cruz

Page 2: Apresentação do artigo HIC

INTRODUÇÃO

• As doenças cerebrovasculares são a segunda causa de mortalidade no mundo (9,7%) em 2004.

• No Brasil, o acidente vascular cerebral (AVC) é principal causa de óbito, ultrapassando as doenças coronarianas.

Page 3: Apresentação do artigo HIC

INTRODUÇÃO

• O AVC hemorrágico é causado pela ruptura espontânea (não traumática) de um vaso:– Hemorragia intraparenquimatosa(HIC)– Hemorragia intraventricular– Hemorragia subaraquinóidea

• A hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIC) é o subtipo de AVC de pior prognóstico, com até 65% de mortalidade em 1 ano

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EPIDEMIOLOGIA

• A HIC é uma doença comum, responsável por 10–20% dos AVE.

• A incidência média anual varia entre 10 e 20 casos por 100.000 habitantes.

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FATORES DE RISCO

• Não modificáveis:– Idade avançada, raça negra, orientais e gênero masculino.

• Modificáveis– HAS, principal fator de risco;– Angiopatia amilóide– Tabagismo– Álcool, um dos principais fatores de risco.– Coagulopatias (uso de medicamentos anticoagulantes)– Simpaticomiméticos– Outros (Obesidade, fatores genéticos)

Page 6: Apresentação do artigo HIC

ETIOLOGIA

• Primária (80-85% dos casos):– Ruptura de vasos danificados pela HAS– Angiopatia amilóide cerebral

• Secundária (15-25% dos casos)– Malformações vasculares– Aneurismas– Coagulopatias– Tumores carebrais– Vasculopatias– Variação brusca de pressão e fluxo sanguíneo cerebral

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Indolor• Frequentemente se apresenta como surgimento rápido de um déficit

neurológico focal:– Hemiparesia;– Hipoestesia unilateral;– Hemianopsia;– Afasia;– Etc.

• Apresenta início brusco, progredindo nos minutos a horas seguintes.• Cefaléia• Vômito

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Os pacientes com HIC devem ser avaliados através de escalas clínicas padronizadas como a escala de coma de Glasgow e escala de AVC do National Institutes of Heath(NIH)

• Um exame de neuroimagem é fundamental para a confirmação do diagnóstico.

Page 9: Apresentação do artigo HIC

NEUROIMAGEM

• Para o diagnóstico de uma hemorragia intraparenquimatosa cerebral é necessária a realização de um exame de neuroimagem por tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio (Nível de evidência 1, grau de recomendação A).

Page 10: Apresentação do artigo HIC

NEUROIMAGEM

• Tomografia computadorizada (TC)– Elevada sensibilidade para diagnóstico de HIC– Permite a diferenciação entre os três grandes

grupos de HIC:• Lobares• Profundas• Fossa posterior

– Pode sugerir a etiologia do sangramento• Núcleos da base -> Hematoma hipertensivo• Espaço subaraquinóide -> Ruptura de aneurisma

Page 11: Apresentação do artigo HIC

NEUROIMAGEM

• Ressonância Magnética– Sensibilidade e especificidade comparáveis às da TC para

o diagnóstico de HIC na fase aguda.– Realizada para acompanhamento dos pacientes ou

quando suspeita-se de etiologia não hipertensiva.• Angiografia– Realizada em pacientes com HIC de localização atípica ou

com idade abaixo de 45 anos (independentemente da presença de HAS)

– Investigação de MAV, aneurismas, fístulas, trombose de seio venoso e vasculites

Page 12: Apresentação do artigo HIC

EVOLUÇÃO

• Deterioração neurológica é freqüente em pacientes com HIC

• Deterioração neurológica intra-hospitalar ocorre em até um terço dos pacientes com HIC que não estão comatosos no momento da admissão

Page 13: Apresentação do artigo HIC

PROGNÓSTICO• Prognóstico dramático

• Elevadas taxas de mortalidade e incapacidade

• Os fatores que mais reconhecidamente conferem prognóstico ruim para os pacientes com HIC são: – Rebaixamento do nível de consciência à admissão– Sangramento intraventricular– Idade avançada– Localização primariamente infratentorial– Crescimento precoce do hematoma– Volume inicial da hemorragia maior que 30 cm³(O volume da hemorragia

é o principal fator prognóstico em pacientes com HIC)

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Imagem de TC; O volume da hemorragia pode ser estimado pelo método de Khotari et al.

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PROGNÓSTICO• A escala mais utilizada para estimar o prognóstico precoce dos

pacientes com hemorragia cerebral é o escore de HIC, devido a sua grande praticidade e fácil aplicação.

• Em estudo realizado na cidade de São Paulo, Valiente et al. encontraram uma correlação entre o prognóstico a curto prazo e o intervalo entre o início dos sintomas e a admissão na emergência. Pacientes admitidos nas primeiras 3 horas do início dos sintomas, apresentaram:• maior PA• maior pontuação na escala do NIH e no escore de HIC• menor pontuação na escala de coma de Glasgow• maior mortalidade em comparação com pacientes admitidos após 3 horas do início

dos sintomas

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PROGNÓSTICO• Em geral, a mortalidade em 30 dias dos pacientes com HIC varia

entre 30 e 45,4 %.

• Em até dois anos após o evento, a mortalidade da HIC alcança 60 a 80% dos casos e somente 20% dos pacientes recuperam a independência funcional em seis meses

• Os principais fatores preditivos de mortalidade passados os primeiros dias são: – rebaixamento do nível de consciência na admissão– gravidade do déficit neurológico– idade avançada– localização e volume do sangramento

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TRATAMENTO

• Não existe ainda um tratamento específico para HIC

• A abordagem não difere daquela dispensada ao paciente com AVC isquêmico e deve ser direcionada para:– Avaliação das vias aéreas– Avaliação dos parâmetros respiratórios e hemodinâmicos– Temperatura– Detecção de sinais neurológicos focais

• Deve-se atentar para sinais externos de trauma e suas complicações, além da verificação da glicemia capilar

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TRATAMENTO

• Após exame de neuroimagem, os pacientes com HIC devem ser rapidamente encaminhados para leitos monitorizados em uma unidade de AVC ou em leitos de terapia intensiva(Nível de evidência 2, grau de recomendação B), devido a:– elevada frequência de hipertensão intracraniana– emergências hipertensivas– necessidade de suporte ventilatório invasivo

• O estado neurológico do paciente deve ser seguido e reavaliado em intervalos curtos

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TRATAMENTO

• HAS é comum na fase aguda de HIC e está associada com alto risco de piora clínica, morte ou incapacidade (Nível de evidência 3, grau de recomendação C)

Page 20: Apresentação do artigo HIC

TRATAMENTO• Hipertensão intracraniana

• Pacientes com hemorragias pequenas provavelmente não necessitam de medidas específicas para controle da PIC

• Pacientes comatosos com sinais de hipertensão intracraniana podem se beneficiar de medidas, como:

– elevação da cabeceira a 30 graus, – analgesia, – sedação, – doses moderadas de manitol a 20%, – solução salina hipertônica– hiperventilação para atingir PaCO2 entre 28 e 32 mmHg

• Nível de evidência 3, grau de recomendação C

Page 21: Apresentação do artigo HIC

TRATAMENTO

• Terapia hemostática– Não recomendamos o uso de Fator VII ativado em

pacientes com HIC espontânea (Nível de evidência 1, grau de recomendação A).

Page 22: Apresentação do artigo HIC

TRATAMENTO

• Reversão da anticoagulação oral– Pacientes com HIC em uso de anticoagulantes

orais (ex. warfarina) devem receber imediatamente:• plasma fresco congelado (PFC) e vitamina K (nível de

evidência 2, grau de recomendação B)• Alternativamente, o complexo protrombínico e o fator

VII ativado podem ser utilizados neste contexto (Nível de evidência 4, grau de recomendação C)

Page 23: Apresentação do artigo HIC

Drogas antiepilépticas

• Cerca de 8% dos pacientes com HIC apresentam crises epilépticas nos primeiros 30 dias do ictus

• Sugere-se o uso de drogas antiepilépticas de rotina apenas em pacientes com HIC que apresentam evidências clínicas ou eletroencefalográficas de crises epilépticas (Nível de evidência 2, grau de recomendação B).

• Sugere-se a utilização profilática de droga anti-epiléptica por um período curto em pacientes com hemorragia lobar (Nível de evidência 4, grau de recomendação C).

Page 24: Apresentação do artigo HIC

Controle da temperatura

• A temperatura corporal deve ser mantida em níveis normais

• Sugere-se que a hipertermia (temperatura axilar ≥37,5oC) seja tratada na fase aguda da HIC (Nível de evidência 4, grau de recomendação C).

Page 25: Apresentação do artigo HIC

Profilaxia de trombose venosa profunda

• Pacientes com AVC hemorrágico estão sob elevado risco de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar

• Em pacientes com HIC restrito ao leito, sugerimos a instituição de dispositivos de compressão pneumática intermitente dos membros o mais breve possível, para a profilaxia de trombose venosa profunda. (Nível de evidência 2, grau de recomendação B)

• Após as primeiras 48 horas e após a documentação da estabilidade do volume do hematoma, sugerimos considerar o uso de heparina subcutânea ou heparina de baixo peso molecular (Nível de evidência 3, grau de recomendação B)

• A decisão de manter a terapia antitrombótica profilática prolongada deve ser pesada em relação ao risco de novo sangramento e individualizada

• (Nível de evidência 4, grau de recomendação C).

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Tratamento cirúrgico

• As indicações de tratamento cirúrgico para drenagem do hematoma intracerebral ainda são divergentes. Em sua maioria, estes pacientes devem ser tratados clinicamente e encaminhados à cirurgia, caso apresentem deterioração do quadro neurológico.

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Tratamento cirúrgico• Pacientes com hematoma cerebelar >3 cm de diâmetro com alteração

do nível de consciência, que estejam evoluindo com deterioração neurológica ou que apresentem sinais de compressão de tronco cerebral ou hidrocefalia sintomática não comunicante devem ser submetidos a evacuação cirúrgica o mais rápido possível (Nível de evidência 2, grau de recomendação B).

• A evacuação cirúrgica de hematomas supratentoriais através de craniotomia convencional nas primeiras 96 horas do início dos sintomas não deve ser indicada de rotina (Nível de evidência 1, grau de recomendação A), podendo ser considerada em pacientes jovens com Glasgow entre 9 e 12, com hematomas lobares volumosos até 1 cm da superfície do córtex cerebral (Nível de evidência 2, grau de recomendação B)

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OBRIGADO