A CONSULTA PEDIÁTRICA

Devemos considerar algumas características da consulta pediátrica, que podem interferir na obtenção de um diagnóstico correto, e desta forma impedir, ou dificultar, o tratamento.

A história clínica, isto é: a anamnese, em crianças pequenas é contada pelos pais ou acompanhantes, e refletem a interpretação dos sinais e sintomas da criança pelos mesmos. A anamnese está sujeita à capacidade de observação do cuidador (pais e/ou acompanhantes), de sua experiência anterior, do seu nível sócio cultural, dos seus problemas e ansiedades, entre outros fatores.

Nas crianças maiores, em que é possível obter informações a partir da comunicação da mesma, quer verbal ou por sinais (aponta o local da dor), a história se torna mais rica, embora sujeita, também, à capacidade de compreensão da criança, o que pode ser influenciado pela idade, desenvolvimento neurológico, psíquico e motor, além de fatores sócio-econômico-culturais. As duas histórias, a dos pais e a da criança, devem ser ouvidas e vistas com atenção e concluídas com ponderação.

Uma outra característica da consulta pediátrica é a consulta de acompanhamento, seguimento ou rotina, como são conhecidas as consultas em que a criança, com agendamento prévio, vai ao serviço de saúde para avaliação periódica. Esta consulta é fundamental para a detecção de agravos à saúde, e possibilita intervenções ou prevenções.

Desta forma, as medidas de peso, altura ou comprimento, perímetro cefálico entre outras, o estágio de desenvolvimento, a alimentação, o sono, brincadeiras, situação vacinal, hábitos, são imprescindíveis. A criança, portanto, não está doente, e o objetivo é a prevenção de doenças orgânicas, ou distúrbios de origem psicogênicas.

ANAMNESEAnamnese – grego “anamnesis” -recordação, reminescência.

O estabelecimento de uma relação cordial, de respeito e confiança, entre o pediatra a criança e a família é essencial para que se possa obter informações úteis, que possam auxiliar, ou não, no estabelecimento de hipóteses diagnósticas ao final da consulta.O ambiente onde se realiza a consulta deve se adequado, e agradável aos que dela participam, não podendo haver pressa.A ordem, ou seqüência, em que serão obtidas as informações pode não ser a mesma dos impressos do serviço onde se dá a consulta. O importante é saber ouvir, e perguntar, e ao final da consulta ter todas as informações necessárias anotadas no prontuário. Roteiros facilitam fixar uma seqüência, porém não devem ser entendidos como caminhos inflexíveis a serem seguidos. Aprender a escutar e analisara as informações possibilita fazer perguntas mais adequadas e melhor direcionadas quando for o caso.A história deve ser completa na primeira consulta. Nas seguintes, desde que se trate de seguimento, ou avaliação de uma doença anterior, devem ser atualizadas.

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Não há a necessidade, caso não haja dúvidas, de se repetir todas as perguntas sobre determinados fatos, já estabelecidos e que não vão ser modificados, como por exemplo o pré natal materno, ou a época em que adquiriu características do desenvolvimento motor – sentou-se com seis meses.

A seguir um modelo de ficha de caso novo em pediatria utilizado no HC – UNESP.

Primeira parte - ANAMNESE

Identificação:

- Nome: do paciente , RG: referente ao número do registro de prontuários;

Nascimento: data em que ocorreu; Idade: em meses se for menor de um ano e

em anos e meses para os maiores de 1 ano; Cor: não existe uma classificação

definitiva, sendo subjetiva na maioria dos caso neste pais miscigenado; sexo: F:

para feminino, e M para masculino; Naturalidade: cidade onde nasceu;

Procedência atual: cidade onde mora ou esta fixado, Procedência remota: local

ou locais onde residiu, ou visitou. Procedências são importantes para a

compreensão da epidemiologia da doença, quando for o caso. Residência:

endereço, número da casa, cidade, estado; Classificação Social: só deve ser feita

se houver estabelecido critérios objetivos. Falta uma definição de aplicação rápida

e fácil. Data: não esquecer de anotar a data em que a anamnese foi realizada,

bem como a Hora: pois são importantes na relação temporal da história e da

evolução. Informante (nome, parentesco, grau de confiança): tratar as pessoas

pelo nome, e não por mãezinha, paizinho, tiazinha, vizinhozinho, etc... O grau de

parentesco possibilita analisar as informações prestadas como sendo de maior ou

menor confiabilidade.

A distribuição das doenças sofre variações segundo o sexo, faixa etária e etnia,

sendo parte importante da anamnese a obtenção dessas informações. A

procedência poderá orientar o diagnóstico de certas doenças endêmicas

prevalentes em determinadas regiões, como por exemplo dengue, lesihmaniose,

febre amarela.

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ROTEIRO DE ANAMNESE PARA TODAS AS CONSULTAS

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL – descrição narrativa dos eventos

envolvendo a queixa atual, com a sua duração - Queixa e Duração (QD) , com

a maior quantidade de informações possíveis sobre os sinais e sintomas,

duração dos mesmos, freqüência, fatores de melhora e piora, tratamentos

realizados.

CONDIÇÕES AMBIENTAIS RELACIONADAS À QUEIXA - informar situações

que possam contribuir para a compreensão da doença, exemplo: criança com

rinite mora em casa com mofo nas paredes.

INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIFERENTES APARELHOS - mesmo

quando na consulta não houver uma queixa, como na consulta de rotina para

acompanhamento de crescimento e desenvolvimento, deve-se realizar um

interrogatório complementar. Quanto menos detalhada a HISTÓRIA maior

deve ser este INTERROGATÓRIO.

GERAL: Apetite – inalterado, aumentado, diminuído, abolido; Sono -

inalterado, aumentado, diminuído, intermitente, agitado; Atividade –

inalterada, diminuída, aumentada; Febre - se tem febre referir na HISTÓRIA

em detalhes incluindo forma de aferição, intensidade, medicação, duração

após medicação, recorrência; Perda de peso pode ser referida neste ítem.

PELE e ANEXOS – erupções, pruridos, palidez, manchas, máculas,

hemangiomas, púrpura, petéquias, equimoses, cianose – associada ou não

a esforços .

OLHOS – hiperemias, dor, prurido, secreções – claras, purulentas,

estrabismo, dificuldades para enxergar, ptose.

OUVIDOS – dor, audição - perguntar sobre hipoacusia; infecção, secreções

– cor, odor.

NARIZ – coriza, espirros, obstrução, sangramentos, roncos, coriza –

hialina, amarelada, esverdeada.

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BOCA e GARGANTA – dor, lesõeS – ulcerações, odor, odinofagia, dor

para mastigar, cáries, dentes em erupção ou queda, infecção.

TÓRAX – massas, assimetria, dor

CORAÇÃO - taquicardia, bradicardia, palpitações, cianose, cansaço aos

esforços, dor precordial, síncope, sudorese, cansaço e interrupção

freqüente das atividades físicas. Lembre-se que os maiores esforços dos

lactentes são mamar e chorar.

PULMÕES - tosse – seca ou produtiva, dispnéia, taquipnéia, sibilos no

peito (chiado), expectoração – cor

GASTROINTESTINAL – hábito intestinal – freqüência, forma, esforço;

regurgitação, vômitos, dor abdominal, diarréia.

GENITO-URINÁRIO – dor, freqüência de micções, urgência urinária ou

miccional, coloração da urina, presença de testículos na bolsa escrotal;

capacidade de expor a glande; corrimento vaginal, dor lombar, edema. Para

os adolescentes: menarca, ciclo menstrual (intervalo, duração, quantidade,

dismenorréia e sua graduação: ausente, fraca, moderada, forte mas não

atrapalha atividades habituais, forte e atrapalha atividades habituais e/ou

acompanhada de sintomas como vômitos, desmaios, etc..), crescimento

mamas, presença de pêlos pubianos.

EXTREMIDADES e COLUNA - dor em membros; dor articular, edema,

rigidez, hipermobilidade, escoliose, marcha: Avaliar sistema músculo-

esquelético.

SISTEMA NERVOSO – convulsões, tiques, tremores, coordenação motora,

marcha, paresias, paralisias; cefaléia, tonturas,

OUTRAS INFORMAÇÕES- acrescentar as informações não contempladas

nos itens anteriores, incluindo uso de medicamentos

OBSERVAÇÃO: se há uma informação no INTERROGATÓRIO que deva ser

levada para a narrativa da HISTÓRIA, deve-se fazê-lo como forma de ampliar

o detalhamento.

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Alguns autores entendem que quanto melhor a HISTÓRIA, ou seja mais

detalhada, menor é o INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIFERENTES

APARELHOS.

No modelo seguido pela Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu

temos a seguir:

CONDIÇÕES HABITUAIS DE VIDA

Referentes ao período em que se encontra a criança, dentro da evolução da doença, ou do seguimento, quando for consulta de rotina.

ALIMENTAR ( componentes da dieta, volume, concentração, freqüência)

Torna-se mais fácil relatar segundo o horário, como o exemplo

6:00 hs - leite de vaca, 200ml com uma colher das de sobremesa de açúcar, e

uma colher das de sopa de achocolatado, fornecido em mamadeira – mama na

cama e deitado.

9:00 hs – frutas – meia maçã, ou meia pêra, ou uma fatia de mamão,

raspados , amassados ou fatiados.

12:00 hs – arroz, duas colheres das de sopa; feijão, uma colher das de sopa,

carne moída, desfiada, pedaço, uma colher das de sopa, duas vezes na

semana; ovo cozido, uma vez na semana; cenoura, ou batata, cozidos, duas

colheres das de sopa, duas vezes na semana; verduras cozidas uma vez na

semana, uma colher das de sobremesa.

13:00 hs - suco de frutas – laranja ou maracujá, 150ml em copo com canudo.

15:00 hs - leite de vaca, 200ml com uma colher das de sobremesa de açúcar, e

uma colher das de sopa de achocolatado, em copo com canudo.

18:00 hs - arroz, duas colheres das de sopa; feijão, uma colher das de sopa,

carne moída, desfiada, pedaço, uma colher das de sopa, duas vezes na

semana; ovo cozido, uma vez na semana; cenoura, ou batata, cozidos, duas

colheres das de sopa, duas vezes na semana; verduras cozidas uma vez na

semana, uma colher das de sobremesa.

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21:00 hs - leite de vaca, 200ml com uma colher das de sobremesa de açúcar,

e uma colher das de sopa de achocolatado, fornecido em mamadeira – mama

na cama e deitado.

Aleitamento materno – se a criança está em aleitamento materno exclusivo ou

não, relatar freqüência, técnica, oferta dos dois seios, intervalos entre as

mamadas.

Qual a importância deste item? Sendo necessário pode-se fazer um

recordatório alimentar, referente ao período de 3 a 5 dias, para avaliar a

adequação da ingesta de nutrientes – proteínas, calorias, vitaminas

oligoelementos.

CONDIÇÕES NEURO-PSÍQUICAS( motor, adaptativo, linguagem, pessoal,

social)

É importante saber o quê faz

As perguntas devem levar em consideração o desenvolvimento atual da

criança, o que pode ser observado pelos pais ou acompanhantes, tendo

sempre como referência, para questionamento, os “padrões” de

desenvolvimento esperado.

SAÚDE MENTAL( alimentação, sono, esfíncteres, sociabilidade,

sexualidade, escolar, punição) - Como faz

Alimentação - como se dá o processo de alimentação: come sem auxilio,

segura talheres, escolhe alimentos, come assistindo televisão ou fazendo outra

atividade, come com a família, à mesa; precisa de rituais como “aviãozinho”,

distrair e brincar para poder comer; tem seu copo ou prato preferido.

Sono - tem rituais para iniciar o sono; dorme em berço, carrinho ou na cama

dos pais ou irmãos – e o porquê: falta cama, tem medo, tem muitos irmãos;

usa chupeta para dormir; só dorme no colo.

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Treinamento esfincteriano – se já iniciou informar se já tem controle total,

parcial, se tem enurese; se tinha controle e passou a eliminar urina ou fezes,

em que situações, e com que características.

Sociabilidade – como é o comportamento da criança quando está com outras

crianças nos vários ambientes (casa, escola, locais de lazer. etc..)

Sexualidade – As perguntas deverão ser feitas de acordo com a idade da

criança.

Escolar – adaptação; aprendizado; dificuldades de aprendizado e

relacionamento;

Punição – em que situações a criança é punida, como se dá a punição; existe

uma regra clara e coerência – sempre pune ou só quando está ‘nervosa’, quem

aplica a punição – pai, mãe, avós irmãos outras pessoas. Não confundir

punição com violência.

Diferentes Tipos de Violência

Violência física : Uso da força ou atos de omissão praticados pelos pais ou responsáveis, com o objetivo claro, ou não, de ferir, deixando ou não marcas evidentes. São comuns murros e tapas, agressões com diversos objetos e queimaduras causadas por objetos ou líquidos quentes.Violência psicológica : rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito e punições exageradas são formas comuns desse tipo de agressão, que não deixa marcas visíveis, mas marca por toda a vida.

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Negligência : ato de omissão do responsável pela criança ou adolescente em prover as necessidades básicas para seu desenvolvimento.Síndrome do bebê sacudido (Shaken Baby Syndrome): esta síndrome se refere a lesões de gravidade variáveis, que ocorrem quando uma criança, geralmente um lactente, é severa ou violentamente sacudida.Podem ocorrer em conseqüência: cegueira ou lesões oftalmológicas, atraso no desenvolvimento, convulsões, lesões da espinha, lesões cerebrais, morteSíndrome de Münchausen por procuração: entidade relativamente rara, de difícil diagnóstico, caracterizado pela fabricação intencional ou simulação de sintomas e sinais físicos ou psicológicos em uma criança ou adolescente, levando a procedimentos diagnósticos desnecessários e potencialmente danosos.

Violência sexual: abuso de poder no qual a criança ou adolescente é usado para gratificação sexual de um adulto, sendo induzida ou forçada a práticas sexuais com ou sem violência físicaBullying: Todos os dias, alunos no mundo todo sofrem com um tipo de violência que vem mascarada na forma de “brincadeira”. Estudos recentes revelam que esse comportamento, recorrente e de chantagem, que até há bem pouco tempo era considerado inofensivo e que recebe o nome de bullying (trata-se de um termo em inglês utilizado para designar a prática de atos agressivos entre estudantes, ao pé da letra, seria algo como intimidação: quem sofre com o bullying é aquele aluno perseguido, humilhado, intimidado), pode acarretar sérias conseqüências ao desenvolvimento psíquico dos alunos. Para os alvos de bullying, as conseqüências podem ser depressão, angústia, baixa auto-estima, estresse, absentismo ou evasão escolar, atitudes de auto-flagelação e suicídio, enquanto os autores dessa prática podem adotar comportamentos de risco, atitudes delinqüentes ou criminosas, e se tornam adultos violentos.

CONDIÇÕES DE SALUBRIDADE DA CASA:

Tipo de construção: alvenaria (tijolos), madeira, barro, restos de materiais.Forrada: tem cobertura – telhas de barro, zinco, lona,; e forro de: laje de concreto, forro de madeira, forro de gesso, forro de material plástico, sem forro.Chão: material usado para o piso. Contra-piso se for só concretado; cimentado se for feito aplicação de massa de cimento liso ( ás vezes com corantes tipo vermelhão); madeira, cerâmica – também chamado piso frio; terra batida.

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Condições de solaridade: recebe luz solar em quase cômodos e em que período do dia; os quartos estão voltados para que face - norte, sul, leste, oeste. Paredes são úmidas, têm mofo – bolor.Arejamento: os cômodos são arejados, ficam com as janelas abertas durante o dia – às vezes a família só se reúne na casa à noite, permanecendo a mesma fechada por muito tempo. Número de cômodos: quantos quartos, cozinha, banheiros, salas, etc...Número de pessoas: quantas pessoas moram na casa. Pode-se ter uma idéia da aglomeração, e isto está relacionado à maior número de casos de doenças de Transmissão respiratória.Adultos: número de adultos vivendo na casa.Crianças: número de crianças e adolescentes vivendo na casa.Água encanada: assinalar sim ou não e referir se é água tratada, ou não. Exemplos: Sabesp ou equivalente, cloração de água da mina, cisternas cloradas ou não.Esgoto : assinalar sim ou não e relatar se é tratado ou despejado in natura nos rios, se é fossa - qual tipo; se é a céu aberto,.Mina: já relatado no item água encanada – em função do pouco espaço, este pode ser utilizado para melhor descrever o tipo e tratamento da água.Quintal: assinalar sim ou não, e referir o tipo – gramado, terra, cimentado, com piso frio etc...; relatar se tem animais, quem cuida, se tem vacinação, quantos de cada espécie, se tem roedores. Plantas – risco de ingestão e acidentes.Outro: tem animais dentro de casa, plantas. Considerando-se que as crianças freqüentam escolas, creches, centros de convivência infantil, ou equivalentes que podem ser agrupados no termo ambientes coletivos, é importante relatar as condições destes locais, pois a criança pode permanecer mais tempo neles que na própria casa. O item CONDIÇÕES AMBIENTAIS RELACIONADAS À QUEIXA deve ser enfático quanto à relação com o ambiente, porém não exclui a necessidade de relatar as CONDIÇÕES DE SALUBRIDADE DA CASA e dos OUTROS AMBIENTES freqüentados pela criança.

ANTECEDENTES PESSOAIS

PRÉ-NATAL - referentes à mãe e à gestação.Controle: assinalar sim, se fez acompanhamento, ou não, se não fez.Local: referir se foi unidade básica de saúde, ambulatório de especialidades, consultório ou clínica conveniada ou privada, hospital escola.Número de consultas: anotar o número de consultas que a mãe da criança teve na gestação da mesma. Sugere a qualidade da atenção à saúde da gestante, o que tem reflexos para a criança.Início: colocar data, ou pelo menos mês e ano.Intercorrências: relatar doenças durante a gravidez – hipertensão, diabetes, doenças sexualmente transmissíveis, anemias, hemorragias, infecções, doenças exantemáticas.

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Duração da gestação: quantas semanas durou a gestação. Isto permite avaliar se a criança nasceu prematura(≤38 semanas), ou pós-termo(≥42semanas).Medicação: informar todos os medicamentos que foram utilizados, e o período da gestação. Caso não saiba os nomes informar para qual finalidade foi utilizado.Observações – informar se a gravidez desejada e/ou planejada ou não, planejamento familiar, exames sorológicos Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, Herpes, Sífilis, HIV, HTLV, Hepatite B, tipo sangüíneo - ABO-Rh.

PARTOHospitalar: assinalar sim ou não. Quando não foi hospitalar informar onde ocorreu – domiciliar, ambulância, viatura do resgate, viatura da polícia. Anote o nome do Hospital e a cidade.Tipo: assinalar se foi normal – vaginal com ou sem ajuda de fórceps; se foi cesárea – cirúrgico, qual o motivo; e o tipo de apresentação cefálica, pélvica, ou outraIntercorrências: informar se houve dificuldades ou problemas com o parto, quais e o que foi feito.Medicação: informar se foram utilizados medicamentos durante o parto, quais.

NEONATAL - referente à criança - período compreendido entre 0 e 28 dias.Peso ao Nascer: anotar quantas gramas pesou – isto é importante para saber se foi adequado ao tempo de gestação ou se foi pequeno, ou grande, para a gestação; o que pode estar relacionado com doenças da mãe: diabetes criança com peso elevado; hipertensão materna, criança com baixo peso.Estatura: anotar qual o comprimento da criança ao nascer, em centímetros.Reanimação; informar se a criança precisou de reanimação, e que tipo foi – estimulação cutânea, uso de ventilação com pressão positiva.Chorou logo: anotar sim ou não – isto sugere vitalidade da criança.Cianose: assinalar sim ou não, e informar se era facial, lábios, extremidades.Icterícia: assinalar sim ou não, e informar localização e extensão. Intercorrências pulmonares, gastrintestinais, e de sistema nervoso: assinalar sim ou não e referir, se sim, qual, e a duração e evolução.Medicação: informar se houve uso de medicamentos, quais, tempo e via de administração.

DESENVOLVIMENTO NEURO PSICO MOTORFirmou a cabeça: informar com que idade conseguiu sustentar a cabeça.Sentou: informar com que idade sentou-se sem apoio.Primeiros passo: informar com que idade começou a dar os primeiros passos, sem apoio.

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Primeiras palavras: informar com que idade começou a falar as primeiras palavras com sentido, e quais foram estas palavras – exemplo: não, dá, pai.Controle do esfíncter anal: com que idade passou a controlar as evacuações, pedindo para evacuar - utiliza penico, ou troninho ou equivalente.Controle do esfíncter vesical: com que idade passou a contorlara as micções, diurnas, e se tem controle noturno.Início da escolarização: com que idade passou a freqüentar creche ou escola, e com que idade iniciou alfabetização.

VACINASSituação vacinal: assinalar nos campos se Não iniciada; se está Em dia; ou Atrasada, se estiver atrasada informar Por quê:; informar se teve complicações com alguma das vacinas – informar qual e a dose. Observe que no impresso utilizado aqui na Pediatria tem espaço suficiente para que se anote as doses e a idade em que foi realizada. Isto permite uma definição mais objetiva se a vacinação esta em dia e se a criança fez uso de vacinas que não estão no calendário dos governos, mas que são sugeridas por entidades como Sociedade Brasileira de Pediatria e Academia Americana de Pediatria.

DOENÇAS ANTERIORES E CONTÁGIOSTipo: informar qual doença – pneumonia; diarréia; otites. Idade: informar a idade da criança quando ela teve a doença. Isto possibilita avalia, junto com a informação acima, se a criança tem infecções de repetição, por exemplo.Tratamento: qual tratamento, e o tempo, utilizado para obter a cura, ou controle, da doença.Acidentes: informar se a criança foi vítima de acidentes, qual tipo e gravidade, bem com tratamentos e seqüelas, se houver.Contágios: informar se a criança teve contato com pessoas com doenças transmissíveis, qual doença, quanto tempo de contato, local, idade. Isto é importante para avaliar uma possível infecção sem manifestação clínica, identificada apenas por exames para a detecção de anticorpos – sorologia; é importante, também, para crianças que moram em habitação coletiva, ou freqüentam creches, ou escolas onde tenha um doente com meningite, tuberculose ativa com cavitação. Crianças que estiveram em contato com água de enchentes. Doenças da infância: o termo se refere a doenças como sarampo, caxumba, rubéola, difteria, coqueluche, exantema súbito (HHV-6), eritema infeccioso ( parvovírus B19), mononucleose. Informar doenças exantemáticas, uma vez que o diagnóstico de certeza só é feito com isolamento do agente, ou com avaliação de anticorpos contra o agente causador da doença. Internações: informar qual a idade, a doença que motivou a internação, o tempo de internação, se necessitou de procedimentos cirúrgicos.

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ALIMENTAÇÃO PREGRESSATipo: informar o tipo de alimento – leite de vaca, legumes, carne vermelha, folhas verdes, cereais.Idade da introdução: informar com que idade foram introduzidos cad um os alimentos.Aleitamento materno: informar se foi amamentado.Duração: qual a duração do aleitamento materno ( exemplo: 8 meses).Exclusivo: informar por quanto tempo a criança recebeu leite materno como única fonte de alimento( exemplo: 6 meses).Misto: informar por quanto tempo a criança recebeu leite materno e outras fontes de alimento( exemplo: 2 meses)

COMPOSIÇÃO E ANTECEDENTES FAMILIARESMãe: informar o nome completo, a idade em anos e o grau de instrução – estudou até que série, de qual grau, e se completa ou incompleta.Profissão: informar se tem profissão( exemplo: advogada) Ocupação: informar o que faz ( exemplo: diretora técnica de recursos humanos).Condições de saúde: informar se apresenta alguma doença, qual e o tratamento em uso.Antecedentes obstétricos: informar o número de gestações G, o número de partos P – incluindo cesáreas, o número de abortos A, e o número de cesáreas C.Anticoncepção: informar se a mãe faz uso de algum método contraceptivo, qual e por quanto tempo.Pai: informar o nome completo, a idade em anos e o grau de instrução – estudou até que série, de qual grau, e se completa ou incompleta.Profissão: informar se tem profissão( exemplo: motorista) Ocupação: informar o que faz ( exemplo: desempregado).Condições de saúde: informar se apresenta alguma doença, qual e o tratamento em uso.Se os pais morreram, informar a idade que tinham quando morreram, e a causa, no item condições de saúde.

Irmãos: informar o nome , sexo, idade, e as condições de saúde de cada um dos irmãos vivos. Informar nome, sexo, idade do óbito, e causa, dos irmãos mortos.Colaterais: assinalar com um X qual doença e informar na frente da doença qual o grau de parentesco. Avos, tios, primos)1.( ) Doenças Hematológicas - qual doença e qual parente2. ( ) Tuberculose - qual parente, se está vivo e tem contato.3. ( ) Lues – sífilis – qual parente, se foi tratado ou não.4. ( ) Outras doenças infecciosas - qual doença, e qual o parente.5. ( ) Epilepsia – qual parente e há quanto tempo.6. ( ) Doença mental( Psiquiatria) – qual doença, e qual parente.7. ( ) Diabetes – qual parente, idade de início, e tratamento.8. ( ) Alergia - que tipo: dermatológica, rinite, asma, qual parente

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9. ( ) Doenças congênitas – qual doença, e qual parente. Incluir Erros Inatos.10. ( ) outras – informar sobre doenças não contempladas nesta lista, qual doença e qual parente.11. ( ) dores articulares – doenças músculo-esqueléticas, informar qual a doença, e qual o parente.12. ( ) Alcoolismo – informar qual o parente.13. ( ) outras - informar sobre doenças não contempladas nesta lista, qual doença e qual parente.Informar se a criança fica sob responsabilidade, ou cuidados de algum deste parentes.

EXAME FÍSICO - CONSIDERAÇÕES

Após a anamnese, inicia-se o exame físico da criança com uma idéia bastante clara do que será possível encontrar. A observação da criança começa desde o momento da sua entrada no consultório, quando se pode observar alguns dados, tais como: quem traz a criança, de que maneira é carregada, embalada ou despida, seu fácies, padrão respiratório e atitude. A menor resistência ao exame dependerá da afetividade, atenção, simpatia, respeito, das características da criança e da doença, e muito da paciência do médico. A dinâmica do exame físico dependerá, em parte, da idade do paciente, normalmente recém-nascidos e lactentes no primeiro semestre de vida, quando não estão em situação de desconforto, costumam reagir positivamente ao contato com estranhos. Os pacientes a partir do segundo semestre de vida até a idade escolar, freqüentemente, reagem a estranhos, sendo necessário a utilização de algum objeto que acalme ou desvie sua atenção. Pacientes maiores possibilitam um exame adequado, porém principalmente na idade escolar e adolescente deve-se respeitar o pudor dos pacientes, optando-se por não deixá-lo completamente despido, sendo nessa faixa etária possível o exame físico nos moldes do paciente adulto.

É fundamental que o exame se realize em um ambiente de confiança mútua, estando o médico atento para detalhes importantes: como lavagem e aquecimento das mãos, a manutenção da mãe ou acompanhante no raio de visão da criança, a explicação da finalidade dos aparelhos utilizados, sendo que jamais deverá lançar mão de promessas que não serão cumpridas. Os atos de despir, trocar ou segurar o paciente deverão ser, preferencialmente, realizados pela mãe ou acompanhante. O exame pode se iniciar no colo do acompanhante, após de pé, depois sentada e, quando estiver a criança estiver acostumada, pede-se que seja deitada. Sempre que possível evite qualquer tipo de contenção. Para diminuir a apreensão da criança deve-se, na medida do possível e de sua compreensão, informar-lhe sobre todas as fases do exame, sem enganá-la - não há porque lhe dizer que não utilizará o abaixador de língua e fazê-lo em seguida, ou dizer-lhe que não haverá dor num procedimento doloroso. Isso fará com que se perca a confiança da criança no médico. Também não se deve aceitar que a mãe ou acompanhante

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utilize a figura do médico como instrumento disciplinador (ex. se não ficar boazinha o médico vai ficar bravo, ou vai dar uma injeção, etc.).

É conveniente que o exame seja ordenado, a fim de que não se esqueça nenhum ponto essencial. No entanto, freqüentemente tem que se alterar a ordem da exploração clínica, segundo as particularidades de cada caso. Contagem de pulso, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, movimentos respiratórios, ausculta, palpação de abdome e pesquisa de rigidez de nuca são prejudicadas pelo choro e pela agitação, sendo conveniente, portanto, antecipar esses procedimentos enquanto a criança está calma, ou mesmo dormindo. Os procedimentos de exame que utilizam instrumentos devem ser deixados para realização posterior, principalmente os exames que provocam sensações desagradáveis: exploração da boca e orofaringe, otoscopia, medida de temperatura, exame de regiões dolorosas. A semiologia pediátrica não comporta regras rígidas. Para a realização do exame físico é necessária sala isolada e com porta fechada, uma boa iluminação do ambiente, com preferência pela luz natural. Inicia-se com a inspeção geral, em que a certa distância, obtêm-se uma visão de conjunto, após, salvo as particularidades de cada caso, segue-se o roteiro.

O modelo de impresso para o caso novo de Pediatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP tem a seguinte seqüência:EXAME FISICO GERAL

Peso: pesar ou verificar se o peso foi obtido através de instrumentos adequados: balanças como descrito abaixo< 2 anos Balança até 16 kg, divisões de 10 g Despida, deitada no prato da

balança.> 2 anos Balança adulto Despida, em pé.

Percentil: verificar no gráfico, e anotar, em que percentil, ou faixa de percentil o peso da criança encontra-se. Quando ocorre de ser exato o valor do percentil assinalado no gráfico então coloca-se apenas um valor – p50 por exemplo, se o valor obtido estiver na linha do percentil 50. Quando o valor estiver entre dois percentis, isto é em uma faixa, anotar p25 a p50, por exemplo, indicando que a medida encontra-se na faixa entre o percentil 25 e 0 percentil 50. Pode-se melhorar a informação incluindo a relação de proximidade do valor medido com os limites da faixa em que se encontra, isto é: a medida encontra-se entre o percentil 25 e 50 mas esta mais próxima do percentil 25. É importante ter medidas a intervalos que permitam avaliar evolutivamente o paciente.O peso é uma medida indicadora do estado nutricional, porém uma avaliação isolada tem valor relativo, devendo ser observado uma curva ponderal para se tirar conclusões acertadas.Nos primeiros dias após o nascimento a criança perde até 10% do seu peso, que deverá estar recuperado por volta do décimo dia de vida. Para avaliar o aumento do peso, no primeiro ano de vida, podemos lutilizar os seguintes valores médios:

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Período Ganho diário Ganho mensalPrimeiro trimestre 20 a 30 gramas 600 a 900 gramasSegundo trimestre 20 gramas 600 gramasTerceiro trimestre 15 gramas 450 gramasQuarto trimestre 10 gramas 300 gramasOutras formas de avaliarLactentes 3 a 12 meses P = (idade em meses x 0,5) + 4,5Dos dois aos oito anos P = ( 2 x idade em anos) + 8,5

Utilize gráficos para anotação, e acompanhamento, os valores da tabela acima são auxiliares e não substituem os gráficos.ATENÇÃO COLOCAR AQUI OS DADOS DA APOSTILA SOBRE INTERPRETAÇÃO DE PESO E ALTURA.Estatura ou comprimento: para crianças até dois anos utilizar régua graduada com uma extremidade fixa no ponto zero e um cursor. A cabeça da criança deverá ser mantida pela mãe na extremidade fixa, o médico deverá então estender as pernas com uma das mãos e com a outra guiar o curso até a planta dos pés. As crianças maiores deverão ser medidas na posição ereta com os calcanhares próximos e a postura alinhada.Falamos em comprimento para as crianças menores de dois anos e estatura para as maiores de dois anos.

Período Aumento no períodoPrimeiro semestre 15 cmSegundo semestre 10 cmUm a 3 anos 10cm por ano3 aos doze anos 6 a 6,5 cm por anoCom 4 anos aproximadamente 1 metro ou 100 cmOutra forma de avaliar dos 3 aos 12 anos

E = (idade em anos – 3) x 6 + 95 cm

Utilize gráficos para anotação, e acompanhamento, os valores da tabela acima são auxiliares e não substituem os gráficos.Percentil: verificar no gráfico, e anotar, em que percentil, ou faixa de percentil o comprimento ou altura da criança encontra-se. Perímetro cefálico: utilizar uma fita métrica -a fita deverá passar acima dos sulcos supra-orbitários, proeminência parietal e occipital. O perímetro cefálico deve ser medido regularmente até os dois anos, mas pode ser medido em qualquer idade. Nos lactentes as medidas do perímetro cefálico refletem a velocidade de crescimento do crânio e do cérebro, já nas crianças maiores o tamanho da cabeça é afetado por fatores genéticos.

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Período Aumento mensal Aumento no períodoPrimeiro trimestre 2,0 cm 6,0 cmSegundo trimestre 1,0 cm 3,0 cmTerceiro trimestre 0,5 cm 1,5 cmQuarto trimestre 0,5 cm 1,5 cmApós o primeiro ano de vida

Vide gráficos de percentil

Utilize gráficos para anotação, e acompanhamento, os valores da tabela acima são auxiliares e não substituem os gráficos.

Perímetro torácico: utilizar uma fita métrica -a fita deverá passar pela altura dos mamilos, da parte dorsal para a ventral. Crianças menores de 3 anos a medida deve ser obtida com o paciente deitado, nas maiores de 3 anos com o paciente em pé. Perímetro abdominal: utilizar uma fita métrica -a fita deverá passar pela altura da cicatriz umbelical, da parte dorsal para a ventral. Observações: até os 6 meses o perímetro cefálico é maior que o torácico, que passa a ter predomínio acentuado após os doía anos de idade.

Temperatura: pode ser medida com termômetro de coluna de mercúrio, digital, ou por sensores cutâneos. Os termômetros devem ser colocados na região axilar, previamente seca, permanecendo nesta região por 4 minutos, para os de coluna de mercúrio – salvo orientação diferente dada pelo fabricante; os termômetros digitais devem ser retirados após o sinal sonoro. Podem ser obtidas temperaturas retal, e da boca, entretanto, a medida axilar é a mais difundida e aceita por médicos e pacientes, em nosso serviço. Existem estudos que demonstram a superioridade das medidas retal e boca (oral). Os valores devem ser anotados em Graus Centígrados ºC. A temperatura bucal, em geral, é 0,5°C menor que a retal, e a axilar é 0,5°C a 1°C menor que a retal. A temperatura bucal é 0,4°C menor que a do sangue, e a axilar 1°C menor.São consideradas variações normais - a axilar entre 35,5°C a 37°C.Durante o dia ocorrem variações que são normais, sendo que os níveis mais elevados de temperatura são por volta das 16:00 ou 17:00 horas, e os mais baixos por volta das 3:00 horas da madrugada. Em crianças menores de 2 anos estas variações não costumam ser percebidas. O lactente, tende a ter maior temperatura média no dia, em função da sua superfície corporal ser proporcionalmente maior, e por ter maior metabolismo – crescimento em peso e altura.Podemos considerar Hipertermia quando a temperatura está acima de 37°C – podendo ser causada por excesso de agasalhos, hipertireoidismo, ou, mais freqüentemente em crianças, por infecções. Na resposta a uma infecção são liberadas citocinas ( pirógenos endógenos) que alteram o valor do centro de regulação de temperatura, no hipotálamo, para mais, fazendo com que a criança

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tenha vasoconstrição periférica, sensação de frio, tremores e calafrios – como forma de aumentar a produção de calor, visto que o centro regulador está interpretando a temperatura com abaixo do ajustado a partir da ação das citocinas ( interleucina 1, fator de necrose tumoral, interferon gama e interleucina 6). Toxinas e lipopolissacárides da parede das bactérias podem atuar como pirógenos exógenos. Quando o centro de regulação da temperatura volta a se ajustar ao padrão habitual, ocorre sudorese e vasodilatação – como forma de perder calor, uma vez que agora o centro de regulação está interpretando que há excesso de calor par aos níveis ajustados. A reução da temperatura pode ser obtida com o uso de antitérmicos. A intensidade da hipertermia – febre pode ser classificada em:

Leve ou febrícula – quando a temperatura alcança, e não ultrapassa os 37,4°C

Moderada - temperaturas entre 37,5°C e 38,5°C Elevada ou alta - temperaturas acima de 38,5°C

A febre não é uma doença, é um sintoma ou sinal. Doenças infecciosa, doenças inflamatórias, neoplasias, excesso de agasalho, alimentação, exercícios físicos, emoção, estresse, ciclo menstrual, temperatura do ambiente, podem ser causas de hipertermia.Podemos considerar padrões de febre:

Contínua – quando a temperatura é mantida elevada, com variações inferiores a 1°C.

Intermitente – quando há febre e há períodos sem febre ( apirexia) Remitente – temperatura se mantém elevada, não retorna ao normal,

porém as variações são maiores que 1°C Recorrente ou recidivante - o paciente fica sem febre por dias a

semanas e volta a apresentar febre. Febre sem sinais de localização – definida como febre de tempo e

duração menor que sete dias, após um exame detalhado e cuidadoso, não foi possível definir o diagnóstico.

Podemos considerar que uma criança com febre, e brincando, sorrindo, deva ter como origem desta febre uma doença com menor gravidade que a de uma criança com sonolência, gemidos, irritada. Freqüência cardíaca : contada por um minuto. Freqüência respiratória: contada por um minuto.Pressão arterial em membro superior: para avaliação correta da pressão arterial é necessário observar-se uma boa técnica com padronização dos procedimentos da aferição da PA. Deve-se utilizar um manômetro calibrado com o posicionamento do estetoscópio sobre o pulso arterial, cerca de 2 cm abaixo do manguito. O membro superior direito é o mais comumente utilizado para a realização da aferição da PA. Entretanto deve-se comparar a PA aferida nos membros superiores com a PA aferida num membro inferior, principalmente se houver diferença entre a amplitude de pulsos entre os membros superiores e inferiores. Geralmente a PA sistólica é cerca de 10 mmHg maior nos membros superiores. A PA deve ser aferida em ambiente tranqüilo, com a criança sentada (se possível) com a fossa cubital ao nível do coração. Devem ser realizadas pelo menos duas aferições e comparar os resultados obtidos com curvas padrão de

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acordo com a faixa etária da criança. O manguito deve ser proporcional ao braço da criança.Alguns livros trazem as seguintes dimensões de manguitos, de acordo com a idade:

Tamanhos de manguito

Faixa de idadeManguito de borrachaLarguraem cm

Comprimentoem cm

Recém-nascido 2,5 a4,0 5,0 a 9,0Lactente 4,0 a 6,0 11,5 a 18,0Pré-escolar e escolar 7,5 a 9,0 17,0 a 19,0Adolescente 11,5 a 13,0 22,0 a 26,0Adulto –braço 14,0 a 15,0 30,0 a 33,0Adulto - coxa 18,0 a 19,0 30,0 a 38,0

Considerando-se o “ Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents” - 2004, temos a tabela abaixo para valores de manguitos ( bolsa de borracha) para medir a pressão.

Máxima circunf. Braço cm

DenominaçãoDo manguito

Largura doManguito cm

ComprimentoDa bolsa cm

10 Recém-nascido 4 815 Criança 6 1222 Infantil 9 1826 Adulto pequeno 10 2434 Adulto 13 3044 Adulto grande 16 3852 Coxa 20 42

Além das tabelas acima, para a escolha do tamanho adequado do manguito, pode-se utilizar a seguinte regra: - Mede-se a circunferência do braço no ponto médio entre a distância do acrômio ao olécrano. O comprimento do manguito deve ser de 80 a 100% da medida da circunferência do braço. A largura do manguito deve ser cerca de 40% da circunferência do braço.

A pressão arterial diastólica, em crianças de 1 a 17 anos, corresponde ao desaparecimento dos sons dos ruído auscultatório – (Quinto som de Korotkov - K5)A interpretação do valor deve ser feita considerando-se o percentil de altura do paciente e o percentil de valores pressórico. A pressão arterial será considerada alterada quando o valor da medida for maior ou igual ao percentil 90, da tabela. Para classificar há a necessidade de se ter pelo menos 3 medidas em dias diferentes.A partir de 2004 incorpora-se o termo pré-hipertensão, definido a partir de valores de pressão arterial iguais ou superiores ao percentil 90 e inferiores ao percentil 95

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para idade, sexo, e percentil de estatura; ou para adolescentes como valor maior ou igual a 120/80mmHg e menor que o valor do percentil 95, para idade, sexo, e percentil de estatura. Hipertensão pediátrica é considerada a partir dos valores de pressão arterial iguais ou superiores ao percentil 95 para idade, sexo, e percentil de estatura. Define-se, ainda, hipertensão estágio 1 aquela cujo valor esteja entre p 95 e p 99; e hipertensão estágio 2 os valores acima do estágio 1, ou seja maior que p 99.

Pressão arterial em membro inferior:. usar manguitos adequados, paciente na posição deitada, com o manguito na região da panturrilha cobrindo pelo menos 2/3 da distância entre o joelho e o trornozelo. Sempre que a pressão arterial sistólica do membro superior estiver elevada deve-se medir a pressão dos membros inferiores. A pressão arterial sistólica no membro inferior pode ser maior que a do membro superior, devido ao fenômeno de amplificação do pulso distal, sendo que esta diferença pode variar de alguns milímetros, no lactente, até 10 a 20 mmHg na criança maior ou adolescente. Na coarctação da aorta a pressão arterial sistólica do membro superior encontra-se maior que a do membro inferior.

Causas de hipertensão arterial em criançasRecém-nascido EscolarDoença da artéria renal – estenose; trombose.

Doença do parênquima ou artéria renal

Más formações renais congênitas Hipertensão primáriaCoarctação da aorta Coarctação da aortaLactente e Pré-escolar AdolescenteDoença do parênquima ou artéria renal Hipertensão primáriaCoarctação da aorta Doença do parênquima renal

Induzida por medicamentos

Pulso: Os pulsos devem ser avaliados pela inspeção, palpação e ausculta. A inspeção dos pulsos tem pouca importância em Pediatria. Somente em situações de aumento importante da amplitude, é possível observar pulsações em artérias superficiais, como por exemplo em crianças portadoras de Persistência do Canal Arterial com grande diâmetro.A palpação deve ser realizada em todas as crianças e está centrada nos pulsos braquial na fossa antecubital, e femoral, nas crianças menores – outra alternativa é auscultar o coração; nas crianças maiores, que coooperem, pode ser palpada a artéria radial no punho. Em crianças que estejam chorando pode ser dificil determinar de forma exata a frequencia do pulso. O pulso dos lactentes e das crianças, assim como a frequencia cardíaca ,são bastante variáveis, sendo mais sensiveis aos efeitos da doença, emoção, exercícios, estresse, que o dos adultos. Deve-se palpar os pulsos bilateralmente para comparação da amplitude. Além

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disso, deve-se comparar a amplitude dos pulsos dos membros superiores com a amplitude dos pulsos dos membros inferiores. A diferença de amplitude entre os pulsos dos membros superiores e inferiores, com amplitude maior nos pulsos dos membros superiores é diagnóstico de Coarctação da Aorta. Além dos pulsos braquial e femoral, os pulsos radial, temporal, carotídeo, poplíteo, temporal, tibial posterior, tibial anterior, pedioso e ulnar devem ser palpados.A ausculta deve ser realizada nos casos suspeitos de fístula artério-venosa.A perfusão periférica pode ser avaliada pelo aspecto da pele e pelo enchimento capilar. Uma criança com má perfusão apresenta palidez ou cianose, a pele pode apresentar reticulado fino, indicando deficiência na circulação secundária a desequilíbrio na distribuição do fluxo sanguíneo. A avaliação do tempo de enchimento capilar propicia avaliar o estado da perfusão cutânea periférica. Considera-se normal tempo de enchimento capilar ≤ 3 segundos.Situações de diminuição da temperatura ambiental podem dar a falsa impressão de que a criança apresenta diminuição da perfusão periférica, pois nesta situação há vasoconstricção periférica, com aumento do tempo de perfusão periférica.

Pulso e Freqüência Cardíaca em Crianças em repouso, segundo a faixa etáriaIdade Freqüência Média VariaçãoNascimento 140 90-190Primeiro semestre 130 80-180Segundo semestre 115 75-1551 a 2 anos 110 70-1502 a 6 anos 103 68-1386 a 10 anos 95 65-12510 a 14 anos 85 55-115

Inspeção geral estado geral - em bom estado geral; em regular estado geral; em mau estado geral; em péssimo estado geral; consciência - alerta, sonolento, obnubilado e comatoso irritabilidade – chorando, inquieto, agressivo postura - tônus, fácies,proporcionalidade,presença de malformações congênitas.Emocional – interessado, comunicativo, colabora com o exame, compreensão das perguntas, sinais de ansiedade ou depressão.

Pele e anexos – cor, textura. Presença de rash, marcas de nascença, lesões. Anormalidade das unha, quantidade, textura e distribuição do cabelo. Presença de tatuagens, piercings e em que condições foram realizados.

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Mucosas: coloração, estado de hidratação.

Tecido Celular Sub Cutâneo: sob a pele, há uma camada de tecido conjuntivo frouxo, o tecido subcutâneo, rico em fibras e em células que armazenam gordura (células adiposas ou adipócitos). A camada subcutânea, denominada hipoderme, atua como reserva energética, proteção contra choques mecânicos e isolante térmico. O panículo adiposo aumenta até 9 meses e depois diminui e aumenta novamente dos 7 até 14 anos. Verificar sempre a distribuição. O emagrecimento, principalmente na desnutrição, no lactente, inicia-se pela redução do tecido gorduroso do abdome, tórax, bacia e membros, e finalmente na face. Portanto a ausência de tecido adiposo da face caracteriza o grau extremo da desnutrição – marasmo. Com a maior sobrevida das crianças com infecção pelo HIV/AIDS, tem-se observado uma distribuição anormal de tecido gorduroso, em tronco ( LIPODISTROFIA), e redução em face, glúteos, e membros ( LIPOATROFIA).Deve-se verificar se há a presença de EDEMA, que é o acumulo de líquidos no tecido sub cutâneo. Neste caso a região edemaciada fica pálida, hipotérmica, tensa, e tumefeita, com apagamento das dobras-pregas cutâneas. Estás regiões, se comprimidas, apresentam uma depressão persistente por pouco tempo caracterizando o sinal do cacifo.

Turgor: é a propriedade que têm os tecidos moles do corpo de oferecer uma resistência firme e elástica à compressão. A melhor forma de avaliar é comprimir, entre o polegar e o indicador, os tecidos da região anterior interna da coxa. O lactente eutrófico é o melhor exemplo de turgor firme e elástico. Na desidratação o turgor diminui, chegando a ficar pastoso.

Gânglios: presença de adenomegalias, localização, consistência, tamanho, dor, coalescência, aderência.Palpação: dedos estendidos ou em garra, ou em pinça, dependendo do local em que se quer pesquisar os gânglios. Sempre que encontrar gânglios palpáveis, acima dos valores de normalidade, verificar se há ou não esplenomegalia, o que poderia estar associado a doenças infecciosa ou linfoproliferativas.As características de um linfonodo, superficial, sem sinais sugestivos de gravidade são: móvel, indolor, firme e elástico.São palpáveis após a 6ª semana de vida, e, se forem palpáveis no período neonatal devem ser exaustivamente pesquisados. Temos em torno de 500 gânglios, sendo o crescimento do tecido linfático mais intenso entre 4 e 8 anos – não confundir crescimento somático com resposta inflamatória-infecciosa. Os tamanhos considerados dentro da normalidade são:

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OccipitalAuricularSubmandibularAxilarEpitroclear

0,3 a 0,5 cm

CervicalInguinal

1,0 a 1,5 cm

A adenomegalia pode ser localizada – regionalizada, ou generalizada - quando acometer 2 ou mais cadeias não contíguas.

EXAME FÍSICO ESPECIAL - CABEÇA

Crânio: conformação, simetria e forma, abaulamentos; tamanho, aspecto e tensão da fontanela, tumorações, crepitações:Macrocefalia = do volume da cabeça – causas: aumento do conteúdo craniano (ex. Hidrocefalia), lesões expansivas intracranianas (ex.tumor), anormalidades do crânio (ex. Raquitismo), anormalidades genéticas (ex. Doença de Tay-Sachs), causa obscura (macrocefalia benigna).Anencefalia = aplasia do encéfalo – abóbada craniana ausente ou rudimentar.Microcefalia = diminuição do volume do crânio, resultado principalmente da atrofia da massa encefálica. Fontanela anterior fecha-se cedo – Causas: genéticas (ex. fenilcetonúria), cromossômicas (ex. Trissomia 21 – Síndrome de Down), intra-uterinas (ex. infecções), perinatais (ex. anoxia).Craniossinostose = resultado da fusão precoce das suturas cranianas.Fontanelas normotensas / deprimidas / abauladas

Fontanela anterior fecha entre 9 a 18 meses e posterior fecha aos 2 meses - pode não ser palpável desde o nascimento.Fontanelas abauladas – hemorragia intracraniana, choro, febre, raquitismo, meningite.Fontanelas deprimidas – desidratação e desnutrição acentuada.

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Sinal de Macewen = som da panela rachada. Percussão digital do crânio, lateralmente a nível em se dá a união do frontal, occipital e parietal. Encontra-se nos casos de hipertensão craniana.

Face: expressão, simetria.

Olhos: Hipertelorismo ocular: aumento da distância entre os 2 olhos, pode ser observado no hipotireoidismo, Síndrome de Down.Anoftalmia: ausência congênita dos olhos.Microftalmia: diminuição do volume ocular: rubéola congênita, toxoplasmose congênita.Buftalmia: aumento do volume ocular:. glaucoma congênito.Exoftalmia: Olhos salientes, protrusos:. hipertireoidismo.Endoftalmia: depressão dos olhos: desidratação.Estrabismo ou heterotropia: falta de paralelismo dos eixos visuais. Estrabismo patológico deve ser distinguido do estrabismo fisiológico do RN ou do lactente, pois nestes ocorre incoordenação dos movimentos oculares nesta faixa etária.Nistagmo: oscilação rítmica, involuntária, de um dos olhos ou de ambos. Podendo se causados por: afecções congênitas dos olhos – ceratite, catarata; lesões do sistema nervoso central – hemisférios cerebelares; lesões do aparelho vestibular periférico.Opsoclono: movimentos involuntários arrítmicos dos olhos. No RN é normal, mas deve desaparecer até o 6 mês, depois desta idade investigar processos inflamatórios ou neoplásicos do SNC.

Pálpebras: Criptoftamia: ausência de pálpebras.Obliqüidade dos eixos palpebrais: para fora e para cima, sendo um dos caracteres da síndrome de Down; e em direção oposta, direção antimongólica, presente em várias síndromes genéticas.Epicanto: prega semilunar, disposta verticalmente no ângulo interno do olho, ligando, como uma ponte, a pálpebra superior à inferior, pode ser visto na síndrome de Down.Ptose palpebral ou blefaroptose: queda inerte da pálpebra superior, num dos lados ou nos dois, podendo ser observada em pacientes com meningite tumores, trauma.Lagoftamia: incapacidade de fechar completamente as pálpebras. São exemplos: paralisia facial, estados comatosos, queimaduras.Blefaroespasmo: piscadela repetida, incontrolável; resulta de lesões da córnea (ceratite), corpo estranho, conjuntivite.Fotofobia: associada a afecções oculares como a conjuntivite, irite, pode ser encontrada no doente com meningite, enxaqueca.Edema palpebral: encontrada em nefropatias – síndrome nefrítica ou nefrótica; desnutrição grave; alergia; doença de Chagas acompanhada de conjuntivite, adenopatia pré-auricular constitui o sinal de Romaña; celulite.

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Blefarite: inflamação das pálpebras, mais acentuadas nas margens, como ocorre nas alergias.Terçol: infecção de uma glândula sebácea da pálpebra (glândula de Zeiss).

Conjuntivas: pálidas nas anemias; congestionadas, hiperemiadas, nos casos de corpo estranho, infecção, alergia.

Escleróticas: normais são brancas, com leve tonalidade azul, na anemia ferropriva, mais acentuada, pode ter coloração azulada, assim como na osteogenesis imperfecta, doenças do colágeno, miastenia grave, corticosteroidoterapia prolongada; ela apresentam tons de amarelo na icterícia; manchas acastanhadas podem ser observadas em pacientes negros.

Córneas: avaliar o tamanho, brilho e a transparência.Diâmetro aumentado no glaucoma congênito.A opacidade da córnea pode ser observada em algumas mucopolissacaridoses.Anel de Kayser-Fleischer, Doença de Wilson, a córnea aparece envolvida por um anel de cor laranja-esverdeada devido à deposição de cobre.

Íris: avaliar a forma o aspecto e a cor. Aniridia é a ausência congênita da íris.

Pupilas: normais são centradas, redondas e do mesmo tamanho.Para examinar utilize uma fonte de luz, como a de uma lanterna pequena, dirigindo a sobre um dos olhos. A pupila contrai do lado estimulado, caracterizando o reflexo pupilar direto, e do lado oposto, resultando no reflexo pupilar indireto ou consensual, como resposta esperada, ou normal. Estes reflexos estão alterados na cegueira. Quando se observa um reflexo branco, semelhante ao observado nos olhos de gatos, pode tratar-se de retinoblastoma.Anisocoria é a desigualdade entre as pupilas, e pode ocorrer nas meningites, hemorragias cranianas.Midríase é a presença de pupilas dilatadas, como ocorre na lesão do III par ( oculomotor, com função motora no controle da movimentação do globo ocular, da pupila e do cristalino), intoxicação, estimulação adrenérgica.Miose: é a presença de pupilas contraídas sem reação à luz, observada em traumas graves, intoxicações colinérgica.OBS: Síndrome de Horner (lesão do nervo simpático cervical) ocorre ptose palpebral, enoftalmia, diminuição do suor, contração pupilar (do lado afetado).

Cristalino: alterado = catarata / ectopia.

Aparelho lacrimal: inflamação = dacrioadenite aguda (ex: caxumba / mononucleose infecciosa / sarampo).

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Ouvidos: Orelhas: altura das implantações normal corresponde ao plano horizontal que passa pelos cantos externos dos olhos e deixa para cima uma parte dos pavilhões. Implantação baixa pode estar relacionada a malformações renais e anomalias cromossômicas.Anomalias do pavilhão auricular: anotia corresponde à ausência; macrotia significa aumento do tamanho, microtia significa diminuição do tamanho, orelhas em abano correspondem a projeção para fora e para frente.

Otoscopia: Meato acústico externo (conduto auditivo externo): atresia, estenose, corpo estranho, rubor e edema do tegumento = otite externa, furúnculos, vesículas (herpes, varicela), corrimento purulento na otite externa, otite média com perfuração do tímpano; no corpo estranho.Membrana timpânica: normal - acinzentada, translúcida e deixa perceber o reflexo da luz do aparelho (triângulo luminoso) ; otite média - vermelha, sem brilho e atenua-se o triângulo.Acuidade auditiva:.

Nariz: O nariz, anatomicamente, é composto por duas partes: o nariz externo e as cavidades nasais. O nariz externo é tem forma piramidal, com base inferior formada por tecidos ósseos, cartilaginosos e conjuntivos recobertos por pele e seus anexos. No recém nascido pode-se observar milium facial, um pontilhado amarelo claro, formado por pápulas diminutas, conseqüência da hiperplasia das glândulas sebáceas.O vestíbulo nasal corresponde ao espaço entre a abertura nasal externa e a área formada ao nível da borda caudal da cartilagem lateral superior. Ele é recoberto com pele e apresenta pêlos ou vibrissas que servem como primeira barreira para a filtração do ar inspirado. A região delimitada entre o septo cartilaginoso e a cartilagem lateral superior é chamada de válvula nasal. O ângulo e a área valvular nasal podem ser modificados pela ação dos músculos extrínsecos do nariz, como ocorre na dispnéia intensa, pelo esforço para respirar, observado nas pneumopatias agudas, este sinal é conhecido como batimento de aletas nasais, ou “ asas” do nariz.Septo nasal é uma estrutura osteocartilaginosa que divide o nariz em duas cavidades nasais. Alterações do crescimento das estruturas septais podem acarretar desvios com comprometimento da fisiologia nasal, causando ou agravando o quadro clínico das rinossinusites. O septo pode apresentar-se perfurado, causado por infecções ou uso de medicamentos tópicos vasoconstritores, pode ainda estar desviado, como conseqüência de trauma, ou ser congênito. É possível apresentar desvio de septo nasal sem sentir qualquer grau de obstrução nasal. Isto é mais freqüentemente visto nos desvios pouco pronunciados. Desvios muito grandes podem influenciar o aspecto estético do nariz, e causar obstrução nasal intensa. A parede nasal lateral apresenta inúmeras saliências e depressões, além da presença de três importantes estruturas conhecidas como conchas, turbinas ou conchas nasais. As conchas inferiores e médias são as mais importantes na fisiologia nasal .As conchas nasais têm a capacidade de

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aumentar a área de superfície da mucosa nasal e, desta forma, regular o fluxo respiratório, facilitando o condicionamento, filtração, umidificação e aquecimento do ar inspirado. O revestimento mucoso das cavidades nasais é feito pelo epitélio colunar pseudo-estratificado, ciliado, e pelo epitélio olfatório, que se localiza no teto das fossas nasais. A mucosa nasal é rica em estruturas vasculares e nervosas. Examinar as narinas com espéculo bivalvular avaliando também a cor da mucosa que pode ser normal na cor rósea, ou pálida, azulada, congestionada, nas rinites. Nas conchas médias e inferiores formam-se lagos venosos chamados plexos carvenosos, que são capazes de modificar a forma e o volume das conchas periodicamente, fenômeno conhecido como ciclo nasal, , e isto não significa doença.Tais modificações no volume sangüíneo da mucosa nasal podem ser determinadas por estímulos extrínsecos ou intrínsecos, como: neurogênicos, alergênicos, tísicos, químicos, inflamatórios e psicogênicos. Com o uso de especulo bivalvar é possível avaliar a concha inferior que pode ter formações anormais, ulcerações, pólipos como pode ser visto na fibrose cística; tumores; muco que ocorre nas infecções e alergia; sangue nos casos de epistaxe, secundária a traumas, ato de coçar, espirros, medicamentos como corticoides tópicos por longo tempo; pus, crostas, e corpos estranhos.Uma das mais importantes funções sensoriais do nariz é o olfato. Alterações do olfato e do paladar podem estar relacionadas com deformidades nasosseptais, polipose nasal e congestão nasal crônica decorrente de rinites alérgicas e não-alérgicas. Os pais e a criança devem ser informados sobre o procedimento, apresentando o aparelho para a criança como forma de reduzir a ansiedade e o medo.

Boca e GargantaExaminar com a espátula ou abaixador de língua.

Respirador bucal permanente, pode significar obstrução nasal, mau hábito.Boca aberta, mas respiração normal pelo nariz, avaliar má-oclusão dentária, falta de tônus da musculatura oral ou retardo do desenvolvimento neuropsicomotor.Contração enérgica e permanente dos lábios com trismo do maxilar, pode significar convulsão, ou tétano.Acúmulo de muco na boca do recém-nascido deve-se suspeitar de atresia de esôfago.Ptialismo que é a produção exagerada de saliva, pode ser observado em pacientes com náuseas, estomatites.Boca seca, com acentuada redução da saliva, pode ser observada na febre, desidratação, uso de medicações.Mucosa bucal, normal, é lisa, brilhante, rósea e úmida.Aspecto de coágulo do leite fixo na mucosa bucal e quando se retira com a espátula, deixa uma superfície vermelha, ocorre na candidíase oral( vulgarmente conhecido como sapinho).

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Mucosa bucal com rubor difuso, edema discreto e dor , pode ser observada na IVAS.Mucosa bucal com vesículas dolorosas, esparsas por várias partes da boca é encontrada na gengivoestomatite herpética , e pode ser encontrada nas alergias.Vesículas e úlceras nos lábios, mucosa bucal, olhos e órgãos genitais ocorre na síndrome de Stevens –Johnson.Pontos brancos na face interna das bochechas, na altura dos molares inferiores, conhecidas como Manchas de Koplic, ocorrem no Sarampo.

Lábios :Lábios normais têm a cor rósea. Pode ser ver palidez, na anemia, e cianose, na hipóxia , nesta região.Lábio leporino pode ser unilateral ou bilateral com a fenda se apresentando desde simples entalhe da borda labial a corte do lábio superior em toda a sua altura que pode estender até o nariz. Aumento do volume e prurido, ocorrem no edema angioneuróticoVesículas pequenas, dolorosas, às vezes recorrentes, ocorrem no Herpes labial.Manchas melânicas podem ser vistas na síndrome de Peutz-JeghersInflamação dos lábios, que é a queilite, ocorre no frio, febre, e infecções locais.Ângulos da boca ou comissuras labiais inflamados conhecidas como queilite angular podem ser vistos em infecções, carência de riboflavina (vitamina B2).

Gengivas:

Dentes: Dentes: higiene, cáries, oclusão, perda de dentes

Língua:Microglossia, ou língua pequena. Associada a outras malformações congênitas.Macroglossia, que é o aumento do volume da língua, pode ocorrer no hipotireoidismo, tumoresMovimentos desordenados da língua, observados na Coréia de Sydenham.Tremor na língua, podem ocorrer no hipertireoidismo. A língua pode ser fissurada, escrotal, cerebriforme, foliácea, geográfica, saburrosa – doenças infecciosas agudas, em framboesa – escarlatina, seca.Freio da língua curto = anciloglossia = língua presa

Palato:Abóbada palatina ogival, elevada, ocorre em crianças com respiração bucal.Fenda palatina.

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Na abóbada palatina do recém-nascido, pode haver saliências do tamanho de uma cabeça de alfinete, amarelo-clara, são as pérolas de Epstein. Não é doença, e desaparecem espontaneamente.Petéquias no palato ocorrem na púrpura trombocitopênica, faringite estreptocócica.

Orofaringe:

.

IDADE DENTÁRIA:o 7 meses: incisivos medianos inferiores.o 8 meses: incisivos medianos superioreso 9 meses: incisivos laterais superioreso 10 meses: incisivos laterais inferioreso 12 meses: primeiros molares superiores.o 15 meses: primeiros molares inferiores.o 18-20 meses: caninos superiores e inferiores.o 24-30 meses: segundos molares superiores e inferiores.o Dentição decídua completa coincide com o término da primeira infância.

Inflamação da parótida = Parotidite epidêmica ou caxumba. Halitose: mau hálito. Ex: ingestão de alho, cárie, má higiene dentária.

Pescoço: normal / anormal / simétrico / assimétrico / tireóide / traquéia / artérias / veias / gânglios / fúrcula

Pescoço curto = hipotireoidismo, Síndrome de Morquio. Não sustenta a cabeça após 3 meses. Ex: desnutrição grave,

poliomielite. Torcicolo: inclinação involuntária da cabeça para 1 dos lados e leve

rotação para o lado oposto. Ex: Fratura, espasmo muscular relacionado com processos inflamatórios dos linfonodos da região.

TIREÒIDE: inspeção / palpação.- Inspeção:

Normal: não visível.Anormal: de volume = do diâmetro da porção inferior do pescoço.

- Palpação: Monomanual – paciente sentado e flete a cabeça ântero-lateralmente para

contrair o músculo esternocleidomastoideo homônimo; examinador por detrás do paciente com os dedos indicador e médio da mão penetram na face interna daquele músculo e exploram o lobo da glândula, deslizando os dedos, desde a cartilagem tiróide até 6 anel da traquéia, de cima para baixo e vice-versa, com os polegares por trás das bordas posteriores do músculo esternocleidomastoideo – ou médico na frente do paciente (paciente com flexão ântero-lateral do pescoço),

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palpa-se a tireóide com a face palmar dos polegares e depois se pede para o paciente realizar deglutições sucessivas.Normal é indolor, sua superfície é lisa, consistência elástica e sem nódulos.Sinal de Marañon: abdução de ambos membros superiores, com nítida estase da jugular lateral direita = bócio mergulhante que comprime os troncos venosos braquiocefálicos.Medir tamanho e perímetro cervical, presença e consistência dos nódulos.O tamanho normal de cada lobo corresponde à falange terminal do polegar da própria criança. Na puberdade, há hipertrofia fisiológica = bócio colóide da adolescência ou bócio puberal. - Bócio (anormal do volume da tireóide) + hipertireoidismo + exoftalmo= doença

de Graves (Tríade). - Nódulo de tireóide = avaliar por ultrassonografia e punção com agulha fina. A

tiroidite de Hashimoto e os tumores de tireóide são raros na infância.

Traquéia: posição normal (linha mediana do pescoço) ou desviada (ex: tumores). Sinal de Oliver-Cardarelli: + = aneurisma de aorta, a pulsação é percebida, quando a cabeça do paciente está em posição anatômica, fixa a cartilagem cricóide, elevando-a com as polpas das últimas falanges dos dedos indicadores e polegar direitos. Normal: sem pulsação.

Fúrcula esternal: inspeção e palpação da aorta. Palpação: introdução do indicador direito na fúrcula do paciente (em pé ou deitado) com a cabeça fletida e observador à direita do paciente. Normal = não se vê e nem se palpa a aorta na fúrcula.

Formação arredondada, tensa, lisa, indolor, de 1a 3 cm de diâmetro, na linha mediana, entre o osso hióide e o manúbrio esternal = cisto tireoglosso. Comunica-se com forâmen cecum por 1 fino pertuito, por onde pode sair conteúdo.

Gânglios: ver tamanho, consistência (dura, mole e em flutuação), coalescência (presente ou não), limite, mobilidade (móvel ou não), temperatura, indolor ou não, aspecto da pele que cobre o gânglio. Palpação: dedos estendidos ou em “garra” ou em pinça dependendo do local em que se quer pesquisar os gânglios. Sempre que encontrar gânglios palpáveis – verificar se há ou não esplenomegalia = Tumores.

Alterações ósseas + hipercalcemia + hipofosfatemia + nefrocalcinose = Hiperparatiroidismo: primário por adenoma ou adenocarcinoma (raro na infância), ou secundário, por osteodistrofia renal.

Veias jugulares – estase = manobra do esvaziamento da jugular de cima para baixo = retorno da onda sangüínea. Normal = veia fica esvaziada. Sinal de Boinet = estase unilateral e direita = compressão extrínseca ou trombose se encontra no tronco venoso braquiocefálico direito. Sinal de Dorendorff = estase da jugular esquerda + abaulamento da fossa supraclavicular direita.

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Danças das artérias = insuficiência aórtica = pulsações vivas e rápidas das carótidas, da aorta na fúrcula.

SEMIOLOGIA DO TORAX E APARELHO RESPIRATÓRIO

Considerações gerais:

colocar ângulos para explicar – acrescentar texto

idade Nº dealvéolos(x106)

Condutosaéreos(x106)

Contatotecido/ar(m2)

Supcorporal(m2)

diâmetroalveolar( u )

RN 24 1,5 2,8 0,21 503 m 77 2,5 7,2 0,297 m 112 3,7 8,4 0,38

13 m 129 4,5 12,2 0,454 anos 257 7,9 22,2 0,678 anos 280 14,0 32,0 0,92adultos 296 14,0 75,0 1,90 200-300

.

30

Freqüência Respiratória segundo idade e sexo.

05

1015202530354045

0 a 1 1 a 2 2 a 3 3 a 4 4 a 5 5 a 6

faixa etária

fre

q

mmin

mmax

fmin

fmax

Particularidades da história clínica. caracterizar os sintomas: modo de inicio , idade, duração desencadeantes,

horário em que ocorrem, se ha sintomas no período intercrítico. tratamentos já realizados ambiente : fumo ,animais , domicílio piso , forro, tapetes, cortinas , mofo, etc... condições de nascimento. relações dos sintomas com a alimentação ou decúbito, história familiar, contato com sintomático respiratório,

SINAIS E SINTOMAS

• dependem da faixa etária• da capacidade de observação do cuidador• da doença e sua fisiopatogenia• da resposta individual

O QUÊ PREOCUPA? O QUÊ FEZ PROCURAR O MÉDICO?

DURAÇÃO • agudo• crônico• sub agudo

Caracterizar os sintomas: modo de início, idade, duração, desencadeantes, horário em que ocorrem, período inter-crítico.Tratamentos já realizados.Ambiente : fumo, animais, domicílio.Condições de nascimento.Relação dos sintomas com a alimentação ou decúbito.

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História familiar.Contato com sintomático respiratório.

QUEIXAS REFERIDAS COM FREQÜÊNCIA• TOSSE - provavelmente a mais comum

• reflexo para remover materiais das vias aéreas• não pulmonares

• pleura• diafragma• pericárdio• central – psicogênica

• Características da tosse• seca – irritativa• produtiva – expectoração é rara em crianças

• cor do escarro• amarelo esverdeada – pode ser infecção

• TOSSE • Características da tosse

• período do dia em que ocorre• após alimentação – RGE• durante alimentação – incoordenação• noturna – asma; sinusopatia; rinite• manhã – bronquiectasias• ar frio – hiper-reatividade

• rouca – viral • “semelhante à de cachorro” – síndrome pertusis

• Crônica• má formação• infecciosa – CMV; clamidia; micoplasma....• fibrose cística• aspiração• asma• fumo passivo

• SIBILÂNCIA• Pode ser sintoma e,ou, sinal

• ins e expiratório• estreitamento de vias aéreas

• asma – expiratório predominante• estridor – inspiratório – extratorácico

• RESPIRAÇÃO RUIDOSA• comuns em pacientes com asma• obstrução não-faríngea – pré escolar

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• roncos noturno (com ou sem apnéia) – Hipertrofia Adeno-amigdaliana

• lactentes – laringomalacia

• CIANOSE• extremidades – precoce• língua e mucosas – tardia• ventilação/perfusão – mais comum - pneumoniai

• DOR TORÁCICA• geralmente benigna e autolimitada• costocondrite• trauma• doença muscular• leucemia• asma• PENUMONIA em criança maior ( pré escolar ...)• refluxo gastro-esofágico

• BAQUETEAMENTO DIGITAL• idiopático, adquirido, hereditário• fibrose cística • bronquiectasias• vasculites

• SINAIS CARDIOVASCULARES• cor pulmonale – hipertensão pulmonar

O exame físico é, em grande parte, um estudo comparativo: cada região, respeitando-se as características anatômicas,deve ser comparada com a região correspondente do hemitórax oposto. É procedimento muito útil para identificar pequenos desvios da normalidade.

INSPEÇÃONa inspeção estática observa-se o tórax sem considerar os movimentos respiratórios. No exame do tegumento, do tecido celular subcutâneo, da musculatura , dos ossos e das articulações , é importante observar: a pele e suas alterações; presença de cicatrizes, traumáticas ou cirúrgicas ex: toracotomia, drenagem

torácica; presença e localização de fístulas; sistema venoso visível e normal, e presença decirculação venosa colateral; presença e localização de edema; presença e localização de atrofias musculares; alteração ósseas alterações articulares

Simetria do torax durante a respiração.Expansibilidade Torácica: normalmente é simétrica e igual nos dois hemitórax. A assimetria é identificada com maior facilidade quando o paciente realiza inspiração

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profunda. Independente de qual seja a estrutura afetada (caixa torácica, sua musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmão de um lado), o hemitórax comprometido move-se menos. Formato

Formato do tórax ex: em tonel , carinatum, excavatum, retração unilateral. Padrão respiratório. composto por ritmo, freqüência e esforço respiratório Ritmo

1. Respiração periódica . e normal em lactentes, principalmente nos prematuros, ocorre durante o sono, a freqüência e de 50 a 60 incursões por minutos durante 10 a 15 segundos , intercalada com pausas de 5 a 10 segundos . Deve estar ausente apos os 6 meses.

2. Respiração de Cheyne- Stokes. ciclos de amplitude crescente do volume corrente, separados por período de apnéia , ocorre na insuficiência cardíaca congestiva, no traumatismo craniano , e hipertensão craniana.

3. Respiração de Kussmaull. movimentos lentos, profundos, regulares, com fase expiratória prolongada, ocorre na cetoacidose,

4. Respiração de Biot . ciclos irregulares, volumes correntes variáveis , períodos de apnéia de duração variável. Ocorre na lesão cerebral grave.

Freqüência RespiratóriaA taquipnéia é o sinal clinico mais importante no diagnostico de infecções

respiratórioDeve ser contada durante 1 minuto (sessenta segundos) e de preferência

duas vezes.Os valores normais são considerados para a criança em repouso e afebril . As

crianças muito desnutridas podem ter freqüência respiratória mais baixa Considera _ se taquipnéia .Menores de 2 meses . FR> 602 a 10 meses FR > 50 1 a 4 anos FR > 40acima de 5 anos. FR> 25

ESFORÇO respiratório: para se definir a presença de dispnéia Tiragem: depressão inspiratória dos espaços intercostais (retração intercostal)

e das regiões supra- esternal e supraclaviculares que ocorre durante toda a inspiração, e indica a presença de dificuldade na expansão pulmonar. O que explica a tiragem é que em conseqüência dessa dificuldade, e para manter a ventilação alveolar, é necessário que ocorra uma queda maior da pressão intrapleural. A tiragem pode ocorrer por obstrução brônquica de uma região, por obstrução traqueal ou brônquica bilateral, ou em situações associadas com a redução da complacência pulmonar, como no edema, inflamação e fibrose pulmonar. Na obstrução brônquica regional, a tiragem é unilateral, e nas outras condições mencionadas, bilateral. Deve ser pesquisada durante a respiração espontânea e natural - não se deve pedir que o paciente faça inspiração profunda.

Utilização de musculatura acessória , batimentos de aletas nasais Respiração paradoxal.. retração do gradiado costal e expansão do abdome

durante a respiração

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Gemido, Ortopnéia, Aumento do pulso paradoxal: diferença entre a pressão arterial sistólica, entre

a inspiração e a expiração, maior que 10 mmHg Respiração paradoxal – a expansão do gradeado costal ocorre

concomitantemente com a expansão do abdome, consequente à descida do diafragma. Movimentos não sincronizados do gradeado costal e do abdome são denominados de respiração paradoxal - podem significar fadiga dos músculos respiratórios, e anunciar insuficiência respiratória iminente.Podem ocorrer movimentos respiratórios paradoxais entre os dois hemitórax, secundário a instabilidade da caixa torácica unilateralmente no caso de fraturas múltiplas de costelas.

Regiões extra-torácicas: Narinas Palatos Procurar a cicatriz da vacina BCG Extremidades: baqueteamento digital

PALPAÇÃO,Presença de deformidades, alterações ósseas, edema aumento de linfonodos ,. Frêmito toraco-vocal.: Diminuição: ar ou liquido no espaço pleural Aumentado: consolidação pulmonarPERCURSÃO: O indicador ou dedo médio da mão dominante percute a falange distal do

dedo médio da outra mão, que se encontra apoiada no tórax Normal :som claro atimpânico ou som claro pulmonar. Macicez ou submacicez: redução da sonoridade: consolidação parenquimatosa

, derrame pleural, atelectasia. Hipersonoridade: exacerbação do som claro: pneumotórax , pneumatocele

volumosa, hiperinsuflação Na projeção da área cardíaca, geralmente ha redução do timpanismo pulmonar Sinal de Signorelli: submacicez dos espaço intervertebrais acima do nível

correspondente ao diafragma. Ocorre nos pequenos derrames pleurais AUSCULTA

Ambiente silencioso e tranqüilo, Campânula de tamanho adequado e aquecida Posição: decúbito, sentado ,em pé, no colo Comparar os dois hemi-tórax simetricamente. Intensidade: diminuição – condenação, atelectasia, derrame pleural,

pneumatocele, pneumotórax. Ruídos:

Roncos: musicais,de baixa freqüência decorrem do acumulo de secreção na arvore brônquica

Sibilos: musical, de alta freqüência, agudos, contínuos,longo ocorrem por obstrução brônquica. São mais freqüentes na asma, quando são

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difusos quando unilaterais ou localizados pensa em aspiração de corpo estranho e embolia pulmonar

Estertores grosso: não musicais descontinuo. produzidos por presença de liquido ou secreção nos bonquíolos,

Estertores fino: ocorrem no fim da inspiração, denotam presença de liquido nos alvéolos (pneumonia. edema pulmonar) ou abertura dos alvéolos na atelectasia

Sopro tubário: somente se ouve a passagem do ar pela glote ocorre nas hepatização do parênquima

Atrito pleural: não musical , rude , surge no inicio dos processos inflamatórios da pleura

Gemido: musical contínuo , de longa duração , representa a oclusão parcial das cordas vocais contínuos , de longa duração , representa a oclusão parcial das cordas vocais na expiração numa tentativa de se manter os alvéolos distendidos na expiração melhorando as trocas gasosas

Estridor: musical , produzido por obstrução parcial das vias aéreas superiores seja por edema , constrição ou corpo estranho , aparece na inspiração

Semiologia do aparelho cardiovascular em criançasProf. Dr. Rossano César Bonatto

A avaliação semiológica do aparelho cardiocirculatório em Pediatria fornece subsídios fundamentais no diagnóstico clínico de crianças com suspeita ou portadoras de cardiopatias congênitas ou adquiridas, e compreende: aparência

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física, avaliação dos pulsos e da perfusão periférica, aferição da pressão arterial e avaliação semiológica cardíaca propriamente dita.

1 – Aparência física:A inspeção oferece uma imagem geral do estado clínico da criança assim

como detalhes que podem orientar o diagnóstico clínico. Deste modo, uma visão geral e integral da circulação e do coração deve ser acompanhada da avaliação de aspectos somáticos mais gerais.

Deve-se observar: temperatura e cor da pele (cianose ou palidez), edema, estado nutricional, sinais de cianose crônica (unhas em vidro de relógio e baqueteamento digital), fácies e outras características de síndromes genéticas (Síndrome de Down, por exemplo).

2 – Pulsos e perfusão periférica:Os pulsos devem ser avaliados pela inspeção, palpação e ausculta. A inspeção tem pouca importância em Pediatria. Somente em situações de

aumento importante da amplitude, é possível observar pulsações em artérias superficiais, como por exemplo em crianças portadoras de Persistência do Canal Arterial com grande diâmetro.

A palpação deve ser realizada em todas as crianças e está centrada nos pulsos braquial e femoral. Deve-se palpar os pulsos bilateralmente para comparação da amplitude. Além disso, deve-se comparar a amplitude dos pulsos dos membros superiores com a amplitude dos pulsos dos membros inferiores. A diferença de amplitude entre os pulsos dos membros superiores e inferiores, com amplitude maior nos pulsos dos membros superiores é diagnóstico de Coarctação da Aorta. Além dos pulsos braquial e femoral, os pulsos radial, temporal, carotídeo, poplíteo, temporal, tibial posterior, tibial anterior, pedioso e ulnar devem ser palpados.

A ausculta deve ser realizada nos casos suspeitos de fístula artério-venosa.A perfusão periférica pode ser avaliada pelo aspecto da pele e pelo

enchimento capilar. Uma criança com má perfusão apresenta palidez ou cianose, a pele pode apresentar reticulado fino, indicando deficiência na circulação secundária a desequilíbrio na distribuição do fluxo sanguíneo.

A avaliação do tempo de enchimento capilar propicia avaliar o estado da perfusão cutânea periférica. Considera-se normal tempo de enchimento capilar ≤ 3 segundos.

Situações de diminuição da temperatura ambiental podem dar a falsa impressão de que a criança apresenta diminuição da perfusão periférica, pois nesta situação há vasoconstricção periférica, com aumento do tempo de perfusão periférica.

3 – Aferição da Pressão Arterial (PA)Para avaliação correta da pressão arterial é necessário observar-se uma

boa técnica com padronização dos procedimentos da aferição da PA. Deve-se utilizar um manômetro calibrado com o posicionamento do estetoscópio sobre o pulso arterial, cerca de 2 cm abaixo do manguito. O membro superior direito é o mais comumente utilizado para a realização da aferição da PA. Entretanto deve-se

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comparar a PA aferida nos membros superiores com a PA aferida num membro inferior, principalmente se houver diferença entre a amplitude de pulsos entre os membros superiores e inferiores. Geralmente a PA sistólica é cerca de 10 mmHg maior nos membros superiores. O manguito deve ser proporcional ao braço da criança, e deve ter seu comprimento cobrindo cerca de 80% do perímetro do braço, posicionado na posição mediana do braço entre o acrômio e o olécrano. A largura do manguito deve cobrir cerca de 2/3 do braço examinado. A PA deve ser aferida em ambiente tranqüilo, com a criança sentada (se possível) com a fossa cubital ao nível do coração. Devem ser realizadas pelo menos duas aferições e comparar os resultados obtidos com curvas padrão de acordo com a faixa etária da criança.

Pode-se utilizar as seguintes dimensões de manguitos, de acordo com a idade:

Idade Manguito de borracha (cm)Largura Comprimento

Recem-nascido 2,5 – 4,0 5,0 – 9,0Lactente 4,0 – 6,0 11,5 – 18,0Pré-Escolar / Escolar 7,5 – 9,0 17,0 – 19,0Adolescente 11,5 – 13,0 22,0 – 26,0Adulto ( braço) 14,0 – 15,0 30,0 – 33,0Adulto ( coxa) 18,0 – 19,0 30,0 – 38,0

4 – Semiologia Cardíaca:A – Inspeção:A inspeção do precórdio pode fornecer algumas informações importantes.

Algumas alterações anatômicas tais como “pectus excavatum” e tórax em quilha (peito de pombo) podem estar associadas a cardiopatias.

Outro aspecto importante é a posição do choque da ponta do coração (ictus cordis). O abaulamento precordial com desvio do ictus cordis lateralmente e para cima geralmente representam aumento do ventrículo direito, enquanto que o desvio do ictus cordis para baixo representa aumento do ventrículo esquerdo.

B- Palpação:Deve-se determinar o ictus cordis (localização, extensão e força ou

impulsividade). O ictus cordis desviado lateralmente e para baixo significa cardiomegalia global, quando desviado somente para baixo significa aumento do ventrículo esquerdo, quando somente desviado para cima significa aumento do ventrículo direito ou derrame pericárdico.

Outro aspecto que pode ser obtido pela palpação é a presença de frêmito catáreo, sensação de leve estremecimento vibratório, que é a sensação táctil das vibrações produzidas pelo turbilhonamento do sangue passando por área de estenose ou dilatação. Sempre tem significado patológico e corresponde a sopro cardíaco patológico. Pode ser sistólico ou diastólico.

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Também é possível palpar as bulhas cardíacas em situações normais, principalmente em crianças com pequena quantidade de tecido celular subcutâneo.

Também é possível palpar atrito pericárdico em situações de inflamação pericárdica.

C – Percussão:Não fornece nenhum dado semiológico importante.

D – Ausculta:Os sons cardíacos são vibrações que variam de intensidade, freqüência e

qualidade. A primeira bulha identifica o início da sístole ventricular, assim como a segunda bulha identifica a diástole.

A Ausculta cardíaca deve ser sistematizada, principalmente em crianças, que apresentam FC basais mais elevadas. Deve-se iniciar com a identificação da primeira e da segunda bulhas e a seguir os eventos que ocorrem durante a sístole e a diástole.

Os focos de ausculta cardíaca em crianças, com exceção das crianças abaixo de dois anos de idade, são semelhantes aos focos de ausculta cardíaca em adultos. O foco mitral localiza-se sobre o ápex cardíaco,o tricuspídeo na borda esternal esquerda inferior, o pulmonar na borda esternal esquerda superior e o aórtico na borda esternal direita superior. Nas crianças pequenas muitas vezes os focos se sobrepõem.

Sons de alta freqüência: B1, B2, cliques sistólicos, sopros de regurgitação valvar: melhor ouvidos com o diafragma.

Sons de baixa freqüência: B3, B4 e sopros diastólicos da VM e VT: melhor ouvidos com a campânula.

As bulhas cardíacas:- Primeira bulha (B1): Evento de alta freqüência melhor audível no ápex cardíaco, ocorre no início da sístole ventricular e é sincrônica com o fechamento da válvula mitral. É mais alto quando a sístole ventricular começa com a válvula mitral completamente aberta, como ocorre em taquicardia, febre, exercício, estenose mitral, anemia, diminuição do intervalo PR e mais baixo em falência ventricular esquerda, regurgitação mitral e bloqueio completo do ramo esquerdo. O VD também contribui para a B1, porém o componente do VD só é audível na região do VD (borda para-esternal esquerda inferior). O intervalo entre os dois componentes geralmente é fixo.

Segunda bulha (B2): Consiste em dois componentes: A2 e P2. Este som é gerado quando o fluxo sangüíneo se inverte nas grandes artérias, enchendo as cúspides das válvulas semilunares e fechando o orifício das válvulas aórtica e pulmonar, interrompendo seu fluxo retrógrado. É a parada súbita deste fluxo retrógrado que cria o som. Como a pressão diastólica da aorta é maior que da pulmonar, geralmente A2 apresenta som mais alto que P2. A2 é ouvida em todo precórdio, principalmente no ápex e borda para-esternal direita alta. P2 é ouvida só no 2o EICE. Em crianças pequenas geralmente há predomínio de P2 sobre A2.

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Variações de B2: A inspiração retarda P2 pois o maior enchimento do VD aumenta seu tempo de ejeção, uma vez que, com a inspiração, a pressão intra-torácica diminui, tendendo a criar um efeito de sucção sobre as grandes artérias. Além disso, a inspiração desce o diafragma comprimindo o fígado e empurrando o sangue para o tórax. Como resultado ocorre aumento do enchimento atrial direito na inspiração e a baixa impedância no leito arterial pulmonar leva a uma queda mais gradual da pressão na artéria pulmonar do que na pressão ventricular direita durante o final da sístole, resultando na separação das duas curvas de pressão (fenômeno de hangout). A presença dos dois componentes de B2 indica a existência das duas grandes artérias. Portanto, em situações normais há desdobramento da segunda bulha, dito fisiológico, na inspiração enquanto que na expiração o fechamento das válvulas aórtica e pulmonar ocorrem praticamente ao mesmo tempo, não sendo possível distinguir os dois sons separadamente.Tipos de B2 :

1. Única: ocorre na atresia pulmonar (AP), EP grave, EAo calcificada, atresia aórtica, complexo de Eisenmenger, hipertensão pulmonar grave.

2. Desdobramento fixo: intervalo entre A2 e P2 não varia com a respiração. Está presente na CIA secundum, sendo achado patognomônico.

3. Desdobramento Permanente e Variável: P2 sempre está atrasada em relação a A2. Causas: EP, bloqueio completo do ramo direito.

4. Paradoxal: P2 precede A2. O desdobramento ocorre na expiração e desaparece na inspiração. Nesta situação a sístole do VE ocorre após a sístole do VD. Causas: bloqueio completo do ramo esquerdo, marcapasso conectado ao VD, estenose aórtica grave.

Terceira bulha (B3): Ocorre no final do enchimento ventricular rápido. Causada pela limitação súbita da expansão ventricular rápida que leva a uma desaceleração abrupta do fluxo de sangue que entra no ventrículo, transferindo sua energia para a parede ventricular e criando o som. B3 está relacionada com as vibrações da parede ventricular durante o enchimento rápido. Esta é uma característica de um ventrículo normal, portanto pode se ouvir B3 em crianças e adolescentes, principalmente quando a FC está elevada. A diminuição da complacência ventricular em qualquer idade pode causar uma B3 patológica, assim como um aumento significativo na freqüência e volume do enchimento ventricular durante o enchimento rápido.

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Quarta bulha (B4): Sempre considerada anormal em jovens. Ocorre em resposta à contração atrial, dirigindo uma quantidade adicional de sangue para dentro do ventrículo. Tem causa similar a da B3, porém implicação diferente. Quando os ventrículos que não são capazes de se expandir durante a fase de enchimento rápido na mesodiástole, os átrios permanecem com quantidade excessiva de sangue após a fase de enchimento rápido ventricular. A contração atrial leva a aumento da expansão ventricular, causando as vibrações de baixa freqüência. Logo, B4 indica complacência ventricular diminuída por hipertrofia ventricular ou insuficiência cardíaca. O enchimento ventricular rápido e a contração atrial, que criam B3 e B4, podem ocorrer tão juntos que se ouve somente um som diastólico único, neste caso chamado de ritmo de galope de soma.

Sopros cardíacos - Verificar sempre: localização, tempo (sístole, diástole ou contínuo),

intensidade (graus), duração (proto, meso, tele ou holo sistólicos ou diastólicos), freqüência, tipo (ejetivo, regurgitação, etc.), qualidade (timbre), irradiação, transmissão (segundo ponto de ausculta), efeito da respiração e reposta a manobras.

- Graduação dos sopros (Classificação de Levine): Grau 1: ouvido com esforço e atenção especial. Grau 2: ouvido facilmente mas não é alto. Grau 3: sopro alto mas sem frêmito. Grau 4: frêmito presente com estetoscópio inteiramente em contato com o

tórax. Grau 5: frêmito presente: ouvido apenas com parte do estetoscópio no tórax. Grau 6: frêmito presente: ouvido com o estetoscópio perto do tórax (sem

contato).

Sopros sistólicos (Inocentes ou Patológicos) Sopros sistólicos inocentes: - Sopro vibratório de Still: Freqüência uniforme, musical, 4º a 5º EICE,

começa bem depois de B1 e raramente passa B2 , tende a desaparecer com exercício, inspiração profunda e mudança de posição.

Diferenciais: IM (> freqüência axila esquerda); CIV (sempre junto com B1, irradia para direita); obstrução via de saída do VE (OVSVE) e VD (são mais grosseiros).

- Sopro de fluxo pulmonar: Comum em RN, ejeção, mediossistólica e média freqüência (grau 2), 2o a 3º EICE, começa bem depois de B1 e termina antes de B2, diminui ao sentar ou inspirar.

Diferenciais: EP (sopro barulhento, S2 com desdobramento amplo); CIA (difícil diferenciar, B2 com desdobramento fixo, às vezes sopro diastólico na BEIE).

- Sopro sistólico supraclavicular : Mais intenso na clavícula direita com irradiação para a região cervical à direita, grau 2-3, varia com mudança de posição dos braços e extensão de ombros.

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Sopros sistólicos patológicos: - SS precoce (começam com B1 e terminam bem antes de B2): - CIV: grau 4-5, com FC elevada pode ser confundido com EP ou EAo

subvalvar. - IM: começa em B1 e pode parar em meio à sístole. IM moderada para

grave o sopro é holossistólico (regurgitação), apical, suave e de alta freqüência com irradiação para axila E e dorso .Se IM congênita = região pulmonar e BEE.

- IT: tem sopro protossistólico. Quando a pressão sistólica do VD é normal; sopro de média ou baixa freqüência.

- SS mesossistólico (começa depois de B1 e termina antes de B2 = ejeção) - Obstrução da Via de Saída do VD (OVSVD) valvular: sopro de ejeção, 2º

EICE, baixa freqüência, pico tardio, P2 retardada. - OVSVD infundibular: SS de alta freqüência, 3º EICE após B1, pode anular

A2. B2 ausente em obstrução moderada para grave. - OVSVD supravalvular: Pico sobre as artérias pulmonares, pulmões e

axilas, pode chegar à diástole, P2 retardada com intensidade normal ou aumentada.

- OVSVE: -Cardiomiopatia hipertrófica: SS medioprecordial e SD de enchimento

medioapical. - EAo subvalvar: Frêmito em casos mais graves, ruído de ejeção, SS

medioprecordial, sopro diastólico inicial.-EAo supravalvar: Frêmito em casos mais graves, 2o EICE (EAo

valvar = B2 estreita e sopro diastólico inicial).

- SS tardio (telessistólico) Ocorre no prolapso da valva mitral: este sopro começa após um ou

dois estalidos. Quando o paciente se levanta o sopro se adianta e ocorre no início da sístole.

Sopros diastólicos (são sempre patológicos)- SD precoces (começam junto com S2) - IAo: Tende a ser decrescente, alta freqüência, 3o EICE irradiando-se para

o ápice ou para a direita (implica em dilatação da aorta = síndrome de Marfan), causado por valva aórtica bicúspide ou estenose aórtica subvalvar, melhor ouvido com o estetoscópio pressionado contra o tórax e com a criança em apnéia expiratória.

- IAo aguda grave: SD mais curto, pode ser mais suave, média freqüência. - IAo crônica grave: fase decrescente mais óbvia. - IAo crônica moderada: pressão diastólica (PD) da aorta é maior que PD do

VE, logo a fase decrescente é mais curta. - IP- Sopros mesodiastólicos (começam claramente após B2):

Resultam da incompatibilidade entre o volume de sangue através das VM e VT e a distensibilidade dos ventrículos = ruflar ou sopros de enchimento. Característicos de estenose mitral e tricúspide.

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- ET: O sopro mediodiastólico ocorre em presença de FA e diferencia-se da EM pois aumenta na inspiração e é mais confinado à área da tricúspide (BEIE).

- Diferenciais:1. Sopro de enchimento do VD = em casos de CIA ou IT. Alta freqüência, em BEIE, sempre menor que grau II e aumentam na inspiração. 2. Sopro de enchimento do VE = por aumento de volume através da VM (CIV, PCA,IM) ou diminuição distensibilidade ventricular (CoAo, EAo, cardiomiopatia). - Sopro diastólico tardio: Coincide com a fase de enchimento ventricular que se segue à sístole atrial, implicando em contração atrial coordenada. Origina-se da obstrução da VM ou VT (rara) e IP (+ na expiração).

Sopros contínuos Começam durante a sístole e continuam por toda B2, terminando na diástole.

- Sopro contínuo inocente: sopro, murmúrio ou zumbido venoso - Causa: turbulência nas grandes veias enquanto elas escoam o sangue para dentro da veia cava superior. Localiza-se na junção esterno-clavicular direita e é ouvido melhor com o paciente sentado. É suave e tem média freqüência, tem dois picos (um na sístole outro na diástole, este mais intenso). Desaparece ao se comprimir a veia jugular direita, girando a cabeça ou colocando a criança em posição supina. A compressão das veias do pescoço anula pelo menos o componente diastólico, estabelecendo uma distinção entre este sopro e o sopro de uma PCA.

- Sopro contínuo patológico: - Persistência do Canal Arterial: Sopro áspero, com pico em B2, componente diastólico é de alta freqüência e tem forma decrescente, grau 2 a 3, podendo ser mais elevado e acompanhar-se de frêmito sistólico, máximo no 2o EICE e na fúrcula esternal, desdobramento de B2 é normal e pulso com amplitude aumentada.

- Outros sopros contínuos patológicos: Malformações atrioventriculares, Fístula entre artéria coronária e uma câmara cardíaca, Cirurgia de Blalock-Taussig.

Manobras semiológicas importantes — Decúbito lateral esquerdo: aumenta sopro diastólico da Estenose Mitral. — Sentado e inclinado para frente em expiração total: aumenta sopro diastólico precoce da regurgitação aórtica ou pulmonar. — Levantando, abaixando e levantando: aumenta a intensidade dos sopros da regurgitação mitral e aórtica, Prolapso da Valva Mitral e cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

— Valsalva:

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Fase 1 = aumento transitório da PA no começo da retenção (não identificável);Fase 2 = diminuição perceptível na PA e pressão de pulso e taquicardia reflexa; Fase 3 = diminuição abrupta e transitória da PA (não perceptível); Fase 4 = rebote da PA e bradicardia.

Sons adicionais 1. Durante a sístole (cliques de ejeção):— Ocorrem no início da sístole em associação com a abertura da válvula semilunar eo início da ejeção ventricular. — Mecanismos: a. uma válvula semilunar estenótica, mas móvel, pode abrir de repente produzindo este som e b. um grande volume de ejeção ou volume normalejetado em alta velocidade e pressão pode causar um súbito aumento da distensãoda parede de um grande vaso. — Tipos: a. pulmonar: melhor audível no 2o-3o EIC. O som da EP fica mais suavena inspiração e b. aórtico: produzido por uma válvula bicúspide móvel ou uma válvula aórtica estenótica. É máximo no ápex e no 2o EICD. Não é afetado pelarespiração. Também pode ser produzido por um volume de ejeção aumentado emuma aorta dilatada, como pode ocorrer na T4F. 2. Mesossistólicos e telessistólicos: — Geralmente são causados por prolapso de valva mitral (PVM). 3. Sons diastólicos: a. Estalido de abertura de uma válvula atrioventricular estenosada (EM). b. Som mesodiastólico ouvido na borda esternal esquerda baixa em pericarditeconstritiva.

Valores normais da FC em crianças Faixa etária FC (bpm)* < 1 dia 93-154 (123)1 a 2 dias 91-159 (123) 3 a 6 dias 91-166 (129) 1 a 3 sem. 107-182 (148) 1 a 2 m 121-179 (149) 3 a 5 m 106-186 (141) 6 a 11 m 109-169 (134) 1-2 a 89-151 (119) 3-4 a 73-137 (108) 5-7 a 65-133 (100) 8-11 a 62-130 (91) 12-15 a 60-119 (85) Adaptado de Davignon, A. et al. — Normal ECG standards for infants and children. Pediatr. Cardiol., 1: 123-52, 1979. * Percentil 2% a 98% (média).

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SEMIOLOGIA E INTERPRETAÇÃO DO EXAME CLÍNICO DO ABDOMEDra Marise Silva TeixeiraDepto de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP).

Na semiologia abdominal, são empregados os tradicionais métodos de inspeção, ausculta, palpação e percussão, preferencialmente nessa ordem.I. INSPEÇÃODivisão TopográficaO primeiro tópico importante no estudo da semiologia do abdome é saber realizar a divisão topográfica do mesmo para que se possa fazer referência acerca da localização e irradiação de dores ou de outros sintomas abdominais bem como localizar os achados do exame físico. Há duas formas clássicas de dividir o abdome; uma que o divide em nove regiões e outra que o divide em quatro. Para a divisão do abdome em 9 regiões, utilizamos três linhas horizontais, duas oblíquas e duas arqueadas. A linha horizontal superior tangencia a base do apêndice xifóide, a média une as extremidades das décimas costelas (aproximadamente, no ponto em que as linhas hemiclaviculares, direita e esquerda, cruzam-se com as rebordas costais) e a inferior liga as espinhas ilíacas ântero-superiores. As linhas oblíquas são quase verticais e vão do ponto de inserção da décima costela com a linha hemiclavicular de cada lado até os tubérculos direito e esquerdo do púbis. As linhas arqueadas acompanham os rebordos costais direito e esquerdo.Desse modo fica o abdome dividido em 9 regiões distribuídas em três andares a saber: superior, médio e inferior. No andar superior estão localizados o epigástrio e os hipocôndrios direito e esquerdo; no médio, o mesogástrio e os flancos (direito e esquerdo); e no inferior, a região hipogástrica e as fossas ilíacas (direita e esquerda).A outra maneira de dividir topograficamente o abdome é em quadrantes, tendo como referência uma linha horizontal e outra vertical, que se cruzam na cicatriz umbilical. Assim, o abdome é dividido em quadrantes superiores, direito e esquerdo, e inferiores, direito e esquerdo.Formas abdominaisO segundo tópico na semiologia do abdome é saber descrever a sua forma, se plano, escavado, globoso, batráquio ou em avental. A forma pode variar segundo idade, sexo, estado nutricional, estado dos músculos da parede abdominal e também devido a alterações da gravidez. A forma vai depender tanto de alterações que ocorrem no conteúdo da cavidade abdominal como daquelas que ocorrem na parede abdominal, particularmente na musculatura e no subcutâneo.

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As alterações podem ser simétricas e assimétricas. Dentre as simétricas podemos considerar: Abdome plano - considerado como uma forma normal, muito embora o termo plano não seja apropriado para uma conformação curvilínea. O termo é relativo ao perfil do abdome ao longo da linha mediana. Freqüentemente, o abdome tem o perfil em forma de S deitado e aberto, com a parte mais bojuda localizada na região epigástrica. Abdome escavado ou retraído - é o abdome que se caracteriza por encurtamento no sentido ântero-posterior, tornando salientes os rebordos costais, as espinhas ilíacas e a sínfise púbica. É observado em pacientes muito emagrecidos, caquéticos e desidratados.Abdome globoso - é o abdome com aumento predominante do diâmetro ântero-posterior. É observado em obesos, pacientes com grandes ascites, com grande distensão gasosa das alças intestinais, com grandes aumentos do fígado e do baço ou com grandes cistos de ovário. Uma variante do globoso é o piriforme, caracterizado pelo aumento de volume, mas o bom tônus da musculatura da parede deixa o abdome armado, praticamente sem aumento do diâmetro transversal. É observado nas grávidas.Abdome de batráquio - é aquele cuja forma, estando o paciente em decúbito dorsal, é caracterizada pela dilatação exagerada dos flancos, que lhe dá aumento do diâmetro transversal e, visto de cima, apresenta uma conformação circular. Encontra-se em pacientes com ascite e diminuição da tonicidade da musculatura da parede abdominal.Abdome em avental - é observado, quando o grande acúmulo de tecido adiposo no subcutâneo faz com que o abdome caia sobre as coxas, quando o paciente está em pé. É, portanto, observado nos grandes obesos. Uma variante do abdome em avental é o pendular. Esse tipo tem, também, o aspecto de avental, mas, diferentemente deste, resulta de uma grande fraqueza da musculatura do andar inferior do abdome, não necessariamente associada à obesidade. A causa mais comum do abdome pendular é a flacidez abdominal do puerpério.Ao contrário dessas alterações ditas simétricas, os abaulamentos e retrações localizados são anormalidades assimétricas e na grande maioria das vezes têm significado patológico. Em geral, se apresentam como abaulamentos localizados e podem ser devidos a: hérnias na parede abdominal: hernias inguinais e umbelicais; aumentos do volume de órgãos maciços: hepatomegalia, esplenomegalia, hidronefroses e outros; distensões de alças intestinais: meteorismo, megacólon chagásico; tumores: cisto de ovário, cistos hidáticos, tumores de rim, fibromas uterinos; útero gravídico e contrações peristálticas: no caso de obstruções associadas ou não ao meteorismo localizado. É importante anotar a forma e a região em que está o abaulamento. A palpação, percussão e ausculta serão fundamentais para o esclarecimento da anormalidade. As retrações localizadas são raras e a mais comum é observada no epigástrio de pacientes magros com evidente ptose visceral, particularmente, quando se põe de pé.Contrações Peristálticas:Ainda se tratando da inspeção, o peristaltismo, quando visível, deve ser explicado do ponto de vista clínico. Normalmente, não se observa, no abdome, a presença

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dos movimentos peristálticos dos diversos segmentos do tubo gastrintestinal, subjacente. Entretanto, em pacientes emagrecidos ou caquéticos, pode-se identificar movimentos peristálticos das alças delgadas. Nesses casos, o que pode estar sendo observado são apenas movimentos peristálticos normais. A importância clínica da detecção do peristaltismo visível no abdome reside no fato de que pode indicar obstrução do antro gástrico, do intestino delgado ou dos cólons. Para se ter maior clareza do diagnóstico, é necessário que se defina o local, o sentido e a freqüência (nº. de movimentos / min) com que ocorrem os movimentos peristálticos. É muito importante, também, que sejam identificados fenômenos acústicos e outros sintomas acompanhantes.- Peristaltismo visível, indicativo de obstrução no antro gástrico: a extensão da contração depende do grau de dilatação que adquiriu o estômago, podendo estar localizados no epigástrio, mesogástrio e até hipogástrio; o sentido do movimento costuma ser oblíquo, de cima para baixo e da esquerda para a direita, iniciando-se abaixo do rebordo costal, esquerdo, migrando lentamente, muitas vezes desenhando, em relevo, a forma do órgão na superfície do abdome; a sua freqüência: 3 ondas/ min, é a mesma do ritmo elétrico de base da musculatura lisa do estômago, o que limita a freqüência máxima de contrações. O sinal acústico e o sintoma acompanhante dependem da estase gástrica, causada pela obstrução. O sinal acústico é a patinhação e o sintoma é o vômito de estase, caracterizado pela presença de restos alimentares ingeridos há mais de 6 hs. As causas mais comuns de obstrução da região do antro gástrico são o câncer gástrico e as úlceras pépticas, estenosantes.- Peristaltismo visível, indicativo de obstrução no intestino delgado: o movimento localiza-se na região umbilical ou em suas imediações, não tem direção constante e pode-se observar mais de uma onda, ocorrendo simultaneamente, em pontos diferentes, tornando impossível estabelecer sua freqüência. Os fenômenos acompanhantes decorrem da luta do intestino para vencer o obstáculo. As dores fortes costumam aparecer e desaparecer com as ondas peristálticas e serem acompanhadas por aumento da intensidade dos ruídos hidroaéreos, que podem assumir timbre metálico ou serem audíveis à distância, sem o auxílio do estetoscópio. Se a obstrução estiver no intestino delgado, proximal, podem ocorrer vômitos escuros de odor fecalóide. As causas mais comuns de obstrução do intestino delgado são: na criança, anomalias congênitas, intussuscepção, divertículo de Meckel, bolo de áscaris e corpos estranhos; no adulto, formação de bridas por operações prévias, hérnias encarceradas, doença de Crohn, tumores benignos e malignos e compressões extrínsecas.- Peristaltismo visível, indicativo de obstrução nos cólons: a localização pode ser em qualquer das regiões em que se projetam os cólons na parede abdominal, e a direção do movimento é a mesma do trânsito normal. É mais evidente o peristaltismo visível do cólon transverso. A presença de dilatação, como no caso do megacólon chagásico, facilita a percepção do movimento intestinal. O movimento visível dos cólons costuma ser lento, como o do estômago. O fenômeno acústico presente pode ser aumento dos ruídos hidroaéreos e o sintoma acompanhante costuma ser parada da emissão de fezes e gazes. As

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causas mais comuns de obstrução dos cólons são o câncer de cólon e o megacólon chagásico, especialmente, se foi formado fecaloma.Circulação Colateral Em condições normais, as veias superficiais do abdome não são visíveis, a não ser o tronco da epigástrica superficial que, algumas vezes, pode ser observado, principalmente nos indivíduos de pele clara. Quando, porém, se observa uma rede venosa visível, túrgida e, muitas vezes, tortuosa, a qual chamamos de circulação colateral, indica que pode haver obstrução dos seguintes sistemas venosos: porta, cava inferior, cava superior e mistos. A não visualização dessas veias, na parede abdominal, não exclui a possibilidade de presença de circulação colateral, pois pode ser explicada pela presença de espesso tecido adiposo ou edema local. A determinação do sentido da corrente sangüínea é de fundamental importância para se estabelecer o tipo de circulação colateral. Normalmente, a corrente sanguínea nas veias da região supra-umbelical se processa de baixo para cima, em direção à cava superior; e, nas veias da região infra-umbelical, de cima para baixo, em direção à cava inferior. Para a determinação do sentido da corrente sanguínea, usa-se a chamada “manobra dos dedos”, que consiste em comprimir um determinado ponto de uma veia com um dos indicadores. A partir desse ponto, desliza-se o outro indicador sobre um curto segmento da veia, com o intuito de esvaziá-lo. A seguir, levantando-se alternadamente os dedos, verifica-se, através do enchimento do segmento venoso em estudo, qual o sentido da corrente. - Circulação colateral do tipo portal: é o tipo de circulação colateral, que mais freqüentemente se observa na prática médica. Ocorre, quando se estabelece obstáculo ao fluxo venoso, proveniente do tubo digestivo e do baço, em direção ao fígado. Considerando como referência os sinusóides hepáticos, na dependência do local em que está o obstáculo ao fluxo portal, a hipertensão portal pode ser: pré-sinusoidal, sinusoidal ou pós-sinusoidal. A pré-sinusoidal pode ocorrer em situação pré-hepática (exemplo, trombose de veia porta) ou intra-hepática, no espaço porta (exemplo, esquistossomose mansônica); a sinusoidal depende de obstáculo dos próprios sinusóides, portanto, na intimidade do parênquima hepático (exemplo, cirrose hepática); a pós-sinusoidal pode ser devida a obstáculo nas veias centro-lobulares (exemplo, doença venoclusiva) ou nas veias supra-hepáticas (exemplo, síndrome de Budd-Chiari). À exceção da hipertensão pré-sinusoidal, pré-hepática, quando o regime de hipertensão não afeta o ramo esquerdo da veia porta, nas demais, a hipertensão reinante força a vazão pelas veias para-umbilicais, que levam o sangue portal para a região umbilical, periférica. Nas hipertensões portais, pós-sinusoidais, a elevação da pressão no ramo esquerdo da veia porta não é muito expressivo, razão pela qual a circulação colateral pode ser pequena. Na periferia, o sangue portal chega à região umbilical e adjacências, onde existe a conexão entre os dois sistemas cava, acima descritos. Em conseqüência, o sangue venoso, proveniente do ramo esquerdo da veia porta, toma um ou outro caminho, na dependência do local em que aflorou. Assim, a circulação colateral, visível acima da cicatriz umbilical, drena em direção ascendente para o sistema cava superior, enquanto que a que está abaixo do mesmo ponto drena para baixo, em direção à cava inferior. Em outras palavras, a circulação colateral, visível, do tipo porta caracteriza-se por manter o sentido

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normal da circulação venosa, periférica, do abdome, sempre em direção centrífuga em relação ao umbigo; apenas o caudal está aumentado. Em geral, as veias dilatadas costumam predominar no território acima da cicatriz umbilical. Quando as veias tortuosas e dilatadas, tornam-se exuberantes em torno do umbigo, caracteriza-se o que é conhecido como cabeça de medusa (caput medusae), muito raramente observada.- Circulação colateral, tipo cava inferior: as ectasias venosas são observadas na região infra-umbelical (veia pudenda externa, epigástrica superficial e circunflexa superficial do íleo, tributárias do sistema cava inferior) e na região lateral do abdome (veia torácica do sistema cava superior). O sentido da corrente será sempre ascendente, uma vez que a circulação está toda direcionada para a cava superior, havendo, portanto, inversão do sentido da corrente na rede venosa infra-umbelical. A principal causa de obstrução da veia cava inferior é a trombose.- Circulação colateral, tipo cava superior: eventuais vasos ectasiados, vistos na parte superior do abdome (território da torácica externa), têm sentido de corrente para baixo, na procura de conexão com a cava inferior, havendo, portanto, inversão do sentido da corrente nas referidas veias.- Circulação colateral, tipo misto: costuma ser uma associação entre os dois primeiros descritos e caracteriza-se por ampla rede venosa, colateral, com sentido de circulação para cima. II. AUSCULTAA ausculta é a parte do exame físico do abdome que se segue à inspeção e precede a palpação. Esta não é uma seqüência obrigatória, mas é recomendada por alguns semiologistas, com o argumento de que o prévio manuseio do abdome alteraria a ausculta. Nessa parte do exame, utiliza-se o estetoscópio ouvindo-se os quatro quadrantes do abdome e, especialmente, sua área central, durante dois a três minutos. Os ruídos audíveis no tubo gastrointestinal, conhecidos como ruídos hidroaéreos são produzidos pela movimentação normal do conteúdo gastrintestinal líquido-gasoso. Os ruídos hidroaéreos encontrados devem ser caracterizados quanto à freqüência, intensidade e timbre. Em condições patológicas, podem estar com intensidade aumentada (exemplos, nas diarréias, na presença de sangue na luz de alças intestinais, em decorrência de hemorragias digestivas, altas, na obstrução intestinal), reduzida ou abolida (exemplo, íleo paralítico situação em que há abolição ou grande redução dos movimentos intestinais, como no pós-operatório de cirurgias abdominais). Uma variação do timbre dos ruídos hidroaéreos, o timbre metálico, é observada nos casos de obstrução do intestino delgado. O aumento ou diminuição dos ruídos hidroaéreos dos intestinos são decorrentes de alterações da atividade motora do órgão. Quando a atividade motora está aumentada, em decorrência de intensa atividade propulsiva ou quando há um peristaltismo de luta para vencer uma semi-oclusão (exemplo, bolo de áscaris, intususcepção), ocorre aumento da freqüência e da intensidade dos ruídos hidroaéreos (ruídos hiperativos). Quando a atividade motora está diminuída ou abolida (exemplos, íleo paralítico, apendicite), há redução ou até ausência (silêncio abdominal) dos ruídos hidroaéreos.Existem variedades de ruídos hidroaéreos que são audíveis sem o estetoscópico: vascolejo, patinhação, gargarejo e borborigmo. Eles podem ser percebidos sem se tocar o abdome, durante a palpação ou em manobras manuais

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de provocação. A presença de gases é indispensável para a produção de ruídos, uma vez que eles são produzidos por turbilhões sonoros do componente líquido, daí a denominação de ruídos hidroaéreos; de maneira geral, eles são mais evidentes quanto maior for a quantidade de líquidos em relação à de sólidos. Aparecem no indivíduo normal, mas há ruídos que indicam processo patológico. Aparecem com pouca freqüência no intestino delgado, sendo observados quase que exclusivamente no intestino grosso e no estômago. - Vascolejo: assemelha-se ao ruído produzido pela agitação de um recipiente que contenha líquido e ar. Pode ser produzido pelo processo de movimentação do abdome segurando-se o paciente pelas cristas ilíacas; ou por meio de choques rápidos sobre a região a ser examinada, efetuado com a polpa dos dedos reunidos. A mão esquerda espalmada sobre o abdome delimita e isola a referida região, evitando que os choques se propaguem por toda a cavidade. É encontrado mais frequentemente no estômago e, eventualmente, no ceco e cólon transverso.- Patinhação: assemelha-se ao que se obtém dando “palmadas” na superfície da água. É obtido em órgãos de grande diâmetro, como o estômago e o ceco, com paredes flácidas e com conteúdo líquido predominando sobre o conteúdo gasoso. Pesquisa-se pela manobra de Glenard, que consiste em comprimir rapidamente a parede do abdome com a face palmar de três dedos medianos da mão. A parede do órgão é forçada a bater de encontro com a superfície líquida, produzindo um ruído do tipo clap, clap. É observado no caso de aumento do conteúdo líquido do estômago, quando o órgão se esvazia mal, como na obstrução de antro ou piloro.- Gargarejo: é o mais comum dos ruídos abdominais, percebidos quando é feita a palpação profunda e deslizante, particularmente no ceco. Além de ouvir-se o ruído, tem-se a percepção tátil da presença do conteúdo hidro-aéreo da víscera.- Borborigmo: é dado pela grande predominância de gases em relação ao conteúdo líquido do órgão. É o ronco da barriga, que indivíduos normais freqüentemente apresentam, quando estão com fome; ouve-se à distância, quando o estômago vazio apresenta uma forte onda de contração em direção ao piloro. Além dos ruídos intestinais, ou seja, aqueles dependentes da movimentação da mistura líquido-gasosa, a ausculta do abdome pode revelar ruídos vasculares, atritos e ruídos obstétricos. Os ruídos vasculares incluem os sopros que podem ser sistólicos ou contínuos. Os sopros sistólicos são originários de artérias abdominais, que apresentam alterações de seu fluxo a ponto de produzir o ruído característico. Os sopros sistólicos abdominais mais freqüentes são os produzidos pelo aneurisma da aorta abdominal ou pelas artérias hepática e esplênica. No aneurisma da aorta, o turbilhonamento do sangue ocorre na parte em que a artéria de calibre normal se abre na parte bojuda. Há situações, em que, nesse mesmo local, é gerado ruído semelhante ao de uma bulha cardíaca. Os sopros do aneurisma da aorta são audíveis na linha mediana do abdome, sem fazer muita pressão com o estetoscópio. O sopro hepático pode ser audível em qualquer ponto da área de projeção do fígado, na superfície do abdome; indica fluxo arterial anormal, no local, como pode acontecer no aneurisma da artéria hepática, na cirrose e no carcinoma hepatocelular. Os sopros esplênicos são audíveis no hipocôndrio esquerdo, em geral, entre as linhas hemiclavicular e axilar, anterior, esquerdas. Podem ser encontrados no baço de pacientes com malária, leucemia,

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cirrose hepática ou tumores esplênicos. Os sopros contínuos são venosos e o exemplo mais marcante é o audível sobre a circulação colateral, peri-umbilical, decorrente de hipertensão portal. Decorre do hiperfluxo na veia umbilical, recanalizada que, além do sopro, pode produzir frêmito no local (síndrome de Cruveillier-Baumgarten). Os atritos observados no abdome são raros. Decorrem da movimentação do órgão (em geral, fígado ou baço, mas, também, com vísceras ocas) junto à parede abdominal, em ponto onde um processo inflamatório determinou alterações na textura das respectivas superfícies, tornando-as ásperas. Os processos peritoneais, crônicos representam as principais causas dessa anormalidade semiológica. A movimentação referida é aquela determinada pelos movimentos respiratórios. Dos ruídos obstétricos, menciona-se o sopro uterino ou placentário, doce, suave, inconstante, de sede variável, presente depois do 3º ou 4º mês de gestação. De origem fetal, menciona-se o batimento cardíaco, caracterizado pela sua alta freqüência (140batimentos/min).III. PALPAÇÃO Para a adequada palpação do abdome, o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, no leito, com os membros superiores e inferiores estendidos, evitando-se as posturas inconvenientes ou prejudiciais ao exame. Um pequeno travesseiro deve suportar a cabeça e os ombros, e um outro pode ser colocado sob os membros inferiores, para manter os joelhos levemente fletidos. O objetivo é colocar o paciente numa posição em que se obtenha o máximo de relaxamento muscular da parede anterior do abdome. Posturas inconvenientes são: pernas cruzadas, pescoço excessivamente fletido, braços elevados com as mãos sob a nuca, tronco fletido, ausência de suporte para a cabeça e ombros. Toda a extensão do abdome deve ser exposta, a fim de não se perder qualquer sinal que possa ser importante para o diagnóstico. O local de exame deverá ser silencioso, calmo, bem iluminado, de preferência com luz natural, e ter temperatura adequada, evitando-se o frio que tensiona a parede abdominal. A palpação abdominal divide-se em palpação superficial e palpação profunda.- Palpação superficial do abdome: visa verificar as condições da parede abdominal quanto à espessura, continuidade, tonicidade e deformações por alterações mais profundas (visceromegalias, tumorações, etc). A palpação deve ser realizada pelo examinador em pé, ao lado direito do paciente deitado em decúbito dorsal. As mãos não devem estar frias a ponto de provocar reações desagradáveis ao paciente. O paciente deve ser prevenido de que o exame não lhe causará desconforto e que caso sinta alguma dor poderá referir. A palpação superficial, inicial deve ser feita com a mão direita espalmada sobre o abdome, exercendo suave compressão por todo o abdome do paciente, comparando, áreas direitas e esquerdas. Toda a face palmar das mãos deve tocar o abdome do paciente. A tonicidade da musculatura e a sensibilidade à pressão (leve) serão avaliadas durante movimento de flexão dos quatro dedos externos (exclui-se o polegar) que comprimem levemente a parede. A palpação superficial vai orientar o médico sobre a presença de anormalidades estruturais da parede (exemplo, orifícios herniários), de alterações na cavidade abdominal ou pélvica (exemplos, hepato e esplenomegalias, ascite, cistos, útero grávido) e da presença de tumores parietais ou intra-parietais volumosos. A diferenciação entre esses dois tipos de tumores pode ser feita através da manobra da contração dos músculos da parede

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abdominal, provocada pela flexão da cabeça. Com essa manobra, o tumor desaparecerá, se for intra- abdominal; e ficará mais evidente, se for parietal.

A hipertonia abdominal quando encontrada pode ser voluntária ou involuntária. A hipertonia voluntária pode ser resultado da posição inadequada do paciente, cócegas, tensão emocional ou das mãos frias do examinador e é decorrente da falta de relaxamento da musculatura abdominal. A involuntária resulta da irritação do peritônio parietal, subjacente, causada por agente infeccioso (exemplo, apendicite aguda), químico (exemplo, ácido clorídrico, gástrico, na perfuração de úlcera péptica, em peritônio livre) ou neoplásico (exemplo, metástases peritoneais). Geralmente, esse tipo de hipertonia é localizado, enquanto a voluntária é generalizada. A dor é provocada quando o paciente tenta levantar o tronco, sem utilizar-se dos braços, porém, a hipertonia não é necessariamente dolorosa. A hipertonia ocorre em correspondência com a área irritada, de peritônio parietal (exemplo, no processo inflamatório agudo, que atinge o apêndice e o peritônio parietal, adjacente, a hipertonia se revela na fossa ilíaca direita). No início do processo de irritação peritoneal, o grau de hipertonia é pequeno, só detectável por acurado exame, mas evolui, acompanhando a intensidade e a extensão da irritação, culminando no grau extremo de rigidez generalizada, conhecida como abdome em tábua. A hipertonia involuntária, generalizada é indicativa de irritação peritoneal generalizada.- Palpação profunda e deslizante do abdome: visa palpar alguns órgãos contidos na cavidade abdominal e eventuais massas ali existentes. Nenhum dos segmentos do intestino delgado é individualizado por meio desse método. Eventualmente, consegue-se palpar a grande curvatura do estômago e os cólons ascendente e descendente. O ceco, o transverso e o sigmóide são facilmente palpáveis. Qualquer estrutura palpável deve ser caracterizada quanto à variações na sensibilidade, consistência, diâmetro, forma e mobilidade. Conforme o órgão a explorar, a palpação pode ser uni ou bimanual. Quanto à posição das mãos há uma regra geral: as mãos que palpam devem ser colocadas de modo tal que seu maior eixo seja perpendicular ao eixo longitudinal da porção do intestino que se queira explorar. A mão, levemente fletida, deve fazer um ângulo, mais ou menos agudo, com a parede anterior do abdome, o grau de obliqüidade orientado pelo médico em cada caso, isoladamente. Por vezes, devido ao excessivo volume do abdome, é necessário que se aplique a mão quase que perpendicularmente. Como regra geral, o ângulo formado fica por volta de 45 graus. Quando a palpação é bimanual, as mãos devem ser colocadas uma ao lado da outra, de tal forma que se forme, entre elas, um ângulo agudo com a abertura voltada para o examinador. As pontas dos três últimos dedos de cada mão deverão estar dispostas em uma linha reta, a chamada “fila dos últimos dedos”. A palpação profunda não quer dizer que seja realizada com força e a posição da mão e dos dedos, acima descrita, não deve ser fixa, rígida. Todo o processo de palpação exige a conservação dos movimentos dos dedos, porque o movimento é parte integrante na percepção palpatória. A facilidade para o posicionamento das mãos, no plano profundo, dependerá do tono da musculatura da parede abdominal anterior, da espessura do panículo adiposo, da presença de dor, da pressão intra-abdominal e do conteúdo das alças intestinais. A dificuldade maior costuma ser dada pelo aumento da tonicidade dos músculos abdominais. O médico deve estar

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prevenido para usar mais técnica e menos força, para vencer as dificuldades e alcançar o objetivo da palpação profunda e deslizante. Algumas condutas para reduzir a tonicidade dos músculos abdominais já foram abordadas, mas, uma importante observação é dada a seguir. A manobra de aprofundar as mãos até alcançar um ponto profundo, a partir do qual será feito o deslizamento, exige observação dos movimentos respiratórios do paciente. Na inspiração, ocorre aumento da tensão da musculatura abdominal e elevação da pressão intra-abdominal, ambos desfavoráveis ao exame. Ao contrário, na expiração, há diminuição de ambos, tornando essa fase a mais propícia para a penetração das mãos e, também, para o deslizamento que será feito em seguida. Existem pessoas que têm a tendência de tornar a expiração forçada, quando se chama sua atenção para seu ato respiratório, dificultando ou tornando impossível a palpação. Por tal razão, é preferível, inicialmente, procurar fazer a palpação sem pedir ao paciente que mude o seu ato de respirar. Quando a palpação é dificultada pela dor, o médico deve tentar, com delicadeza, as manobras necessárias, mas se o sofrimento for grande pode-se abandonar esse procedimento. Ao fazer-se o aprofundamento das mãos, durante uma ou mais expirações (durante as inspirações as manobras cessam, mantendo-se a posição até então alcançada), o médico vai impelindo a pele em direção oposta ao sentido em que se vai fazer o deslizamento, de modo a formar várias dobras cutâneas acima da ponta dos dedos – “manobra de “dar pele”. As sobras de pele serão utilizadas para a realização do deslizamento.- Manobra de deslizamento: o deslizamento é sempre feito contra um plano profundo (coluna vertebral e psoas), resistente. Para a palpação do transverso e da grande curvatura do estômago, o deslizamento é feito na linha mediana, sobre a coluna vertebral. Nos flancos (palpação dos cólons ascendente e descendente), uma das mãos faz às vezes do plano profundo, resistente, enquanto a outra desliza sobre a víscera. Nas fossas ilíacas (palpação do ceco e do sigmóide), as manobras são feitas sobre os ossos ilíacos. Conseguindo-se atingir o adequado plano profundo e havendo sobras de pele recolhidas acima dos dedos, durante uma expiração, será realizado um amplo movimento de deslizamento da(s) mão(s) sobre o plano profundo. Durante o deslizamento, os dedos deslocam-se não sobre a pele, mas, com as sobras de pele recolhidas, aproveitando-se a mobilidade da derma sobre os plano músculo-aponevrótico. A pele, portanto, participa como um revestimento para os dedos, durante o deslizamento. As características do órgão que está sendo examinado deve ser avaliada durante o movimento de deslizamento.Massas abdominais podem ser encontradas e corresponderem a tumores malignos ou benignos, cistos das mais variadas naturezas, conglomerados de gânglios ou a um órgão normal, apenas fora de seu sítio anatômico, normal, como é o caso do rim ptótico, quase sempre, o direito ou, simplesmente, um órgão aumentado de tamanho (exemplo, hepatomegalia, esplenomegalia). Se encontradas, essas massas devem ser caracterizadas quanto à: localização, forma, consistência, mobilidade, sensibilidade, dimensões, características da superfície e pulsatilidade. - Localização: limita o número de órgãos a considerar (exemplo, massa no quadrante superior esquerdo, considerar afecções do baço, do ângulo esplênico

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do cólon e adjacências e do rim esquerdo) e, para isso, deve-se ter em mente a projeção dos diversos órgãos das cavidades abdominal e pélvica e do retro-peritônio na divisão topográfica do abdome.- Forma: cistos, pseudocistos pancreáticos, tumores sólidos, geralmente, são de conformação esférica. A forma pode identificar o órgão aumentado, levando-se em conta, também, a localização (exemplos, fígado, baço, rim).- Consistência: é verificada pela resistência da massa à palpação, podendo variar conforme a patologia (exemplos, o carcinoma de fígado pode ser pétreo, o baço aumentado por causa de uma infecção pode oferecer pouca resistência à compressão (consistência mole, branda ou flácida), consistência aumentada do fígado na hepatite crônica, fígado endurecido na atresia de vias biliares...).- Mobilidade: uma massa que se move, acompanhando os movimentos respiratórios, indica que está relacionada a uma das vísceras móveis ou ao mesentério, portanto, dentro da cavidade peritoneal. A massa que não se move deve estar localizada no retroperitônio ou corresponder à neoplasia infiltrativa de estruturas fixas.- Sensibilidade dolorosa: a dor provocada pela palpação de uma massa abdominal é devida a processo inflamatório (exemplo, plastrão de epíplon numa apendicite aguda, massa inflamatória na doença de Crohn) ou à distensão da cápsula do órgão (exemplos, fígado ou baço agudamente aumentados)- Dimensão: é a característica que informa sobre o tamanho da massa ou estrutura em questão, mas não indica, necessariamente, a gravidade. Tanto processos malignos como benignos podem assumir grandes proporções de tamanho. Dependendo das dimensões, podem ser visíveis à inspeção do abdome ou, até mesmo, percebida pelo próprio paciente.- Superfície: pode ser lisa (exemplos: cistos ou pseudocisto, hepatite, esteatose hepática) ou nodular (exemplos: tumores, cirrose hepática, hiperplasia nodular focal).- Pulsação: uma massa que pulsa no abdome pode ser uma dilatação de artéria, ou seja, um aneurisma da aorta abdominal. Deve ser entendido por pulsação a percepção de aumento intermitente do volume da massa a cada sístole cardíaca. Entretanto, uma massa sólida, encostada na aorta pode transmitir a pulsação da artéria; nesse caso, a massa é empurrada a cada sístole, mas ela não apresenta variação de seu tamanho de acordo com o pulso sistólico, central.A presença de dor à descompressão brusca do abdome, pode ser um sinal indicativo de inflamação aguda do peritônio, ou seja, peritonite aguda. É causada pela colonização de bactérias nos folhetos peritoneais, a partir de um foco situado no próprio abdome (exemplo, apendicite, colecistites, diverticulites agudas) ou fora dele, por via hematogênica (exemplo, septicemias), por aberturas na parede abdominal (exemplo, perfurações da parede abdominal) ou por translocação de bactérias existentes nos intestinos (peritonite espontânea em ascite). A peritonite também pode ser de natureza química (exemplo, material acidopéptico em úlcera duodenal, perfurada). A zona inflamada do peritônio é a que responde com dor à descompressão brusca. Antes de pesquisar a dor à descompressão brusca deve ser feita a palpação superficial, delicada, em toda a extensão do abdome; localizado um ponto ou área dolorosa, ou mesmo se ela é referida espontaneamente pelo paciente, vai-se comprimindo lenta e gradualmente; a dor

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acentua-se à medida que a mão vai aprofundando; em seguida, retira-se bruscamente a mão. O sinal é positivo, quando o paciente apresenta dor aguda com esse último movimento, geralmente, expressando verbal e mimicamente a sensação desagradável. Evidentemente, o paciente deve ser prevenido da manobra da dor que vai sentir, uma vez que esta pode ser muito intensa. É o sinal de Blumberg. Acompanhando o sinal da dor à descompressão brusca, observa-se hipertonia da musculatura no local, como outro indicativo da peritonite. A contração pode ser forte e contínua, mas pode ocorrer somente quando se exerce pressão, mesmo que suave, com os dedos; é como se fosse chamada a atenção dos músculos para que eles se contraiam no sentido de defender a parte subjacente e inflamada. A resistência muscular, mesmo em peritonite grave, pode ser pequena, se os músculos abdominais forem fracos. Dependendo da causa determinante do peritonismo, outros sinais e sintomas auxiliarão no diagnóstico. A dor à descompressão brusca e a resistência da parede compõem o que pode ser chamado de sinais de peritonismo. A dor no exato ponto da inflamação do peritônio decorre do comprometimento do peritônio parietal ou do mesentério, uma vez que essas estruturas são supridas por nervos cérebro-espinais que têm fina representação no cérebro, ao contrário da inervação visceral. Podem-se distinguir casos de peritonite localizada e de peritonite difusa. A peritonite localizada ocorre quando o processo infeccioso atinge o peritônio das vizinhanças de um órgão (exemplo, apendicite, colecistite, diverticulite). O grande epíplon tende a se fixar na região inflamada, circunscrevendo e tendendo a isolar o foco inflamado. A difusa ocorre pela expansão de uma localizada, ou por rápido comprometimento de todo o peritônio (exemplo, peritonite espontânea, septicemia).IV. PERCUSSÃO A percussão costuma ser a última das quatro etapas de exame clínico do abdome, após a inspeção, ausculta e palpação e deve ser feita nas diferentes regiões do abdome. Quatro tipos de sons podem ser obtidos pela percussão do abdome: timpânico, hipertimpânico, submaciço e maciço. O timpanismo, dado pela presença de conteúdo gasoso no interior do tubo digestivo, é o som que é apresentado pelo abdome normal em, praticamente, toda sua extensão. Na posição supina, o som é mais nítido em área de projeção do estômago, na superfície da parede abdominal. A razão é o conteúdo gasoso, costumeiramente, conhecido como bolha gástrica, reconhecido facilmente em radiografia simples do abdome, com o paciente em pé. A área do nítido timpanismo é conhecida como espaço de Traube, de imprecisa delimitação. O som timpânico, de uma determinada área do abdome pode ser substituído por submacicez ou macicez, se ela for ocupada por estrutura sólida ou líquida. Assim, o timpanismo que caracteriza o espaço de Traube pode ser substituído por macicez ou submacicez, se uma grande esplenomegalia, um tumor peritoneal ou retroperitoneal, um pseudocisto ou um tumor pancreático, ou uma grande hepatomegalia deslocar, suficientemente, o estômago. O achado de espaço de Traube livre ou, muito raramente, espaço de Traube ocupado, como comumente encontra-se em observações clínicas, em nosso meio, não tem muito significado clínico. O espaço de Traube também não deve ser confundido com a área normal de percussão do baço. O hipertimpanismo, um timpanismo de timbre mais sonoro, é observado, quando o conteúdo aéreo do tubo gastrintestinal apresenta-se aumentado, como

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no meteorismo, na obstrução intestinal, no pneumoperitônio, no volvo e no megacólon chagásico. Uma menor quantidade de gases ou a presença de um órgão maciço nas proximidades pode produzir um som submaciço. A percussão sobre uma área sólida revela o som maciço. É o típico som que se obtém, quando se percute o fígado no hipocôndrio direito. O desaparecimento da macicez hepática pode ser devido à interposição de alça intestinal, meteorismo, tórax enfisematoso e ao pneumoperitônio. No abdome agudo, o desaparecimento da macicez hepática é conhecido como sinal de Jobert e indica perfuração de víscera oca em peritônio livre, em geral, uma úlcera péptica. A percussão não é método recomendado para a identificação do local onde está localizado o bordo hepático inferior, nas hepatomegalias, por ser imprecisa para tal finalidade. A percussão é excelente recurso semiológico para o diagnóstico da ascite.- Ascite é o nome dado ao derrame de líquido livre na cavidade abdominal. Pode ter muitas causas, as quais podem fazer variar o volume (pode ser superior a 20 l), a aparência, a natureza e a composição do líquido. O exame acerca das propriedades físicas, do teor de certos componentes, da celularidade, da presença de células neoplásicas e de bactérias contaminantes do peritônio é de grande valor diagnóstico. O abdome pode mostrar-se mais ou menos flácido ou, então, tenso, caracterizando a chamada ascite hipertensa. A presença de hérnia umbilical é achado freqüente nas grandes ascites. A causa mais freqüente de ascite é a cirrose hepática. Os principais sinais que diagnosticam a presença de ascite por meio da percussão do abdome são:- Sensação de onda ou sinal do piparote: a face palmar de uma das mãos é posicionada em um dos flancos; a seguir, a ponta do dedo médio, dobrado, apoiado e em estado de tensão contra a face palmar do polegar é disparada contra o outro flanco. O abalo produzido pelo piparote produz pequenas ondas de choque no líquido ascítico, perceptíveis pela palma da mão, colocada no flanco oposto. O choque pode ser percebido em casos de panículo adiposo e exagerado ou de edema na parede abdominal. Nesse caso, um assistente, ou o próprio paciente, coloca a borda cubital de sua mão sobre a linha mediana, no abdome central, exercendo um pouco de pressão, a fim de interceptar ondas transmitidas pela parede, mas não impedindo a passagem da onda de choque do líquido ascítico. Esse sinal é próprio das grandes ascites, não sendo efetivo para ascites de médio ou pequeno porte. O sinal pode ser positivo, quando da presença de grandes tumores líquidos no abdome (exemplo, cisto de ovário).- Semicírculos de Skoda: com o paciente em decúbito dorsal ou em pé, o líquido ascítico coleta-se nas partes mais declives, ou seja, flancos e andar inferior do abdome. Sendo assim, a percussão, feita desde o andar superior, delimitará uma linha semicircular na transição entre o timpanismo e a macicez ou submacicez das áreas correspondentes às porções mais declives; a concavidade da linha semicircular estará voltada para a região epigástrica. Esse sinal poderá fazer o diagnóstico diferencial entre ascite e cisto gigante de ovário, uma vez que, na doença ginecológica, a concavidade da linha semicircular estará voltada para o púbis. Tal recurso semiológico foi uma contribuição de Josef Skoda, eminente diagnosticista da Universidade de Viena, no século XIX.- Macicez móvel: Como o líquido livre, na cavidade peritoneal, se acumula nas porções mais declives, quando o paciente se coloca em um dos decúbitos laterais,

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para aquele lado a massa líquida se dirigirá. Uma primeira percussão será feita no flanco esquerdo, com o paciente inclinado para sua esquerda, quase em decúbito lateral, esquerdo; o líquido ascítico ali acumulado propiciará som maciço ou submaciço; o paciente, então, vira-se e coloca-se em decúbito lateral direito, mantido o dedo de percussão no mesmo local em que se verificou a macicez. A segunda percussão, efetuada no mesmo ponto em que foi feita a primeira, vai produzir som timpânico. A contra-prova pode ser feita, mudando-se o local de percussão para o flanco direito, sempre tendo em mente o princípio de que o líquido e a correspondente macicez sempre se movem para as partes mais declives da cavidade abdominal. Dentro do mesmo princípio, a percussão do abdome pode ser feita com o paciente em outras posições, para se evidenciar a macicez móvel. Com o paciente em posição de Trendelenburg (paciente estendido com os pés em posição mais elevada do que a cabeça) um grande derrame líquido na cavidade peritoneal tornará maciça a região epigástrica. Uma pequena ascite, porém, poderá ser detectada com o paciente ajoelhado sobre a mesa de exame e com o tronco sustentado pelas mãos, com os braços estendidos em posição popularmente conhecida como de quatro. A macicez será observada à percussão da região umbilical, pois, a parte da cavidade peritoneal correspondente será a mais declive na posição adotada.As causas de ascite podem ser:1) Doenças no peritônio: tuberculose, histoplasmose, implantes de células malignas.2) Doenças no fígado: a cirrose hepática é a causa mais comum.3) Congestão hepática: insuficiência cardíaca, pericardite constrictiva, síndrome de Budd-Chiari.4) Extravasamento de suco pancreático (ascite pancreática): lesão de ducto pancreático, ruptura de pseudocisto pancreático.5) Doenças que acometem gânglios linfáticos (ascite quilosa): linfomas, tuberculose.6) Hipoproteinemia: síndrome nefrótica, desnutrição.Os mecanismos de formação de ascite são diversos e variam de acordo com a doença que a desencadeou. As doenças envolvendo peritônio podem causar ascite por aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais, provocando exsudação. Na insuficiência cardíaca e na síndrome de Budd-Chiari (obstrução das veias supra-hepáticas), observa-se congestão hepática com aumento da pressão sinusoidal. A ascite pancreática ocorre por derramamento de suco pancreático na cavidade peritoneal, podendo provocar peritonite química. As doenças que envolvem os gânglios linfáticos, abdominais podem causar ascite de alto conteúdo linfático (aspecto leitoso, denominada ascite quilosa). Na hipoproteinemia, a diminuição da pressão oncótica é responsável pela ruptura do balanço entre a pressão hidrostática e a pressão oncótica nos vasos, causando o extravasamento de líquidos para a cavidade abdominal.A cirrose hepática é responsável por mais de 60% dos casos de ascite. Os mecanismos fisiopatológicos da formação de ascite, na cirrose, são complexos. O aumento da pressão hidrostática, nos vasos esplâncnicos, associado à diminuição da pressão oncótica, secundária à hipoalbuminemia, resulta em extravasamento do fluido para a cavidade peritoneal. Uma vez ultrapassada a capacidade de

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reabsorção do fluido pelos vasos linfáticos, forma-se a ascite. A pressão portal pode aumentar, se houver aumento do fluxo sangüíneo portal ou aumento da resistência vascular ou de ambos. O aumento da resistência, na cirrose, é de localização intra-hepática e pode ser sinusoidal, pré-sinusoidal e pós-sinunoidal. É comum que o aumento da resistência ocorra em várias áreas, além do que, conforme a doença progride, novos sítios podem ser envolvidos. Reconhece-se o importante papel da alteração estrutural da microcirculação hepática (fibrose, capilarização dos sinusóides enódulos de regeneração) como o mecanismo mais importante para o aumento da resistência vascular na cirrose, processo esse que, na maioria das vezes, é considerado irreversível. Recentemente, tem sido demonstrado que, em associação com o componente mecânico da resistência vascular hepática, existe um componente dinâmico, que se deve ao aumento do tônus vascular. As substâncias vasoativas, produzidas pelo endotélio vascular, como vasodilatadores (prostaciclinas e óxido nítrico) e vasoconstrictores (endotelinas e prostanóides), agem de forma parácrina na musculatura lisa de vasos e nas ativadas células estrelares e modulam o tônus vascular, normal, o qual é mantido pelo balanço entre substâncias vasodilatadoras e vasoconstrictoras. A perturbação desse balanço leva à anormalidades no tônus vascular. O aumento do fluxo sangüíneo portal é conseqüente à vasodilatação em órgãos esplâncnicos, que drenam o sangue para a veia porta. A vasodilatação também ocorre na circulação sistêmica. Ressalta-se que a vasodilatação é o evento iniciador da circulação hiperdinâmica, que é observada em estágios avançados de hipertensão portal. A vasodilatação esplâncnica e periférica atua como ativador de sistemas neuro-humorais, provocando retenção de sódio e ascite. A circulação hiperdinâmica é caracterizada por diminuição da resistência vascular, periférica, diminuição da pressão arterial, média, expansão do volume plasmático, aumento do fluxo sangüíneo, esplâncnico e aumento do débito cardíaco. Os fatores envolvidos na determinação do aumento do fluxo sangüíneo não estão totalmente esclarecidos. Três mecanismos podem contribuir para a vasodilatação periférica, como aumento dos vasodilatadores circulantes (glucagon), aumento da produção endotelial de vasodilatadores locais (NO, prostaglandinas) e diminuição da resposta a vasoconstritores endógenos, este último mecanismo, provavelmente, sendo efeito dos dois primeiros.FÍGADOCom as técnicas da percussão e palpação, nós podemos detectar a ocorrência de hepatomegalia. Para a mensuração mais precisa do aumento hepático é importante a realização da hepatimetria, pois somente a medida da distância do fígado abaixo do rebordo costal, na linha hemiclavicular, pode não ser um método seguro para que se conclua uma hepatomegalia, o que é devido ao fato de que o órgão pode estar rebaixado de sua posição normal (exemplo, tórax enfisematoso). Deve-se ter presente, também, que, normalmente, no recém-nascido, a borda hepática pode ser palpável 3-4 cm abaixo da reborda costal direita, por volta dos 4 meses, 2 cm abaixo e em crianças mais velhas, ele raramente está a mais de 1 cm abaixo da reborda costal, exceto à inspiração profunda. Ele pode ser normalmente palpável na linha média, 3-4 cm abaixo da base xifoesternal. Para determinar-se a presença de hepatomegalia, é necessário que se estabeleçam dois pontos de referência: o primeiro, correspondente à parte mais alta do órgão,

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determinado pela percussão; o segundo, representado pela borda inferior, obtido pela palpação. A percussão revela que, em geral, a parte superior do fígado coloca-se na altura do quinto ou sexto espaço intercostal. Medindo, com uma fita métrica, a distância entre o limite superior e o inferior, pode-se dizer que o tamanho do fígado na linha axilar média direita varia de 4-5 cm, aos 2 meses de idade, para 9 cm, aos 12 anos de idade e num indivíduo adulto pode ser considerado normal, se não ultrapassar 5 cm na linha mediana, 10 cm na linha hemiclavicular e 13 cm na linha axilar, anterior. São valores válidos, quando o limite superior foi determinado pela ocorrência de macicez. Se o fígado é palpável num nível mais baixo, até que se determine a posição da borda superior por percussão, podemos concluir que ele está aumentado. O volume do fígado pode aumentar em diferentes condições, tais como, congestão, aumento do número de células inflamatórias, depósito de tecido fibroso, infiltração por células neoplásicas, tumores primários do fígado, cistos, abscessos ou ainda pelo aumento do volume das células hepáticas ou das células de Kupffer por depósitos de ferro, gorduras, cobre, glicogênio ou amilóide. Algumas das doenças que cursam com aumento de volume do fígado estão listadas a seguir.1) Congestão: insuficiência ventricular, direita; pericardite constrictiva; síndrome de Budd-Chiari.2) Processos infecciosos: abscessos bacterianos, infecções virais (incluindo hepatites agudas e crônicas), mononucleose.3) Doenças parasitárias: abscesso amebiano, esquitosomose, hidatidose, calazar, malária.4) Doenças metabólicas: hemocromatose, amiloidose, doença de Wilson, glicogenoses, esteatose.5) Neoplasias: carcinoma hepatocelular, metástases, hemangiomas, linfomas.6) Outras: colestases, hepatite auto-imune, cirroses de diferentes etiologias, hepatites medicamentosas, fibrose hepática congênita.Além de mensurar o tamanho do fígado deve-se descrever suas características quanto à consistência, espessura da borda, sensibilidade, superfície e pulsatilidade. A palpação do fígado é importante para se saber o tamanho do órgão e algumas características que podem ser avaliadas pelo sentido do tacto e que podem ser de muita relevância para o diagnóstico das hepatopatias. Três regras técnicas devem ser observadas na palpação do fígado: o paciente deve estar com o abdome o mais relaxado possível, não se deve aprofundar excessivamente a mão e a manobra palpatória deve ser regida pelos movimentos respiratórios. Quanto a esta última regra, a boa técnica consiste em preparar a mão durante a expiração e palpar, quando a descida do diafragma, durante a inspiração, move o órgão para baixo. Durante a palpação superficial, muito freqüentemente, o examinador já perceberá que o fígado está aumentado. O primeiro e o mais simples dos métodos para palpar o fígado é o seguinte: paciente em decúbito dorsal, respirando adequadamente, médico em pé, à sua direita. A mão esquerda do médico será colocada na região costolombar, fazendo certa compressão no sentido póstero-anterior, com o objetivo de melhor expor o fígado à palpação. A mão direita, espalmada, será colocada na face anterior, em posição abaixo do local onde se presume palpar o rebordo hepático. Será levemente aprofundada durante uma expiração e, na inspiração seguinte, realizará leve

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movimento em direção a reborda hepática e também para o alto, com o intuito de sentir o toque do órgão junto às pontas dos dedos indicador e médio, da mão direita. A segunda maneira de palpar o fígado é usando o método em garra em que o médico coloca-se junto ao hipocôndrio direito, com seu dorso voltado para a face do paciente. Aplica suas duas mãos, curvadas em garra sobre a zona a palpar. Durante a inspiração o que se tem a fazer é, simplesmente, esperar que o rebordo hepático toque a superfície palmar dos quatro últimos dedos, dispostos em garra. A manobra pode, também, ser executada com apenas uma das mãos, seus dedos colocados, igualmente, em garra. Este segundo método é especialmente recomendado, quando a resistência abdominal está aumentada e para rebordos não muito abaixo do rebordo costal. Um terceiro método pode ser mencionado, o do rechaço hepático. Ele é aplicável quando, entre o fígado aumentado e a parede, se interpõe um volume líquido, dificultando a palpação por outro método. É realizado da seguinte maneira: à direita do paciente, com os dedos da mão direita reunidos, aplicam-se pequenos golpes na parede anterior do abdome a fim de tocar a superfície do fígado e repeli-lo para regiões mais profundas, mantendo-se a mão no local, a fim de perceber o contra-golpe do órgão ao retornar à posição inicial. Quando a manobra for positiva, pode-se concluir pela existência de ascite e determinar a distância máxima que se pode perceber o fígado em relação ao rebordo direito. Existe uma outra maneira de palpar o fígado, ou pelo menos verificar a posição da borda inferior, utilizada quando não se consegue a verificação pelos métodos anteriores. É o método da ausculta, descrito por alguns autores. Coloca-se o estetoscópio no apêndice xifóide e risca-se, suavemente, o abdome no sentido transverso, avançando a linha riscada no sentido cefálico na limha hemiclavicular direita. Se a borda do fígado estiver abaixo da reborda costal, nota-se uma alteração na intensidade e qualidade do som auscultado, ao cruzarmos a borda. Sendo palpável, o fígado deve ser caracterizado quanto às seguintes características:- Borda inferior: normalmente, a borda do fígado é fina. Em situações patológicas, quando o órgão está aumentado de tamanho (exemplos, congestão passiva na insuficiência cardíaca, esteatose e cirrose hepática), a configuração da borda torna-se arredondada e grossa, habitualmente designada como borda romba.- Superfície: é normalmrnte lisa. Na presença de alterações patológicas, pode-se identificar superfície irregular, formada por finas granulações (exemplo, cirrose hepática, hiperplasia nodular focal) ou saliências ou nodosidades maiores (exemplos, câncer, cirrose, cistos hidáticos)- Consistência: o fígado normal apresenta consistência firme, com certa elasticidade, que, habitualmente, é referida como fibroelástica. Apresenta-se mole na esteatose e duro na cirrose, na congestão crônica e no câncer. Em cistos hidáticos, calcificados o fígado pode mostrar consistência pétrea.- Sensibilidade: a dor despertada pela palpação pode ser difusa ou localizada. A dor difusa ocorre em processos patológicos, inflamatórios, difusos, agudos ou crônicos, do fígado (exemplos, hepatites agudas e crônicas). A dor dos processos localizados é despertada pela pressão (ou leve percussão) sobre o local e costuma ser aguda e intensa. A provocação de dor aguda pela percussão leve de

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qualquer ponto da área de projeção do fígado é conhecida como sinal de Torres Homem, médico brasileiro do século XIX, edescrita no abscesso amebiano do fígado.- Pulsatilidade: o fígado aumentado pode mover-se discretamente a cada pulsação arterial. O movimento pode ser decorrente da transmissão pelo contacto direto com a aorta abdominal. A pulsação verdadeira é percebida pela expansão do volume do órgão durante a sístole e sua subseqüente redução na diástole. É, portanto, uma pulsação expansível, percebida quando se colocam as mãos em posições apostas sobre o órgão, verificando se elas, alternativamente, divergem e convergem. É observado em casos deregurgitação tricúspide, grave; Nesta situação patológica, o fígado recebe, durante a sístole, um volume retrógrado de sangue venoso, dado pela regurgitação tricúspide e, ao mesmo tempo, o sangue arterial, vindo da artéria hepática. O pulso hepático é o resultado do encontro simultâneo dos dois pulsos.BAÇOOutro órgão a ser palpado é o baço e quando o é devemos descrever suas características quanto a tamanho, forma, consistência, estado da superfície e sensibilidade. A palpação é o melhor método para a exploração clínica do baço. Ele pode ser palpado 1 a 2 cm abaixo da reborda costal esquerda nas primeiras semanas de vida. A ponta é frequentemente palpável em lactentes e crianças jovens saudáveis. Quando está grandemente aumentado, pode ser palpado facilmente e suas características estruturais, identificadas sem dificuldade. Quando está moderadamente aumentado, pode ser palpado apenas durante a inspiração. No paciente adulto, para ser palpável, o baço deve alcançar o dobro do seu tamanho normal. À percussão, a macicez estende-se além da reborda costal. Dois fatores facilitam a palpação do baço, pouco ou moderadamente aumentado, que se esconde sob o gradeado costal no hipocôndrio esquerdo: o movimento de decúbito (quando é assumido o decúbito lateral, direito ou a posição de Schuster) e o movimento de descida durante a inspiração (sobe durante a expiração). Dois métodos palpatórios são, habitualmente, utilizados para a palpação do baço: um que é feito com o paciente em decúbito dorsal e outro com o paciente na posição intermediária de Schuster.1) Primeiro método: durante o exame do abdome, é o primeiro método a ser executado na palpação do baço. O paciente permanece em decúbito dorsal, mantendo a musculatura abdominal o mais relaxada possível. O médico coloca-se à direita do paciente. Pela palpação superficial, anteriormente feita, o médico já pode ter percebido baço facilmente identificável. É muito importante a observância dos movimentos respiratórios para a palpação do baço, assim como o é para a palpação do fígado. A penetração da mão, na região onde se situa o órgão, é feita de maneira lenta, sem forçar, durante as fases expiratórias. Não há necessidade de aprofundar muito a mão, uma vez que o bordo esplênico coloca-se logo abaixo da parede abdominal. Estando à direita do paciente, é mais cômodo que o médico use sua mão direita para palpar o baço. Os canhotos, mesmo colocando-se à direita do paciente, costumam adaptar-se e palpar o baço com a mão esquerda. Com a mão espalmada sobre a região onde se presume estar o baço, formando com a linha mediana um ângulo de cerca de 45º, o médico deve pedir ao paciente que faça lentos movimentos respiratórios e um pouco mais profundos do que o

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habitual. A mão deve ser mantida em posição de palpar, mantendo uma certa resistência à descida do baço, que ocorre durante a inspiração. Durante esse movimento respiratório, o bordo esplênico, que vem descendo, deve se encontrar com as pontas dos dedos indicador e médio e com a borda radial do indicador, tocando os ou provocando um ressalto.2) Segundo método: o baço é palpado, estando o paciente na posição intermediária de Schuster: posição intermediária entre o decúbito dorsal e o decúbito lateral, direito. Para que o paciente fique bem acomodado nessa posição e não contraia sua musculatura abdominal, sua perna esquerda é fletida e o joelho esquerdo faz ponto de apoio sobre a mesa de exame. O paciente, portanto, mantém-se equilibrado e relaxado na posição intermediária, apoiando-se na base formada pelo tronco, perna direita estendida e perna esquerda fletida com o joelho tocando a mesa de exame. Portanto, não há necessidade de o paciente apoiar-se no corpo do médico. A posição intermediária de Schuster induz o movimento do baço em direção ao rebordo costal, favorecendo a palpação. O médico pode colocar-se à direita ou à esquerda do paciente. Colocando-se, em pé, à direita, a mão direita com sua palma voltada para cima e levemente encurvada, posiciona-se na área onde se presume estar a borda esplênica e aprofunda-se de maneira semelhante à anteriormente descrita. O médico deve dar ao paciente as mesmas instruções relativas à respiração, mencionadas na descrição do primeiro método. Estando em posição, a borda esplênica será percebida pela face palmar de um ou mais dos quatro últimos dedos. Como é interessante obter amplas inspirações para se proceder à palpação do baço, o examinador pode colocar sua mão esquerda sobre o gradeado costal esquerdo do paciente, e exercer manobra de oposição à sua expansão, travando seus movimentos. Presume-se que, com isso, o paciente passe a ter, predominantemente, respiração diafragmática, esquerda, favorecendo a palpação do baço. Posicionando-se à esquerda do paciente, a mão direita em garra procura sentir o pólo inferior, esplênico, abaixo ou junto ao rebordo costal, esquerdo. Além de ser efetuado na posição intermediária de Schuster, o método pode ser aplicado com o paciente em decúbito lateral, direito. Essa forma de palpar, com o médico à esquerda do paciente, é conhecida, também, como processo de Mathieu-Cardarelli, podendo ser considerada um terceiro método de palpação do baço. Das características palpatórias do baço, a mais importante é o tamanho. A referência ao tamanho é inferida pela distância que vai do rebordo costal, esquerdo ao ponto extremo de palpação do órgão, na linha hemiclavicular, esquerda. Infecções agudas conferem ao baço consistência mole, com bordos rombos; as esplenomegalias crônicas costumam ser duras e ter bordos cortantes. O baço será doloroso, quando um processo inflamatório atinge sua cápsula ou na vigência de infarto esplênico. O elemento palpatório para diferenciar o baço de uma massa no quadrante superior, esquerdo (exemplo, tumor gástrico, rim esquerdo) é o reconhecimento das duas ou três chanfraduras no seu bordo interno, desde que a forma normal do órgão seja conservada. Na distinção entre esplenomegalia e massas no hipocôndrio ou quadrante superior, esquerdo pode ser útil à percussão; na esplenomegalia, a área de percussão será maciça ou submaciça, o que pode não ocorrer no outro caso. É preciso estar atento para evitar um erro não raro: tomar como baço a palpação da última costela flutuante. Há, basicamente, dois mecanismos básicos, que produzem

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esplenomegalia. Ela pode ser congestiva, quando o crescimento é forçado por congestão de sangue venoso, ou proliferativa, quando o aumento do volume é dado por crescimento do contingente celular do órgão. O aumento do órgão pode ser difuso, com manutenção de sua forma normal, ou decorrente de comprometimento focal (exemplos, cistos, hemangiomas). As principais causas de esplenomegalia, segundo a natureza do processo patológico envolvido são:Inflamatóriasa) agudas: septicemia, febre tifóide, mononucleose infecciosa, etcb) subagudas: endocardite bacteriana, subagudac) crônicas: leishmaniose, malária, tuberculose, lúpuseritematoso, cistos hidáticosCongestivasa) hipertensão portal por cirrose hepática, esquistossomoseb) trombose da veia porta, da veia esplênicaHiperplásticasa) anemias hemolíticasb) leucemiasc) policitemia verad) púrpura trombocitopênicaInfiltrativasa) doença de Gaucherb) doença de Niemann-Pickc) amiloidoseNeoplásicasa) hemangiomasb) linfossarcomac) doença de HodgkinAlém do exame clínico do baço, deverá haver dados obtidos na anamnese, no exame físico de outros órgãos e sistemas e exames subsidiários, que indicarão o diagnóstico definitivo de uma esplenomegalia.

VESÍCULA BILIAROutro órgão que pode ser detectado através da palpação é a vesícula biliar. Ela, normalmente, não é palpável; somente o será, se apresentar aumento em seu volume, além de tensão aumentada de suas paredes ou aumento de pressão em seu interior, pela dificuldade de esvaziamento de seu conteúdo. O aumento da vesícula biliar e as mencionadas manifestações correlatas decorrem de obstrução do ducto cístico ou do colédoco. Quando a obstrução está no ducto cístico, não há icterícia. A obstrução do cístico pode ser devida a cálculos, ou por processo inflamatório, que a excluem da árvore biliar. Ela se distende devido ao acúmulo de sua própria secreção e constitui o que é denominado de vesícula hidrópica. Quando é o colédoco o canal biliar obstruído, há icterícia do tipo obstrutivo. A obstrução do colédoco, que, geralmente, causa distensão da vesícula biliar, é a provocada por tumores do pâncreas ou das próprias vias biliares, pois a vesícula não calculosa apresenta elasticidade conservada. A obstrução por cálculos, em geral, não causa dilatação da vesícula, porque opaciente já apresenta uma

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vesícula doente (colecistite crônica, calculosa) e já fibrosada ou esclerosada. Entretanto, há exceções. Na vigência de icterícia obstrutiva, a presença de vesícula palpável é claro indicador do diagnóstico topográfico da doença: a obstrução situa-se fora do fígado (icterícia obstrutiva extra-hepática), no colédoco ou na sua desembocadura no duodeno; nessa situação, a principal hipótese diagnóstica é de obstrução por neoplasia, a não ser que exista quadro clínico acompanhante, muito sugestivo de doença calculosa. De qualquer forma, a presença de icterícia obstrutiva com vesícula palpável indica que a resolução terapêutica do caso é de competência cirúrgica. A vesícula biliar é palpável no ponto em que a margem inferior do fígado cruza a borda externa do músculo reto, anterior, direito, do abdome (ponto de Murphy). Aumentada e tensa será palpada como uma formação arredondada, de superfície lisa e consistência elástica, eventualmente com pequena mobilidade laterolateral, que se destaca da borda inferior do fígado, fazendo corpo com ele. Às vezes, a vesícula aumentada pode provocar pequeno abaulamento da parede abdominal. A palpação pode ser dificultada por dor local. A vesícula biliar pode ser palpada pelo método de Mathieu, semelhante ao descrito para a palpação do fígado: paciente em decúbito dorsal; médico ao seu lado direito, dando-lhe as costas; uma ou duas mãos aplicadas no hipocôndrio direito, com os dedos recurvados em gancho, como para sentir a borda hepática. A palpação da vesícula ocorrerá durante uma inspiração de profundidade, adequada para cada paciente. O outro método consiste em aplicar a mão direita, levemente inclinada e espalmada sobre o hipocôndrio direito, junto à borda hepática, estando-se em pé ao lado direito do paciente. Durante uma inspiração, as extremidades dos três dedos centrais poderão identificar a vesícula biliar. Um processo palpatório interessante é o de se fazer movimentos circulares, com discreta compressão, na área vesicular, com os três dedos centrais da mão direita. Com tal método, tem-se conseguido palpar muitas vesículas e ele é aplicável, principalmente, nos casos em que há dor local.RINSA sensibilidade dos rins pode ser testada pela percussão dos ângulos costovertebrais, com a borda cubital da mão (sinal de Giordano). Existem pontos, na região lombar, cuja palpação pode despertar dor, na vigência de afecções renais e uretéricas (exemplos, nefrite, pielonefrites agudas, tuberculose renal). As dores provocadas, muitas vezes, coincidem com dores espontâneas dos pacientes. São dois os pontos: o lombar costovertebral (no vértice do ângulo formado pela última costela e a coluna vertebral) e o lombar costomuscular (no vértice do ângulo formado pela massa muscular sacrolombar e pela última costela). A pesquisa de dor, nesses pontos, é feita mediante sua compressão com um único dedo. Tanto nas doenças acima referidas, como no câncer e na litíase renal, a percussão da região lombar (o paciente sentado na cama, com o dorso descoberto e o examinador, desse mesmo lado) mediante golpes secos com a borda cubital de uma das mãos (manobra de Giordano) pode despertar uma intensa dor aguda. Aconselha-se que a referida manobra seja realizada em diferentes alturas das regiões lombares, direita e esquerda. A percussão deve iniciar-se com manobras leves, aumentando-se gradualmente, porque não se pode prever a intensidade da dor que elas poderão desencadear. Quando a manobra de Giordano produz a dor aguda e intensa, diz-se, habitualmente, que o

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paciente apresenta o sinal de Giordano positivo, entretanto, nos livros de semiologia consultados, não se encontra tal designação. Deve-se sempre anotar se a positividade da manobra (produção de dor) foi à direita, à esquerda ou em ambas as regiões. A positividade da manobra de Giordano não indica, de forma decisiva, uma afecção renal ou pielocalicial. O abalo ou a trepidação produzida pelo golpe feito com a borda cubital da mão, na região lombar, pode despertar dor em qualquer órgão ou estrutura subjacente, se estiver com algum processo inflamatório (apendicite, hepatite aguda, afecção osteomuscular). São os dados colhidos na anamnese, ao lado de outros achados do exame físico, que levantarão a hipótese diagnóstica mais plausível. Além disso, exames subsidiários, pedidos de acordo com as sugestões ditadas pela meticulosa observação clínica, serão importantes para o diagnóstico definitivo. O sinal de Giordano é um típico exemplo de achado de significado inespecífico do exame físico. Seu valor semiológico está relacionado com os demais dados clínicos, apresentados pelos pacientes.

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