sepse no adulto
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1
PROTOCOLOS DE
ATENÇÃO À SAÚDE
SEPSE NO ADULTO
AUTORES
Adriana de Azevedo Mafra
Maria Elaine da Silva
Paula Martins
ELABORAÇÃO
Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
Peça lactato
Infunda 1000 mL cristalóide
Colha culturas
Faça antibiótico 1ª hora
2
PROTOCOLOS DE
ATENÇÃO À SAÚDE
SEPSE NO ADULTO
AUTORES
Adriana de Azevedo Mafra
Maria Elaine da Silva
Paula Martins
COLABORADORES
Anne Marielle Girodo
Emerson Fonseca Braga
ELABORAÇÃO
Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
VERIFICAÇÃO
Gerência de urgência
3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APS Atenção Primária à Saúde
ATB Antibiótico
AVE Acidente Vascular Encefálico
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CIVD Coagulação intravascular disseminada
DIP Doença Inflamatória Pélvica
EB Excesso de Base
ECG Eletrocardiograma
FC Frequência cardíaca
Hb Hemoglobina
HE Hipocôndrio Esquerdo
HGWA Hospital Geral Waldemar Alcântara
HV Hidratação venosa
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
IC Índice Cardíaco
INR International Normalized Ratio
IRA Insuficiência renal aguda
IRVS Índice de Resistência Vascular Sistêmica
IV Intravenoso
MRSA Estafilococo Meticilino Resistente
PA Pressão Arterial
PAd Pressão Arterial Diastólica
PAi Pressão Arterial invasiva
PAM Pressão Arterial Média
PAs Pressão Arterial Sistólica
PCR Proteína C Reativa
PIA Pressão Intra-abdominal
PP Pressão de Pulso
PTT Púrpura Trombocitopênica Trombótica
PVC Pressão Venosa Central
RR Risco Relativo
RVS Resistência Vascular Sistêmica
SDRA Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
SG Soro glicosado
4
SIRS Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
SNC Sistema Nervoso Central
SSCG Surviving Sepsis Campaign Guideline
SvcO2 Saturação Venosa Central de Oxigênio
SVD Sonda Vesical de Demora
SvO2 Saturação Venosa de Oxigênio
TP Tempo de Protrombina
TEC Tempo de Enchimento Capilar
TGO Transaminase Glutâmico Oxalacética
TTPA Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado
TVP Trombose Venosa Profunda
UPA Unidade de Pronto Atendimento
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VE Ventrículo esquerdo
5
SUMÁRIO
UTILIZADORES POTENCIAIS 07
CONFLITOS DE INTERESSE 07
VALIDAÇÃO 07
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 07
INTRODUÇÃO 08
OBJETIVO GERAL 09
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 09
METODOLOGIA 09
NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO 10
1. CONCEITOS 11
2. INCIDÊNCIA 13
3. GRUPO DE RISCO 13
4. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 13
5. ETIOLOGIA 15
6. QUADRO CLÍNICO 19
7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
8. EXAMES COMPLEMENTARES 19
9. TRATAMENTO 20
9.1 RESSUSCITAÇAO HEMODINÂMICA INICIAL 21
9.1.1 PRIMEIRAS SEIS HORAS – PACOTE 6 HORAS 21
9.1.2 DIAGNÓSTICO 25
9.1.3 ANTIBIOTICOTERAPIA 26
9.1.4 CONTROLE DA FONTE 27
9.1.5 VASOPRESSORES 28
9.1.6 INOTRÓPICO 28
9.2 TRATAMENTO – PACOTE DE MANUTENÇÃO DE 24H 28
10. PLANO DE CUIDADOS 31
11. NOTIFICAÇÃO 33
12. MATERIAIS NECESSÁRIOS 34
13. INDICADORES 35
14. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 36
6
7
UTILIZADORES POTENCIAIS
Equipe da Atenção Primária à Saúde (APS) e Unidades de Pronto Atendimento (UPA
24h): médicos, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem, farmacêuticos, laboratório,
imagem, gerentes, academia;
Demais profissionais da saúde
Assistentes Sociais
Acadêmicos dos cursos de interesse da saúde
Profissionais de educação e comunicação em saúde
Comunidade
Conselhos Municipais de Saúde
Gestores de saúde estaduais e municipais
CONFLITOS DE INTERESSE
Não foram relatados conflitos de interesses pelos elaboradores deste protocolo.
VALIDAÇÃO
Validação interna: profissionais de saúde dos serviços das UPAs de Belo Horizonte e do
Nível Central.
Validação externa: Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM MG), Conselho
Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN MG): pendente.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Pacientes adultos com critérios de sepse, sepse grave ou choque séptico que se apresentam por
demanda espontânea nos Centros de Saúde ou nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) do
Município de Belo Horizonte.
8
INTRODUÇÃO
Sepse tem alta incidência, alta letalidade e custos elevados. É importante causa de óbito apesar da
mortalidade por sepse e choque séptico ter diminuído drasticamente nas últimas décadas.
Paciente séptico tem melhor prognóstico quando reconhecido e tratado precocemente. Assim como o
infarto agudo do miocárdio (IAM), trauma e acidente vascular encefálico (AVE), a sepse tem seu
desfecho tempo dependente. É fundamental sua pronta identificação, adequação da terapia e
padronização da conduta.
Três grandes sociedades mundiais lançaram em 2002 a Campanha Sobrevivendo à Sepse e sua
linha guia (Surviving Sepsis Campaign Guideline – SSCG) visando a esclarecer e estimular a
implementação de medidas terapêuticas baseadas em evidências científicas de qualidade, com
objetivo de reduzir a mortalidade dessa entidade em 25% em cinco anos.
O relatório nacional da Campanha Sobrevivendo à Sepse de abril / 2011 documentou alta
mortalidade por sepse no Brasil:
Sepse grave: 38,5%
Choque séptico: 66,2%21
Dados mundiais mostram taxa de mortalidade por sepse grave, 23,9% e por choque séptico,
37,4%.12
A proposta deste protocolo multidisciplinar é promover nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs)
e nos Centros de Saúde de Belo Horizonte ações efetivas, coordenadas e rápidas para atendimento
da sepse grave e do choque séptico desde o diagnóstico precoce pelo médico passando pelas
primeiras medidas realizadas pela enfermagem, pela prontidão do laboratório e farmácia e
continuidade do tratamento até transferência do paciente para um hospital.
9
OBJETIVO GERAL
Redução da morbidade e mortalidade por sepse grave e choque séptico nas Unidades de Pronto
Atendimento de Belo Horizonte.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Reconhecer precocemente sinais de Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS),
sepse, sepse grave e choque séptico;
2. Administrar fluidos agressivamente em casos de sepse grave e choque séptico;
3. Administrar antimicrobiano adequado em até uma hora do diagnóstico de sepse, sepse grave
e choque séptico;
4. Controlar o foco infeccioso;
5. Garantir seguimento do cuidado.
METODOLOGIA
A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte reuniu um grupo multidisciplinar para elaboração
de protocolos clínicos dos eventos mais frequentes e de maior gravidade que acometem pacientes
que são atendidos nas UPAs do Município:
Escolheram-se a sepse pelo impacto que o tratamento eficaz tem em reduzir a elevada taxa
de mortalidade;
Formataram-se os tópicos pertinentes que contemplassem não só esse agravo, mas também
outros a serem padronizados pela Secretaria;
Buscaram-se as melhores evidências nos bancos de dados Medline, Pubmed e UptoDate;
Elaboraram-se o protocolo para um serviço de urgência que fará o atendimento desde a chegada do
paciente, sua classificação de risco de gravidade, abordagem médica inicial e tratamento precoce até
a transferência para Hospital de maior porte, garantindo a continuidade do cuidado.
10
NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO
O documento da Campanha Sobrevivendo à Sepse e sua linha guia (Surviving Sepsis Campaign
Guideline – SSCG) de 2008 é apresentado conforme o grau de recomendação e avaliação (Grades
of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation - GRADE) que define a qualidade da
evidência e a força da recomendação, ponderando risco e benefício, dificuldade de implementação e
custo da intervenção na prática clínica.
Qualidade da Evidência Força da Recomendação
Grau A Alta Grau 1 Forte “Nós recomendamos”
“Deve-se” Grau B Moderada
Grau C Baixa Grau 2 Fraca “Nós sugerimos”
Grau D Muito Baixa
Estudos randomizados começam com alta qualidade da evidência (A), mas podem ser restritos por
limitações na implementação, inconsistência ou imprecisão dos resultados, por evidência indireta ou
possível relato tendencioso.
Grau de Evidência
Alta - Grau A – estudo controlado, randomizado
Moderada - Grau B - estudo controlado, randomizado com restrições* ou estudos
observacionais ou coorte ampliados**
Baixa - Grau C – estudos observacionais ou coortes bem feitos com controles
Muito baixa - Grau D – série de casos ou opinião de especialistas
*Fatores que podem restringir a força da evidência:
Estudos disponíveis difíceis de planejar ou implementar
Inconsistência dos resultados (incluindo problemas com análises de subgrupos)
Evidências indiretas (populações, intervenções, controles, desfechos e comparações diferentes)
Resultados imprecisos
Grande possibilidade de conflitos de interesse
**Fatores que podem ampliar a força da evidência:
Grande importância do efeito (evidência direta, risco relativo (RR) >2 sem fator de confusão
Importância do efeito muito grande, com RR > 5 e sem risco de validação (por dois níveis)
Graduação da dose resposta definida
Ser recomendação forte ou fraca depende mais da relevância clínica do que da qualidade da
evidência da publicação. A força da recomendação também é influenciada pela segurança da
estimativa de que os efeitos desejáveis da intervenção sejam maiores que os indesejáveis. 11
Nesse protocolo, uma recomendação forte é expressa como “nós recomendamos” e uma
recomendação fraca como “nós sugerimos”.
11
1 CONCEITOS
Sepse é uma síndrome clínica caracterizada por inflamação sistêmica causada por infecção.
Infecções graves podem, portanto, complicar e evoluir para sepse, que se caracteriza por sinais de
inflamação (vasodilatação, leucocitose e aumento da permeabilidade capilar) distante do foco
infeccioso. Este quadro ocorre por distúrbio da resposta inflamatória possivelmente por liberação
maciça e descontrolada de mediadores da inflamação que desencadeiam eventos que levam a dano
tissular disseminado.
Um contínuo de eventos pode levar uma infecção a uma síndrome de disfunção de múltiplos órgãos:
infecção (bactérias, vírus, fungos, etc) componentes microbianos (endotoxinas, peptidoglicanos,
acido lipoteicóico, enterotoxinas, proteína M e outros produtos bacterianos) ativação resposta
imune e inflamatória mediadores inflamatórios (TNFα,IL1,IL4,IL10) e aumento de fatores
procoagulantes + ativação do complemento lesão de órgãos e sistemas síndrome da resposta
inflamatória sepse sepse grave choque séptico choque séptico refractário síndrome de
disfunção de múltiplos órgãos.5,8,13,18-20,23.
12
Colonização
Presença de microorganismo em determinado sítio sem dano ao hospedeiro
Infecção
Invasão de tecidos normalmente estéreis por microorganismos
Bacteremia
Presença de bactéria viável no sangue
Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)
Presença de dois ou mais dos seguintes critérios:
o Temperatura > 38,3 ou < 36°C
o Frequência cardíaca (FC) > 90 bpm
o Frequência respiratória (FR) > 20 irpm (ou PaCO2 < 32mmHg ou ventilação
mecânica)
o N° de leucócitos > 12.000 ou < 4.000/mm3 ou > 10% bastões.
Sepse
SIRS na presença ou resultante de infecção suspeita ou comprovada.
Sepse Grave
Sepse associada a pelo menos um dos critérios:
o Áreas de livedo reticular
o Perfusão capilar ≥ 3 seg
o Diurese < 0,5 mL/Kg por pelo menos 1h ou diálise
o Lactato > 2 mmol/L
o Alteração abrupta do estado mental
o Plaquetopenia < 100.000/mm3
o Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
o Síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) ou lesão pulmonar
o Disfunção cardiovascular (insuficiência sistólica de VE)
Choque Séptico
Sepse grave associada pelo menos a:
o PAsist < 60 mmHg (ou < 80 se hipertensão prévia) apesar da reposição volêmica
adequada
o PAsist > 60 mmHg (ou > 80 se hipertensão prévia) mantida com noradrenalina <
0,25 mg/Kg/min apesar da reposição volêmica adequada
Choque Séptico Refratário
PAsist > 60 mmHg (ou > 80 se hipertensão prévia) mantida com noradrenalina > 0,25
mg/Kg/min apesar da reposição volêmica adequada*
Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos
Disfunção progressiva de órgãos em paciente agudamente enfermo já que a homeostase
não pode ser mantida sem intervenção. É o estágio final no espectro de gravidade da
sepse. Os critérios a serem avaliados incluem: PO2/FiO2,creatinina, plaquetas, escala de
coma de Glasgow, bilirrubinas, estado hemodinâmico
*Reposição Volêmica Adequada
Cristalóide (SF 0,9%) 20 a 30 mL/Kg bolus + 40 a 60 mL/Kg ou
Até PVC de 8 a 12 mmHg
13
2 INCIDÊNCIA
Sepse tem grande relevância na saúde pública pela grande incidência, alta mortalidade e custo
elevado. Cerca de 750.000 novos casos por ano de sepse grave são diagnosticados nos Estados
Unidos, com taxa de mortalidade entre 20 e 50%.2,3
A incidência de sepse grave é de três casos por mil habitantes, superando a aids e os principais tipos
de câncer.2 Se extrapolarmos esses números para a região metropolitana de Belo Horizonte,
teremos 50 casos de sepse grave por dia. A taxa de mortalidade varia entre 30 a 60%.
Mortalidade Sepse23
SRIS – 24,2% Sepse – 33,9% Sepse Grave – 46,9% Choque Séptico – 52,2%
3 GRUPO DE RISCO18,20,26
Bacteremia;
Idade > 65 anos;
Imunossupressão (aids, câncer, drogas imunossupressoras, asplenia);
Pneumonia adquirida na comunidade;
Comorbidades: diabetes mellitus, insuficiência renal, cirrose e doença cardíaca;
Fatores genéticos.
4 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO AO CHEGAR À UPA / CENTRO DE SAÚDE14
Ao chegar à UPA, o paciente terá seu risco de gravidade avaliado pela enfermagem conforme o
Sistema Manchester de Classificação de Risco.
Inicialmente será avaliado o ABC (Air, Breathing, Circulation – via aérea, respiração,
circulação) que, se comprometido, indica risco imediato do paciente perder a vida. Trata-se
de uma emergência, o paciente será classificado como vermelho e será imediatamente
atendido pelo médico.
É urgência maior, classificada como laranja aquele caso com risco de perder órgão ou
função, sequela grave ou sofrimento intenso. Deverá ser atendido pelo médico em até 10
minutos.
14
Paciente com urgência será classificado como amarelo e deverá ser atendido em até 1 hora.
Urgência menor (verde) pode aguardar 2 horas com segurança e será priorizado
preferencialmente no mesmo turno.
Caso não urgente será classificado como azul, pode aguardar 4h com segurança e terá seu
atendimento agendado conforme pactuação.
NÚMERO NOME COR TEMPO ALVO (min)
1 Emergência Vermelha 0
2 Muito urgente Laranja 10
3 Urgente Amarela 60
4 Pouco urgente Verde 120
5 Não urgente Azul 240
Branca: pacientes que não pertencem aos serviços de urgência
Sistema Manchester de Classificação de Risco – Fluxograma Geral
Obstrução de via aérea
Respiração ineficaz
Hemorragia exanguinante
Choque
Convulsionando
Criança irresponsiva
Hemorraia maior incontrolável
Alteração da consciência
Criança quente
Hipotermia
Adulto muito quente
Dor intensa
Hemorragia menor incontrolável
História de inconsciência
Adulto quente
Dor moderada
Febril
Dor leve recente
Evento recente
Vermelho
Laranja
Amarelo
Verde
Azul
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
15
5 ETIOLOGIA
A interação microorganismo e hospedeiro e a fisiopatologia da sepse dependem de muitos fatores,
principalmente do agente etiológico e do local de infecção. Deve-se avaliar a realidade da
comunidade e procurar exaustivamente o foco infeccioso. Bactérias gram positivas, gram negativas e
fungos são os microorganismos mais frequentes, mas qualquer um pode deflagrar o evento.3,17
Foco Microorganismos mais Comuns
Não definido Bastonetes gram negativos, cocos gram positivos
Pulmão - pneumonia adquirida na comunidade
Previamente hígido Pneumococo, Mycoplasma, Chlamydoplila
Comorbidade* Mesmos acima + Haemophilus + gram negativos
Aspirativa / necrotizante Anaeróbios associados ou não a estreptococos e estafilococos
Urina - pielonefrite Enterobacteriáceas
Foco abdominal (e biliar) Gram negativos aeróbios, anaeróbios e enterococo
Pele
Erisipela/celulite Streptococcus sp, S. aureus eventual.
Erisipela/celulite no diabético
Streptococcus sp, S. aureus e enterobacteriaceas;
eventualmente anaeróbios
Petéquias, púrpuras N.meningitidis, raramente R. riquetsii
Fasciíte necrotizante Estreptococo, anaeróbios, Enterobacteriaceae, enterococo
Gangrena de Fournier Polimicrobiana (enterobacteriaceas, estafilococo, estreptococo e anaeróbios)
SNC – meningite bacteriana
Criança < 1 mês Streptcoccus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella sp
Criança 1mês a 2 anos Pneumococo, Neisseria miningitidis, Streptcoccus agalactiae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli.
Criança > 2anos Meningococo, pneumococo
Adulto < 50 anos
Adulto > 50 anos Mesmos acima + gram negativos + Listeria monocytogenes
Imunossupressão Mesmos acima, incluindo Pseudomonas aeruginosa.
Asplenia Pneumococo, meningococo, H. influenzae, Capnocytophaga
Crianças Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, enterococo
< 28 dias Mesmos acima + Listeria monocytogenes, considerar herpes
simplex
* doença cardíaca, pulmonar, hepática, renal crônicas, diabetes, alcoolismo, câncer, asplenia,
imunossupressão, uso de antibiótico nos últimos 3 meses
16
6 QUADRO CLÍNICO
A apresentação clínica da sepse varia conforme etiologia, estágio de apresentação, idade e doenças
associadas. Vários achados são comuns a todo tipo de choque. 7,10,17
Sepse – Quadro Clínico
Pressão arterial Normal nas fases iniciais
Hipotensão (PAS < 90) ou hipotensão relativa (↓ PAS > 40 mmHg)
Pressão de pulso Aumentada nas fases iniciais pela vasodilatação
Pele e extremidades Extremidades quentes e úmidas por vasodilatação ou
Extremidades frias, cianose e livedo reticular
Cardiovascular
Taquicardia
Perfusão capilar diminuída (> 3 segundos)
Renal Oligúria
Respiratório Taquipnéia
Desconforto respiratório
Uso de musculatura acessória
Gastrointestinal Estase
Hipomotilidade
Desconforto abdominal
Hemorragia
Isquemia mesentérica
Icterícia
Sistema nervoso central
Alterações estado de consciência: agitação, confusão, delírium até coma.
Febre / hipotermia TAx > 38,6 ou < 36°C
Acidose metabólica
Devido à diminuição do clearance do lactato
17
Critérios Diagnósticos de Sepse7,13,17,18.
Infecção documentada ou suspeita e alguns dos critérios:
Variáveis genéricas
Febre > 38,3°C Hipotermia < 36°C
FC > 90bpm
Taquipnéia (FR > 20 irpm)
Alteração do estado mental
Anasarca Balanço hídrico positivo (>20 mL/Kg em 24h)
Hiperglicemia > 140 mg/dL na ausência de diabetes
Variáveis inflamatórias
Leucocitose > 12 000 Leucopenia < 4 000 Desvio para esquerda > 10%
PCR > 2X referência Procalcitonina > 2X referência
Variáveis hemodinâmicas
Hipotensão arterial PAS < 90 ou PAM < 70 ou ↓ PAS > 40 mmHg
Variáveis de disfunção orgânica
Hipoxemia arterial PAO2/FiO2 < 300
Oligúria aguda Diurese < 50 Ml/Kg/h, apesar da ressuscitação de volume
↑ creatinina > 0,5mg/dL
Distúrbio coagulação RNI > 1,5 PTT > 60 seg
Íleo (ausência peristaltismo)
Trombocitopenia < 100 000 mm3
Hiperbilirrubinemia > 4 mg%
Variáveis de perfusão tecidual
↑ lactato
↓ perfusão capilar Livedo reticular
FC = Frequência Cardíaca; dp = desvio padrão; PAS = Pressão Arterial Sistólica; PAM = Pressão
Arterial Média; PCR = Proteína C Reativa; ↑ = aumento; ↓ = diminuição; > = maior; < = menor.
Sepse grave é definida como sepse mais disfunção orgânica ou hipoperfusão induzida pela sepse.
Sepse Grave7,13,17,18.
Hipoperfusão ou Disfunção Orgânica Induzida por Sepse - Um dos Critérios:
Hipotensão arterial PAS < 90 ou PAM < 70 ou ↓ PAS > 40 mmHg
↑ lactato
Oligúria aguda Diurese < 50 Ml/Kg/h, apesar da ressuscitação de volume
Lesão pulmonar aguda com PAO2/FiO2 < 250 na ausência de pneumonia
Lesão pulmonar aguda com PAO2/FiO2 < 200 na presença de pneumonia
Creatinina > 2 mg%
Bilirrubina > 2 mg%
Plaquetas < 100 000
Coagulopatia (RNI > 1,5)
18
Adriana de Azevedo MafraMaria Elaine da Silva
Paula MartinsSusana Maria Moreira Rates
Agosto/2012
Diagnóstico de Sepse e sua Gravidade
Suspeita de sepse
Procurar critérios de SRIS*
Dois ou mais critérios SIRS
Infecção suspeita ou comprovada
SIM
Sepse
SIM
Livedo reticularPerfusão capilar > 3 segDiurese < 0,5 mL/Kg/h
Lactato > 2 mmol/LAlteração do estado mental
Plaquetopenia < 100.000/mm3CIVDSARA
Disfunção VE
Sepse Grave
SIM
Choque séptico
SIM
* Critérios de SRIS:Tax > 38,3 ou < 36°CFC > 90 bpmFR > 20 ipm (ou PCO2 < 32 ou VMLeucócitos > 12 000, < 4 000 ou bastões > 10 %
Sepse grave
Sepse
SRISNÃO
Não é sepseNÃO
NÃO
Após reposição volêmica adequada** ,PAS < 60 mmHg (ou < 80 se HAS prévia) ou
PAS > 60 c/ noradrenalina < 0,25 mcg/Kg/min
NÃO
**Reposição volêmica adequada:Cristalóide 20 a 30 mL/Kg bolus + 40 a 60 mL/Kg, ouPVC de 8 12 mmHg
19
7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL7,10,17.
O diagnóstico diferencial do paciente séptico inclui doenças cardiovasculares graves, neurológicas,
metabólicas e outras causas que cursam com resposta inflamatória sistêmica como pancreatite
aguda, embolia pulmonar e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Diagnóstico Diferencial do Choque Séptico
Tipos de choque Causas
Hipovolêmico:
Hemorrágico Relacionado ao trauma
Não relacionado ao trauma: hemotórax, hemoperitônio, hematoma peritoneal, hemorragia digestiva; ruptura de hematoma; pancreatite hemorrágica; fraturas; ruptura de aneurisma de aorta ou parede VE
Não hemorrágico
Diarréia, vômito, queimadura, perda para terceiro espaço, obstrução intestinal, pancreatite, cirrose, estado hiperosmolar hiperglicêmico
Cardiogênico
Cardíacas Cardiomiopatias, IAM, miocardite, arritmias, fibrilação atrial, taquicardia ventricular, bradiarritimias, lesões valvulares, mixoma atrial, ruptura de ventriculo
Extracardíacas Embolia pulmonar, pneumotórax, pericardite constritiva, tamponamento cardíaco, hipertensão pulmonar grave
Distributivo
SRIS: pancreatite, queimaduras, politrauma;
Anafilaxia e reações anafilactóides
Crise addisoniana
Coma mixematoso
Choque neurogênico (compressão, trauma raquimedular)
Síndrome pós ressuscitação
Reações tóxicas ou a drogas
8 EXAMES COMPLEMENTARES7,9,22.
Exames Complementares na Sepse
Bacteriologia Hemocultura: 2 amostras de10 a 20mL, sítios diferentes
Outras culturas
Hematologia Hemograma completo
PTTa, RNI
Gases Gasometria arterial
Gasometria venosa central: 02 coletas, 06h de intervalo
Bioquímica Lactato arterial: 02 coletas, 06h de intervalo
PCR
Bilirrubinas, TGO e TGP
Uréia, creatinina
Glicemia
Íons: (sódio, potássio e cálcio e magnésio)
20
9 TRATAMENTO DA SEPSE7,9,22,24,25
Infunda 1000 mL cristalóide
Peça lactato
Faça antibiótico 1ª hora
Colha culturas
Esforços devem ser feitos para diagnosticar o choque nas suas fases iniciais e iniciar
precocemente o tratamento. Tratamento precoce altera favoravelmente o desfecho. É
recomendado que paciente com hipoperfusão induzida pela sepse (hipotensão após prova
volêmica ou lactato > 4 mmol/L) seja submetido a ressuscitação volêmica conforme protocolo
mesmo antes de ser transferido para outro serviço de urgência ou Unidade de Tratamento
Intensivo (UTI). Em seis horas devem ser atingidos todos os objetivos: PVC entre 8 e 12 mmHg;
PAM ≥ 65 mmHg; Diurese > 0,5 mL/Kg/h e SvcO2 > 70% ou SvO2 > 65% ou clearance de lactato
> 10% em 6h.
O antimicrobiano deve ser iniciado em até uma hora diante da suspeita de sepse e após coleta
das culturas. A escolha do antibiótico apropriado leva em consideração a história do paciente,
comorbidades e sinais clínicos que podem sugerir a etiologia da sepse.
Pacote 6h Pacote 24h
Ressuscitação inicial Corticóide
Diagnóstico Lactato Hemocultura
Sedação Analgesia Bloqueio
Antimicrobiano venoso em 1h Ventilação mecânica
Reposição volêmica Hemoderivados
Vasopressor (noradrenalina) Controle da glicemia
Controle do foco Pressão platô < 30 cmH2O
Objetivos Rim e bicarbonato
PVC: entre 8 e 12 mmHg TVP
PAM ≥ 65 mmHg Úlceras de estresse
Diurese > 0,5 mL/Kg/h Limites do tratamento
SvcO2 > 70% ou clearance de lactato > 10% em 6h
21
9.1 RESSUSCITAÇAO HEMODINÂMICA INICIAL
Medir lactato sérico em todos os pacientes sépticos (ou com suspeita)
Hipotensão ou lactato > 4 mmol/L deve ser iniciada terapia precoce guiada por metas
(PVC, PAM, diurese e SvcO2)
9.1.1 PRIMEIRAS SEIS HORAS – PACOTE 6 HORAS – OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Ressuscitação precoce guiada por metas ou objetivos reduz a mortalidade por choque séptico.
Estabelecer metas é importante nas primeiras 6 horas da reanimação
para corrigir a hipoperfusão induzida pela sepse
Parâmetros a serem avaliados para atingir as metas:
PVC – Pressão Venosa Central por acesso da veia subclávia ou outra;
PAM – Pressão Arterial Média por medida não invasiva (esfigmomanômetro ou
monitorização não invasiva da PA). PAM = (PAS + 2 X PAD);
3
Diurese – avaliada por sonda vesical de demora (SVD);
SvcO2 – Saturação venosa central de O2 – medida por gasometria venosa de amostra do
cateter central,
Clearance de lactato – porcentagem de diminuição do lactato da chegada ao serviço de
urgência (basal) até a sexta hora: (lactato inicial – lactato 6ª hora) X 100.
lactato inicial
Objetivos das Primeiras 6h
PVC: entre 8 e 12 mmHg PAM ≥ 65 mmHg
Diurese > 0,5 mL/Kg/h SvcO2 > 70% ou clearance de lactato > 10% em 6h
22
Reanimação Inicial: deve ser iniciada tão logo a hipoperfusão seja reconhecida, mesmo antes
da transferência para outro serviço de urgência ou Unidade de Tratamento Intensivo (UTI)(1C).
Pacientes com hipoperfusão tecidual induzida por sepse necessitam administração mais rápida e
maiores quantidades de líquido. 1D.
o Prova Volêmica
Paciente com sepse grave ou choque séptico deve receber prova volêmica com 30
mL/Kg de cristalóide - cloreto de sódio (NaCl 0,9% - SF 0,9%) ou 1000 mL em 30
min. (1B)
Prova volêmica deve ser realizada enquanto a ressuscitação volêmica melhora as
variáveis hemodinâmicas: pressão arterial (PA), freqüência cardíaca (FC), diurese.
(1D)
Na suspeita de hipoperfusão induzida pela sepse, deve ser realizada prova
volêmica com volumes maiores que 1000 mL e em menor tempo que 30 min. (1D).
o Ressuscitação volêmica inicial
Se, após prova volêmica, a pressão arterial sistólica (PAS) < 90mmHg ou lactato >
4mmol/L, deve ser administrada ressuscitação volêmica com cristalóide até serem
atingidos os seguintes parâmetros hemodinâmicos (1B):
Pressão venosa central (PVC): 8-12 mmHg (12 a 15 se ventilação
mecânica ou complacência ventricular previamente diminuída) 1C;
Pressão arterial média (PAM):> 65 mmHg;
Diurese: > 0,5 ml/Kg/h;
Saturação venosa central (SvcO2) > 70%.
Se a PVC aumentar sem melhora hemodinâmica, deve ser reduzida em muito a
administração de cristalóide. (1D).
Se nas primeiras 6 h da ressuscitação com reposição volêmica até a meta da PVC
a SvcO2 < 70%, transfudir concentrado de hemácias (Hm) até hematócrito (Ht) de
30% e / ou administrar dobutamina (até 20 mcg/kg/min) (2C).
23
Adriana de Azevedo MafraMaria Elaine da Silva
Paula MartinsSusana Maria Moreira Rates
Agosto/2012
Sepse Grave ou Choque Séptico
Colher hemoculturas e lactato
Investigar foco infeccioso
Administrar antibiótico na 1ªh
Administrar O2 ou intubação orotraqueal ou ventilação mecânica
Puncionar acesso venoso central
PVC > 8 mmHg Não
Infundir SF 40 – 60 mL/Kg até manter PVC entre 8 e 12
(ressuscitação volêmica)
Sim Avaliar PAM
PAM > 65 mmHgInfundir noradrenalina**
até PAM > 65Não
Avaliar SvO2SvO2 > 70%
Hb > 7 g/L
Não
Infundir conc. Hm até Hg 7 - 9
Não
SvO2 > 70% Iniciar dobutamina*** Não
SvO2 > 70% Aumentar inotrópicoNão
Sim
Sim
Sim
Objetivo atingido:PVC entre 8 e 12
PAM ≥ 65SvO2 > 70%
Sim
Tratamento da Sepse Grave e Choque Séptico Guiado por Objetivos
Ressuscitação Inicial - Pacote 6h
* Clearance lactato = lactato admissão – lactato após 6h X 100 Lactato admissão
** Noradrenalina: 1 a 20 – 50 mcg/min
** *Dobutamina: 2,5 a 15 – 20 mg/Kg/min
Avaliar SvO2 Sim
Infundir SF 0,9% 20 a 30 mL/Kg (prova volêmica)
24
Exemplo de prescrição para adulto séptico:
1. Dieta suspensa
2. P – PA – FR – PVC 1/1h; TAx 4/4h
3. SF0,9% 500 + 500+ 500mL IV em 30 min
4. Chamar laboratório (hemoculturas – 3 amostras e lactato)
5. Chamar técnico da radiologia para Rx Tórax
6. Ceftriaxona – 2g IV em até 1h e após colher hemoculturas
7. O2 úmido cateter nasal 2L/min (ou máscara facial, ou entubação orotraqueal e
ventilação mecânica)
8. Material de punção de veia subclávia (ou jugular interna)
9. Se PVC < 8 mmHg
SF0,9% até 40 – 60 mL/Kg até PVC maior que 8 mmHg
10. Se PAM < 65 mmHg
Noradrenalina(1 mg/mL) ----- 5 amp
SF0,9% --------------------------- 180 mL
IV, acesso central, bomba de infusão, até PAM > 65 mmHg
11. Colher gasometria venosa de amostra do acesso central
12. Se SvcO2 < 70%
Dobutamina 250 mg ----- 1 amp
SF 0,9% --------------------- 250 mL
IV, até SvcO2 > 70%
13. Se Hb < 7g/L
Concentrado hemácias 300 mL IV
25
9.1.2 DIAGNÓSTICO
É recomendada a obtenção de culturas apropriadas (pelo menos duas amostras de
hemocultura) antes do início da terapia antimicrobiana se a coleta não causar atraso
significativo na administração do antibiótico (1C).
Obter culturas adequadas antes do início do antimicrobiano
Avaliar outras amostras, quando pertinente (urina, líquor, feridas, secreções respiratórias),
desde que não atrasem a administração dos antibióticos.
Realizar imediatamente estudos de imagem para confirmar fonte potencial de infecção.
9.1.3 ANTIBIOTICOTERAPIA
A escolha adequada do antimicrobiano é crítica no tratamento da sepse. A antibioticoterapia
intravenosa ser iniciada o mais cedo possível e dentro da primeira hora de reconhecimento da sepse
grave (1D) e choque séptico (1B).
Administrar antibiótico venoso de amplo espectro na 1ª hora
do reconhecimento da sepse grave após colher culturas
Deve-se incluir drogas que tenham atividade contra os prováveis patógenos e que penetrem em
concentrações adequadas na presumida fonte da sepse (1B).
Reavaliar diariamente o antimicrobiano para otimizar a atividade, evitar resistência, reduzir
toxicidade e diminuir custos (1C).
Sugere-se terapia antimicrobiana combinada empírica para pacientes neutropênicos com sepse
grave ou choque séptico (2D).
Quanto à terapia empírica combinada, sugere-se que não deva ser usada por mais de 3 a 5 dias
(2D), até ser reavaliada conforme susceptibilidades.
Se o foco não for definido, usar antimicrobiano de amplo espectro (cefalosporica 3ª geração)
26
Foco Antimicrobiano sugerido
Foco não definido Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona 1g IV 8/8h)
Pneumonia comunitária
Previamente hígido Macrolídeo – azitromicina ou claritromicina
Comorbidade* Macrolídeo + beta-lactâmico (amoxa-clavulanato, ceftriaxona) ou
Quinolona respiratória (moxifloxacina, levofloxacina)
Com aspiração Clindamicina 600 mg IV 8/8h ou
Amoxacilina - clavulanato
Trato urinário
Fluorouinolona (ciprofloxacina 400 mg IV 12/12h) ou
Cefalosporina 3ª (ceftriaxona 1g IV 12/12 ou 24/24h) ou
Aminoglicosídeo (gentamicina 3 a 5 mg/kg cada 24h)
Foco abdominal, incluindo biliar
Metronidazol + ampicilina + gentamicina ou
Metronidazol + ceftriaxona ou
Metronidazol + amoxacilina - clavulanato ou
Amoxacilina - clavulanato
Pele
Erisipela/erisipela Oxacilina 2g IV 4/4h
Erisipela/celulite no diabético
Amoxacilina – clavulanato ou
Clindamicina + ciprofloxacina
Petéquias, púrpuras Ceftriaxona 2g IV 12/12h
Fasciíte necrotizante Clindamicina + ciprofloxacina
Gangrena Fournier Clindamicina + ciprofloxacina
SNC – meningite bacteriana
Criança < 1 mês Ampicilina + cefotaxima ou
Ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina)
Criança 1m. a 2a. Cefalosporina 3ª geração, dose para SNC Criança > 2a. e
adulto < 50 a.)
Adulto > 50 anos Cefalosporina 3ª (ceftriaxona 2g IV 12/12h) + ampicilina (2g IV 4/4h)
Imunossupressão Ampicilina (2g IV 4/4h) + cefepime (2g IV 8/8h)
Abcesso cerebral Metronidazol + cefotaxima
Asplenia Ceftriaxona 2g IV cada 24h ou, se meningite, cada 12h, ou levofloxacina 750 mg IV cada 24h
Crianças Cefotaxima 50 mg/Kg ou
Amoxacilina - clavulanato
< 28 dias Dose inicial de: vancomicina 15 mg/Kg + cefotaxima 50 mg/Kg + ampicilina 60 mg/Kg + gentamicina 2,5 mg/Kg + acyclovir 20 mg/Kg (se suspeita de herpes simplex)
A duração total do tratamento deve ser limitada a 7 – 10 dias e prolongada se a resposta for
lenta, o foco não for drenado ou se houver imunossupressão (1D).
Assim que a sensibilidade for conhecida, deve ser reduzido o antimicrobiano para terapia única.
27
9.1.4 CONTROLE DA FONTE
Diagnóstico anatômico de uma infecção que possa necessitar de intervenção de emergência
(p.ex. colangite, isquemia mesentérica, peritonite) deve ser procurado, diagnosticado ou excluído
o mais breve possível (1C), e dentro das primeiras seis horas de tratamento (1D).
Muitos agravos que levam à sepse mostram sinais e sintomas que mostram o possível foco
infeccioso:
Avaliação de Sítios Comuns de Sepse17,22
Sítio suspeito Sinais /sintomas Hipótese
Trato respiratório superior
Inflamação
Exsudato faríngeo
Edema
Linfadenopatia
Amigadlite
Trato respiratório inferior
Tosse produtiva
Dor torácica
Dispnéia
Creptações
Pneumonia , pneumocistose, tuberculose
Trato urinário Disúria, algúria, polaciúria
Urgência miccional
Dor lombar
Giordano positivo
Pielonefrite, abscesso perirenal
Pele e tecidos moles
Lesões de pele,
Eritema, edema
Linfangite,
Celulite, erisipela, fasciite
Púrpuras
Rash cutâneo
Meningococcemia, dengue, síndrome do choque séptico, endocardite,
Ferida cirúrgica Edema
Eritema
Secreção purulenta
Infecção de ferida cirúrgica, abscesso
SNC Meningismo
Convulsão
Confusão mental
Meningite, encefalite, lesões do SNC, PTT
Gastrointestinal Dor abdominal
Distensão
Diarréia, vômitos
Infecção intestinal
Intrabdominal Peritonismo Apendicite, pancreatite, perfuração de alças, diverticulite
Cardiovascular Sopro cardiaco Endocardite
Trato genital Dor pélvica
Corrimento vaginal
DIP, endometrite, abscesso tubo ovariano
Esplenomegalia Aumento do baço
Dor a palpação HE
Malária, febre tifóide, enterobacteriose septicemica
Sonda e ou cateter
Infecção do sitio de inserção, endocardite
28
Foco de infecção passível de intervenção (drenagem de abcesso, remoção de cateteres
infectados e desbridamento de tecidos necróticos) deve ser procurado.
Procurar exaustivamente e controlar possíveis focos de infecção
nas primeiras horas do atendimento
A intervenção deve ser a mais eficaz e com mínimo de agressão fisiológica (1D) e sempre após
ressuscitação inicial bem sucedida (1C).
9.1.5 VASOPRESSORES
A pressão arterial média (PAM) deve ser mantida > 65 mmHg (1C).
Noradrenalina é o vasopressor de escolha para corrigir a hipotensão no choque séptico
(administrado através de um cateter venoso central assim que possível). (1C)
9.1.6 INOTRÓPICO
Dobutamina é recomendada na presença de disfunção miocárdica sugerida por elevadas
pressões de enchimento cardíaco e baixo débito cardíaco (1C).DE
9.2 TRATAMENTO – PACOTE DE MANUTENÇÃO DE 24H
Após execução do pacote inicial de ressuscitação, deve-se verificar a necessidade de intervenções
adicionais, dando seguimento então às medidas de manutenção. Os seguintes pontos devem ser
avaliados:
Controle glicêmico
Corticosteróides em baixas doses
Estratégia ventilatória protetora
Controle glicêmico
Paciente séptico tem predisposição a hiperglicemia, mesmo se previamente não diabético).
29
o Recomenda-se que, após estabilização inicial, paciente com sepse grave deva ter
glicemia mantida < 150mg/dl (1D). Se glicemia > 180, fazer controle com insulina
intravenosa contínua (D), com valor almejado em torno de 150mg/dl (C).
Uso de corticóide na sepse
o Hidrocortisona deve ser usada quando persistir hipotensão apesar de ressuscitação
volêmica adequada e doses crescentes de vasopressor. (2C).
o Hidrocortisona deve ser usada na dose de 200 a 300 mg/ dia por 07 dias - 03 ou 04
doses ou em infusão contínua.
o Teste de ACTH não recomendado. (2B)
o Após a reversão do choque a retirada do corticóide deve ser realizada de modo
progressivo pelo possível efeito rebote. (2D)
o Não usar hidrocortisona em doses superiores a 300mg/dia. (1A)
o Se não houver choque não se deve utilizar corticóides para tratamento da sepse a não
ser que o paciente já seja usuário crônico. (1D)
Estratégia ventilatória protetora
o A associação entre sepse e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é
comum (30 a 40 % dos casos) e é acompanhada de aumento na morbimortalidade.
o Pacientes com sepse grave e choque séptico devem ser ventilados com estratégia
protetora, com volumes correntes baixos (6ml/kg de peso ideal) associada a limitada
pressão de platô ( < 30cmH20) (A).
o Pressão expiratória final positiva (positive expiratory end pressure - PEEP) deve ser
utilizada para prevenção do colapso alveolar.
o Hipercapnia permissiva pode ser usada para evitar volumes correntes elevados e
pressões de platô > 30cmH20. (A).
o Recomenda-se desmame de ventilação mecânica com testes diários para avaliação
de possibilidade de extubação. (A)
30
Adriana de Azevedo MafraMaria Elaine da Silva
Paula Martins
Sepse Grave ou Choque Séptico
Avaliar glicemia 2/2h
Administrar insulina IV contínua
Administrar hidrocortisona 100 mg IV 8/8h
SIM
SIM
SDRA Sim
Sim
Objetivo atingido
Tratamento da Sepse Grave e Choque Séptico Guiado por Objetivos
Pacote 24h
Instituir estratégia ventilatória protetora
Feito ressuscitação inicialPacote 6h
Glicemia > 180 mg%
Hipotensão persistente
NÃO
NÃO
31
10 PLANO DE CUIDADOS
10.1 MÉDICO
Na suspeita de sepse é responsabilidade do médico:
Registrar diagnóstico no prontuário e considerar caso como urgência médica;
Comunicar enfermeira para acionar “código sepse”;
Iniciar de imediato as medidas de tratamento preconizadas até transferência;
o Garantir acesso venoso periférico;
o Solicitar exames do “Pacote Sepse” para que seu fluxo seja priorizado:
Culturas e lactato
Gasometria arterial, hemograma, uréia, creatinina, glicose, íons;
o Prescrever antimicrobiano de amplo espectro ou conforme foco presumido em até 1h
da suspeita de sepse.
Colocar o horário da prescrição para documentar o indicador;
o Avaliar lactato sérico e sinais de disfunção orgânica.
Para Sspse Grave ou Choque Séptico:
Registrar data e hora do diagnóstico,
Estabilizar a hemodinâmica (PAS ≥90 mm Hg):
o Ressuscitação volêmica - 20 ml/kg em 30min,
o Noradrenalina se PAS ≤ 70 mm Hg;
Puncionar acesso central, instalar medida de PVC,
o Solicitar RX de tórax para controle,
Obter gasometria venosa central,
Guiar a estabilidade hemodinâmica objetivando PVC, SvO2 e PAM;
Agilizar transferência do paciente:
o Se Centro de Saúde, acionar SAMU,
o Se UPA, cadastrar na Central de Internação para transferência;
Após otimizar PAM, PVC e SvO2, colher nova gasometria arterial, gasometria venosa central
e lactato (6ª hora);
Avaliar indicação para hidrocortisona;
Manter glicemias abaixo de 150mg/dl;
Garantir ventilação mecânica protetora se necessário;
Avaliar intervenção cirúrgica (drenagem de abscesso, etc.).
32
10.2 PLANO DE CUIDADOS – ENFERMEIRO
Caberá à equipe de enfermagem dentro do Protocolo de Sepse:
Identificar sinais clínicos de hipotermia, hipertermia, taquipnéia, taquicardia, alteração do
sensório;
Comunicar ao médico os sinais e sintomas evidenciados;
Se for confirmado caso de sepse:
Providenciar monitorização indicada (Temperatura, Frequência Cardíaca, Frequência
Respiratória, PAM não invasiva);
Registrar dados a cada 1 hora;
Providenciar monitorização do débito urinário;
Medir glicemia cada 2h;
Providenciar dois acessos venosos periféricos;
Comunicar ao laboratório solicitação de exames informando tratar-se de caso de sepse;
Providenciar início do tratamento específico, informando à farmácia tratar-se de paciente com
sepse;
Administrar antimicrobiano em até 1 hora, além das demais prescrições;
o O aprazamento do ATB deverá seguir a prescrição, sendo baseado no primeiro horário
de administração (sem horários padronizados);
Instalar oxigênio terapia;
Administrar medicações conforme protocolo para choque;
Providenciar os materiais para acesso venoso central
Providenciar material para entubação orotraqueal;
Providenciar suporte ventilatório;
Providenciar transferência para outro serviço.
10.3 PLANO DE CUIDADOS – LABORATÓRIO
Caberá ao laboratório dentro do Protocolo de Sepse:
Providenciar a coleta de urgência dos exames iniciais do Protocolo de Sepse:
o Hemoculturas (três amostras de 10 mL, diferentes sítios de punção)
o Lactato,
o Gasometria arterial,
o Outros;
Emitir resultados do lactato e gasometria arterial em no máximo 30 minutos;
33
Emitir demais resultados em até 60 minutos (exceto culturas);
Anotar na ficha de gerenciamento o horário de entrega do valor do lactato.
10.4 PLANO DE CUIDADOS – FARMÁCIA
Caberá à Farmácia dentro do Protocolo de Sepse:
Providenciar o imediato fornecimento de materiais e medicamentos necessários para o início
do tratamento do paciente com sepse;
Liberar o antimicrobiano com a prescrição médica, independente da autorização da ficha de
solicitação de antimicrobianos pela CCIH ou profissional responsável;
Analisar a prescrição médica com ênfase na dose e posologia, monitorar a farmacoterapia e
orientar ajustes de dose conforme função renal e hepática;
Disponibilizar à equipe multiprofissional as reações adversas, efeitos colaterais, interações
medicamentosas e informações particulares dos antimicrobianos (diluição, estabilidade,
incompatibilidades);
Investigar e notificar ao órgão competente (ANVISA) as reações adversas da medicação
usada.
11 NOTIFICAÇÃO
Lista de Notificação Compulsória
Aids Intoxicações exógenas (agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados) Atendimento antirrábico
Dengue Leishmaniose visceral
Doença meningocócica, outras meningites Leptospirose
Hepatites virais Tétano
Influenza humana por novo subtipo Tuberculose
34
12 MATERIAIS NECESSÁRIOS
Manejo da Sepse – Materiais Necessários
Equipamentos Respirador
Desfibrilador
Monitor cardíaco multiparâmetro (ECG, oximetria de pulso e PA não invasiva)
Bombas de infusão
Glicosímetro
Materiais Kit para PVC
Material de intubação orotraqueal – laringoscópio
Medicamentos Cristalóide (Soro fisiológico – NaCl 0,9%)
Sedativos
Analgésicos
Aminas vasoativas - noradrenalina, dobutamina
Antimicrobianos - amoxacilina – clavulanato, macrolídeo, gentamicina, metronidazol, oxacilina, clindamicina, ciprofloxacina, ceftriaxona, sulfametoxazol - trimetoprim
Insumos Cateter venoso central
Fita glicemia
Laboratório Hematologia - hemograma
Bioquímica - uréia, creatinina, glicose, íons, gasometria, cetonemia PCR, lactato
Urinálise – exame urina rotina
Bacteriologia - hemocultura, urocultura
Imagem Radiologia
Ultrassonografia
13 INDICADORES
Porcentagem de casos de sepse grave ou choque séptico que receberam ressuscitação
volêmica adequada (20 a 30 mL//Kg em 30 min).
Porcentagem de pacientes em sepse grave ou choque séptico que receberam antimicrobiano
em 1h da suspeita diagnóstica.
35
14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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