neoplasias cisticas do pancreas

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NEOPLASIAS CÍSTICAS DO PÂNCREAS DISSERTAÇÃO DE MESTRADO | ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA 2011/2012 JOÃO DUARTE SOBRINHO CARVALHO 6º ANO PROFISSIONALIZANTE | JDSOBRINHOCARVALHO@GMAIL.COM TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAÇÃO DA: DR. JOSÉ DAVIDE PINTO DA SILVA ASSISTENTE HOSPITALAR DE CIRURGIA GERAL NO CHP JULHO DE 2012

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  • NEOPLASIAS CSTICAS DO PNCREAS

    DISSERTAO DE MESTRADO | ARTIGO DE REVISO BIBLIOGRFICA

    MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA 2011/2012

    JOO DUARTE SOBRINHO CARVALHO 6 ANO PROFISSIONALIZANTE | [email protected]

    TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAO DA:

    DR. JOS DAVIDE PINTO DA SILVA

    ASSISTENTE HOSPITALAR DE CIRURGIA GERAL NO CHP

    JULHO DE 2012

  • I

    ABSTRACT

    Cystic neoplasms of the pancreas (serous cystic neoplasms, mucinous cystic neoplasms

    and intraductal papillary mucinous neoplasms) are lesions of emerging importance,

    corresponding to 10% of pancreatic cysts and 1% of pancreatic tumors. There has been

    an increased interest on these neoplasms mainly due to the spectacular development

    and large-scale use of imaging techniques. These lesions present a wide evolutionary

    spectrum (which may be benign, borderline or malignant). Therefore a proper

    distinction of the various neoplastic cysts is critical to optimize the management of the

    lesions.

    To differentiate these neoplasms, different diagnostic procedures may be used,

    especially computerized tomography, magnetic resonance imaging and endoscopic

    ultrasound with fine needle aspiration biopsy (analyzing the aspirated fluid for cytology

    and tumor markers).

    Despite the great evolution of imaging techniques, the definitive diagnosis of the

    majority of these lesions is only made after histopathologic evaluation of the whole

    resected sample.

    In the absence of invasive disease, the prognosis of these lesions is very good after

    appropriate therapeutic approach.

    This paper intends to present organized, objective and more relevant information

    currently available about cystic neoplasms of the pancreas, focusing on clinical

    presentation, diagnostic investigation and therapeutic approach of these lesions.

    Keywords: Cystic neoplasms of the pancreas; serous; mucinous; intraductal papillary

    mucinous.

  • II

    RESUMO

    Neoplasias csticas do pncreas (neoplasia cstica serosa, cstica mucinosa e papilar

    intraductal mucinosa) so leses de uma importncia emergente, correspondendo a

    10% dos cistos pancreticos e a 1% de todos os tumores pancreticos. Tem-se assistido

    a um aumento de interesse destas neoplasias devido, principalmente, ao espectacular

    desenvolvimento e uso em grande escala de tcnicas imagiolgicas. Estas leses

    apresentam um amplo espectro evolutivo (podendo ser benignas, borderline ou

    malignas). Por esta razo uma correcta distino dos vrios cistos neoplsicos crucial

    de modo a optimizar a abordagem s leses.

    Para diferenciar estas neoplasias, diferentes exames complementares de diagnstico

    podem ser utilizados, destacando-se a tomografia computorizada, a ressonncia

    magntica e a ultrasonografia endoscpica com biopsia aspirativa por agulha fina

    (analisando-se o lquido aspirado para citologia e para marcadores tumorais).

    Apesar da grande evoluo das tcnicas imagiolgicas, o diagnstico definitivo de

    grande parte destas leses s realizado aps avaliao histopatolgica de toda a

    pea ressecada.

    Na ausncia de doena invasiva, o prognstico destas leses muito bom aps

    abordagem teraputica apropriada.

    Este trabalho pretende apresentar de uma forma organizada e objectiva a informao

    actual e mais relevante disponvel sobre neoplasias csticas pancreticas, focalizando-

    se na apresentao clnica, investigao diagnstica e abordagem teraputica destas

    leses.

    Palavras-chave: Neoplasia cstica pncreas; serosa; mucinosa; papilar intraductal

    mucinosa.

  • III

    NDICE

    ABSTRACT I

    RESUMO II

    1 INTRODUO 1

    2 EPIDEMIOLOGIA 2

    3 APRESENTAO CLNICA 3

    4 CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS 5

    4.1 NEOPLASIA CSTICA SEROSA 5 4.2 NEOPLASIA CSTICA MUCINOSA 6 4.3 NEOPLASIA PAPILAR INTRADUCTAL MUCINOSA 8 4.3.1 NEOPLASIA CSTICA MUCINOSA VS NEOPLASIA PAPILAR INTRADUCTAL MUCINOSA 9

    5 AVALIAO DIAGNSTICA 12

    6 EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO 13

    6.1 TCNICAS IMAGIOLGICAS NO INVASIVAS 13 6.1.1 NEOPLASIAS CSTICAS SEROSAS 13 6.1.2 NEOPLASIAS CSTICAS MUCINOSAS 14 6.1.3 NEOPLASIAS PAPILARES INTRADUCTAIS MUCINOSAS 15 6.2 OUTROS MTODOS IMAGIOLGICOS 16 6.2.1 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA 16 6.2.2 COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONNCIA MAGNTICA 16 6.2.3 ULTRASONOGRAFIA ENDOSCPICA 16 6.2.4 BIOPSIA ASPIRATIVA COM AGULHA FINA 17 6.2.4.1 AVALIAO CITOLGICA DO ASPIRADO 18 6.2.4.2 ANLISE DO LQUIDO CSTICO 18

    7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE NEOPLASIAS CSTICAS DO PNCREAS 20

    8 TRATAMENTO 22

    8.1 NEOPLASIAS CSTICAS SEROSAS 22 8.2 NEOPLASIAS CSTICAS MUCINOSAS 23 8.3 NEOPLASIAS PAPILARES INTRADUCTAIS MUCINOSAS 24

    9 PROGNSTICO E FOLLOW-UP 26

    10 CONCLUSO 27

    11 REFERNCIAS 28

    12 AGRADECIMENTOS 33

  • INTRODUO

    1

    1 INTRODUO

    As neoplasias primrias csticas do pncreas so neoplasias raras, correspondendo a

    cerca de 10-15% de todas as massas csticas pancreticas e apenas a 1% de todas as

    leses primrias pancreticas (embora, at data, existam muitos poucos estudos

    acerca da real incidncia destas leses) [1].

    Em 1978, Compagno e Oertel foram os primeiros a caracterizar histopatologicamente

    estas leses e a importncia da diferenciao entre as diversas neoplasias csticas

    pancreticas [2][3]. A partir dessa altura ficou clara a grande diversidade de potencial

    maligno que estas leses compreendem, pelo que foi necessrio, redefinir a

    classificao, diagnstico, diferenciao e abordagem destas neoplasias. O crescente

    reconhecimento destas leses deve-se ao espectacular desenvolvimento que as

    tcnicas imagiolgicas experimentaram nas ltimas dcadas e sua utilizao, cada

    vez mais comum e acessvel, na prtica clnica [4].

    O objectivo deste trabalho resumir, de forma prtica e concisa, a informao

    actualmente disponvel sobre os trs principais tipos de neoplasias csticas

    pancreticas: neoplasia cstica serosa, neoplasia cstica mucinosa e neoplasia papilar

    intraductal mucinosa (as outras, muito raras, neoplasias csticas pancreticas no sero

    discutidas neste trabalho).

  • EPIDEMIOLOGIA

    2

    2 EPIDEMIOLOGIA

    At data, so poucos os estudos realizados que reportam a real prevalncia das

    neoplasias csticas pancreticas (a comunidade cientfica acredita que a prevalncia

    destas leses superior quela que os dados actuais referem).

    As neoplasias csticas serosas so leses pouco comuns, representando cerca de 30%

    das neoplasias csticas do pncreas [5]. Estas leses afectam predominantemente

    mulheres (65%), com idade mdia de 62 anos [6]. Mais de metade destas neoplasias

    esto localizadas na cabea do pncreas e o seu tamanho mdio de 7 cm [7].

    Neoplasias csticas mucinosas representam 44-49% das neoplasias csticas pancreticas

    [1]. Mais, uma vez, h uma predominncia no sexo feminino (>95% - h vrios estudos

    que sugerem que esta leso no ocorre em homens), com idade mdia de 53 anos [8][9].

    Estas neoplasias so mais comuns no corpo e cauda do pncreas (75%). O tamanho

    mdio superior a 5cm (intervalo: 3-20cm) [10].

    Descritas pela primeira vez em 1982 por Ohhashi et al. [11], as neoplasias papilares

    intraductais mucinosas tm sido diagnosticadas e tratadas com uma frequncia cada

    vez maior. Representam, actualmente, 20-25% das neoplasias csticas pancreticas. Os

    doentes so geralmente mais velhos (idade mdia: 65 anos) e, contrastando com as

    restantes neoplasias csticas pancreticas, o sexo masculino o gnero mais afectado

    (ligeira predominncia). A maioria destas leses ocorrem na cabea e processo

    uncinado pancretico e conectam-se com o sistema ductal pancretico [12].

  • APRESENTAO CLNICA

    3

    3 APRESENTAO CLNICA

    No h sintomas nem sinais patognomnicos relativos s neoplasias csticas

    pancreticas [13]. Alis, a ausncia de uma histria de patologia pancretica ou outros

    factores etiolgicos predisponentes (por exemplo, abuso de lcool, hiperlipidemia ou

    histria familiar) pode ser uma importante dica para o diagnstico destas neoplasias.

    Mais de 40% dos pacientes so assintomticos, sendo, frequentemente, o cisto um

    incidentaloma, relatado durante a investigao diagnstica de queixas abdominais no

    associadas. Quando o paciente apresenta sintomas, estes so inespecficos e deve-se

    ao efeito de massa da neoplasia. Usualmente, no h histria de pancreatite aguda ou

    crnica, excepto nos raros casos em que o cisto neoplsico obstrui um ducto

    pancretico. Embora a maioria das neoplasias ocorram no corpo/cauda do pncreas,

    no comum ocorrer invaso dos nervos retroperitoneais (provocando dor de costas)

    ou a quarta poro do duodeno (provocando obstruo duodenal). Quando

    sintomticos, os pacientes tendem a apresentar queixas de plenitude abdominal

    associada com saciedade precoce e/ou dor abdominal vaga. Sintomas sistmicos,

    como fadiga, anorexia e perda de peso so raros e obscurecem o prognstico. A

    ictercia incomum (

  • APRESENTAO CLNICA

    4

    frequente em neoplasias csticas mucinosas que serosas (ocorrendo em 25 a 54% dos

    pacientes com neoplasia cstica mucinosa da cabea do pncreas), assim como

    desenvolvimento de diabetes mellitus, hipertenso portal, hemobilia ou hemosuccus

    pancreaticus todos estes sintomas so bastantes sugestivos de malignidade. Em

    cerca de 25% dos pacientes com neoplasia cstica mucinosa maligna consegue-se

    palpar uma massa abdominal [17].

    relativamente comum, as neoplasias papilares intraductais mucinosas apresentarem-

    se de forma diferente das outras neoplasias csticas: so relativamente poucos os

    pacientes que se apresentam assintomticos (aproximadamente 20% - especialmente

    aqueles com neoplasia de ramo perifrico); a maioria, apresentao, tem dor

    abdominal vaga e muitos pacientes exibem sintomatologia semelhante de uma

    pancreatite aguda, recorrente, ou, mais comummente pancreatite crnica (dor

    abdominal a simular uma pancreatite, esteatorria, urgncia, diabetes mellitus [20-

    30%], perda de peso, etc.) [18]. Como resultado, muitas neoplasias papilares

    intraductais mucinosas foram, no passado, diagnosticadas e tratadas como pancreatite

    crnica (as tcnicas imagiolgicas usadas na poca apenas descreviam um ducto

    pancretico dilatado e alguma atrofia do parnquima, pelo que, o diagnstico de

    pancreatite crnica no era rejeitado).

    At 40% das neoplasias papilares intraductais mucinosas so classificadas como

    malignas no momento da apresentao inicial, podendo exibir uma sintomatologia

    semelhante do adenocarcinoma ductal pancretico (dor, ictercia, perda de peso,

    mal-estar) [19].

  • CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

    5

    4 CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

    Actualmente, o espectro de neoplasias csticas do pncreas inclui quatro principais

    categorias [6]:

    Neoplasia cstica serosa

    Neoplasia cstica mucinosa

    Neoplasia papilar intraductal mucinosa

    Neoplasias csticas incomuns/tumores neoplasias extremamente raras como

    neoplasia cstica das clulas das ilhotas, cistoadenocarcinoma de clulas

    acinares, coriocarcinoma cstico, neoplasia slida pseudopapilar do pncreas,

    teratoma cstico; outros tumores csticos pancreticos, incluindo cistos

    adquiridos e congnitos. Estes tumores so to incomuns que no sero

    discutidos neste trabalho.

    Uma vez que as caractersticas celulares dos diferentes tipos de neoplasias csticas

    pancreticas apresentam grande variabilidade crucial uma abordagem sistematizada,

    criteriosa e objectiva destes casos. Por exemplo, hoje aceite que as neoplasias

    csticas serosas so benignas (h na literatura apenas dez casos descritos de neoplasia

    cstica serosa maligna), enquanto que as neoplasias csticas produtoras de mucina

    apresentam evidente potencial de malignidade, ou seja, existe uma diferena

    significativa entre as neoplasias csticas serosas e as neoplasias csticas produtoras de

    mucina no que ao seu comportamento biolgico diz respeito e que vai afectar a

    abordagem e prognstico destes tipos de leses a correcta distino entre estas duas

    neoplasias csticas fundamental.

    4.1 NEOPLASIA CSTICA SEROSA

    Anteriormente designada adenoma microcstico, a neoplasia cstica serosa

    caracterizada como uma massa bem delimitada, esponjosa, constituda por pequenos

    cistos (

  • CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

    6

    maior parte destas neoplasias sejam formadas por variados cistos de pequeno

    tamanho (neoplasia serosa microcstica), h, tambm, a variante oligocstica desta

    neoplasia que formada por muito menos cistos, por vezes apenas um e de maiores

    dimenses [20] (este tipo de neoplasia cstica serosa mantm as mesmas caractersticas

    histopatolgicas da variante microcstica). As neoplasias csticas serosas apresentam

    uma parede fina, quase translcida, que, normalmente, se separa facilmente das

    estruturas circundantes este achado seria inesperado num pseudocisto pancretico,

    que se caracteriza por uma marcada inflamao da regio circundante. Embora no

    haja localizao anatmica predilecta, estas massas csticas tendem a localizar-se na

    cabea do pncreas (em contraste com as neoplasias csticas mucinosas que tendem a

    localizar-se nas regies do corpo e cauda).

    Os cistos das neoplasias csticas serosas so revestidos por uma camada nica e

    uniforme de clulas serosas cubides ricas em glicognio e sem caractersticas de

    atipia ou displasia. O estroma que separa os cistos um tecido conjuntivo fibroso

    bastante vascularizado (que se capta bem angiografia) e pode at ser calcificado.

    Alis, esta calcificao d origem a uma caracterstica nica, quase patognomnica

    destas neoplasias: uma cicatriz central com padro estrelar visvel tomografia

    computorizada. Variados estudos realizados sugerem que a clula de origem destas

    neoplasias a clula centroacinar (o que explicaria a localizao mais perifrica destas

    neoplasias). Marcadores especficos como mucina, cromogranina, peptdeos

    reguladores entero-endcrinos ou neuro-endcrinos e antignio carcinoembrionrio

    so rotineiramente negativos, acrescentando ainda mais credibilidade hiptese de

    que estas neoplasias no tm origem no epitlio ductal [13].

    H descries na literatura de neoplasias csticas serosas malignas, mas estes casos so

    to raros que, actualmente, considera-se que toda a neoplasia cstica serosa deve ser

    considerada (e abordada como) neoplasia benigna [21].

    4.2 NEOPLASIA CSTICA MUCINOSA

    Analisando as neoplasias csticas mucinosas rapidamente se chega concluso que

    estas neoplasias podem ser muito diferentes das neoplasias csticas serosas. As reas

  • CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

    7

    csticas so maiores (>5 cm) e, geralmente, contm menos do que seis cistos

    individuais (podem ter apenas um [raro]), que no comunicam com o sistema ductal

    pancretico [22]. Tipicamente, os cistos no so uniloculares, mas sim septados e

    podem apresentar uma massa slida perifericamente (que tende a calcificar sinal

    visvel imagiologicamente) [23]. Tal como acontece com as neoplasias csticas serosas,

    os tecidos adjacentes no desenvolvem inflamao, excepto quando a transformao

    maligna e invaso neoplsica ocorrem.

    As neoplasias csticas mucinosas contm um epitlio colunar e podem apresentar uma

    ampla gama de displasia. A forma benigna contm uma nica camada de clulas

    colunares produtoras de mucina. Ocasionalmente, a mucina acumulada nos cistos

    provoca necrose das clulas epiteliais, tornando o revestimento epitelial descontnuo,

    e complicando, assim, a caracterizao histolgica destas leses e a diferenciao para

    um pseudocisto inflamatrio, especialmente se o diagnstico tiver como base uma

    bipsia limitada parede do cisto. O fludo intracstico mais espesso e mais viscoso

    que o lquido dos cistos serosos. As clulas epiteliais podem positivar para o antignio

    carcinoembrionrio (CEA) e serotonina, sugerindo uma origem a partir de clulas

    ductais. Uma caracterstica nica destas neoplasias o facto de conterem um denso

    estroma ovariano em torno das clulas epiteliais. Portanto, a presena de estroma

    ovariano considerado um requisito para distinguir estas leses de outras

    leses csticas [24].

    Em contraste com as neoplasias csticas serosas, as neoplasias csticas mucinosas

    podem-se apresentar de formas muito diversificadas (podendo haver na mesma leso,

    diferentes graus de displasia), sendo consideradas, na melhor das hipteses, como

    leses pr-malignas [25]. A degenerao maligna que ocorre nestas neoplasias

    relativamente comum. H certas caractersticas que, quando presentes, sugerem uma

    transformao maligna da massa cstica, entre as quais se destaca: a presena de

    invaginaes papilares, reas descontnuas de atipia, displasia e, mesmo, carcinoma in

    situ.

    A distino entre leses benignas e malignas requer extremo cuidado, devendo ser

    realizado um exame histolgico detalhado de toda a pea ressecada ( muito difcil

  • CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

    8

    realizar esta distino durante a avaliao pr-operatria). A avaliao histopatolgica

    deve envolver vrias seces de todas as reas da massa tumoral, especialmente nas

    reas de invaginao papilar [26]. Como ser visto a seguir, a falta de qualquer invaso

    tecidular um achado com grande valor prognstico, porque, quando ressecadas,

    estes pacientes consideram-se curados. Em contraste, a presena de invaso tecidular

    significa uma neoplasia muito agressiva que se comporta de modo semelhante ao

    carcinoma ductal do pncreas.

    4.3 NEOPLASIA PAPILAR INTRADUCTAL MUCINOSA

    As neoplasias papilares intraductais mucinosas representam, actualmente, uma bem

    reconhecida entidade patolgica do pncreas: so leses caracterizadas por

    proliferao intraductal de clulas mucinosas neoplsicas levando dilatao cstica do

    ducto pancretico principal e/ou dos ductos secundrios. Estas reas de dilatao

    ductal localizam-se, principalmente, na cabea e processo uncinado do pncreas e

    atingem principalmente homens idosos (60-70 anos). As leses displsicas encontradas

    nestas neoplasias so, frequentemente, difusas e muitas vezes associadas produo

    abundante de mucina que pode ser visvel a extravasar da papila de Vater aquando da

    realizao de uma endoscopia digestiva alta. A dilatao ductal pancretica pode ser

    generalizada, envolver parte do canal pancretico principal ou apenas envolver ductos

    pancreticos secundrios em determinada regio da glndula (geralmente, o processo

    uncinado). O grau de dilatao do ducto pancretico parece ser determinado quer pela

    quantidade de mucina produzida pelas clulas neoplsicas, quer pela presena de

    obstruo a jusante do ducto [27].

    Morfologicamente, as neoplasias papilares intraductais mucinosas possuem duas

    variaes major, que reflectem a localizao da massa tumoral: neoplasia papilar

    intraductal mucinosa do ducto pancretico principal e neoplasia papilar intraductal

    mucinosa de ducto(s) pancretico(s) perifrico(s) [14].

    Histologicamente, as neoplasias papilares intraductais mucinosas esto subdivididas

    em trs grupos: benignas (adenoma), borderline (displasia moderada) e malignas

    (carcinoma), tendo como base a histologia das leses intraductais, conforme

  • CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

    9

    estabelecido pela Organizao Mundial de Sade [28]. O epitlio displsico pode ser

    plano, micropapilar ou grosseiramente papilar. Frequentemente, numa mesma

    neoplasia verificam-se um amplo espectro de alteraes do epitlio intraductal

    incluindo epitlio normal, hiperplasia, displasia, carcinoma in-situ e carcinoma invasivo

    (devendo a leso ser classificada de acordo com o pior nvel de atipia).

    Investigao recente demonstrou que as neoplasias papilares intraductais mucinosas

    esto frequentemente associadas a mutaes no gene K-ras (60-80%), estabelecendo-

    se, assim, um marcador gentico deste tipo de neoplasias (h evidncias de que esta

    mutao antecede o desenvolvimento destas neoplasias no entanto, o papel exacto

    desta mutao permanece pouco claro). Outras alteraes genticas associadas a estas

    leses so a perda da heterozigotia do segmento 9p21 (p16 visto como uma

    alterao que predispe para a malignidade destas leses) e a perda de heterozigotia

    do segmento 17p13 (p53). Provavelmente a mutao K-ras um evento chave,

    levando s subsequentes alteraes genticas no desenvolvimento destas neoplasias,

    incluindo a inactivao dos genes supressores de tumores p16 e p53. Estas alteraes

    genticas podem ter importantes implicaes clnicas, mas, de momento, existem

    muitas limitaes da sua avaliao na prtica clnica corrente [29][30].

    Entre 35 a 45% dos pacientes, no momento do diagnstico, j tero um carcinoma

    maligno invasivo. Existe uma importante diferena, com importantes implicaes

    clnicas, no que ao potencial maligno concerne, a respeito dos dois tipos de neoplasia

    papilar intraductal mucinosa: a prevalncia de malignidade para leses do ducto

    principal varia entre 57 e 92%, enquanto que para leses de ducto(s) secundrio(s) a

    prevalncia varia entre 6 e 46% [12].

    4.3.1 NEOPLASIA CSTICA MUCINOSA VS NEOPLASIA PAPILAR INTRADUCTAL MUCINOSA

    Parece haver uma clara relao entre neoplasia cstica mucinosa e neoplasia papilar

    intraductal mucinosa. Os epitlios so citologicamente idnticos e ambas as condies

    so potencialmente ou francamente malignas. No entanto, certas caractersticas

    permitem distinguir estas duas neoplasias: a localizao do tumor uma caracterstica

    til, uma vez que a maioria (mais de 70% e at 90%) das neoplasias csticas mucinosas

  • CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

    10

    ocorrem no corpo ou cauda do pncreas; j as neoplasias papilares intraductais

    mucinosas podem envolver qualquer parte do sistema ductal pancretico a maioria

    surge na cabea do pncreas, mas o envolvimento do corpo ou cauda no incomum.

    O contorno das leses tambm diferente: as neoplasias csticas mucinosas tm um

    contorno arredondado formado por uma espessa cpsula fibrosa que circunda os

    cistos e no comunicam com o sistema ductal pancretico [26]; em contraste, as

    neoplasias papilares intraductais mucinosas so, muitas vezes, mal demarcadas

    (principalmente quando envolvem o ducto pancretico principal), apresentando-se

    com contornos irregulares, preenchidos de muco, com excrescncias polipides e

    reas slidas nas paredes do ducto, em virtude de serem resultado de dilatao cstica

    do sistema ductal pancretico (quando o envolvimento limitado aos ramos

    secundrios estas neoplasias so mais bem definidas, mas ainda tendem a formar uma

    massa lobulada, semelhante a um cacho de uvas) [27].

    Embora o exame do epitlio possa no ajudar a distinguir entre neoplasias csticas

    mucinosas e neoplasias papilares intraductais mucinosas, o estudo do estroma sub-

    epitelial extremamente til. Nas neoplasias papilares intraductais mucinosas, os

    ductos envolvidos esto rodeados por estroma fibroso laxo. Em contraste, as

    neoplasias mucinosas csticas apresentam clulas fusiformes caractersticas de

    estroma ovariano. Este estroma est presente na maioria ou em quase todas as

    neoplasias csticas mucinosas. As clulas fusiformes do estroma so muitas vezes

    positivas para receptores de estrognio e progesterona, e as clulas epiteliais so

    positivas para a inibina, um marcador de diferenciao do estroma do cordo sexual

    [14][31].

    Como anteriormente referido, as neoplasias csticas mucinosas e as neoplasias

    papilares intraductais mucinosas tm potencial maligno. A Organizao Mundial de

    Sade reconhece trs nveis de displasia: adenoma, borderline e carcinoma in situ.

    Uma vez que muitas leses contm todos os trs graus de displasia a classificao das

    neoplasias deve basear-se no pior tipo de epitlio presente e requer uma

    extensa reviso patolgica de toda a amostra.

  • CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

    11

    A diferenciao pr-operatria entre neoplasias mucinosas csticas/neoplasias

    papilares intraductais mucinosas benignas de neoplasias mucinosas csticas/neoplasias

    papilares intraductais mucinosas malignas considerada muito difcil, se no

    impossvel. O factor mais crucial para o reconhecimento de neoplasias invasivas

    uma amostra adequada, uma vez que, o componente invasivo pode ser uma pequena

    parte da leso. Hoje em dia, tem sido recomendado que estas neoplasias sejam

    completamente excisadas para anlise histopatolgica.

  • AVALIAO DIAGNSTICA

    12

    5 AVALIAO DIAGNSTICA

    Uma vez que a abordagem dependente do tipo de neoplasia, o diagnstico pr-

    operatrio dos diferentes tipos de neoplasia cstica do pncreas extremamente

    importante de modo a optimizar as atitudes teraputicas. Aps a descoberta de uma

    leso cstica na regio pancretica, existem trs etapas diagnsticas necessrias que

    visam:

    Confirmar a origem intra-pancretica do cisto;

    Excluir o diagnstico de um pseudocisto;

    Identificar as neoplasias csticas que devem ser ressecadas (devido ao potencial

    maligno ou malignidade franca) [32].

  • EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

    13

    6 EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

    6.1 TCNICAS IMAGIOLGICAS NO INVASIVAS

    A suspeita de uma neoplasia cstica pancretica quase sempre evidente aps a

    realizao de um exame imagiolgico no invasivo ultrasonografia, tomografia

    computadorizada ou ressonncia magntica. Estes exames so frequentemente

    pedidos para a avaliao de queixas abdominais pouco especficas. As neoplasias

    csticas pancreticas podem, muitas vezes, ser distinguidas pelas suas caractersticas

    imagiolgicas, contudo, em alguns pacientes, o diagnstico preciso pode ser difcil,

    devendo-se avanar para tcnicas de diagnstico mais invasivas de modo a determinar

    a abordagem teraputica ideal.

    6.1.1 NEOPLASIAS CSTICAS SEROSAS

    Como j foi referido, as neoplasias csticas serosas podem ser observadas na cabea,

    mas tambm no corpo e cauda do pncreas. Quando localizadas na cabea, estas

    neoplasias raramente causam obstruo pancreato-biliar. As neoplasias csticas

    serosas apresentam dois padres morfolgicos distintos: policstico e oligocstico.

    O padro policstico o mais comum, ocorrendo em cerca de 70% dos pacientes. Este

    padro caracterizado por uma coleco de mltiplos pequenos cistos (menos de 2

    cm, geralmente mais de seis cistos). A cicatriz fibrtica central com um caracterstico

    padro estrelado ocorre em 30% destas neoplasias e, quando presente, considerada

    uma caracterstica virtualmente patognomnica.

    O padro oligocstico menos comum, representando menos de 10% dos casos

    descritos. Estas neoplasias benignas, tendo por base exames imagiolgicos, podem ser

    difceis de diferenciar dos pseudocistos pancreticos ou das neoplasias csticas

    mucinosas. Biopsia, aspirao cstica, ou mesmo resseco podem, por vezes, revelar-

    se necessrias, de modo a chegar ao diagnstico correcto.

    Cerca de 20% das neoplasias csticas serosas no apresentam caractersticas de

    neoplasia policstica ou oligocstica: so neoplasias que possuem um aglomerado de

  • EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

    14

    pequenos cistos (

  • EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

    15

    6.1.3 NEOPLASIAS PAPILARES INTRADUCTAIS MUCINOSAS

    A principal caracterstica da neoplasia papilar intraductal mucinosa a dilatao cstica

    do ducto pancretico, quer do ducto pancretico principal ou de um ducto perifrico,

    geralmente no lobo uncinado. Aglomerados de mucina ou reas nodulares de

    transformao maligna podem traduzir defeitos de preenchimento do sistema ductal.

    A tomografia computorizada , provavelmente, a melhor modalidade para avaliao

    destes pacientes, uma vez que detecta a localizao e grau de dilatao do canal

    pancretico podendo ser capaz de diferenciar estas neoplasias de outras causas de

    dilatao ductal, tais como, pancreatite crnica ou outras neoplasias obstrutivas [36]

    (embora a ressonncia magntica, ponderada em T2, seja a melhor tcnica

    imagiolgica para evidenciar a relao da massa cstica com o sistema ductal

    pancretico). Devido enorme melhoria das tcnicas de imagem, uma pequena

    dilatao cstica de ductos perifricos com nenhuma ou moderada dilatao do ducto

    pancretico principal pode, actualmente, ser detectada com grande preciso [37].

    Vrios estudos tm tentado caracterizar a neoplasia papilar intraductal

    mucinosa maligna. hoje aceite pela comunidade cientfica que, neoplasias papilares

    intraductais mucinosas inferiores a 2 cm, sem ndulos murais e sem dilatao do ducto

    pancretico principal so associadas a hiperplasia ductal mucinosa. Por outro lado,

    estas neoplasias, maiores que 3 cm, com ndulos murais, um orifcio alargado da

    papila de Vater e dilatao do ducto pancretico principal so geralmente carcinomas

    [38]. Uma chamada de ateno importante para a altura e o tamanho dos ndulos

    murais que pode, num futuro muito prximo, ser muito til para a avaliao da

    malignidade. Por exemplo, Yamaguchi et al. [39] relataram que o dimetro mdio dos

    ndulos murais foi de 5,1 mm nas leses benignas e de 20,5 mm nas leses malignas.

    No entanto, a maioria dos autores concorda que a discriminao pr-operatria das

    leses benignas de malignas difcil, seno impossvel. Contudo, como previamente

    anotado, a altura aumentada dos ndulos murais aumenta a probabilidade de

    transformao maligna.

  • EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

    16

    6.2 OUTROS MTODOS IMAGIOLGICOS

    6.2.1 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA

    A colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) pouco tem a oferecer na

    avaliao das neoplasias csticas serosas e mucinosas, uma vez que estas no se

    comunicam com o sistema ductal pancretico. Pelo contrrio, para pacientes com

    neoplasia papilar intraductal mucinosa a CPRE , actualmente, o procedimento

    diagnstico de escolha, uma vez que: descreve a relao entre a dilatao cstica e o

    ducto principal/perifrico; revela, com grande definio, um canal pancretico

    marcadamente dilatado; e, pode delinear preenchimento incompleto do sistema

    ductal, ou reas de franca degenerao maligna/invaso. A CPRE pode ser

    particularmente til na diferenciao entre neoplasias papilares intraductais

    mucinosas (particularmente as de ducto perifrico) de neoplasias csticas mucinosas

    ou de outras condies que provoquem dilatao do ducto pancretico principal,

    incluindo pancreatite crnica [40].

    6.2.2 COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONNCIA MAGNTICA

    A colangiopancreatografia por ressonncia magntica (CPRM) tem vindo a ser cada

    vez mais usada na avaliao de neoplasias csticas pancreticas. Um grupo de

    investigao [41] relatou que a CPRM tinha igual ou superior valor diagnstico

    comparativamente com a tomografia computorizada na avaliao de neoplasias

    papilares intraductais mucinosas. Os defensores da CPRM argumentam que esta

    tcnica pode ser mais sensvel que a CPRE para exibir a anatomia ductal pancretica,

    uma vez que na CPRE, ao preencher os ductos perifricos, estes podem ficar

    obscurecidos por tampes de mucina intraductais, alm de evitar os potenciais efeitos

    secundrios da CPRE (pancreatite, perfurao intestinal, infeco, etc.).

    6.2.3 ULTRASONOGRAFIA ENDOSCPICA

    A ultrasonografia endoscpica uma ferramenta diagnstica muito til na avaliao de

    neoplasias csticas pancreticas. Uma vez que o pncreas fica directamente adjacente

  • EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

    17

    ao estmago, o transdutor endoscpico quando colocado em estreita proximidade

    com o pncreas, permite a visualizao de toda a glndula com grande poder de

    resoluo. A eco-endoscopia pode fornecer imagens detalhadas da parede e da

    arquitectura interna da leso cstica (por exemplo: septaes, ndulos murais, etc.),

    contribuindo assim para o diagnstico diferencial. Alm disso, esta tcnica serve de

    guia para a realizao de biopsias aspirativas com agulha fina. Contudo, esta tcnica

    apresenta as suas limitaes: uma tcnica muito dependente do operador e

    dispendiosa; a sua sensibilidade e especificidade so relativamente baixas no

    diagnstico diferencial de neoplasias csticas mucinosas das leses csticas no

    mucinosas e na diferenciao entre leses csticas benignas e malignas [42].

    6.2.4 BIOPSIA ASPIRATIVA COM AGULHA FINA

    Numa tentativa de melhor diferenciar as vrias formas de leses csticas pancreticas e

    seus potenciais malignos, a anlise do lquido intracstico, para avaliao citolgica e

    para estudo de marcadores tumorais entretanto identificados, atravs de biopsia

    aspirativa com agulha fina tem cada vez maior utilidade. Esta tcnica est indicada em

    situaes clnicas potencialmente delicadas (como na avaliao de uma provvel

    neoplasia cstica da cabea do pncreas que possa exigir uma pancreatectomia

    proximal num doente idoso ou num doente de alto risco) [43]. A biopsia aspirativa com

    agulha fina considerada uma tcnica segura com raras complicaes e, na maior

    parte das vezes, leves, mas infeco, pancreatite e hemorragia intracstica so

    possveis complicaes [44].

    Normalmente, a biopsia aspirativa com agulha fina realizada sob a orientao eco-

    endoscpica, contudo, nem sempre se consegue obter uma amostra vlida devido a

    factores como o pequeno tamanho da leso cstica, a inacessibilidade anatmica dos

    cistos pancreticos, a elevada viscosidade do fluido e a quantidade mnima de lquido

    necessria.

  • EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

    18

    6.2.4.1 AVALIAO CITOLGICA DO ASPIRADO

    Uma limitao major para o diagnstico citolgico das neoplasias csticas pancreticas

    a relativa baixa celularidade do fluido aspirado. Como resultado, o exame citolgico

    do lquido cstico nem sempre diagnstico (de facto, variados estudos [45] referem

    uma sensibilidade mxima de 50%). A citologia aspirativa tem valor diagnstico

    inequvoco somente quando revela clulas malignas [46]. A sensibilidade da citologia do

    lquido cstico no reconhecimento de malignidade baixa: de facto, a citologia

    positiva em apenas 29% dos pacientes com neoplasias csticas mucinosas malignas. No

    entanto, como esperado, a especificidade bastante elevada (83%), particularmente

    quando comparados com os resultados da eco-endoscopia sem biopsia (especificidade

    de 45%). A avaliao citolgica no fivel na diferenciao entre pseudocistos e

    neoplasias csticas, no entanto, a presena de mucina ou um aumento da viscosidade

    so caractersticas altamente sensveis para uma neoplasia cstica mucinosa [47].

    As neoplasias csticas serosas apresentam, classicamente, as seguintes caractersticas

    citolgicas: aglomerados de clulas cubides contendo glicognio com citoplasma

    claro, sem vacolos e incluses citoplasmticas. A citologia das neoplasias csticas

    mucinosas de baixo grau pode revelar agregados de clulas colunares contendo

    mucina, com grau varivel de atipia, podendo, ainda, evidenciar estroma de tipo

    ovrico. As neoplasias papilares intraductais mucinosas so caracterizadas pela

    presena de papilas revestidas por clulas colunares que contm mucina, muitas vezes

    com algum grau de atipia. Com as neoplasias papilares intraductais mucinosas, assim

    como com as neoplasias csticas mucinosas, pode no haver correlao entre os dados

    imagiolgicos e dados citolgicos devido a problemas de amostragem, de modo que se

    volta a repetir o que j foi previamente referido: s aps a avaliao histopatolgica

    completa da pea cirrgica que o diagnstico fica completo [43].

    6.2.4.2 ANLISE DO LQUIDO CSTICO

    A anlise do contedo cstico tem um certo valor diagnstico. As neoplasias csticas

    serosas so caracterizadas pela ausncia de mucina, falta de imunorreactividade para

    as citoqueratinas AE1 e AE3, e coram positivamente para o glicognio. A anlise do

  • EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

    19

    lquido cstico no deve demonstrar um aumento da actividade da amilase como

    ocorre com os pseudocistos pancreticos, nem aumento dos nveis de CA 19-9 ou CEA,

    como ocorre no adenocarcinoma ductal pancretico e nas neoplasias csticas

    mucinosas. A positividade para a mucina diferencia as neoplasias mucinosas (neoplasia

    cstica mucinosa e neoplasia papilar intraductal mucinosa) dos tumores csticos serosos

    e pseudocistos [47]. Uma concentrao intracstica de CEA >192 ng/mL bastante

    sugestiva de uma neoplasia mucinosa (sensibilidade de 75% e especificidade de 84%),

    enquanto que um valor

  • DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE NEOPLASIAS CSTICAS DO PNCREAS

    20

    7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE NEOPLASIAS CSTICAS DO PNCREAS

    Os pseudocistos pancreticos so de longe a mais comum e reconhecida leso cstica

    pancretica. Portanto, o principal risco na abordagem a um doente com uma neoplasia

    cstica a possibilidade de diagnosticar uma neoplasia como um pseudocisto; esta taxa

    de erro chegou a 37-57%, no passado, mas, com o desenvolvimento das tcnicas de

    imagem, a margem de erro hoje em dia ronda (ainda) os 10%. Como j foi previamente

    referido, o revestimento epitelial da neoplasia cstica apresenta reas livres de epitlio

    (>40%), e, portanto, baseando-se numa biopsia da parede do cisto, algumas neoplasias

    csticas podem ser erradamente diagnosticadas como um pseudocisto. Normalmente,

    a diferenciao pr-operatria das neoplasias csticas dos pseudocistos pancreticos

    pode ser obtida com segurana: uma histria de pancreatite aguda na presena de

    aumento da amilase ou lipase muito sugestivo de uma etiologia benigna no

    neoplsica. No entanto, uma pequena percentagem de neoplasias csticas mucinosas e

    a maior parte das neoplasias papilares intraductais mucinosas do ducto principal

    tambm contm um aumento de actividade da amilase ou lipase. Portanto, para

    diferenciar neoplasias csticas de um pseudocisto pancretico fundamental a colheita

    de uma boa anamnese e exame objectivo e escolha criteriosa de exames auxiliares de

    diagnstico: um paciente com uma histria bem documentada de pancreatite aguda

    com uma leso unicstica, sem septos e com aumento de actividade da amilase ou

    lipase virtualmente patognomnico de um pseudocisto pancretico; inversamente, a

    ausncia de aumento da amilase quase exclui um pseudocisto pancretico [5].

    Tem sido realizada intensa pesquisa com o objectivo de diferenciar neoplasias csticas

    benignas de malignas. De um modo geral, a presena de sintomas clnicos, aumento

    dos nveis de marcadores tumorais (incluindo CEA e CA 19-9) no lquido cstico e

    dilatao do canal pancretico principal com presena de septos ou massas na parede

    do cisto tm sido encontrados quase sempre em pacientes com neoplasia cstica

    maligna [38]. Como j foi referido, uma histologia mista comum em neoplasias csticas

    mucinosas e neoplasias papilares intraductais mucinosas, da que, a diferenciao pr-

    operatria de uma neoplasia benigna versus uma leso maligna ainda no possa ser

    feita com preciso absoluta. Por esta razo, muitos especialistas usam estes testes

    apenas para diferenciar neoplasias mucinosas de neoplasias serosas ou pseudocistos

  • DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE NEOPLASIAS CSTICAS DO PNCREAS

    21

    (e no para diferenciar entre neoplasia mucinosa benigna de maligna, s ocorrendo

    esta diferenciao aquando do exame histolgico da massa completa).

  • TRATAMENTO

    22

    8 TRATAMENTO

    O tratamento varia consideravelmente com o tipo (e at mesmo subtipo) de neoplasia

    cstica do pncreas. A abordagem ideal ser discutida separadamente para cada tipo

    de neoplasia, contudo, o princpio base do tratamento que as neoplasias mucinosas

    (neoplasia cstica mucinosa e neoplasia papilar intraductal mucinosa) devem,

    idealmente, ser ressecadas devido ao seu forte potencial maligno, enquanto que, as

    leses no mucinosas no requerem, necessariamente, cirurgia.

    8.1 NEOPLASIAS CSTICAS SEROSAS

    A natureza geralmente benigna das neoplasias csticas serosas, combinada com a alta

    morbilidade e mortalidade das resseces pancreticas, levou, historicamente, a uma

    abordagem baseada na observao e no seguimento do desenvolvimento da neoplasia

    em detrimento da abordagem cirrgica. No entanto, novas pesquisas efectuadas [48]

    tm concludo que deveria ser adoptada uma abordagem mais agressiva: a resseco

    curativa para todas as neoplasias csticas pancreticas, excepto para as neoplasias de

    aparncia benigna assintomticas em doentes idosos ou pluri-patolgicos. Esta

    mudana na filosofia teraputica tem sido justificada pelos seguintes motivos:

    A diferenciao pr-operatria de uma neoplasia cstica benigna de uma

    neoplasia maligna , por vezes, difcil de obter;

    As potenciais consequncias de uma no resseco so significativas;

    A morbilidade e mortalidade perioperatria de cirurgia pancretica major

    diminuiu acentuadamente em centros experientes;

    O bom prognstico da resseco curativa.

    Quando a neoplasia cstica serosa envolve o corpo ou a cauda do pncreas, muitos

    cirurgies sugerem a cirurgia (a pancreatectomia distal , hoje em dia, uma cirurgia

    segura), uma vez que a resseco completa garante, de forma inequvoca, a cura e

    resolve qualquer incerteza quanto ao diagnstico. Existe alguma controvrsia sobre

    leses assintomticas da cabea do pncreas, especialmente no paciente com

    comorbidades significativas (o paciente pluri-patolgico ou idosos). Nestes casos, o

  • TRATAMENTO

    23

    objectivo passa por confirmar a natureza benigna destas leses permitindo uma

    abordagem no agressiva (observao imagiolgica anual, dada a conhecida

    progresso destas leses ao longo de muitos anos) [14]. A resseco est

    absolutamente indicada na presena de sintomas relacionados com a neoplasia (como

    ictercia, dor, saciedade precoce, etc.), ou quando a diferenciao entre uma neoplasia

    serosa e mucinosa no pode ser feita com confiana.

    Quando a resseco a abordagem indicada, deve ser usada uma tcnica de resseco

    conservadora, no havendo necessidade de linfadenectomia. Embora a enucleao

    cstica possa ser tecnicamente possvel, a elevada incidncia de fstula pancretica ps-

    operatria afasta esta opo teraputica. Pancreatectomia segmentar ''central'' e

    pancreatectomia distal com preservao do bao so os procedimentos mais

    recomendados [49]. Outros procedimentos, tais como drenagem externa ou esclerose

    percutnea intracstica (como a usada para cistos hepticos simples) so contra-

    indicados.

    Nas neoplasias csticas serosas a resseco completa curativa, e vigilncia ps-

    operatria no rentvel nem necessria.

    8.2 NEOPLASIAS CSTICAS MUCINOSAS

    O espectro imprevisvel que as neoplasias csticas mucinosas podem apresentar

    implica que estas leses se possam diferenciar e transformar num tumor maligno

    acarretando risco de vida. Da que, a maioria dos cirurgies concorde que todas

    as neoplasias csticas mucinosas, quer se localizem no pncreas proximal ou distal,

    devam ser removidas cirurgicamente devido ao risco de malignidade latente ou

    manifesta. Para neoplasias csticas mucinosas localizadas na cabea do pncreas, uma

    duodenopancreatectomia com preservao do piloro , normalmente, o procedimento

    de escolha. Para neoplasias localizadas na regio do corpo ou cauda que a

    localizao mais comum desta patologia uma resseco pancretica distal com

    preservao do bao deve ser considerada, desde que no haja indcios de

    componente invasivo [50]. Se j houver doena metasttica e esta se limitar ao fgado,

    as metsteses, se facilmente ressecveis, devem ser removidas juntamente com a

  • TRATAMENTO

    24

    neoplasia, mas qualquer benefcio na sobrevida a longo prazo ainda desconhecido.

    H indcios de que tumores inoperveis sem metstases respondam bem a esquemas

    quimioterpicos, tornando-se ressecveis. Contudo ainda no h dados suficientes

    para se poder adoptar esta teraputica com confiana.

    O benefcio de uma linfadenectomia extensa ainda no foi testado nem comprovado

    para neoplasias csticas mucinosas. de realar que o comprometimento de

    metsteses ganglionares, que diminui a sobrevivncia, menos comum para estas

    neoplasias do que para adenocarcinomas ductais [8].

    8.3 NEOPLASIAS PAPILARES INTRADUCTAIS MUCINOSAS

    Uma vez que as neoplasias papilares intraductais mucinosas tm um potencial maligno

    franco (principalmente quando localizadas no ducto pancretico principal) a resseco

    cirrgica , salvo raras excepes, considerada obrigatria pela maioria dos cirurgies

    pancreticos. O tratamento cirrgico adequado destas neoplasias permanece, no

    entanto, ainda incerto, dado que, a longo prazo os resultados ainda no so

    reveladores (a maior parte dos estudos existentes tm um follow-up inferior a 5 anos).

    O objectivo cirrgico destas neoplasias passa por remover toda a mucosa

    adenomatosa ou maligna e minimizar o risco de recorrncia no remanescente

    pancretico. A questo bsica na abordagem destas neoplasias e, ainda sem resposta,

    se esta patologia representa um processo localizado ou um defeito generalizado

    afectando todo o epitlio ductal pancretico. Se for um processo localizado ento a

    abordagem cirrgica deve basear-se numa resseco da regio anatmica envolvida.

    Em contraste, se for uma desordem generalizada de todos os ductos pancreticos,

    ento todo o epitlio ductal pancretico est em risco de transformao maligna e,

    portanto, uma pancreatectomia total seria a abordagem indicada para prevenir

    recorrncias. Contudo, esta abordagem radical (necessria ou no) est associada a

    morbilidade ps-operatria muito significativa (diabetes, insuficincia excrina, etc.) e

    pode no ser adequada para muitos pacientes [6].

    Actualmente, a maioria dos especialistas abordam estas neoplasias atravs de uma

    resseco localizada. Quando a doena envolve um ducto secundrio, uma resseco

  • TRATAMENTO

    25

    anatmica realizada duodenopancreatectomia para as neoplasias localizadas na

    cabea/processo uncinado do pncreas e pancreatectomia distal para neoplasias

    localizadas no corpo/cauda acompanhada sempre de linfadenectomia peripancretica

    (excepto quando a neoplasia inferior a 30 mm).

    A abordagem de neoplasias papilares intraductais mucinosas que envolvem o ducto

    principal ainda mais controversa. Quando a neoplasia est localizada no

    cabea/corpo uncinado pancretico dever-se- proceder a uma

    duodenopancreatectomia com margens livres de doena. Se a dilatao do ducto

    envolver apenas o corpo e cauda (incomum e observada em apenas 10% dos

    pacientes), a maioria dos cirurgies defendem uma pancreatectomia distal com anlise

    histolgica imediata das margens ductais.

    Se a margem de corte for positiva para clulas neoplsicas ento, a maioria dos

    cirurgies, defendem uma resseco mais agressiva, na tentativa de atingir margens

    livres se tal no for possvel ento dever-se- proceder a uma pancreatectomia total

    (partindo do princpio que o paciente um candidato adequado a este procedimento)

    [51].

  • PROGNSTICO E FOLLOW-UP

    26

    9 PROGNSTICO E FOLLOW-UP

    A completa exciso cirrgica de neoplasias csticas serosas e mucinosas, na ausncia de

    componente invasivo, considerada curativa; estas neoplasias (mesmo apresentando

    caractersticas de carcinoma in situ) no voltam a recorrer, quer localmente quer

    distncia, e aceite, pela maior parte dos especialistas, que uma vigilncia baseada em

    tcnicas imagiolgicas , provavelmente, desnecessria. Mais controversa a

    sobrevivncia a longo prazo de pacientes com neoplasias csticas mucinosas com

    invaso tecidular. H variados artigos, no muito recentes, que relataram taxas de

    sobrevivncia acima de 50% e at 70% para estas neoplasias, contudo, a maior parte

    destes estudos acompanham os doentes por um perodo no maior que trs anos.

    Embora haja, ainda, poucos estudos actuais sobre o acompanhamento desta patologia

    a longo prazo, os primeiros resultados referem taxas de sobrevida a 5 anos de 15 a

    33%.

    Quanto s neoplasias papilares intraductais mucinosas h ainda muita controvrsia

    quanto ao follow up que os pacientes devem realizar. O que se sabe que esta

    neoplasia se comporta, em muitos aspectos, de modo semelhante ao adenocarcinoma

    ductal pancretico, embora com um prognstico um pouco melhor. Dos factores

    preditores de sobrevida reconhecidos, um dos principais (segundo certos estudos o

    principal) a presena de invaso linftica peripancretica.

    Sobre a variante de ramo secundrio, vrios estudos sugerem que a resseco local

    essencialmente curativa, desincentivando-se a vigilncia imagiolgica ps-operatria.

    J a variante localizada no ducto principal, perante resseces cirrgicas com margens

    livres de doena, a percentagem de recorrncia varia entre 0 e 10%, recomendando-se

    portanto vigilncia ps-operatria atravs de eco-endoscopia anual [52].

  • CONCLUSO

    27

    10 CONCLUSO

    As neoplasias csticas pancreticas so detectadas com incidncia crescente,

    especialmente em pacientes assintomticos, devido a estudos imagiolgicos realizados

    por outras indicaes.

    Um amplo espectro de neoplasia cstica pancretica , hoje em dia, reconhecido,

    podendo variar de leses benignas, borderline e leses malignas evidentes. O papel

    dos exames imagiolgicos na deteco e caracterizao das leses, confirmando a sua

    localizao e proximidade com estruturas circundantes bem reconhecido e

    fundamental para a escolha da melhor abordagem teraputica. Embora os diferentes

    tipos de neoplasias tenham caractersticas imagiolgicas, citolgicas e marcadores

    diferentes, muitas vezes no possvel a realizao de um diagnstico definitivo no

    pr-operatrio, pelo que, s aps a avaliao histopatolgica da leso ressecada que

    o paciente diagnosticado e decidido que tipo de vigilncia deve realizar.

    A abordagem destes pacientes deve basear-se na ponderao cuidadosa entre o

    potencial maligno de algumas leses csticas do pncreas e o risco cirrgico.

    Para que se atinjam consensos quanto abordagem teraputica destas leses,

    especialmente neoplasias csticas produtoras de mucina, sero necessrios maiores

    estudos prospectivos com acompanhamento mais prolongado dos pacientes, de modo

    a aumentar o conhecimento da histria natural destas patologias.

    Na opinio do autor os objectivos propostos no incio deste trabalho foram cumpridos.

    Foi realizada uma anlise criteriosa, objectiva e prtica da literatura disponvel sobre

    neoplasias csticas pancreticas que deu origem a um texto dirigido ao mdico recm-

    formado com orientaes simples e sistematizadas de modo a poder abordar da

    melhor forma um conjunto de patologias que raramente ouve falar ao longo da

    formao.

  • REFERNCIAS

    28

    11 REFERNCIAS

    [1] Castillo CF, Warshaw AL. Cystic tumours of the pancreas. Surg Clin North Am,

    1995;75:1001-16.

    [2] Compagno J, Oertel JE. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas with overt and

    latent malignancy (cystadenocarcinoma and cystadenoma). A clinicopathologic study

    of 41 cases. Am J Clin Pathol, 1978;69:57380.

    [3] Compagno J, Oertel JE. Microcystic adenomas of the pancreas (glycogen-rich

    cystadenomas): a clinicopathologic study of 34 cases. Am J Clin Pathol, 1978;69:289

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  • AGRADECIMENTOS

    33

    12 AGRADECIMENTOS

    Ao Dr. Jos Davide Pinto da Silva pela orientao e colaborao prestada na altura

    mais urgente, gostaria de expressar o meu sincero agradecimento.

    Ao Dr. Antnio Santos pela orientao dada e preocupao mesmo no outro canto do

    mundo, gostaria de expressar a minha genuna gratido.

    Agradeo minha famlia e Ins, por terem estado ao meu lado durante todo o

    trabalho, por me terem apoiado nos momentos mais complicados e por toda a ajuda

    na reviso final do trabalho.

    O meu sincero obrigado a todos que me ajudaram ao longo deste trabalho.