INSTITUTO DE PSICOLOGIA VILA GUILHERME

APOSTILA TEÓRICA PARA CURSO DE EXTENSÃO

TEMA DO CURSO:

“DEFICIÊNCIA MENTAL: IMPLICAÇÕES TEÓRICAS PARA O DIAGNÓSTICO”

Tutora: Marjorie Thibes Ruiz

Mini- Curriculum: Psicóloga Clínica; Especialista em Psicologia Hospitalar e Neuropsicologia, Pós- graduada em Luto: teoria e técnicas de intervenção; Docente de cursos de Pós-Graduação da UniSãoPaulo, Psicóloga clínica também responsável pelo desenvolvimento, execução e coordenação de projetos na Polícia Militar do Estado de São Paulo.

São Paulo

2010SUMÁRIO

1

1 – Considerações Gerais.................................................................................03

2 – Níveis de Retardamento Mental e suas Implicações nas Habilidades

Adaptativas.......................................................................................................06

3 – Etiologia......................................................................................................09

4 – Relação entre Deficiência Mental e Distúrbios Afetivos e Comportamentais ...........................................................................................................................19

5 – Diagnóstico Diferencial ...............................................................................20

6 – Terapêutica .................................................................................................21

Referências Bibliográficas ..........................................................

2

Deficiência Mental

1 – Considerações Gerais

3

Atualmente o Retardo Mental ou Deficiência Mental (DM) é considerado

um conjunto de sintomas decorrentes de déficit de inteligência. Desse modo,

não pode ser postulado como uma doença propriamente dita, embora muitas

vezes possa estar relacionado a patologias diversas do funcionamento do

sistema nervoso central, como veremos adiante.

A literatura aponta que inteligência é algo difícil de ser conceituado, pois

segundo Diament (1996) esta não é estabelecida apenas por hereditariedade

genética e nem somente por um único par de genes. Para o autor, é possível

que a inteligência trate-se de uma herança poligênica que atua em combinação

com diversas variáveis ambientais. Além disso, não existe um limite nítido entre

inteligência normal e subnormal, o que também torna difícil estipular um

conceito único para a inteligência.

Marcelli (1998:119) cita Dailly (1976) que define inteligência como

“atividade que permite ao ser humano aprender, conhecer, usar seu saber,

criar, adaptar-se ao mundo e dominá-lo”.

Deste modo, os indivíduos portadores de deficiência mental teriam

dificuldade em adaptar-se ao meio ambiente, pois o prejuízo intelectual

dificultaria o aprendizado e consequentemente a aquisição de conhecimentos e

a capacidade criativa, que possivelmente tornaria insuficiente ou insatisfatória a

capacidade de dominar e interagir com o meio.

Telford & Sawrey (1988:298) enfatizam que a Associação Americana

para a Deficiência Mental (AADM) conceitua retardamento mental como “um

funcionamento intelectual geral significativamente abaixo da média, que existe

concomitantemente com déficits no comportamento adaptativo e que se

manifesta durante o período do desenvolvimento”.

Já Diament (1996:800) postula outra definição de retardo mental da

mesma Associação Americana de Deficiência Mental mencionada no parágrafo

anterior, definindo-a como “todos os graus de defeito mental devidos ou que

levam a um desenvolvimento mental insuficiente, dando como resultante que o

indivíduo é incapaz de competir, em termos de igualdade, com os

companheiros normais, ou é incapaz de cuidar de si mesmo ou de seus

negócios com a prudência normal”.

4

Diament (1996:799) ressalta ainda quanto ao conceito de deficiência

mental, o que o Mental Deficiency Act (1927), da Inglaterra, define como “um

estado de parada do desenvolvimento ou de desenvolvimento intelectual

incompleto existente antes dos 18 anos, determinado por causas intrínsecas ou

produzido por doenças e traumatismos”.

Em concordância com as definições acima citadas, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-IV (2002:73) postula que o principal critério diagnóstico do retardo mental é o

“funcionamento intelectual inferior à média, acompanhado de limitações

significativas no funcionamento adaptativo em pelo menos duas das seguintes

áreas de habilidades: comunicação, autocuidados, vida doméstica, habilidades

sociais/interpessoais, uso de recursos comunitários, auto-suficiência,

habilidades acadêmicas, trabalho, lazer, saúde e segurança, devendo ocorrer

antes dos 18 anos”. Portanto, a deficiência intelectual influi diretamente nos sintomas do

retardo mental, os quais por sua vez manifestam-se precocemente e delimitam

um desenvolvimento atípico na criança, acometendo-a de forma global. Em

outras palavras, a deficiência mental implica em um atraso global do

desenvolvimento infantil que pode acometer o desenvolvimento físico,

cognitivo, de interação social, de aquisição da linguagem e formas de

comunicação e até de aquisição da personalidade, prejudicando assim, a

autonomia do indivíduo e a forma dele interagir com o mundo.

Discutiu-se até o momento a importância de se considerar o déficit no

funcionamento adaptativo como fator preponderante para o diagnóstico de DM.

Neste sentido, cabe uma definição a respeito dessa nomenclatura.

O DSM-IV (2002:73) define funcionamento adaptativo como “o modo

com o qual o indivíduo enfrenta eficientemente as exigências comuns da vida e

o grau em que satisfaz os critérios de independência pessoal esperados de

alguém de sua faixa etária, bagagem sociocultural e contexto comunitário”.

A mesma fonte (2002) aponta que o funcionamento adaptativo pode ter

influência de vários fatores como: grau de instrução, motivação, características

de personalidade, oportunidades sociais e profissionais e transtornos mentais e

condições médicas gerais.

5

Os dados da tabela abaixo foram obtidos de Telford & Sawrey (1988:301) e mostram alguns critérios para se observar déficits ou atrasos no

comportamento adaptativo de crianças e adolescentes.

1 º Ano de Vida Infância e Adolescência

1) Déficit nas aptidões sensório-

motoras: virar-se, engatinhar, andar,

manipular objetos

1) Déficit na aprendizagem acadêmica.

2) Déficit de comunicação: sorriso

social, gesticulação, fala.

2) Déficit nos juízos de raciocínio ao

lidar com o ambiente.

3) Déficit nas aptidões de autocuidado:

comer, vestir-se, higiene pessoal.

3)Déficit nas aptidões sociais

(participação nas atividades grupais e

relacionamentos interpessoais

eficazes)

4) Déficit na socialização: jogos

imitativos, brincadeiras com outras

crianças, cooperativamente ou em

paralelo, dependendo da idade.

4) No final da adolescência, o déficit no

comportamento adaptativo pode

refletir-se na família e nos deveres

sociais.

Segundo o DSM-IV (2002) existem algumas escalas que medem o

comportamento adaptativo (ex. Escala de Comportamento Adaptativo de

Vineland e Escala de Comportamento Adaptativo para Retardo Mental da

Associação Psiquiátrica Americana). Essas escalas oferecem um escore clínico

que representa um apanhado no desempenho em diversos domínios e

habilidades adaptativas. Entretanto, por basear-se em uma proposta clínica, as

escalas podem ser substituídas pela anamnese, a qual também consistirá em

uma coleta abrangente de dados que poderá ser focada para fornecer as

informações necessárias sobre o funcionamento adaptativo do indivíduo com

suspeita de deficiência mental.

6

A partir das definições conceituais de Deficiência Mental é possível

perceber que existe dois principais critérios diagnósticos para a DM, os quais

levam em consideração o potencial intelectual e a capacidade adaptativa.

Ressalta-se que a medição do nível de inteligência (método

psicométrico) trata-se de um importante fator para o diagnóstico de retardo

mental, assim como as considerações diagnósticas de ordem clínica.

Quanto a definição das medidas psicométricas determinantes de retardo

mental ( valores de QI), o DSM-IV (2002:74) estabeleceu a seguinte tabela:

NÍVEL QI

Retardo Mental Leve QI 50-55 a aprox. 70

Retardo Mental Moderado QI 35-40 a 50-55

Retardo Mental Grave QI 20-25 a 35-40

Retardo Mental Profundo QI abaixo de 20 ou 25

7

Diament (1996) refere que entre os QI 70 e 90 introduziu-se o conceito

de variações normais de inteligência de forma a substituir o estigma que

acompanhava as designações de limítrofes e borderlines para os indivíduos

que se encontravam entre essa graduação de quociente de inteligência.

2 – Níveis de Retardamento Mental e suas Implicações nas Habilidades Adaptativas

A importância de se definir os níveis de retardamento mental através do

método clínico e com auxílio do método psicométrico é exatamente o de ter um

diagnóstico mais preciso e, consequentemente, uma idéia de evolução

prognóstica da deficiência mental. Com a definição do nível ou grau do

retardamento mental é possível indicar uma terapêutica e então definir o que se

esperar do indivíduo acometido.

Segundo Telford & Sawrey (1988), vai ser a partir da definição do nível

de retardamento mental que será possível se pensar na colocação ou

assistência educacional especial, no encaminhamento para serviços sociais,

programas de reabilitação/habilitação ocupacional, encaminhamento para vida

supervisionada num lar grupal, na colocação em oficinas ocupacionais

protegidas, ou (quando o encaminhamento é feito pelo tribunal, em vista de

delinqüência) numa diminuição da responsabilidade criminal e na

institucionalização, ao invés do cumprimento de pena na prisão.

Deste modo, como já foi citado anteriormente, são 4 os níveis de

retardamento mental: Leve, Moderado, Grave e Profundo.

8

Segundo o DSM-IV (2002), os deficientes mentais leves geralmente não

são facilmente diferenciados de crianças sem retardo mental até atingirem uma

idade escolar mais avançada, pois costumeiramente desenvolvem habilidades

sociais e de comunicação nos anos pré-escolares e, além disso, possuem

comprometimento mínimo nas áreas sensório-motoras. A maioria dos sujeitos

com deficiência mental se encontram neste nível (representando cerca de 85%

dos indivíduos portadores). Contudo, esses indivíduos são considerados

educáveis, pois através de estimulação adequada, ao final da adolescência

podem chegar a um nível cognitivo e acadêmico mais ou menos equivalente ao

que é exigido na 6ª série do ensino fundamental. Quando adultos, podem

chegar a adquirir habilidades sociais e profissionais que garantam um sustento

mínimo, sendo possível, portanto, a conquista de autonomia na vida. No

entanto, em algumas ocasiões que envolvam essas habilidades para convívio

social e profissional, podem necessitar de supervisão, orientação e assistência.

Quanto ao retardo mental moderado, o DSM-IV (2002) enfatiza que

provavelmente o nível de desenvolvimento cognitivo dos sujeitos acometidos

não ultrapassa ao que é esperado para uma criança que cursa a 2 ª série do

ensino fundamental. A maioria deles adquire habilidade de comunicação nos

primeiros anos da infância e, com moderada supervisão e estímulo adequado,

adquirem habilidade no autocuidado. Na adolescência pode haver sérias

dificuldades no reconhecimento das convenções sociais, o que por sua vez

dificulta o relacionamento interpessoal. Na idade adulta, a maioria pode

executar trabalhos não qualificados ou semiqualificados sob supervisão, em

oficinas protegidas ou no mercado de trabalho, adaptando-se bem à vida na

comunidade quando supervisionados.

9

No retardo mental grave ou severo, quando este não é associado à

alguma patologia que exija cuidados especializados de enfermagem ou alguma

outra espécie de atenção, a maioria dos sujeitos adaptam-se bem a vida em

comunidade, passando a viver sob os cuidados de familiares ou em pensões.

Durante os primeiros anos da infância, são observados déficits significativos na

aquisição da fala ou formas de comunicação. No entanto, é possível que

aprendam a falar no período escolar e, se treinados, adquiram habilidades

elementares de autocuidado e higiene pessoal. Quanto às habilidades

acadêmicas, podem chegar a adquirir familiaridade com o alfabeto,

reconhecendo palavras estritamente necessárias para a sobrevivência quando

estimulados para isso, e até aprender contagem numérica simples. No entanto,

observa-se que a leitura propriamente dita é praticamente impossível, ficando

apenas no nível de uma decifração rudimentar. Tanto no retardo mental grave

quanto no moderado, a estrutura de raciocínio permanece no nível pré-

operatório, o que significa que a idade mental não ultrapassa os 6 – 7 anos. Na

idade adulta podem aprender a executar tarefas simples, mas sempre sob

estrita supervisão (DSM-IV, 2002; Marcelli, 1998).O retardo mental profundo geralmente está associado a alguma

patologia neurológica, sendo bem freqüentes crises epiléticas nesses casos.

Há evidente comprometimento sensório-motor e nas demais aquisições

normais do processo de desenvolvimento infantil, o que observa-se

precocemente, já nos primeiros anos de vida. A linguagem é quase inexistente,

reduzida apenas a algumas poucas palavras. O nível mental não ultrapassa 2

ou 3 anos. É possível que o desenvolvimento motor e as habilidades de higiene

e comunicação melhorem com treinamento, e que também consigam executar

tarefas simples sob estrita supervisão. Geralmente esses indivíduos se

beneficiam em ambiente altamente estruturado e com auxílio e supervisão

constante de um cuidador (DSM-IV, 2002; Marcelli, 1998).

10

De acordo com o DSM-IV (2002), a evolução do quadro de deficiência

mental é influenciado pelo curso das condições médicas gerais associadas e

também à fatores ambientais, como por exemplo oportunidades educacionais,

sócio-econômicas e de estimulação. Se as condições médicas forem estáticas,

ou com uma evolução da patologia pouco significativa, a evolução do quadro

de deficiência mental deverá ser mais variável e dependerá mais das

condições sócio-ambientais.

3 – Etiologia

A Etiologia da Deficiência Mental é bastante vasta e, portanto, não

caberia aqui abordar de forma extensa e detalhada todas as condições

médicas e ambientais implícitas neste quadro. O propósito será, portanto, citar

brevemente as principais causas da DM para que o leitor possa conhecer os

diferentes fatores envolvidos. O conhecimento das causas da DM possibilita,

em alguns casos, a adoção de medidas preventivas e também pode auxiliar

muito na definição do diagnóstico, bem como na escolha precoce da

intervenção terapêutica apropriada à cada caso, visando a definição dos

cuidados médicos necessários e a adaptação do indivíduo em sociedade. Isto

pode contribuir com a melhora da qualidade de vida, tanto do portador de

deficiência mental quanto de seus familiares ou cuidadores.

Como já foi visto, a deficiência mental não é considerada uma doença e

sim um complexo sintomatológico inerente a causas distintas que estão

basicamente associadas a fatores orgânicos (causas pré, peri e pós-natais) e a

fatores psicossociais (privação afetiva, cultural e econômica, incluindo a

subdesnutrição) (DSM-IV, 2002; Marcelli, 1998, Telford & Sawrey, 1988).

11

Segundo Marcelli (1998) e Diament (1996), os fatores orgânicos da DM

possuem duas classes: a debilidade endógena e a debilidade exógena. A

primeira, dita endógena, seria de origem constitucional, ou seja, sem nenhuma

etiologia evidente; e a deficiência mental seria então atribuída a

hereditariedade poligênica. A segunda, dita exógena, corresponderia aos casos

em que se encontra uma etiologia orgânica de qualquer natureza (lesional,

malformativa, infecciosa, tóxica, entre outras.)

Ainda quanto aos Fatores Orgânicos, é possível separá-los em causas

pré, peri e pós-natais.

Segundo Telford & Sawrey (1988), as alterações genéticas podem ser

incluídas nas causas pré-natais. Dentre essas, o retardamento mental causado

por gen dominante seria uma delas. Trata-se de um único gen dominante

defeituoso e raro que é enquadrado em patologias tais como: coréia de

Huntington, esclerose tuberosa, nerofibrimatose, ataxia cerebelar hereditária,

ataxia de Freidreich. Ressalta-se, no entanto, que a transmissão do gen

dominante defeituoso é muito limitada porque as doenças associadas a essa

condição causam retardo mental grave. Dessa forma, a maioria dos retardados

mentais não se reproduzem, seja em decorrência de esterilidade, seja por falta

de oportunidade. Entretanto, indivíduos não tão gravemente afetados podem

transmitir os gens defeituosos às gerações futuras, podendo também ocorrer

casos esporádicos em virtude de mutação gênica de um gameta.

Diament (1996) e Telford & Sawrey (1988) referem que outra causa

genética seria o retardamento mental causado por gen recessivo. Essa causa

teria uma freqüência muito maior do que a anterior e nela o retardamento

mental ocorreria devido a patologias provenientes de um único gen recessivo.

Como exemplo pode-se citar a doença de Tay-Sachs, o gargulismo, a

microcefalia genética e alguns Erros Inatos do Metabolismo (EIM), tais como as

aminoacidopatias (dentre as quais destaca-se a fenilcetonúria), os EIM dos

carboidratos (destacando-se a galactosemia), as neurolipidoses

(leucodistrofias), e as mucopolissacaridoses.

12

Tanto as aminoacidopatias quanto os EIM de carboidratos manifestam-

se no período neonatal, geralmente logo após a introdução da dieta láctea

(natural ou artificial), e as características sintomatológicas mais comuns são

deterioração neuropsicomotora e convulsões. Já nas nerolipidoses e

mucopolissacaridoses os sinais e sintomas se manifestarão mais tardiamente

(Diament, 1996). O autor (1996) enfatiza que os EIM desencadeiam Encefalopatias

Crônicas da Infância de caráter evolutivo ou progressivo, já que a lesão

encefálica devido a ineficiência metabólica pode progredir e lesionar ainda mais

o Sistema Nervoso Central (SNC).

De acordo com Diament (1996) e Telford & Sawrey (1988), os EIM são

responsáveis por muitos dos casos de deficiência mental geneticamente

determinada e consistem em defeitos congênitos do metabolismo de diversas

substâncias, tais como açucares, amônia, fenilalanina, entre outras. Os gens

produziriam um metabolismo defeituoso dessas substâncias e isso afetaria o

desenvolvimento e o funcionamento do SNC.

As crianças doentes geralmente teriam pais aparentemente normais,

porém o defeito seria proveniente da herança de dois genes recessivos

semelhantes e afetados, um herdado do pai e outro da mãe.

Mais uma das causas genéticas da deficiência mental seria as

aberrações cromossômicas. O número normal de cromossômos nos seres

humanos é de 46. Em algumas patologias de ordem genética ocorre um

número anormal de cromossômos no indivíduo, como é caso da Síndrome de

Down, que por conta da trissomia do cromossômo 21, ao invés de 46, o

indivíduo passa a ter 47 cromossômos.

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Outra patologia cromossômica que resulta em deficiência mental é a

Síndrome do X-frágil, também conhecida como Síndrome de Martin Bell. Trata-

se esta de uma herança ligada ao sexo. Segundo Diament (1996) essa

síndrome se constitui numa das causas mais comuns de deficiência mental

severa. O cromossômo do X-frágil é ligado ao X, o que significa que homens

afetados passam seu cromossômo afetado a todas as suas filhas e a nenhum

de seus filhos, e que a mulher portadora passa seu X-frágil a metade de suas

filhas e filhos. Inicialmente pensou-se que só os homens fossem afetados e

portanto desenvolvessem deficiência mental. Porém, exames mais apurados

mostraram que 1/3 a 1/2 das mulheres portadoras do X-frágil também podem

apresentar déficit mental, ou então falta de habilidade para lembrar de material

verbal, síndrome parietal, com disgrafia, discalculia, agnosia digital, e

desorientação esquerda-direita.

Segundo Telford & Sawrey (1988), a herança poligênica seria outra

causa genética atribuída ao retardo mental. Nesta, o retardamento mental

ocorreria devido a influência do envolvimento de muitos genes afetados

herdados dos pais. No entanto, o DSM-IV (2002) ressalta que a herança

genética do Retardo Mental é discutida em fatores pré-disponentes e por mais

esforços que se tenha feito até o momento, em 30-40% dos casos não é

possível determinar qualquer etiologia para a DM.

Para Diament (1996) as malformações cerebrais também podem ter

origem genética. No entanto, a maioria ocorre devido a causas desconhecidas

ou prováveis causas tóxico-infecciosas ligadas a fatores ambientais.

Quanto às causas ambientais pré-natais da deficiência mental Telford Sawrey (1988) citam o traumatismo físico pré-natal, possivelmente gerado por

tentativa de aborto malsucedida e por acidente com a mãe durante o período

gestacional. Essas situações poderiam atingir o feto a ponto de causar lesão no

SNC e causar rebaixamento do nível intelectual.

14

Telford & Sawrey (1988) também consideram a desnutrição materna no

período gestacional (desnutrição intra-uterina) como possível causa de

rebaixamento no nível intelectual da criança, pois a gestação consiste num

período crítico e, portanto, vulnerável a subnutrição, já que é aqui que estará

acontecendo o crescimento e desenvolvimento do tecido nervoso. Assim

sendo, déficits de vitamina e de outros componentes essenciais obtidos na

alimentação parecem ser responsáveis pelo crescimento lento e subnormal do

feto e, consequentemente, por um provável rebaixamento cognitivo devido ao

prejuízo que as deficiências vitamínicas causariam ao SNC em

desenvolvimento.

Cravioto, Milán e Villicaña (1996:1084) acrescentam que, “na espécie

humana, o período de aceleração do crescimento cerebral estende-se desde a

trigésima semana de gestação até, pelo menos, o final do segundo ano de

vida. durante esse período, se as condições não são adequadas para permitir o

crescimento e desenvolvimento normal do cérebro, existe maior probabilidade

de risco de dano permanente”.

Diament (1996) e Telford & Sawrey (1988) afirmam que outro fator

ambiental significativamente preocupante no que tange à incidência de

retardamento mental é a exposição da gestante à radioatividade e também à

poluição ambiental. A exposição, principalmente nos 3 primeiros meses de

gravidez, pode implicar em malformações no feto, defeitos congênitos,

incluindo espinha bífida, deformações cranianas e microcefalia, além de poder

provocar mutações genéticas de diferentes espécies, podendo o retardo mental

acompanhar ou não algumas dessas patologias.

Os agentes tóxicos e as drogas teratogênicas também se constituem em

fatores ambientais de risco pré-natal para a deficiência mental. Já é provado

que remédios, hormônios e drogas lícitas e ilícitas (álcool, cigarro, maconha,

cocaína, heroína, morfina, etc.) são agentes potencialmente tóxicos para o feto

em desenvolvimento por atravessarem a barreira placentária e penetrarem na

circulação fetal, podendo estas causar déficits cognitivos diversos, tais como

hiperatividade e déficit de atenção, influindo negativamente no desempenho

intelectual da criança, e também podendo se constituir em causa para o

desenvolvimento do quadro de retardamento mental (Telford & Sawrey, 1988).

15

Infecções pré-natais na mãe também podem resultar em crianças com

deficiência mental por poderem resultar em encefalopatias. As principais

doenças infecciosas causadoras de danos no SNC do feto seriam a sífilis, a

rubéola, a varíola e o citomegalovírus (este último como principal causador

virótico de retardamento mental devido a infecção materna no período pré-

natal). A hepatite infecciosa, bem como a gripe asiática, a malária, o tifo, a

caxumba e o sarampo, são apontadas pela literatura como possíveis causas de

DM, mas ainda há numerosas dúvidas quanto ao papel dessas doenças na

DM. A listeriose e o estreptococo hemolítico no grupo B são bactérias que

quando infectam a gestante podem causar danos que resultam déficits

cognitivos, assim como o parasita ou protozoário causador da toxoplasmose

(Diament, 1996). As doenças acima citadas que são causadas por vírus, bactérias e

protozoários ou parasitas, conseguem ultrapassar a barreira placentária,

podendo causar múltiplos danos ao feto em desenvolvimento, acometendo

principalmente os sistemas auditivo, visual, cardíaco e o sistema nervoso

central (Telford & Sawrey, 1988).Diament (1996) ressalta que infecções viróticas e bacterianas (listeriose

e estreptococo beta-hemolítico) também podem ser causas de deficiência

mental adquiridas no período perinatal.

Deste modo, quanto às causas perinatais do retardamento mental,

merece destaque a anoxia ou hipoxia que consiste em uma redução no nível

de oxigênio abaixo das necessidades fisiológicas do bebê. Geralmente a

anoxia é resultante de situações adversas ou intercorrências no parto, como

quando ocorre asfixia do bebê por aspiração excessiva de líquido amniótico;

quando, por qualquer razão, a criança não respira por algum tempo depois do

nascimento; quando o cordão umbilical forma um nó em torno do pescoço da

criança impedindo-a de respirar; e quando a placenta se desprende cedo

demais. A falta de oxigenação cerebral por um período prolongado decorrentes

da anoxia é que levaria à lesão no SNC, morte neuronal, podendo isto resultar

em retardamento mental e outras complicações mais sérias (Telford & Sawrey, 1988).

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Os autores (1988) referem que outra causa perinatal seriam as lesões

traumáticas no nascimento devido à pressão mecânica diretamente empregada

na cabeça (por fórceps), ou devido as fortes contrações uterinas que podem

lesionar o cérebro, provocando oclusão do cordão umbilical e impedindo o fluxo

sangüíneo, venoso ou arterial, do cérebro. Crianças prematuras seriam mais

prejudicadas nessa situação pelo fato da estrutura cerebral do bebê prematuro

ser mais frágil do que a do bebê à termo. Essas situações podem acarretar

lesões intracranianas que podem ter como conseqüência o retardamento

mental da criança.

Diament (1996) afirma que os quadros encefalopáticos mais comuns

associados à anoxia perinatal e aos traumas de parto, consistem nos quadros

conhecidos por paralisia cerebral (PC).

O autor (1996) refere mais duas causas perinatais que podem implicar

em deficiência mental. Seriam estas a prematuridade e o baixo peso ao

nascimento, que freqüentemente estão associados.

São vários os fatores que podem levar ao nascimento prematuro e ao

baixo peso ao nascimento, sendo as condições sócio-econômicas e a

subnutrição materna durante o período gestacional umas dessas. Outros

fatores estariam relacionados à idade materna (ou muito jovem ou muito velha),

o pouco ganho ou ganho excessivo de peso da mãe durante a gestação, o

número de gestações anteriores, fumo ou uso de drogas.

O baixo peso ao nascimento está mais diretamente associado à

deficiência alimentar materna na gestação, o que por sua vez implicaria em

déficits intelectuais futuros na criança ou subseqüentes problemas de

aprendizagem. Além disso, o bebê que nasce à termo mas que é “Pequeno

para a Idade Gestacional (PIG)” devido à causas ambientais que agiram sobre

ele em ambiente externo ou intra-uterino, torna-se um subnutrido intra-uterino,

e geralmente apresenta um número maior de seqüelas no SNC, com déficits

intelectuais maiores do que aquele bebê verdadeiramente prematuro, com

idade gestacional baixa.

Por último, é importante mencionar as causas orgânicas pós-natais

possivelmente responsáveis pelo retardamento mental.

17

Dentre essas, a primeira delas trata-se das infecções, tais como as

meningencefalites (meningite) e as encefalites (inflamações no cérebro). A

primeira consiste em inflamação das membranas que revestem o cérebro, e

pode ser causada por qualquer microrganismo patogênico (vírus, bactérias ou

protozoários). É comum a ocorrência de seqüelas permanentes após o

desenvolvimento do quadro de meningite. As seqüelas são de variados tipos,

dentre as quais pode-se citar a cegueira, a surdez e a suspensão no

desenvolvimento mental (Telford &Sawrey, 1988). Os autores (1988) afirmam que as encefalites são causadas por um

grupo de vírus que podem ter ou não afinidade com o SNC. Algumas vezes, as

complicações neurológicas que evoluem para quadros de encefalites são

provenientes de sarampo, caxumba, varicela e escarlatina. Os sintomas pós-

encefalíticos incluem perturbações motoras das mais diferentes ordens,

incluindo, por exemplo, parkinsonismo e paralisia cerebral; mudanças na

personalidade e retardamento e deterioração mental generalizada, com sérias

perturbações nas funções visual e perceptual e declínio significativo no nível de

inteligência.

Outra encefalopatia crônica da infância pode ser ocasionada pela

nerocisticercose.

Segundo Diament (1996) os traumas cranianos também são causas

significativas de deficiência mental pós-natal. Esses podem ser decorrentes de

ferimentos por arma de fogo, acidentes automobilísticos, quedas, entre outros,

que causam lesão anatomopatológica do encéfalo e geram as mais variadas

espécies de sinais e sintomas, que irão se constituir de acordo com o local e

extensão da lesão no cérebro.

O autor (1996) refere os episódios convulsivos após crises febris

prolongadas e a epilepsia refratária como outras causas que podem afetar de

forma definitiva o SNC, acarretando em déficit de inteligência e aprendizagem,

levando ao retardamento mental. Além dessas, o autor ainda refere as doenças

desmielinizantes do SNC (primárias ou pós-infecciosas) como mais um fator de

risco para a DM.

18

Também se constituiriam em causas prováveis de deficiência mental as

intoxicações por chumbo (Pb) e cobalto (CO) e as radiações. Essa situações

de envenenamento e exposição radioativa podem ser fatais ou produzirem

lesões neurológicas e defeitos mentais em menor grau. No caso de ingestão

acidental de objetos que contêm chumbo por exemplo, a mortalidade está em

torno de 30%, ocorrendo lesão cerebral em ¼ dos sobreviventes

(Diament,1996; Telford & Sawrey, 1988).Finalmente, faz-se necessário mencionar os Fatores Psicossociais como

possíveis causas de deficiência mental.

Telford & Sawrey (1988) enfatizam que tanto a natureza (causas

orgâncas) quanto a criação, os fatores ambientais e psicossociais contribuem

para todos os traços comportamentais da deficiência mental de forma que as

respectivas contribuições nunca podem ser vistas isoladamente.

Isso significa que não se pode desconsiderar que os fatores

psicossociais do retardamento mental serão constantemente influenciados por

fatores orgânicos e vice-versa.

A literatura aponta que os fatores psicossociais estariam mais

associados a debilidade leve e limítrofe, de forma a haver uma relação e uma

incidência significativa desses casos em camadas populacionais de nível sócio-

econômico-cultural baixo. Além disso, os deficientes mentais leves teriam, em

sua história clínica, uma pequena proporção de moléstias. Em contrapartida,

indivíduos severamente retardados se distribuiriam em todas as classes sociais

e apresentariam no histórico médico uma proporção maior de causas

neurológicas definidas (DSM-IV, 2002; Marcelli, 1998; Diament, 1996).

19

Em camadas populacionais desfavorecidas as crianças são

freqüentemente privadas de estimulação adequada. Quando a criança passa a

apresentar algum déficit cognitivo de qualquer ordem (dislexia, hiperatividade,

déficit de atenção) isto se agrava ainda mais, pois a precária assistência

médica e educacional do indivíduo não ajuda a diagnosticar de que ordem é

este dano, e consequentemente não se investe em medidas adequadas para

se reverter o quadro disfuncional apresentado. Então, costumeiramente a

criança é deixada de lado tanto pela família, que muitas vezes fica

desorientada quanto ao que fazer e como estimular ou solucionar o problema,

quanto pela escola, pois acabam se tornando “alunos-problema”, em

instituições educacionais totalmente despreparadas para acolhê-los. Isto então

poderia resultar, a longo prazo, em um comportamento adaptativo disfuncional,

principalmente no que tange às habilidades acadêmicas, que se confundiria

com o quadro de retardamento mental leve ou limítrofe. Neste caso, o

diagnóstico diferencial seria uma medida estritamente necessária.

De acordo com Cravioto, Milán e Villicaña (1996), entre os muitos

fatores responsáveis pelo desenvolvimento infantil, encontra-se a nutrição.

Quando esta é deficitária, a saúde, o desenvolvimento e o crescimento da

criança são significativamente afetados. O principal determinante do estado de

desnutrição de uma população é o ambiente sócio-econômico deficitário.

A desnutrição calórico-protéica é o nome de uma síndrome que se

apresenta principalmente em lactentes e pré-escolares, como conseqüência de

uma ingestão insuficiente de alimentos de origem animal, acompanhado de

ingestão variável de alimentos ricos em carboidratos, e que pode gerar

deficiência intelectual (Diament, 1996; Cravioto, Milán e Villicaña, 1996).

20

Cravioto, Milán e Villicaña (1996) referem que em todos os países

onde estudou-se crianças desnutridas observou-se que os efeitos da

desnutrição a longo prazo desencadeia déficits significativos no

desenvolvimento intelectual e na aprendizagem. Desse modo, a desnutrição

interfere diretamente na execução das habilidades acadêmicas básicas,

podendo-se então deduzir que, nesses casos, o desempenho escolar pobre e

sua persistência nos anos escolares é resultado de atrasos no funcionamento

mental, desenvolvidos durante a fase em que a criança esteve submetida à

subnutrição crônica. Os estudos mostraram uma associação direta entre

peso/altura de crianças desnutridas e atraso de desenvolvimento psicomotor,

linguagem, habilidades para resolver problemas, coordenção visuo-motora e

habilidades de categorização, o que por sua vez acarreta diminuição de QI nas

crianças sobreviventes de subnutrição severa, quando comparadas a crianças

sem privação nutricional, também submetidas à testagem para determinação

de quociente de inteligência.

Segundo Marcelli (1998), quando as crianças com deficiência mental

leve e sem causa orgânica associada possuem uma condição econômica

razoável, geralmente o déficit intelectual pode ser explicado pela pobreza

sócio-cultural e pela pobreza da troca nas relações afetivas da família com

esse indivíduo. Consequentemente, por causa da medíocre estimulação

oferecida pelos pais, a indiferença e a passividade deles frente ao fracasso do

filho, a deficiência mental pode se instalar como causa secundária da privação

afetiva.

Spitz (1979) ressalta os quadros de depressão anaclítica e de

hospitalismo como conseqüência da privação afetiva. Estes freqüentemente

são acompanhados por suspensão do desenvolvimento e por subsequente

diminuição da eficiência intelectual.

21

Spitz (1979) postula que a depressão anaclítica consiste em um estágio

de deterioração progressiva do desenvolvimento que apresenta como sintomas

de expressão triste, inércia psicomotora, lentidão gestual, falta de interesse e

uma possível recusa de contato. A depressão anaclítica é mais grave e

freqüente em crianças que são separadas da figura materna, mas que

possuem com essas um bom vínculo afetivo, o que deixa claro o sofrimento

infantil frente a ausência da referida figura. Este quadro é geralmente revertido

quando a criança retoma o contato com a mãe.

Quanto ao hospitalismo, o autor (1979) explica que se trata da privação

total de todas as relações objetais por um período superior a 5 meses. Esta

privação resultará em progressiva deterioração do desenvolvimento afetivo,

social e motor, sendo o principal sintoma o comportamento apático. O

hospitalismo é considerado um quadro grave pelo fato de poder deixar

seqüelas irreversíveis, podendo inclusive levar à morte.

Spitz refere-se à depressão anaclítica e ao hospitalismo em crianças

pequenas institucionalizadas e privadas de relações afetivas significativas. No

entanto, estudos na área da Psicologia da Saúde e Hospitalar têm

demonstrado que quadros semelhante são observados em adultos

hospitalizados e privados do contato e do afeto dos familiares, o que demonstra

que esses quadros podem se estender a outras fases da vida e do

desenvolvimento (Fongaro e Sebastiani, 2001). Contudo, Telford & Sawrey (1988) ressaltam que apesar das restrições

ambientais de ordem afetiva e a desestruturação de personalidade poderem

desencadear quadros de deficiência mental leve, nessas situações os

indivíduos acometidos teriam ainda um potencial cognitivo preservado e,

portanto, suas deficiências seriam remediáveis e, com treinamento ou

psicoterapia adequados, teriam a possibilidade de elevar significativamente

seus níveis funcionais e cognitivos, sendo isso mais difícil de ocorrer nas

deficiências mentais associadas a causas orgânicas, com lesão do SNC.

4 – Relação entre Deficiência Mental e Distúrbios Afetivos e Comportamentais

22

Observa-se que na sintomatologia que constitui o quadro de deficiência

mental existem particularidades que se referem à singularidade do indivíduo

acometido. O deficiente mental deve ser visto no âmbito biológico, psicológico,

social, econômico e cultural para ser assim contextualizado e compreendido

como um ser de possibilidades, como as demais pessoas da sociedade.

Desta forma, considerou-se importante abordar a relação entre afeto e

cognição, já que esta poderá resultar em comportamentos distintos que irão

interferir diretamente nas habilidades adaptativas do retardado mental e farão

parte de sua constituição enquanto SER no Mundo e na sociedade.

As informações que se seguem foram postuladas por Marcelli (1998).A autora (1998:120) refere que “Piaget compreende a afetividade como

intencionalidade, pulsão de agir; fornece a energia necessária às funções

cognitivas atribuindo um valor às atividades e regulando a sua energia”. Desta

forma, as funções intelectuais e afetivas se complementariam, desenvolvendo-

se evolutivamente através de trocas dialéticas.

A autora supracitada enfatiza que perturbações afetivas graves poderão

resultar futuramente em distúrbios cognitivos. O contrário também se fará

verdadeiro e, por isso, raramente uma deficiência intelectual não implicará em

alguma dificuldade de ordem afetivo-comportamental, sendo isto potencializado

quanto mais profunda for a DM. Assim, parece freqüente a ocorrência de

distúrbios afetivos e comportamentais na deficiência mental.

Na deficiência mental grave e severa são constantes as inabilidades nas

interrelações. O indivíduo tende a isolar-se e a retrair-se, sendo bastante

comum comportamentos autísticos e esteriotipias, como, por exemplo,

balanceio do corpo, comportamento impulsivo, agressividade alo e auto-dirigida

(esta pode ser seguida por automutilações). Esses quadros podem

acompanhar angústia profunda que resultam nas condutas de isolamento e

agitação, também podendo vir acompanhado por uma vida fantasmática muito

primitiva, onde haveria pouca distinção entre real e imaginário. Ressalta-se que

o conjunto desses sintomas lembra quadros de psicose infantil precoce e

podem confundir o profissional na definição do diagnóstico clínico. Porém, na

DM, não haveria inestruturação global, nem ruptura total na adaptação à

realidade.

23

Na deficiência mental limítrofe ou leve as perturbações de ordem afetiva

também são muito freqüentes e abrangem a esfera das manifestações afetivo-

comportamentais, onde observa-se instabilidade emocional, pouca tolerância a

frustrações, que podem resultar em comportamentos agressivos, distúrbios de

comportamento que podem levar a pequenos delitos, como furto. Além disso,

observa-se alteração de juízo crítico, acompanhado de julgamentos incisivos e

excessivos. Por outro lado, outros deficientes mentais caracterizam-se pelo

comportamento retraído e inibido, pela passividade e extrema submissão ao

outro, demonstrando certo abatimento. Algumas vezes essas reações de

ordem afetiva pode vir acompanhadas de outros sintomas, tais como fobia,

obsessão e sensação de fracasso. Em algumas situações, esses tipos de

comportamento mais voltados a apatia e a inibição interferem negativamente

na intelectualidade do indivíduo, sendo responsável por evidentes fracassos na

avaliação psicométrica, devido a comportamento desadaptado e pouco

colaborativo.

Ainda segundo Marcelli (1998), em algumas crianças não se observa

distúrbios afetivos significativos, a não ser um certo infantilismo ou

comportamento pueril. Alguns autores referem-se a esta situação como se

tratando de debilidade de tipo harmoniosa e portanto, menos prejudicial às

habilidades adaptativas.

24

5 – Diagnóstico Diferencial

Por não ser caracterizado como doença e sim como um complexo

sintomatológico, o retardo mental não inclui critérios de exclusão. Dessa forma,

quando existir déficit intelectual associado a dificuldades no comportamento

adaptativo, mesmo que estes tiverem acompanhados por outros transtornos

visíveis, a hipótese de retardamento mental deve ser considerada.

Porém, segundo o DSM-IV (2002) deve-se ficar atento a transtornos que

acometem certas habilidades adaptativas, mas que não necessariamente estão

associados ao retardo mental, tais como Transtornos de Aprendizagem e

Transtornos na Comunicação. Nesses ocorreria prejuízo no desenvolvimento

de apenas uma área específica, como por exemplo, na leitura ou na linguagem

expressiva, não havendo portanto comprometimento generalizado no

desempenho intelectual e adaptativo, como ocorre na deficiência mental.

O retardo mental deve ser diferenciado do quadro de Demência, pois

neste último, o indivíduo tinha anteriormente uma inteligência normal e, por

uma causa lesional do SNC, involui tornando-se rebaixado mentalmente

(alteração de memória e, progressivamente, de outras funções cognitivas).

Nesses casos, não se pode falar em DM. Em geral, em indivíduos com menos

de 18 anos, só se cogita a hipótese de demência quando a condição não se

caracteriza apenas pelo diagnóstico de DM (DSM-IV, 2002; Diament, 1996). O DSM-IV (2002) ressalta que o retardo mental freqüentemente

acompanha os Transtornos Globais do Desenvolvimento, pois na DM também

existe um comprometimento para habilidades no relacionamento interpessoal,

bem como na habilidade de comunicação social, tanto de ordem verbal quanto

não-verbal.

25

Para se fazer a diferenciação entre Retardo Mental Leve e

Funcionamento Intelectual Borderline deve-se considerar criteriosamente todas

as informações disponíveis. No funcionamento intelectual borderline o indivíduo

encontra-se numa faixa de QI de 71-84. Porém, o indivíduo pode ser

considerado deficiente mental ao apresentar QI de 75, isto devido ao fato da

medição de QI poder variar de um instrumento psicométrico para outro. O

diagnóstico diferencial deverá ser feito pela avaliação da presença (retardo

mental) ou não (funcionamento intelectual borderline) de déficits significativos

no funcionamento adaptativo.

6 – Terapêutica

Devido aos fatores psicossociais relacionados ao déficit no

funcionamento adaptativo e também aos fatores orgânicos envolvidos na

deficiência mental, a terapêutica desse complexo quadro envolve o trabalho de

uma equipe multiprofissional.

Como pôde ser visto no item 1.3 deste capítulo, a terapêutica médica da

DM é difícil de ser sistematizada pelo fato das causas orgânicas serem

inúmeras. Desta forma, cada qual necessitará de um tratamento específico,

constituindo-se equívoco admitir a existência de uma atitude terapêutica

comum, mas sim uma série de medidas cuja utilização dependerá de cada

caso individual. (Marcelli, 1998; Diament, 1996).De acordo com os autores supracitados, em suma, as atitudes

terapêuticas da deficiência mental podem ser:

a) terapêutica médica, com medicamentos ou através de medidas

ortopédicas, com aparelhos e cirurgia (que visem, por exemplo, a

correção de defeitos físicos decorrentes de alguma patologia que

acompanhe o quadro de DM);

b) tratamento odontológico;

c) abordagem fisioterapêutica;

d) habilitação através de terapia ocupacional;

e) abordagem psicoterápica para a criança deficiente mental e seus

familiares;.

f) medidas pedagógicas;

26

g) medidas institucionais.

Quanto à terapêutica médica, a primeira medida seria o diagnóstico.

Este possibilitaria definir se a deficiência mental acompanha ou é conseqüência

de alguma patologia neurológica, evolutiva ou não, auxiliando também na

definição de um prognóstico.

Segundo Diament (1996) foram as técnicas de neuroimagem que mais

contribuíram para o aprimoramento dos diagnósticos das condições que levam

a DM. Dentre essas técnicas, o autor cita:

- Ultra-sonografia cerebral (USG) – permite examinar o encéfalo desde

a fase de recém-nascido, permitindo diagnosticas hemorragias,

hidrocefalia, e diversas anormalidades e malformações cerebrais.

- Tomografia computadorizada (por ressonância magnética ou por

ondas eletromagnéticas) – possibilita diagnósticos mais apurados,

com ou sem contraste, constituindo verdadeiros desenhos do cérebro

e da medula permitindo ver minúcias como dilatações gerais ou

localizadas nos ventrículos, atrofias e/ou displasias corticais e

cerebelares, alterações do tronco cerebral e da medula espinhal, ,

tumores, alterações da mielinização, e inclusive alterações de

condições pós-natais, como por exemplo seqüelas de

meningencefalite.

- Angiografia cerebral – dão pouco auxílio no diagnostico da DM,

auxiliando apenas no esclarecimento de malformações vasculares

ligadas à síndromes que resultam em DM.

- PET-Scan (mapeamento carebral por emissão de pósitrons ou

fótons)- permite estudos metabólicos e de fluxo cerebral e as vezes

são úteis para esclarecer alguns quadros de DM.

Além dos exames de neuroimagem, o autor (1996) cita exames

neurofisiológicos como o eletroencefalograma (EEG), que permitem a

compreensão dos traçados elétricos cerebrais, que encontram-se bem

alterados na DM dependendo da causa da patologia associada.

27

Finalmente, a eletromiografia (EMG) é outro exame de valor por permitir

visualizar alterações do neurônio motor periférico em variadas doenças

metabólicas em que se acompanham encefalopatias, que por sua vez resultam

em DM. O exame genético seria outro importante instrumento diagnóstico, haja

visto o número de moléstias genéticas que podem resultar em retardo mental

(Diament, 1996).Quanto ao tratamento medicamentoso, Diament (1996) ressalta que

este terá por objetivo minimizar os efeitos de determinados sintomas, de modo

a buscar um melhor aproveitamento, adaptação e integração do paciente em

seu meio. Muitas vezes, o uso de medicamentos permite que o paciente possa

aproveitar melhor as demais terapias associadas, como, por exemplo, àquelas

relacionadas com técnicas de habilitação pedagógica.

A terapêutica medicamentosa abrangeria a etiologia e/ou a sintomática

da DM. A terapêutica etiológica teve inicialmente por objetivo a tentativa de

elevar o nível intelectual do retardado mental, porém nenhum medicamento

mostrou-se eficaz nesse sentido. No entanto, dentre as diversas drogas

utilizadas na DM, a utilização de Ácido glutâminico (glutamina), mostrou-se

eficaz na melhora da atenção e a Piriotioxina e derivados melhora a atenção de

deficientes mentais com epilepsia crônica. Os Inibidores da Monoaminoxidase

(IMAO) , como por exemplo a Nialamida, agiria como estimulante da atividade

psicomotora naqueles deficientes mentais apáticos, deprimidos e com

dificuldade na coordenação motora.

O uso de Vitaminas justifica-se apenas em sujeitos DM portadores de

erros inatos do metabolismo ou desnutridos. Dietas também são aplicadas em

portadores de EIM como terapêutica corretiva, permitindo uma profilaxia da

DM, desde que se diagnostique o problema precocemente.

Segundo Diament (1996:812) “a terapêutica sintomática abrange todos

os tipos de substâncias e/ou drogas que possam agir sobre determinados

sintomas, corrigindo-os e permitindo melhor abordagem do deficiente mental

pela equipe de habilitação”.

28

Deste modo, os anticonvulsivantes são utilizados em deficientes mentais

epilépticos e a sedação é utilizada em casos de extrema agitação psicomotora

ou em pacientes que apresentam hiperatividade associada a DM. Dentre os

sedativos cita-se os hipnosedativos (barbitúricos e não-barbitúricos),

neurolépticos (clorpromazina e derivados, reserpina, butirofenonas, tioxateno).

Outras drogas também são utilizadas como sedativos, tais como tranqüilizantes

e miorrelaxantes (Diament, 1996).Diament (1996) enfatiza que o Neuleptil – um derivado de fenotiazínico

– é um neuroléptico utilizado com o propósito de modificar ou reduzir distúrbios

de conduta de forma a tornar o deficiente mental mais abordável às técnicas de

habilitação psicopedagógicas. A hiperatividade também pode aparecer como

um sintoma secundário da DM e neste caso, também podem ser empregados

sedativos e derivados de fenotiazínicos como tentativa de minimizar os

sintomas. Entretanto, a literatura aponta que em certos pacientes ocorre piora

dos sintomas de hiperatividade quando esse tipo de medicação é empregada.

Se isto acontece, é comum o emprego de Anfetaminas e seus derivados, pois

estes acabam obtendo um efeito tranqüilizante, levando à melhora da

hiperatividade.

Quanto à terapêutica não-medicamentosa é importante considerar o

tratamento odontológico, pois como ressalta Diament (1996), o DM mal

cuidado no que diz respeito a higiene bucal está mais sujeito a adquirir

moléstias a partir de focos dentários.

O tratamento fisioterapêutico compreende a fisiatria com cinesiterapia.

A terapia ocupacional pode ser importante aliada na habilitação do DM.

Suas técnicas são de grande valia, principalmente nos casos mais graves de

DM, pois através de técnicas adequadas é possível habilitar o DM quanto a

atividades diárias, como por exemplo a higiene pessoal, tornando-o “treinável”

e portanto mais autônomo.

As medidas psicoterápicas prestam auxílio ao deficiente mental e à sua

família. Segundo Marcelli (1998), a indicação para psicoterapia pode acontecer

quando o DM apresentar como sintoma sofrimento psicoafetivo, que pode vir

acompanhado pelas diversas condutas psicopatológicas associados ao quadro.

29

A abordagem familiar pode ser aplicada segundo preceitos da terapia

familiar sistêmica. Esta abordagem mostra-se favorável na medida em que

possibilita orientação à família, terapia mãe-filho acoplada, e também pode

consistir em um espaço para se discutir, organizar e elaborar fatos concretos,

angústias e conflitos inerentes a condição de ter um membro da família que

requer cuidados constantes e por isso, muitas vezes, demanda cuidados

especiais que implicam em remanejamento familiar, no qual pode estar

implícito aspectos financeiros (muitas vezes relacionado com a demanda da

criança por tratamentos caros e diversos), emocionais (relacionados a

sentimentos e comportamentos diversos com a criança DM, como culpa,

frustração, rejeição, abandono, superproteção, negação, revolta, etc.) e

estruturais (mudança de papéis: por exemplo, a mãe que deixa de trabalhar

fora para se dedicar exclusivamente à criança).

Já Diament (1996), enfatiza a importância da terapia comportamental

como técnica auxiliar para os distúrbios comportamentais que acompanham o

DM. Esta abrangeria modificação de comportamentos indesejáveis e

treinamentos variados, como por exemplo treino de toalete, treino de

comportamento de autocuidado, treino de comportamentos motores e treino em

atividades sociais, educacionais e vocacionais.

Marcelli (1998) ressalta ainda as Medidas Pedagógicas como

importante medida terapêutica no tratamento do deficiente mental. Estas

seriam aliadas na habilitação do comportamento adaptativo, principalmente nos

casos de DM moderado e leve, pois estimularia o desenvolvimento cognitivo de

forma a contribuir com a inserção social do deficiente mental, inclusive

preparando-o cognitivamente para um melhor proveito na habilitação

profissional no futuro.

30

Por fim, o autor (1998) cita as medidas institucionais como outra

terapêutica possível. A vantagem desta é justamente a de reunir em um só

local várias especialidades terapêuticas já citadas (medidas psicológicas,

pedagógicas, entre outras). Há possibilidade de agregar o deficiente mental em

instituições abertas, onde possa passar algumas horas sendo submetido a

medidas terapêuticas que visem habilitação com estimulação e que depois,

possibilitem o retorno para a casa, privilegiando assim o convívio com os

familiares. Outra medida institucional seriam em instituições onde os

deficientes mentais permanecessem internados. Esta última medida deve ser

considerada em particular, quando a criança encontra-se em situação de

rejeição ou de risco (maus tratos), e quando a deficiência mental está

associada a uma encefalopatia grave que requeira vários cuidados médicos

especiais e por isso limite os cuidados que possam ser exercidos por membros

da família e cuidadores leigos.

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