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Litíase Urinária

Prof. Dr. Victor Paschoalin

Epidemiologia•Doença mais frequente no trato urinário

•Há 7.000 anos, estudos antropológicos (múmias egípcias)

•Desenvolver cálculo urinário decurso da vida = 5,4%

Hereditariedade• Caráter familiar

• Alteração poligênica de penetrância variável• Rara entre negros e índios

Idade e Sexo• Prevalência aumenta com a idade até 70 anos

• Homem > Mulher (3:1)• Brancos > Negros• Pico máximo entre 30-50 anos

Fatores Extrínsecos

• Geografia• Regiões montanhosas e tropicais

• Clima• Meses quentes

• Dieta• Proteína animal; desnutrição

• Ingestão hídrica• Baixa ingestão hídrica

• Ocupação• Ambientes quentes (5 x)• Condição sócio-econômica / nível educacional

Tipos de Cálculo

Cálculos de Ácido Úrico

• 8% dos cálculos em países industrializados

• 25% pac. cálculos Ac Ur apresentam gota

• Doenças mieloproliferativas, tratamento quimioterápico

• Diarréia crônica, ileostomia, desidratação

• Urina muito ácida - Precipitação Acido úrico

Cálculos de Cistina

• Ocorrem na cistinúria (alteração hereditária do metabolismo de amino-ácidos)

• Característica autossômica recessiva

• 15% de todos os cálculos

• Pouco solúveis na urina

Cálculos de Fosfato Amoníaco Magnesiano (estruvita)

• Infecção prévia desdobrada de uréia, produzindo amônia e alcalinizando a urina

• Fator primário de gênese é a enzima bacteriana urease, hidrolisa a uréia

• CO2 e amônia

• Proteus, Pseudomonas, Klebsiella

• Mais frequente em mulheres (+infecção trato urinário)

• Cálculo coraliforme (estrutiva e carbonato de cálcio)

Cálculos de Oxalato de Cálcio e de Fosfato de Cálcio

• Decorrentes de alterações do metabolismo de cálcio

• São os mais freqüentes

• Hipercalciúria idiopática

• Hipercalciúria reabsortiva

• Hiperparatireóide primário

• Hipercalciúria absortiva

• Aumento da absorção intestinal de cálcio

• Forma mais frequente

• Hipercalciúria renal

• Deficiência na reabsorção tubular de cálcio

Patologia

•Decorrente da obstrução e da infecção urinária

•Tamanho e localização do cálculo

Quadro Clínico

• Cálculos pequenos• Geralmente assintomáticos

• Obstrução• Dor lombar

• Distensão parênquima, cápsula

• Cólicas• Hiperperistaltismo, espasmo

musculatura lisa

• Náuseas e vômitos

Distensão abdominal Íleo paralítico

Hematúria macro/microscópica

Febre, calafrios Infecção associada

Ureter depende localização

Quadro Clínico

• Ansioso e inquieto

• Dif. paciente com irritação peritoneal

• Sinal de Giordano

• Percussão do punho lombar

• Testículo homolateral “hipersensível”

Exames

•Urina• Proteinúria discreta

• ph > 7,6 (sugere infecção)

• Leucocitúria, hematúria, cristalúria

Rx Simples do Abdome

• 90% radiopacos• 10% radiotransparentes, muito pequenos

(-2mm), sobrepostos a estruturas ósseas• A radiodensidade varia com a composição• Diagnóstico diferencial

• Gg mesentéricos calcificados• Flebolitos• Cálculos biliares• Calcificações de cartilagens costais• Comprimidos no trato intestinal

Composição Química e Aspecto Radiológico do Cálculo

Composição Radiopacidade

Fosfato de cálcio Muito radiopaco

Oxalato de cálcio Radiopaco

Fosfato amoníaco Moderadamente magnesiano radiopaco

Cistina Levemente radiopaco

Ácido úrico Radiotransparente

Ultrassonografia

• Avaliar tamanho

• Localização

• Presença de dilatação da via excretora

• Espessura parênquima

• Pacientes com alergia ao contraste iodado

• Gestação

Tomografia

COMPOSIÇÃO Cálculos Urinários

Oxalato cálcio mono-hidratado

Fosfato cálcio di-hidratado

Cistina

Fragmentam mais facilidade

Maior resistência fragmentação

Ácido úrico Estruvita Oxalato cálcio di-hidratado

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Maior resistência fragmentação

1000 UHounsfield

Cálculos densidade

Maior massa calcáreaMenores taxas sucesso(procedimentos auxiliares)

Tratamento

•Clínico

•Cirúrgico

Tratamento Clínico

• Tratamento a cólica renal• Combate a dor

• Analgésicos• Antiinflamatórios não-hormonais• Antiespasmódicos• Opiáceos

• Hidrataçãonão hiper maior distensão aumento da dor

• Conservador• Cálculos assintomáticos nos cálices• Cálculos ureterais < 5 mm• Cálculos coraliformes em pacientes de alto risco

Tratamento Cirúrgico

• Dor

• Infecção

• Obstrução• LECO

• Endourologia

• Cirurgia Aberta

• Cálculo obstrutivo em rim infectado = cirurgia emergência

ESCOLHA DO MÉTODO CIRÚRGICO

• Cálculo

• Anatomia trato urinário

• Condições clínicas paciente

• Disponibilidade de materiais

• Extração maior quantidade cálculos /menor morbidade

Indicação para remoção Litíase Renal

• Obstrução causada pelo cálculo

• Sintoma ( dor, hematúria)

• Crescimento cálculo

• Cálculo > 15 mm

• Preferência Paciente

• Situação Social ( profissão, viajantes)

Fatores Insucesso LECO

• Cálculo Duro ( HUD>1000)

• Distância do Cálculo até Pele (>10cm)

• Ângulo Infundíbulo Pélvico Agudo

• Cálice Inferior Longo ( >10mm)

• Infundíbulo Estreito(<5mm)

LECO Contra-indicações

• Gestação

• Coagulopatias não compensadas

• ITU

• Hipertensão arterial não-controlada

• Obstrução distal ao cálculo

LECO Complicações

• Hematúria macroscópica curta duração

• Rua de cálculos

• Prejuízos transitórios da função renal

• Eventos sépticos

• Coleções/hematomas peri-renais/subcapsulares

• Lesões órgãos vizinhos

Nefrolitotripsia Percutânea

• 1° acesso renal percutâneo 1955 – Goodwin

• 1977 – Fernstroem e Johannson – extração cálculo renal

• Anos 80 – Smith, Arken, Wickham e Segura

Indicações

• Falha da LECO

• Cálculos impactados (ureter proximal + dilatação)

• Divertículos calicinais

• Rins ectópicos, ferradura

• Cálculos coraliformes ou >20mm

• Cálculos calicinais inferiores

Complicações

• Durante a punção, dilatação do trajeto, extração dos cálculos

• Sangramento

• Perfuração do sistema coletor

• Lesão orgãos adjacentes

• Estenoses via excretora

• Sepse

• Raramente óbito

Contra-indicação

• Discrasia sanguínea

Ureteroscopia

1º Young 1912, cistoscópio 9,5 Fr

1º Flexível Marshall

1977 Goldmann: Fulguração tumor ureter distal

1980 Perez-Castro 1º Ureteroscópio longo

Indicações

• Ureteroscópios rígidos e flexíveis

• Litotridores:

Pneumáticos, eletro-hidraúlicos, ultrassônico, laser

Tratar litíase ureteral qualquer segmento/renal em certos casos

Complicações

• Fase acesso ureter

• Fase de instrumentação

• Durante retirada cálculo e endoscópio

Complicações Menores

• Perfurações

• Falsos trajetos

• Retropulsão de cálculos

• Sintomas irritativos duplo J

• Migração duplo J

• ITU

• Obstrução por coágulos

Complicações Maiores

• Sepse

• Avulsão ureteral

• Embolia pulmonar

• Perda da unidade renal

• Óbito

• Tardia:

Estenose ureteral

Cirurgia Aberta

• Pielolitotomia

• Nefrolitotomia ampliada

• Nefrolitotomia anatrófica

• Ureterolitotomia

• Cistolitotomia

• Uretrolitotomia

MUITO OBRIGADO