1. PROTOCOLOS E FLUXOGRAMAS DE CLNICA MDICA NA URGNCIA E

EMERGNCIA

5.1 Insuficincia Cardaca Aguda

5.1.1 Conceito e Epidemiologia: Insuficincia Cardaca (IC) aguda caracterizada pelo incio

ou progresso rpida de sintomas e sinais de IC, que resulta na necessidade de interveno

urgente e no planejada. Pode decorrer de uma disfuno cardaca aguda (sem a presena de

diagnstico prvio de IC) ou de uma exacerbao aguda de um quadro crnico. Constitui

principal causa de internao por doena cardiovascular e a primeira em pessoas com mais de

60anos. Das visitas ao PA por descompensao da IC, 79% so reinternaes por novo

episdio de descompensao e apenas 21% se apresentam como primeira descompensao.

As reintervenes ocorrem em 2% dos casos em dois dias, 20% em um ms e 50% em seis

meses.

5.1.2 Etiologia e Fisiopatologia: IC aguda definida como um estado de inadequao da

capacidade cardaca em fornecer perfuso adequada para as demandas perifricas, ou ainda

quando o corao consegue fornecer um dbito adequado, mas s custas de uma presso de

enchimento ventricular aumentada.

5.1.3 Competncias:

O Enfermeiro realiza o acolhimento com classificao do risco do paciente em at 10

minutos. No estabelece diagnstico mas sim, prioridade de atendimento;

O Mdico realiza o atendimento avaliando: quadro clnico + exame fsico + exames

complementares e define diagnstico, classificao hemodinmica e conduta.

TERMO DEFINIO

LARANJA Classificao de Risco (Protocolo de Manchester) - Prioridade Urgente Tempo Alvo de Atendimento: 10minutos

Noradrenalina concentrada: 4ampolas (16mg/16ml) em 84ml SF0,9% - Dose:0,05 a 1,5mcg/kg/min

Dobutamina concentrada: 4ampolas (1.000mg/80ml) em 170ml SF0,9% - Dose:2,5 a 20mcg/kg/min

Nitroglicerina: 01ampola (50mg/10ml) em 240ml SF0,9% - Dose: titular 5 a 10mcg/min Nitroprussiato: 1ampola (50mg/2ml) em 248ml SG5% - Dose:0,5 a 10mcg/Kg/min

Drogas e

Diluio

Padro

AMARELO Classificao de Risco (Protocolo de Manchester) - Prioridade Pouco Urgente Tempo Alvo de Atendimento: 60minutos

Histria Clnica Durao sintomas, tipo de dispnia, grau de limitao funcional, ortopnia e dispnia paroxstica noturna, sintomas associados (febre, tosse, expectorao, dor torcica, dor abdominal), internaes prvias, diagnstico de IC, comorbidades (DPOC, asma, HAS, cncer, doena cerebrovascular, insuficincia renal, doena coronariana, cirrose), medicaes e grau de aderncia, etilismo, tabagismo.

Exame Fsico Dispnia, cianose, palidez, perfuso perifrica, pulso e PA, estase jugular, ausculta pulmonar (sibilos, roncos, estertores, derrame), ausculta cardaca (sopros, b3/b4), congesto heptica, edema de membros inferiores.

Eletrocardiograma Taquicardia, bradicardia, flutter ou fibrilao atrial, arritmias ventriculares, isquemia ou infarto, bloqueio AV, sobrecarga de VE.

RX de Trax Cardiomegalia, congesto venosa pulmonar, linhas B de Kerley, derrames pleurais, hipertransparncia pulmonar, consolidao pulmonar.

Exames Laboratoriais Creatinina, hematcrito/hemoglobina, natremia, calemia, TGO/TGP, gasimetria arterial, marcadores de necrose miocrdica (suspeita de descompensao isqumica).

Critrios de Framingham 02 Critrios maiores ou

02 critrios menores + 01 critrio maior

estabelecem diagnstico de IC

Critrios Maiores: a)dispnia paroxstica noturna; b)turgncia jugular; c)crepitaes pulmonares; d)cardiomegalia (rx); e)edema agudo de pulmo; f)terceira bulha; g)aumento PVC (>16cmH2O); h)refluxo hepatojugular; i)perda de peso>4,5kg em 5dias de tratamento. Critrios Menores: a)edema maleolar; b)tosse noturna; c)dispnia aos esforos corriqueiros; d)hepatomegalia; e)derrame pleural; f)taquicardia (FC>120bpm).

Fatores Precipitantes No aderncia teraputica, dieta, lcool, tabagismo, arritmias, hipertenso, embolia pulmonar, isquemia, infeces, anemia, diabetes, insuficincia renal, depresso, falta de acesso ateno primria, falta de acesso medicao, tratamento farmacolgico inadequado.

Congesto Ortopnia, presso venosa jugular elevada, B3, edema, ascite, crepitaes.

M-perfuso Presso de pulso reduzida, membros frios e pegajosos, sonolncia, hipotenso sintomtica, oligria, piora da funo renal.

Ventilao No Invasiva (VNI) / Intubao

Orotraqueal (IOT)

Considerar sinais de desconforto respiratrio: freqncia respiratria > 25irpm, SatO228irpm; edema>+++; uria aumentada; no aderncia teraputica; suporte social limitado.

Classificao Hemodinmica

Define as condies de volemia e perfuso nos pacientes com IC aguda. A estimativa se faz por meio da avaliao de sinais e sintomas de hipervolemia ou hipovolemia e de baixa perfuso perifrica beira do leito. Tem importncia no somente na determinao da estratgia teraputica, como tambm tem valor prognstico.

Alvo Teraputico Diminuir sinais e sintomas, adequao da oxigenao (satO2>90%), manter diurese adequada, normalizao hidroeletroltica, diminuio de uria e creatinina, melhora do dbito cardaco, investigao de causas tratveis de descompensao, reduo do tempo de internao, preveno de re-hospitalizao, diminuio de mortalidade.

6 Tpicos de Alta 1)Dieta hipossdica e ingesta hdrica; 2)Orientao medicamentosa; 3)Reforar aderncia ao tratamento clnico; 4)Titular IECA/Beta-bloqueador/Diurtico; 5)Garantir acompanhamento clnico especializado; 6)Orientar condutas se piora de sintomas.

Regulao Municipal Via SUSFCIL WWW.susfacil.mg.gov.br

Fluxograma Encaminhamento de paciente com Insuficincia Cardaca

Paciente na

recepo do PA

Abrir ficha

Classificar o Risco

(Enfermeiro)

Realizar

Atendimento

Mdico

O diagnstico

ICI e IISim

Ajustar drogas

conforme

protocolos

Garantir consulta de

cardiologia e notificar a

UAPS de referncia

No

Manter em

observao com

medicao clnica

otimizada

Paciente

compensado

em at 12 hs

Sim

SimGarantir consulta de

cardiologia e notificar a

UAPS de referncia

No

Acionar a Central

de Regulao

1

1

Existe leito

disponvel

Sim

No

Encaminhar paciente com

ficha de transferncia

preenchida e Fugulin

Etiologia j

definida

Solicitar exames

especficos na

Central de

Regulao

No

Aguardar vaga

mantendo atualizado

o SUSfcil

5.2 Pneumonia Adquirida pela Comunidade

a infeco aguda pulmonar adquirida na comunidade, isto , extra-hospitalar. aquela que se

manifesta tipicamente na comunidade ou dentro das primeiras 48 horas da internao.

O Enfermeiro realiza a triagem do paciente, classificando o risco em at 10 minutos, no

estabelecendo diagnstico e sim, prioridade clnica;

O Mdico realiza o atendimento avaliando: quadro clnico + exames complementares (com

nfase radiografia torcica).

Tratamento:

Estratificao de risco: idade acima de 50 anos; doenas concomitantes (neoplasia;

hepatopatia; insuficincia cardaca; disfuno renal; doenas cerebrovasculares);

alterao de exame fsico; achados laboratoriais (incluindo radiografia torcica com

presena de derrame pleural).

Sem fatores de risco para Streptococcus pneumoniae: macroldeos (azitromicina ou

claritromicina) ou doxiciclina.

Com fatores de risco para Streptococcus pneumoniae: quinolonas (levofloxacina) ou

betalactmicos (amoxicilina).

Encaminhar para o hospital de referncia:

Sinais e sintomas significativos;

Processo pneumnico arrastado, com possibilidade de outros diagnsticos;

Suspeita de neoplasia, obstruo brnquica, corpo estranho;

Empiema pleural;

Infeco multirresistente a antibiticos;

Pneumonia com hipoxemia e insuficincia respiratria.

Critrios de alta do ambulatrio de especialidades para Unidade Bsica de Sade:

Casos tratados e compensados;

Processo pneumnico em resoluo, com boa evoluo clnica e afebril.

Exames complementares:

RX de trax (suficiente nos pacientes de tratamento ambulatorial, sem outros exames);

Hemograma;

Fluxograma Encaminhamento de paciente com Pneumonia Comunitria

Paciente na

recepo do PA

Abrir ficha

Classificar o Risco

(Enfermeiro)

Realizar

Atendimento

Mdico

Realizar exames

Score < 70 Sim

Medicar, dar alta e

notificar UAPS de

referncia

Medicar e

observao at

12h

Paciente

estvelSim

Score > 90

1

1

Acionar a

Regulao

Socore de 70 a 90

No

Sim

Medicar, dar alta e

notificar UAPS de

referncia

No

Existe leito

disponivel

Encaminhar paciente com

ficha de transferncia

preenchida e Fugulin

Aguardar vaga

mantendo atualizado

o SUSfcil

No

5.3 Dor Torcica

Sua etiologia pode variar de acordo com a faixa etria, fatores de risco, nvel cultural, nacionalidade

e presena de comorbidades associadas. O principal objetivo foca na excluso de patologias de

maior gravidade, com risco imediato vida, como as sndromes coronarianas agudas, pneumotrax

hipertensivo, disseco de aorta e TEP.

A recepo dever estar orientada a informar a enfermagem quando a queixa do paciente for

dor torcica. O Enfermeiro iniciar a classificao de risco e, imediatamente realizar um

ECG;

O Mdico realizar o atendimento, avaliando de imediato o ECG feito pela enfermagem;

Avalia a causa da dor torcica:

Pulmonares: pneumonia, pneumotrax; pleurites; traqueobronquites; neoplasias do

pulmo;

Caixa torcica: dor muscular; dor ssea; dor articular; trauma torcico;

Cardiovasculares: angina; IAM; pericardite; miocardite; doenas orovalvulares;

Gastrintestinais: esofagite; espasmo de esfago; lcera pptica; distenso gstrica;

pancreatite; litase biliar;

Psicognicas: pnico e ansiedade.

Tratamento: Dirigido causa.

Garantir consulta com clnico, notificando a Unidade de Ateno Primria de referncia.

Exames recomendados:

RX de trax;

Marcadores de Necrose Miocrdica;

Funo Renal;

Hemograma;

Fluxograma Encaminhamento de paciente com Dor Torcica

Paciente na

recepo do PA

Abrir ficha e

encaminhar

imediatamente

para a enfermeira

Classificar o Risco

(Enfermeiro)

Realizar

Atendimento

Mdico

ECG com supra ou

BRE novo

(> que 1mm em duas

derivaes)

No

Definir origem da

dor

IAM

Histria de dor

torxica < de 12h

SimSala de

emergncia

Acionar

Regulao

Angioplastia

em 90minATC primriaSim

Realizar

Tromboltico na

Unidade

Realizar exames (RX

do trax, marcadores

cardacos,

hemograma, funo

renal)

Repetir ECG

Paciente

estavel

Garantir consulta com

clnico na UAPS de

abrangncia

Sim

IAM sem supra

Realizar ECG 12

derivaes

Existe leito

disponvel

Encaminhar paciente com

ficha de transferncia

preenchida e Fugulin

Aguardar vaga

mantendo atualizado

o SUSfcil

No

No

5.4 Acidente Vascular Enceflico (AVE)

AVE resulta da restrio de irrigao sangunea no crebro, causando leso celular e danos nas

funes neurolgicas.

O Enfermeiro realiza o acolhimento com classificao do risco do paciente em at 10

minutos. No estabelece diagnstico e, sim, prioridade de atendimento.

O Mdico realiza o atendimento avaliando: quadro clnico + exames complementares;

Tratamento: Suporte clnico at esclarecimento do diagnstico.

No caso de AVEH: a referncia o HC UFU (avaliar a possibilidade de contratar a rede

privada se no houver disponibilidade de vagas no HC)

Exames recomendados:

Hemograma;

TC Crnio;

Coagulograma;

Ionograma;

Funo Renal.

Classificar o Risco

(Enfermeiro)

Realizar

Atendimento

Mdico

Sim

Fluxograma Encaminhamento de paciente com Acidente Vascular Enceflico

Supeita de AVE

(Critrios de Los

Angeles)

Sala de

Emergncia

ECG < que 8 IOT ImediatoSim

TC crnio

No

TC NormalAvaliar outras

causas

Observao

neurolgica

Alterao

neurolgica

TC com AVEI

No

Grarantir consulta com

especialista e notificar a

UAPS de Referncia

No

TC com AVEH

Checar Glicemia

Capilar, PA,

Monitorizao e

Oximetria

No AVC

Observao

Clnica (sinais

neurolgicos)

SimAlterao

neurolgica

Grarantir consulta com

especialista e notificar a

UAPS de referncia

No

No

Acionar a

Regulao

Sim

Existe leito

disponvel

Encaminhar paciente

com ficha de

transferncia

preenchida e Fugulin

Aguardar vaga

mantendo

atualizado o

SUSfcil

Sim

Sim

Abrir ficha

Paciente na

recepo do PA

5.5 Insuficincia Renal

Definida como condio patolgica em que h queda abrupta da funo renal, medida pelo ritmo

de filtrao glomerular, com reteno de compostos nitrogenados, cursando, em sua maioria, com

oligria.

O Enfermeiro realiza a triagem do paciente, classificando o risco em at 10 minutos , no

estabelecendo diagnstico e sim prioridade clnica;

O Mdico realiza o atendimento avaliando: quadro clnico + exames complementares;

Tratamento: Dirigido causa.

Encaminhar para o ambulatrio de especialidades da sua referncia:

Todos os pacientes, para investigao clnica.

Critrios de alta do ambulatrio de especialidades para Unidade Bsica de Sade:

Os pacientes compensados.

Exames recomendados:

Uria;

Creatinina;

Sdio;

Hemograma;

Potssio;

Urinlise;

Paciente na

recepo do PA

Abrir ficha

Classificar o Risco

(Enfermeiro)

Realizar

Atendimento

Mdico

Realizar exames

IR Dialtica

Sim

Fluxograma Encaminhamento de paciente com Insuficincia Renal

EstabilizarNo

Alta com

notificao UAPS

de referncia

Estabilizar

Acionar a

Regulao

Existe leito

disponivel

Aguardar vaga

mantendo atualizado

o SUSfcil

No

Encaminhar paciente com

ficha de transferncia

preenchida e Fugulin

2. FLUXOGRAMAS DE CLNICA MDICA DE URGNCIA E EMERGNCIA PARA

CENTRAL DE REGULAO MUNICIPAL

Paciente com CF III e IV

Solicitar vaga

Acionar o

Transporte

Sanitrio

Transferncia

HMMDOLC

Sistema SUSFcil

aguardar

transferncia

Vaga presente

Fluxograma - Solicitao de vaga para insuficincia cardaca

Realizar exames

especificos

solicitados (ECO e

s/n cateterismo)

Acionar o

Transporte

Sanitrio

Paciente no

estabilizado

Encaminhar para

servio contratado

Transferncia HCU/

Santa Catarina

Clnico Sim

No

TARM colhe

dados do paciente

Mdico regulador

avaliar o caso

Aguardar

transferncia

1

1

Sim

No

Paciente com PNM instvel

hemodinamicamente

Vaga solicitada

Acionar o

Transporte

Sanitrio

Transferir para

HMMDOLC

Sistema SUSFcil

Solicitao

aguardando

transferncia

Vaga presente

No

Sim

Fluxograma - Solicitao de vaga para PNM instvel hemodinamicamente

Paciente

ECG com Supra

ou BRG

Vaga solicitada

Sistema SUSFcil

Angioplastia

em 90 min

Aciona o

Transporte

Sanitrio

Tromboltico no

PA

Vaga no

HMMDOLC?

Contato prvio

com a equuipe

assistencial

Aciona o

transporte

sanitrio

Transferncia

HMMDOLC

Sim

Permanece na

sala de

emergncia a

espera de vaga

SimNo

Fluxograma - Solicitao de vaga para Dor Toracica

Solicitao

aguardando

transferncia

No

ATC PrimriaHCH

H. Santa Catarina

Paciente com AVE

Vaga solicitada

UTI

Sistema SUSFcil

Vaga presente

Contatar

prviamente a

equipe

assistencial

Acionar o

transporte

sanitrio

Encaminhar para

HMMDOLC

Sim

Permanecer na

sala de

emergncia a

espera de vaga

Fluxograma - Solicitao de vaga para AVE

Solicitao

aguardando

transferncia

No

Paciente

Com

ECG < 8

Sim

Autorizar TC

crnioNo

Acionar o

Transporte

Sanitrio

TC com AVEI

No

Encaminhar para

HMMDOLC ou

Hospital contratado

TC com AVEH

Encaminhar para

HMMDOLC

Transferir para

HCU e Hospital

Contratado

Realizar

tomografia

TC com AVEI

Manter internaco HCU

ou Hospital contratado

No

Sim

Realizar TC no

HCU ou

HMMDOLC

Servios

contratados

Sim

Paciente com Insuficincia

Renal Crnica agudizada ou

Insuficincia Renal Aguda

Vaga solicitada

Acionar o

Transporte

Sanitrio

Transferir

Hospital

contratado

Solicitao

aguardando

transferncia

Fluxograma - Solicitao de vaga para insuficincia renal crnica agudizada

ou insuficincia renal aguda

Sistema SUSFcil

Vaga

presente

Sim

No

3. FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES PARA O

HMMDOLC

Paciente na sala de

emergncia da UAI

Ser transferido para o

HMMDOLC

Sim

NoObservao at

12h

Acionar a Central de

Regulao

Existe leito disponivel No

Permanecer na

sala de

emergncia

Acionar o transporte

sanitrio

Transferncia

HMMDOLC

Paciente

estabilizadoSim

No

Fluxograma Encaminhamento de pacientes de Clnica Mdica do PA para o HMMDOLC

Encaminhar com

contra referncia

para UAPS

Alta

Contactar

previamente a

equipe assistencial

Sim

Fluxograma Encaminhamento de pacientes da Rede SUS para SADT no HMMDOLC

Mdico da AP e/ou

especialista solicita

exames de mdia

complexidade

Agendar o exame na

Central de Marcao

de Consultas

Existe vaga Aguardar vagaNo

Realizar o exame

Sim

Retornar para a UAPS de

referncia com exame

laudado

Mdico especialista

solicita exames de

alta complexidade

Solicitar

agendamento na

Central de Alta

Complexidade

Existe vaga No Aguardar vaga

Sim

Agendar o exame na

Central de Alta

Complexidade

Realizar o exame

Retorna para

UAPS de

referncia com

exame laudado

Mdico especialista realiza

consulta de retorno faz contra-

referncia para UAPS