principais intercorrências clínico-obstétricas

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PRINCIPAIS INTERCORRÊNCIAS

CLÍNICO-OBSTÉTRICASO que vc precisa saber para suas provas.

Síndromes Hipertensivasna Gestação - SHEG

CAI MUUUUITO!

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Epidemiologia

• Complicações hipertensivas na gravidez são a maior

causa de morbidade-mortalidade materna e fetal;

• Ocorrem em cerca de 10% de todas as gestações.

Características Definidoras

•Hipertensão

•Proteinúria – retirado pela ACOG em 2012

•Edema – em desuso

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DEFINIÇÃO HIPERTENSÃO ARTERIAL

•Pressão arterial igual ou maior que

140/90mmHg baseada na média de pelo menos

duas medidas.

- Deve ser mensurada com a gestante sentada, com o braço no mesmo

nível do coração e com um manguito de tamanho apropriado.

ATENÇÃO!!!

• Um aumento de 30mmHg na pressão sistólica ou 15mmHg na diastólicaquando os valores absolutos estejam abaixo de 140/90mmHg NÃO deveser usado como critério diagnóstico. MS,2012.

- Na presença de um aumento de 30mmHg na sistólica ou 15mmHg nadiastólica, deve-se fazer medidas de pressão e consultas mais frequentes,com observação mais amiúde, especialmente se houver proteinúria ehiperuricemia (ácido úrico maior ou igual a 6mg/dL).

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Classificação de Síndrome Hipertensiva

a. Hipertensão Gestacional- Transitória ou Crônica

a. Pré-eclâmpsia Leve e Grave

b. Eclâmpsia

c. Hipertensão Crônica de qualquer etiologia

d. Pré-eclâmpsia / Eclâmpsia superposta à Hipertensão Crônica

Hipertensão Gestacional

• Detectada após a 20ª semana de gestação ou no início do

puerpério, em mulheres previamente normotensas.

• Transitória quando desaparece até 12 semanas pós-parto;

• Crônica quando se mantém após este período.

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Pré-eclâmpsia

• Detectada após a 20ª semana de gestação (exceto na molahidatiforme);

• Acompanhada de proteinúria significante e/ou edema de mãos e face.(FEBRASGO, 2004);

• Categorizada em leve ou grave.

Classificação da PE

Sinais e Sintomas PE LEVE PE GRAVE

PAD < 110 mmHg ≥ 110 mmHg

Proteinúria Traços a 1+ ≥ 2g/24h ou 2+ em fita

Cefaléia occipital Ausente Presente

Distúrbios visuais Ausente Presente

Epigastralgia Ausente Presente

Oligúria (menor que 500 ml/dia ou 15 ml/hora);

Ausente Presente

Creatinina sérica Normal Elevada (> 0,8mg/dl)

Plaquetopenia Ausente Presente (< 100.000/mm3)

Hiperbilirrubinemia Ausente Presente

Enzimas hepáticas Normal ou aumento mínimo

Elevada (≥ 2x o normal)

CIUR Ausente Presente

Tabela 1. Sinais e sintomas diferenciais entre PE Leve e Grave

Fonte: NEME, 2005

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Eclâmpsia

• A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas

generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não

causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer

na gravidez, no parto e no puerpério imediato.

- Geralmente precedida de cefaléia, alterações visuais, dor epigástrica e

hiperreflexia;

TRATAMENTO – PRINCIPAIS DROGAS

• HIDRALAZINA: Droga preferida para o tratamento agudo dahipertensão arterial grave na gestação.

• NIFEDIPINA

• METILDOPA: droga de manutenção.

• SULFATO DE MAGNÉSIO: previne convulsões.

• GLUCONATO DE CÁLCIO: antídoto do sulfato de magnésio.

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Cuidados de enfermagem: Urgência e Emergência Hipertensiva

• Encaminhar amostra de sangue e urinapara avaliação laboratorial;

• Controle dos sinais vitais maternos

• Aferir a PA em DLE

• Aferir de 1/1h

• Explicar todos os procedimentos antes deefetuá-los;

CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO

cm

CORREÇÃO PA SISTÓLICA

mmHg

CORREÇÃO PA DIASTÓLICA

mmHg

20 + 11 + 7

22 + 9 + 6

24 + 7 + 4

26 + 5 + 3

28 + 3 + 2

30 Zero zero

32 - 2 - 1

34 - 4 - 3

36 - 6 - 4

38 - 8 - 6

40 - 10 - 7

42 - 12 - 9

44 - 14 - 10

46 - 16 - 11

48 - 18 - 13

50 - 21 - 14

Tabela de Correção de Maxwell

Cuidados de enfermagem: Urgência e Emergência Hipertensiva

• Avaliação fetal também deve ser rigorosa:

• BCF de 1/1h ou conforme necessidade (cardiotocógrafo)

• Gestação pré-termo: Corticoterapia para maturação pulmonar fetal

• Terapêutica com medicações de ação rápida, e que reduzam a PA de formacontrolada (Hidralazina);

• Verificar a PA 20 minutos após a administração;

• Orientar sobre possíveis efeitos colaterais

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Cuidados de enfermagem: Urgência e Emergência Hipertensiva

• Terapia anticonvulsivante com Sulfato de Magnésio

-

Controle de diurese de 1/1h (! se inferior

a 25ml/h !)

-Antídoto: Gluconato de cálcio a 10%,

preparado na beira do leito

-Avaliação dos SSVV e BCF: ATENÇÃO para a PA e FR

(! menor que 16 irpm !)

-Avaliação dos reflexos tendíneos profundos -

patelar (! estiverem abolidos !)

Cuidados de enfermagem: Urgência e Emergência Hipertensiva

• Manter o ambiente tranqüilo e silencioso;

• Grades de proteção no leito, cabeceira elevada a 30º e DLE;

• Nos casos de Eclâmpsia:• As vias aéreas precisam estar livres, a cabeceira elevada e a cabeça lateralizada para facilitar a

remoção de secreções nasofaríngeas ( se necessário, aspirar);

• Oxigenoterapia com catéter nasal ou máscara com O2 úmido a 5L/min;

• Cânula de guedel – não forçar introdução!

• 2 acessos venosos;

• SVD

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SÍNDROME HELLP

DEFINIÇÃO

• Uma das complicações que agravam o prognóstico da

pré-eclâmpsia/eclâmpsia.

HELLP

• H – Hemólisys (Hemólise)

• EL – Elevated liver (Elevação das enzimas hepáticas)

• LP – Low platelet (Queda do número de plaquetas)

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EPIDEMIOLOGIA

• Estima-se sua incidência em 2 a 12% nas mulheres comDHEG.

• Até 1/3 dos casos ocorrem no período puerperal.

• Mais comum em multíparas brancas.

Classificação da Hellp Síndrome• HELLP COMPLETA:

- < 100.000 plaquetas/mL

- DHL > 600UI/L e/ou Bilirrubina > 1,2mg/dL

- TGO ≥ 70UI/L

• HELLP INCOMPLETA:

Apenas um ou dois acima presentes

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QUADRO CLÍNICO

• Mal-estar geral, inapetência, náuseas e vômitos

• Dor epigástrica ou no quadrante superior direito

• Icterícia

• Ganho de peso excessivo e agravamento do edema

• HA (leve ou ausente em até 20% dos casos)

• Proteinúria (não significativa em 6% dos casos)

• Cefaléia resistente a analgésicos

• Casos graves: hemorragia vítrea, gengivorragia, hematúria

DIAGNÓSTICO

• O DIAGNÓSTICO PRECOCE É LABORATORIAL

• DEVE SER FEITA PESQUISA SISTEMÁTICA NAS MULHERES

COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE E/OU ECLÂMPSIA

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MANEJO CLÍNICO E OBSTÉTRICO

• Acompanhamento em Centro Terciário com equipe treinada no manejo de gestação dealto risco

• Estabilização das condições clínicas

• Punção de veia calibrosa, controle rigoroso da diurese por SVD e monitorização de sinaisvitais.

• Profilaxia da convulsão

• Sulfato de magnésio (MgSO4) endovenoso, evitar IM pelo risco de hematoma de glúteo.

• Terapia anti-hipertensiva

• Preferencialmente hidralazina endovenosa (até 40mg)

• Pesquisa de hematoma hepático (complicação rara mas fatal pelo risco de rotura) por

ecografia abdominal.

• Avaliação contínua da vitalidade fetal

• Controle laboratorial

• Pesquisa de Coagulação Intravascular Disseminada ( ou Coagulopatia de Consumo)

• Presença de sangramentos em locais de punção, petéquias e equimoses

• Correção: plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrado de plaquetas e hemácias

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QUESTÃO 23

Inúmeras complicações podem ocorrer durante o período gestacional. Acerca dassíndrome hipertensivas, julgue os itens.

(1) A tríade sintomática da toxemia gravídica é composta por hipertensão, proteinúria eedema. Nesta doença são diferenciadas suas formas básicas: pré-eclâmpsia e eclâmpsia,pela presença de convulsões na segunda.

(2) A síndrome Hellp siginifica socorro, pois é uma complicação da pré-eclâmpsia grave oueclampsia. Esta patologia tem como quadro clínico a hemólise, a elevação de enzimashepáticas e plaquetopenia.

(3) O tratamento da covulsão na gestante com eclampsia é realizado por meio de diazepam.

QUESTÃO 24

A pré-eclâmpsia, doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG), é definida como a

hipertensão arterial associada a proteinúria e edema. A respeito desse diagnóstico clínicoem uma gestante, assinale a alternativa correta.

(A) Na iminência de síndrome Helpp, não há indicação da interrupção da gravidez.

(B) Em raros casos, é percebido crescimento intrauterino retardado (CIUR).

(C) A DHEG não se caracteriza por um desequilíbrio entre a produção de vasodilatadores evasoconstritores, ainda que de etiologia desconhecida.

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QUESTÃO 24 (CONT)

(D) As síndromes hipertensivas da gravidez são somente

divididas em pré-eclâmpsia (leve e grave) e eclâmpsia.

(E) Em caso de pré-eclâmpsia grave, a pressão arterial (PA) é

caracterizada pela aferição de ≥ 160 x 110 mmHg, com

sinais de toxemia

QUESTÃO 25

Síndrome Hellp é definida pela presença de hemólise, elevação de enzimas hepáticas e

trombocitopenia em gestantes com toxemia. Na iminência desse agravo, é correto que

(A) a síndrome Hellp só se apresenta no período gestacional e nunca somente no puerpério.

(B) os sinais e sintomas envolvidos na síndrome Hellp confundem-se com aqueles da pré-eclâmpsia grave, tais como cefaléia, distúrbios visuais e dor epigástrica.

(C) os testes laboratoriais, como contagem de plaquetas, dosagem dos níveis detransaminases e desidrogenase lática pouco contribuem para o diagnóstico.

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QUESTÃO 25 (CONT)(D) na conduta das gestantes com síndrome Hellp, não são

levadas em consideração a idade gestacional, a presença decomplicações maternas, a vitalidade fetal, e as condições docolo uterino, uma vez que a gravidade do caso indicaproceder a interrupção da gravidez em qualquer idadegestacional.

(E) a gestante com suspeita de síndrome hellp deverá serliberada para casa e orientada a retornar após dois dias.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL - DMG

O QUE É MAIS IMPORTANTE:

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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DA DIABETES MELLITUS

Diabetes tipo 1: prévio à gestação, ocorre por destruição das células betapancreáticas.

Diabetes tipo 2: prévio à gestação, caracterizado por deficiência na secreção e naação da insulina. Forma mais comum.

Diabete gestacional (DMG): É qualquer grau de intolerância à glicose, reconhecidaou diagnosticada pela primeira vez na gravidez.

EPIDEMIOLOGIA

• “No Brasil a prevalência de diabetes gestacional (DG) em mulheres

acima dos 20 anos, atendidas no Sistema Único de saúde, é de 7,6% ” .

• O diagnóstico do DG é feito em 2 etapas distintas: rastreamento da

população de risco e confirmação diagnóstica.

Manual Técnico de Gestação de Alto Risco- Ministério da Saúde, 2012.

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RASTREAMENTO DMG

TRATAMENTO

Dieta

Exercício físico

Automonitorização

Insulinoterapia

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QUESTÃO 26No rastreamento do diabetes gestacional devem ser avaliados os fatores de risco e o valor de glicemiaem jejum no início do pré natal. Para ser considerado rastreamento negativo, o valor dessa glicemiadeve ser inferior a:

a) 85 mg/dL

b) 105 mg/dL

c) 100 mg/dL

d) 125 mg/dL

e) 110 mg/dL

QUESTÃO 27

A diabetes mellitus gestacional (DMG) é definida como uma alteração no metabolismo

dos carboidratos, resultando em hiperglicemia de intensidade variável, que édiagnosticada pela primeira vez ou se inicia durante a gestação, podendo ou não persistirapós o parto. Com relação à essa patologia de acometimento gestacional, assinale aalternativa correta.

A) No feto, a DMG está associada às possíveis morbidades decorrentes da macrossomia(como a ocorrência de distócia durante o parto) e, no bebê, está associada àhiperglicemia.

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QUESTÃO 27 (CONT)

B) O rastreamento para DMG, durante o pré-natal, deve ser direcionado apenas às

mulheres com histórico de diabetes, ou que apresentem fatores de riscos.

C) O rastreamento é considerado negativo nas gestantes com nível de glicoseplasmática de jejum igual ou superior a 85 mg/dl.

D) As gestantes com rastreamento positivo devem ser submetidas à confirmaçãodiagnóstica com teste oral de tolerância à glicose.

E) Cuidados com a alimentação e exercícios físicos são suficientes, em todos os casos,para combater a DMG instalada.

HEMORRAGIAS DO TERCEIRO TRIMESTRE GESTACIONAL

PRINCIPAIS TÓPICOS!

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PP x DPP - DEFINIÇÕESPLACENTA PRÉVIA

DESCOLAMENTO PREMATURO DA

PLACENTA

• É a inserção da placentafora do seu local normal.

• A placenta insere-segeralmente no segmentoinferior do útero, nocentro do colo oulateralmente.

• É o desprendimento de parteou de toda a placenta de seulocal de implantação.

• A separação ocorre na áreada decídua basal após a 20ªsemana de gestação e antesdo nascimento do bebê.

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PP X DPP: ETIOLOGIAPLACENTA PRÉVIA DESCOLAMENTO PREMATURO DA

PLACENTA

DESCONHECIDA – MAIORIA DOS CASOS

ANOMALIAS UTERINAS EX: FIBROMAS

FATORES PREDISPONENTES

- IDADE MATERNA AVANÇADA

- MULTIPARIDADE / GESTAÇÕES MÚLTIPLAS

- CURETAGENS REPETIDAS

- CIRURGIAS UTERINAS

- CESÁREAS PRÉVIAS

- TABAGISMO

• HIPERTENSÃO GESTACIONAL

• FATORES MECÂNICOS: TRAUMAS

• RETRAÇÃO UTERINA ABRUPTA

• TABAGISMO E OUTRAS DROGAS

• FATORES PLACENTÁRIOS

PP X DPP: TIPOS /CLASSIFICAÇÃO

PLACENTA PRÉVIA DESCOLAMENTO PREMATURO DA

PLACENTA

• TIPOS:

- CENTRAL, COMPLETA OUCENTRO TOTAL

- PARCIAL OU CENTRO PARCIAL

- MARGINAL OU LATERAL

• CLASSIFICAÇÃO:

- GRAU 1 OU LEVE: até 20%

- GRAU 2 OU MODERADA: 20 a50%

- GRAU 3 OU GRAVE: mais de 50%

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PP X DPP: Sinais e sintomas PLACENTA PRÉVIA DESCOLAMENTO PREMATURO DA

PLACENTA

• Hemorragia de cor vermelhovivo, sem causa aparente.

• Ausência de dor ou contrações.

• Anemia e fraqueza decorrentesdas hemorragias frequentes.

• Não costuma causar sofrimentoao feto.

• Sangramento vaginal: retroplacentário ou exteriorizado, a depender do grau de DPP.

• Abdome em tábua e doloroso.

• Contrações uterinas

• Hipertonicidade uterina

• Sofrimento fetal agudo

• Sinais de choque materno.

QUESTÃO 28Assinale a alternativa CORRETA no que se refere ao diagnóstico diferencial entre quadros desangramento de terceiro trimestre.

a) O volume exteriorizado do sangramento é maior no descolamento prematuro de placenta.

b) A dor pélvica com irradiação lombar é mais associada à placenta prévia.

c) A cardiotocografia não apresenta valor no diagnóstico diferencial entre os quadroshemorrágicos de terceiro trimestre.

d) Algumas intercorrências clínicas associam-se com o quadro de descolamento prematuro deplacenta.

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