trauma panfacial

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FRATURAS PANFACIAIS

Professor orientador Emilio MarquardtEspecialista e Mestre em Cirurgia e Traumatologia

BucomaxilofacialJosué Ramos Pereira

Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial

Por definição, são assim denominadas quando todos os terços da face apresentam fraturas. Na prática clinica, o termo passou a implicar em duas áreas do envolvimento, o terço médio da face e mandíbula e/ou o osso frontal.

MANSON; CLARK; ROBERTSON et al, 1999.

O tratamento das fraturas panfaciais é complexo, pois muitas vezes não há uma estrutura óssea estável servindo de guia para redução das múltiplas fraturas.

“de baixo para cima e de dentro para fora” ou

ainda, “de cima para baixo e de fora para

dentro”. MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA, 2005.

Frequentemente estão associadas com outras lesões sistêmicas que comprometem a vida do paciente, requerendo um atendimento inicial e, dessa forma, postergando o tratamento definitivo das fraturas múltiplas da face.

JACK; STEWART; RINKER et al., 2005.

O tratamento cirúrgico é extremamente complexo, muitas vezes não há uma estrutura estável podendo ser usada como referência para o restabelecimento da continuidade óssea, podendo resultar em significativos problemas funcionais, além de deformidades estéticas

CLAUSER; GALIÉ; MANDRIOLI et al.

As sequências “de baixo para cima e de dentro para fora” ou ainda “de cima para baixo e de fora para dentro” têm sido usadas para descrever duas das abordagens clássicas para o tratamento das fraturas panfaciais. Outras sequências existem, mas são variações destas duas abordagens principais.

MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005; LOUIS, 2009

A completa exposição das regiões fraturadas é o primeiro e essencial passo para o tratamento das fraturas panfaciais.

ACESSOS CIRÚRGICOS

ELLIS III; ZIDE, 2006

As placas e parafusos são fixados nos pilares promovendo a estabilização das fraturas.

A reconstrução dos pilares caninos e zigomáticos são de suma importância para a obtenção do reparo da maxila. A exposição direta dos pilares de sustentação da face e a sua estabilização promove uma exata reconstrução anatômica.

FIXAÇÃO INTERNA RÍGIDA

HAYTER; CAWOOD, 1993

Durante o tratamento cirúrgico das fraturas múltiplas da face deve-se atentar para o restabelecimento da largura e altura da face, restaurando assim as dimensões faciais.

A principal vantagem é na questão funcional, pois permite a consolidação primária das fraturas sem alterar ou impedir a função mastigatória durante o período de consolidação óssea, além de oferecer menos risco de infecção.

ASSEL; KLOTCH; MANSON et al., 1998

As placas do sistema 1.0 mm, 1.5 mm e 2.0 mm são genericamente indicadas para fraturas de maxila, complexo zigomaticorbital, frontonasal e calota craniana, portanto indicadas para redução de pequenos fragmentos ou em áreas mais delicadas onde a placa pode ser visível e palpável. As placas 2.0 e 2.4 mm são indicadas para a mandíbula, apesar de promover compressão, ainda são menores que as forças atuantes sobre a mandíbula, constituindo-se assim em opção secundária.

ASSAEL; KLOTCH; MANSON et al., 1998

As placas 2.4 mm são utilizadas no tratamento de todos os tipos de fraturas de mandíbula e em casos de reconstrução primária. As placas do sistema 2.7 mm são indicadas para os casos em que se requer estabilidade com pouca compressão, onde a estabilidade é proporcionada pelo tamanho da placa e não pela compressão exercida pela mesma.

MANGANELLO-SOUZA; SILVEIRA, 1993; e MANGANELLO-SOUZA; CABEZAS, 2006

sequências “de baixo para cima e de dentro para fora” ou “de cima para baixo e de fora para dentro” têm sido usadas para descrever duas das abordagens clássicas para o manejo das fraturas panfaciais.

Tradicionalmente a sequência de tratamento das fraturas complexas iniciou-se com o restabelecimento da oclusão e, redução e fixação das fraturas mandibulares. Dessa forma obtêm-se um ponto estável e, a partir desse momento serve de referência para a reconstrução da parte superior da face.

MANSON; CLARK; ROBERTSON et al, 1999.

Quadro 01- Sequência de baixo para cima e de dentro para fora.Fonte: LOUIS, J. L. Tratamento das fraturas panfaciais. In: MILORO, M.; GHALI, G. E.; LARSEN, P. E. et al., Princípios de cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. São Paulo: Ed. Santos, 2009, p. 547-59.

Quadro 02- Sequência de cima para baixo e de fora para dentro.Fonte: LOUIS, J. L. Tratamento das fraturas panfaciais. In: MILORO, M.; GHALI, G. E.; LARSEN, P. E. et al., Princípios de cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. São Paulo: Ed. Santos, 2009, p. 547-59.

RELATO DE CASO

Paciente L.P.S., de 17 anos, melanoderma gênero masculino deu entrada no pronto atendimento do Hospital e Pronto Socorro municipal de Cuiabá sendo acometido de acidente de trabalho ocasionando-lhe múltiplas fraturas faciais

Aspecto clinico do paciente no primeiro atendimento no Hospital e Pronto Socorro Municipal de Cuiabá-MT, evidenciando perca de dimensão vertical.

Se encontrava em situação de risco de vida (TCE grave), permaneceu em tratamento intensivo por 54 dias, sendo encaminhado, posteriormente, para o Hospital Santa Casa de Misericórdia de Cuiabá-MT, para tratamento cirúrgico das fraturas faciais, em seu plano de tratamento constava a redução das fraturas e fixação com placa e parafusos além de broqueio intermaxilar.

Reconstrução tridimensional computadorizada, evidenciando diversas fraturas da face.

O paciente submetido a anestesia geral, ventilação via traqueostomia. Para a exposição da linha de fratura fronto-zigomática foram realizadas incisões supraciliares lateral, direita e esquerda, incisão fronto-nasal para visualização das fraturas do osso frontal e nasal, incisões infra-orbitais e exposição de região de assoalho de orbita e borda inferior

após a visualização de todos os traços de fratura o reposicionamento foi obtido com o gancho de barros, logo após foi realizado a redução e fixação da fratura sagital do palato duro e instalação da barra de Erich na maxila e mandíbula, e feito o broqueio maxilo-mandibular

O acesso à região de fratura subcondilar, foi realizado através da incisão retromandibular esquerdo, realizada a redução aberta e a fixação com placa e parafusos de titânio do sistema 1.5mm.

Para o tratamento da fratura de ângulo de mandíbula foi realizado um acesso extra oral retromandibular e para a sínfise uma incisão intra-oral em sulco vestibular inferior e fixação com placas e parafusos de titânio do sistema 2.4. Restabelecendo altura e largura do terço inferior da face.

A fixação das fraturas fronto-zigomática direita e esquerda, e zigomático orbital direita e esquerda foram realizadas com placas e parafusos do sistema 2.0mm.

Em seguida foi realizado a redução do complexo naso-orbito-etmoidal com fixação através de placa e parafuso do sistema 2.0mm, do osso fronto-nasal e realinhamento dos ossos próprios do nariz.

Por ultimo para a redução da maxila foi realizado incisão na região de sulco vestibular superior, fixação de fratura Le Fort I utilizando placas e parafusos do sistema 2.0mm em região de pilar canino e pilar zigomático. As incisões foram realizadas com laminas de bisturi nº15 e criteriosa dissecção muscular com tesoura de ponta romba, as suturas dos acessos cirúrgicos intra oral e pontos internos foram realizados com fio vicryl 4.0, nos acessos extra orais e suturas da pele foram realizadas com fio de nylon 5.0.

Tomografia computadorizada tridimensional inicial e em pós-operatório de três dias. Fonte: cortesia do Dr. Emilio Jose Marquardt Filho.

Imagem frontal do paciente em pós-operatório de 18 meses, dimensão faciais recuperadas.

A sequência exata de redução das fraturas não é tão importante quanto o desenvolvimento de um plano de tratamento que permita o posicionamento preciso dos segmentos fraturados.

CONCLUSÃO

Diferentes ordens de tratamento vêm sendo propostas, no entanto qualquer uma delas é satisfatória quando se compreende a arquitetura dos ossos da face, as metas e os procedimentos.

O sucesso do tratamento baseia-se, também, na experiência do cirurgião e, na prevenção de erros. No tratamento desses pacientes o cirurgião deve colocar todos os conceitos adquiridos na sua experiência profissional. Vários pontos devem ser preestabelecidos como por exemplo, decidir as primeiras fraturas que devam ser reduzidas para que as outras possam se encaixar perfeitamente.

CRUZ; COSTA, 1987 e MANSON; CLARK; ROBERTSON et al., 1999

OBRIGADO !!!!!

JACK, J.; STEWART, D.; RINKER, B. Modern surgical treatment of complex facialfractures: a 6-year review.J.Craniofac.Surg., Lexington, v. 16, n. 4, p. 726-31, jul., 2005.LOUIS, J.L. Tratamento das fraturas panfaciais. In:MILORO, M.; GHALI, G.E.; LARSEN, P.E. et al., Princípios de cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson.São Paulo: Ed. Santos, 2009,p. 547-59.

ELLIS III, E.; ZIDE, M.F. Acessos cirúrgicos ao esqueleto facial. 2ªedição. São Paulo: Ed. Santos, 2006, p. 193-212.HAYTER, J.P.; CAWOOD, J.I. The functional case for miniplates in maxillofacial surgery. Int. J. oral Maxillofac. Surg.,Munksgard,v. 22, n. 1, p. 91-6, 1993.

ASSEL, L.A.;KLOTCH, D.W.; MANSON, P.N. et al., Manual of internal fixation in the cranio-facial skeleton. Nova York: Ed. Springer, 1998,p. 95-107.

CRUZ, R.L.; COSTA, E.A. Fraturas múltiplas de face. In:PSILLAKIS, J.M.; ZANINI, S.A. Cirurgia craniomaxilofacial: osteotomias estéticas da face. São Paulo: Ed. Medsi, 1987,p. 551-62.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS