Faculdade de MedicinaFaculdade de Medicina

Prof. Arthur CarvalhoProf. Arthur Carvalho

Embriologia e AnatomiaEmbriologia e Anatomiacabeça

corpo cauda

colédoco

Processouncinado

Ducto principal

Ducto acessório

Divertículos dorsais e ventrais do tubo digestivo anterior

Retroperitoneal

Ilhotas de Langerhans

Ilhotas de Langerhans

PâncreasExócrino 80% total

Células Acinares

Células centro Acinares

PANCREAS EXOCRINO

Porção Endócrina do Pâncreas

Pancreatite AgudaPancreatite Aguda

““Grupo de lesões reversíveis Grupo de lesões reversíveis caracterizadas pela inflamação do caracterizadas pela inflamação do pâncreas variando em gravidade de pâncreas variando em gravidade de edema e necrose gordurosa `a edema e necrose gordurosa `a necrose gordurosa do parênquima necrose gordurosa do parênquima com hemorragia” com hemorragia”

Causas Pancreatite Causas Pancreatite Aguda:Aguda:

Obstrução do sistema ductalObstrução do sistema ductal::

Cálculos biliaresCálculos biliares

TraumatismosTraumatismos

Neoplasias Neoplasias

Coledococeles Coledococeles

Causas Tóxicas:Causas Tóxicas:

Álcool/ Diuréticos Álcool/ Diuréticos

Causas Metabólicas:Causas Metabólicas:

HipercalcêmicaHipercalcêmica

HipercolesterolêmicaHipercolesterolêmica

Vascular:Vascular:

Embolia e AteroscleroseEmbolia e Aterosclerose

Infecções: Infecções:

VírusVírus

Parasitas “Acaris””Parasitas “Acaris””Autodigestão da substância pancreática por enzimaspancreáticas ativadas de modo inapropriado

Patogênese

Clínica da Pancreatite Clínica da Pancreatite AgudaAguda::

DOR ABDOMINAL >>CONTÍNUA, DURAÇÃO DE DOR ABDOMINAL >>CONTÍNUA, DURAÇÃO DE HORAS A DIAS.HORAS A DIAS.

A) DESCONFORTO leveA) DESCONFORTO leve

B) B) moderadamoderada

C) C) INTENSA.INTENSA.

LOCALIZAÇÃO>>LOCALIZAÇÃO>>

REGIÃO EPIGÁSTRICA E HIPOCÔNDRIO REGIÃO EPIGÁSTRICA E HIPOCÔNDRIO ESQUERDOESQUERDO

IRRADIAÇÃO PARA O DORSO NO MESMO IRRADIAÇÃO PARA O DORSO NO MESMO NÍVEL.NÍVEL.

NÁUSEAS E VÔMITOS.NÁUSEAS E VÔMITOS.

EXAME FÍSICO:EXAME FÍSICO:

FÁCIES DE SOFRIMENTO.FÁCIES DE SOFRIMENTO.

HIPOTENSÃO.HIPOTENSÃO.

SUDORESE.SUDORESE.

PALIDEZ CUTÂNEO-MUCOSA.PALIDEZ CUTÂNEO-MUCOSA.

ABDOME FLÁCIDO, APESAR DA ABDOME FLÁCIDO, APESAR DA DOR INTENSA.DOR INTENSA.

DERRAMES CAVITÁRIOS:DERRAMES CAVITÁRIOS:

PLEURAL.PLEURAL.

PERITONIAL (ASCITE).PERITONIAL (ASCITE).

Achados LaboratoriaisAchados Laboratoriais::

Elevação da amilase Elevação da amilase sérica durante as sérica durante as primeiras 24hprimeiras 24h

Seguidas de aumento Seguidas de aumento do nível de lipase sérica do nível de lipase sérica dentro de 72 a 96hdentro de 72 a 96h

Glicosuria em 10% dos Glicosuria em 10% dos casoscasos

Hipocalcemia ; mal Hipocalcemia ; mal prognosticoprognostico

Liberação de enzimas Liberação de enzimas endotóxicas endotóxicas ::

Leucocitose Leucocitose HemóliseHemólise CIDCID SARASARA Necrose gordurosa difusaNecrose gordurosa difusa NTA por colapso vascular NTA por colapso vascular

periféricoperiférico

Choque :Choque :

Pode ocorrer por liberação de Pode ocorrer por liberação de enzimas promovendo perda do enzimas promovendo perda do volume sanguíneo, endotoxemia volume sanguíneo, endotoxemia , liberação de citocinas e de , liberação de citocinas e de fator de agregação plaqueta riafator de agregação plaqueta ria

MacroscopiaMacroscopia::

Substância pancreática Substância pancreática com áreas de com áreas de hemorragia vermelho-hemorragia vermelho-negras entremeadas por negras entremeadas por áreas de necrose de áreas de necrose de gordura branco-gordura branco-amareladasamareladas

Microscopia:Microscopia:

Edema e inflamação até Edema e inflamação até necrose e hemorragianecrose e hemorragia

Formas Brandas:Formas Brandas:alterações alterações histológicas limitadas a histológicas limitadas a edema e áreas focais de edema e áreas focais de necrose gordurosanecrose gordurosa

Formas GravesFormas Graves:necrose de :necrose de tecido pancreático em tecido pancreático em ácinos e ductos,além de ácinos e ductos,além de hemorragiahemorragia

““Inflamação do pâncreas com destruição do Inflamação do pâncreas com destruição do parênquima exócrino,fibrose e na fases parênquima exócrino,fibrose e na fases avançadas destruição do parênquima avançadas destruição do parênquima endócrino”endócrino”

“ “ difere-se da forma aguda por apresentar difere-se da forma aguda por apresentar comprometimento irreversível da função comprometimento irreversível da função pancreática” pancreática”

Causas da Pancreatite CrônicaCausas da Pancreatite Crônica::

Álcool:mais comumÁlcool:mais comum

Pancreatite Tropical Pancreatite Tropical

Doença heterogênea da Ásia/AfricaDoença heterogênea da Ásia/Africa

Pancreatite Crônica HereditáriaPancreatite Crônica Hereditária

( mutações genes: PRSS1/SPNK1( mutações genes: PRSS1/SPNK1

Pancreatite Crônica IdiopáticaPancreatite Crônica Idiopática

(mutações no gene regulador da (mutações no gene regulador da

fibrose cística CTFR expresso nos fibrose cística CTFR expresso nos

ductos pancreáticosductos pancreáticos

Obstrução porCálculos Biliares

Clínica da Pancreatite Clínica da Pancreatite Crônica:Crônica:

Dor abdominal:mais comumDor abdominal:mais comum

Emagrecimento e desnutriçãoEmagrecimento e desnutrição

Esteatorréia: insuf. Esteatorréia: insuf.

Pancreática exócrinaPancreática exócrina

Diabetes Mellitus:insuf. Diabetes Mellitus:insuf.

Pancreática endócrinaPancreática endócrina

Pseudocistos

Alto grau de suspeição / Icterícia / obstrução dos ductos biliares com aumento de fosfatase alcalina / USG / TC

Diagnóstico

Macroscopia:Macroscopia:Glândula é dura,podendo haver Glândula é dura,podendo haver ductos dilatados e concreções ductos dilatados e concreções calcificadas visíveiscalcificadas visíveisMicroscopia:Microscopia:Fibrose,número Fibrose,número reduzido de ácinos reduzido de ácinos poupando poupando relativamente as relativamente as ilhotas de Langerhans ilhotas de Langerhans e dilatação dos ductos e dilatação dos ductos pancreáticospancreáticos

Infiltrado inflamatório Infiltrado inflamatório crônicocrônico

Focos de calcificaçãoFocos de calcificação

EpidemiologiaEpidemiologia : : Mais comum em homens,negros,na faixa Mais comum em homens,negros,na faixa

etária de 60-75 anosetária de 60-75 anos

Fatores de riscoFatores de risco:: TabagismoTabagismo Fatores dietéticosFatores dietéticos DM,obesidade,sedentarismoDM,obesidade,sedentarismo História familiar de Ca de pâncreasHistória familiar de Ca de pâncreas

NEOPLASIAS NEOPLASIAS DÚCTULO-ACINARESDÚCTULO-ACINARES

ADENOMAS

ADENOMAS

ADENOCARCINOMAS

ADENOCARCINOMAS

CÍSTICOS X SÓLIDOS

ACINARES:

HIPERPLASIA: APESAR DE NÃO SER NEOPLASIA DEVE SER LEVADA EM CONTA PARA O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.ADENOMA.

CARCINOMA.

DUCTAIS:

OUTRAS VARIANTES HISTOPATOLÓGICADO CARCINOMA PANCREÁTICO:

ESCAMOSO.ADENOESCAMOSO.ONCOCÍTICO.DE CÉLULAS CLARAS.MUCINOSO.DE CÉLULAS GIGANTES.ANAPLÁSICO.ETC.

ASSINTOMÁTICOS:

SINTOMATOLOGIA DEPENDE DA LOCALIZAÇÃO

DEPENDE DO TAMANHO E DA LOCALIZAÇÃO.

CABEÇA:

CORPO:

CAUDA:

SINTOMAS GERAIS: DEPENDEM DAS METÁSTASES E COMPROMETIMENTO DE OUTROS ÓRGÃOS E DE SÍNDROME PARANEOPLÁSICA.

TROMBOFLEBITE MIGRATÓRIA.

CLÍNICACLÍNICA DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Tumores de cabeça pâncreas: Tumores de cabeça pâncreas:

perda de peso+icterícia+ perda de peso+icterícia+

esteatorréiaesteatorréia

Tumores de cauda/corpo: Tumores de cauda/corpo:

perda de peso+dor perda de peso+dor

abdominalabdominal

2/3 dos pacientes – sintomas 2/3 dos pacientes – sintomas

inespecíficosinespecíficos

Inicial: USG abdominalInicial: USG abdominal

TC abdominal: sensibilidade de TC abdominal: sensibilidade de

95%95%

Confirmação histológica :Confirmação histológica :

em tumores irressecáveis em tumores irressecáveis

pelo estadiamento clínico e pelo estadiamento clínico e

em dúvida diagnósticaem dúvida diagnóstica

Morfologia:Morfologia:

Cerca de 95% das Cerca de 95% das neoplasias de pâncreas se neoplasias de pâncreas se originam no epitélio ductal originam no epitélio ductal ( adenocarcinoma de ( adenocarcinoma de células ductais),na porção células ductais),na porção exócrina do pâncreasexócrina do pâncreas

Aspectos Aspectos característicos:característicos:

1.1.São altamente invasivosSão altamente invasivos

2.2.Provocam intensa reação Provocam intensa reação não neoplásica no não neoplásica no hospedeirohospedeiro

MicroscopiaMicroscopia

Adenocarcinoma Adenocarcinoma moderadamente a moderadamente a pouco diferenciado que pouco diferenciado que forma estruturas forma estruturas tubulares ou agregados tubulares ou agregados celulares com padrão celulares com padrão de crescimento de crescimento agressivo e infiltranteagressivo e infiltrante

Fibrose estromal densa Fibrose estromal densa acompanhando a acompanhando a invasão tumoralinvasão tumoral

MORFOLÓGICO: MICROADENOMA = <0,5cm).

NEOPLASIA ENDÓCRINA BEM DIFERENCIADA. FUNCIONAL: INSULINOMA GLUCAGONOMA. SOMASTOTINOMA. GASTRINOMA. VIPoma. CÉLULAS PP. HORMÔNIOS ECTÓPICOS.

CARCINOMA ENDÓCRINO POBREMENTE DIFERENCIADO: CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUENAS. CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES.

CARCINOMAS ENDÓCRINOS MISTOS.

NEOPLASIAS ENDÓCRINASNEOPLASIAS ENDÓCRINAS

GLUCAGONINSULINA

A DESIGNAÇÃO DE NEOPLASIA ENDÓCRINA PANCREÁTICAE NÃO DE “NEOPLASIA DE ILHAS PANCREÁTICAS” DEVE-SE AO FATO DA

PRODUÇÃO DE CÉLULAS E DE SUBSTÂNCIAS QUE NÃO SÃO DETECTADAS NAS ILHOTAS DE LANGERHANS NORMAIS.