teste do “coraçaozinho” (oximetria de pulso) no diagnóstico de cardiopatia congênita...

Teste do “coraçaozinho” (oximetria de pulso) no diagnóstico de

cardiopatia congênita crítica!Jorge Yussef Afiune

afiune.jorge@gmail.com

• RN de termo (peso 3050g) (1o filho)• Índice de Apgar : 8/9

•Pré-natal sem intercorrências •4 US normais

•Icterícia no 2º dia de vida(fototerapia)•Alta no 4º dia de vida•10º dia de vida: 1ª consulta (pediatra)

•Auscultado um sopro cardíaco•Solicitado um ecocardiograma

•30º dia de vida: Realizado ECO:Interrupção do arco aórticoComunicação interventricularPersistência do canal arterialHipertensão arterial pulmonar

Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN

• O que é cardiopatia congênita crítica

– Cardiopatia potencialmente fatal, que necessita receber tratamento cirúrgico ou intervencionista no 1o ano de vida

• Cerca de 2 de cada 1000 recém-nascidos vivos apresentam uma cardiopatia congênita crítica

• ≈30% destes RN’s recebe alta dos berçários sem o diagnóstico

– Evolução para choque ou hipóxia ou óbito precoce, antes de receber tratamento adequado.

Kuehl KS et al Pediatriccs 1999;103:743-7.Mellander M et al. Acta Paediatr 2006;95:407-13.Wren C et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F33-F35

As cardiopatias congênitas críticas no RN

Atresia Pulmonar(Fx pulmonar canal dependente)

TGA SHCE(Fx sistêmico canal dependente)

• Porque não estamos conseguindo diagnosticar todas estas cardiopatias críticas?– A nossa taxa de diagnóstico fetal ainda é pequena

• Detecta cerca de 20% dos casos no nosso meio (?)• Nem toda gestante faz o ecocardiograma fetal• Dificuldades para o diagnóstico de TGA e anomalias do

arco aórtico

Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN

• Porque não estamos conseguindo diagnosticar todas estas cardiopatias críticas?– Os RN’s tem aparência saudável nas primeiras horas de vida

(enquanto o canal arterial está aberto!)– Ausculta cardíaca pode ser “aparentemente” normal – A detecção clínica de cianose é difícil!– A maioria dos RN’s está em alojamento conjunto, o que dificulta

uma observação clínica mais rigorosa– Muitas altas são realizadas antes das 48 horas de vida

Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN

• Porque não estamos conseguindo diagnosticar todas estas cardiopatias críticas?

– Hipoxemia: fenômeno bioquímico que ocorre quando a saturação de oxigênio está abaixo do normal (normal>95%)

– Cianose: coloração azulada da pele e mucosas que é visível ao olho humano quando a quantidade de hemoglobina reduzida é > 3 a 5 g/dl

– Hipoxemia está presente na maioria das CC críticas, porém a cianose nem sempre está presente!

• Um RN com Hemoglobina de 18g/dl só apresentará cianose clínica se a saturação periférica for < 85%!!!

Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN

• Importância do diagnóstico precoce das CC críticas:

– Evitar choque, acidose, infecção, parda cardíaca, lesão neurológica antes

do tratamento da cardiopatia

– Reduzir a taxa de mortalidade neonatal

• Cardiopatias congênitas representam cerca de 10% dos óbitos infantis e

cerca de 20 a 40% dos óbitos decorrentes de malformações congênitas

Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN

Abu-Harb M, Arch Dis Child 1994;71:3-7.

• Quadros clínicos principais das CC críticas!– Hipóxia Cianose– Choque Taquipnéia, Hipoperfusão sistêmica– Insuficiência cardíaca Taquipnéia

• Quando o quadro clínico é exuberante, não há dificuldade em se fazer a suspeita clínica de CC crítica

• A dificuldade está nas situações de apresentação clínica “silenciosa” e “mais tardia”

Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN

• O CONCEITO DE TRIAGEM– Detectar o “anormal” onde a maioria é “normal”!

• Exemplo de triagem neonatal no nosso país!– Teste do “pezinho”:

• Fenilcetonúria: 1:10.000• Hipotiroidismo: 1:2500• Anemia falciforme: 1,5:1000• Fibrose cística: 1:2500• Toxoplasmose congênita: 1:1000• Hiperplasia congênita de adrenal: 1:1000

• Incidência de cardiopatias congênitas: 8:1000• Incidência de cardiopatias congênitas críticas: 2,5:1000

Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN

Cardiopatias congênitas no Brasil

• ~ 3 milhões de nascimentos/ano• ~ 24.000 RN com cardiopatia congênta

(8/1000 nascidos vivos)• ~ 6.000 RN com cardiopatia congênita

crítica (2/1000 nascidos vivos)• ~ 1800 RN com CC crítica recebem alta

dos berçários sem o diagnóstico da cardiopatia

• Quantos destes bebês conseguem chegar em tempo a um centro de tratamento ???

• Oximetria de pulso como ferramento de diagnóstico de cardiopatia congênita crítica– O oxímetro de pulso detecta hipoxemia– O olho humano detecta cianose– Como a hipoxemia está presente antes da cianose…– O oxímetro de pulso poderá detectar precocemente

as CC críticas!

Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN

Data Autor Pais N Idade Local SpO2nl

≠ Sens. Espec. Falso +

2008 Granelli et al

Suécia 38.821 38h MSD e MI

≥95% ≤3% 62,1% 99,8% 0,17%

2010 Riede et al

Alemanha

42.240 24h MI ≥95% - 77,8% 99,9% 0,10%

2011 Ewer et al

Reino Unido

20.055 12h MSD e MI

≥95% ≤3% 75% 99,2% 0,8%

Oximetria de pulso como ferramento de diagnóstico de cardiopatia congênita crítica

de Wahl Granelli A et al. BMJ 2009; 338: A3037Riede FT et al Eur J Pediatr 2010;169: 975–81.Ewer K A et al.Lancet 2011;378:785-94

Os principais estudos publicados até o momento

Falha no Dx de CC Crítica no RN em West Gotaland (com teste da oximetria) em relação a outras regiões da Suécia

(sem o teste da oximetria)Tipo de CC crítica West

GotalandOutras regiões

Comparação

Fluxo sistêmico canal dependente

5/30 (17%) 16/48(33%) P=0,12

Fluxo pulmonar canal dependente ou circulação mista

0/30 (0%) 12/52(23%) P=0,003

Total 5/60(8%) 28/100 (28%) P=0,0029; RR 3,36(1,37-8,24)

De Wall G.A et al. BMJ 2009;337:a3037

Triagem neonatal de cardiopatia congênita críticaTeste através da oximetria de pulso

Membro superior direito e em um dos membros inferioresEntre 24 e 48 horas de vida e antes da alta hospitalar

SpO2 < 95%ou ≠ ≥ 3%

Realizar ecocardiogramaNão dar alta até esclarecimento diagnóstico

SpO2 ≥95%

Seguimento neonatal de rotina

Realizar outra oximetria em 1 hora

SpO2 < 95%ou ≠ ≥ 3%

SpO2 ≥95%e ≠ < 3%

DC de cardiologia + DC de neonatologia da SBP : Novembro 2011

https://www.sbp.com.br/show_item2.cfm

• Teste do coraçaozinho (oximetria de pulso)– Vai aumentar o número de ecocardiogramas?

• Não. A taxa de falso positivo é <1% (bem menor que a do exame clínico que é de 5%)!

– Vai retardar a alta do berçário?• Sim… mas daqueles bebês que realmente precisam ser

melhor avaliados!

– Vai aumentar os custos?• Quase nada! Estima-se que o teste custe cerca de U$ 3,00

– Vai detectar todas as cardiopatias congênitas críticas?

• Não… mas a maioria delas!

Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN

Onde o teste pode falhar?

10 dias de vidaChoque cardiogênicoCoarctação de aorta crítica + CIV + Disfunção ventricular

Onde o teste pode falhar?

Teste do coraçaozinho

• FALSO NEGATIVO

– Cardiopatias com obstrução lado esquerdo:

• COAO, SHCE, EAO

– Erro de aferição da oximetria

Cenário ideal para o dx das cardiopatias congênitas críticas

Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN

Rastreamento pré-natal +

ecocardiograma fetal

Teste do coraçaozinho (oximetria de

pulso)

Exame clínico pós-natal

Cenário ideal para o tratamento das cardiopatias congênitas críticas

Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN

Diagnóstico de cardiopatia

congênita crítica

Centros de Referência de

Cardiologia Pediátrica

Cardiopatia Congênita Crítica no RNExperiência no ICDF

(37%) (29%)

(13%) (37%)

(42%) (29%)(45%) (34%)

RN’s admitidos no IC-DF em 2012

37%31%

21%10%

Conclusões• A oximetria de pulso como ferramente de triagem para o

diagnóstico de cardiopatia congênita crítica é um método fácil,

barato e eficaz!

• A utilização desta ferramente de forma rotineira nas unidades

neonatais brasileiras aumentará a taxa de diagnóstico neonatal

destas cardiopatias e permitirá a redução da mortalidade e

morbidade neste grupo de recém-nascidos!

OBRIGADO!

7 meses; Peso: 4Kg (PN:3,5Kg); Em UTI desde o 4º mês de vidaNaturalidade: Teresina (PI)

Dx: Conexão anômala total de veias pulmonares(com consentimento)

(com consentimento)

4º PO de correção total da conexão anômala de veias pulmonares

40 dias depois....

Drs. Nelson Diniz, Jorge Afiune, Paulo R. Margotto, Carlos Zaconeta e Kelly Cristina S. Simplício