laringites agudas residente luciana s. machado serviço de pediatria hras/ses/df 18/9/2009

Laringites agudas Laringites agudas Residente Luciana S. MachadoResidente Luciana S. Machado

Serviço de pediatria HRAS/SES/DFServiço de pediatria HRAS/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

18/9/200918/9/2009

Anatomia• Via aérea supraglótica• Via aérea glótica e subglótica: Crupe• Via aérea intratorácica

Crupe Viral• Diversidade de condições inflamatórias

agudas

• Classificação: Laringe=laringite, rouquidão e tosse ladrante Laringe e traquéia=laringotraqueite, crupe Laringe,traquéia e bronquios=

laringotraqueobroquite, tempo expiratório prolongado e sibilos.

Epidemiologia• CRUPE é uma causa freqüente de obstrução CRUPE é uma causa freqüente de obstrução

aguda das vias áreas, representando 15-20% aguda das vias áreas, representando 15-20% dasdas afecções respiratórias.afecções respiratórias.

• Laringotraqueobronquite é a causa mais comum de obstrução de vias aéreas superiores em crianças, 90% casos de estridor.

Doenças• Laringotraqueobronquite• Crupe espasmódico• Epiglotite aguda

Laringotraqueites Crupe

Laringotraquebronquite Etiologia

• Viral• Parainfluenza(tipos 1,2e3)• Influenza A e B• Vírus sincicial respiratório• Adenovirus• Mycoplasma pneumoniae > 5anos

Epidemiologialaringotraqueobronquite

• 1 a 6anos de idade,pico 18meses.• Sexo masculino• Outono e inverno

FisiopatologiaLaringotraqueite

• Inflamação difusa do epitélio,eritema e edema da traquéia e alteração da mobilização das cordas vocais

• Mucosa da região subqlótica é pouco aderente,edema,comprometimento das vias aéreas.

• Edema restringe o fluxo de ar gerando estridor inspiratório.

Quadro clínico laringotraqueite

• Coriza hialina • Tosse leve• Febre baixa• 12 a 72h:Tosse de cachorro • Rouquidão• Estridor inspiratório• Resolvem dentro de 1 semana, até 14 dias.• Raramente a obstrução da via aérea progride

• Quando ocorre obstrução grave, observa-se taquipnéia, retrações supra-esternais e supraclaviculares, com agitação intensa.

• O crupe é uma doença das vias aéreas superiores, e a troca de gases alveolares geralmente é normal.

Diagnóstico laringotraqueite

• Clínico• Rx: estreitamento subglótico ou sinal do

camponário.

Tratamento laringotraqueite

• Nebulização com ar úmido, gás Heliox• Corticóides Dexametasona dose:0,15-0,6mg/kg dose única VO ou

IM(dose máxima 10mg) Busonide inalatório 2mg/dose, 2x por 5 dias• NBZ com epinefrina:0,25-0,75ml a 2,25% em 3ml de

solução salina a cada 20min ou 5ml da mistura isômero de epinefrina(1:1000).

• Antibióticos não são indicados.• Internação: sinais mais graves

Crupe espasmódico

Crupe espasmódico• Incidência: 1 a 3anos de idade.• Semelhante a traqueobronquite• Causas:virais,alérgicas,psicológicos.• Laringoscopia:edema pálido,aquoso, com

preservação do epitélio,(laringortraqueobronquite edema eritematoso e destruição do epitélio)

Quadro clínico Crupe espasmódico

• Ocorre durante a tarde e noite• Início súbito• Precedido por leve coriza e rouquidão• Acorda com tosse metálica• Inspiração ruidosa, afebril• Angústia respiratória, ansiosa e assustada• Sintomas diminui em horas,• No dia seguinte leve rouquidão e tosse

TratamentoCrupe espasmódico

• Sintomas regridem em poucas horas• Boa resposta a umidificação do ambiente

Epiglotite (emergência clínica)

Epiglotite aguda• Curso agudo e fulminante• Incidência 2 a 3anos• Agentes

– H. influenza(Vacina)H. influenza(Vacina)– S. pneumoniaeS. pneumoniae– S. pyogenesS. pyogenes– S. aureusS. aureus

EtiologiaEpiglotite

• Microrganismo invade diretamente o tecido supraglótico,celulite na região

• Edema epiglote se curva na região posterior e anterior, obstrução

• Comprometimento das estruturas supraglóticas.

Quadro clínicoEpiglotite

• Criança hígida,irritação na garganta,• Febre alta toxemia• Horas após deglutição difícil,respiração

forçada• Sialorréia, pescoço hiperextensão,posição

tripé• Estridor achado tardio, inspiratório• Cianose e coma

DiagnósticoEpiglotite

• Laringoscopia:Visualização da grande epiglote, vermelho-cereja, edemaciada.

• Evitar– flebotomia, decúbito dorsal ou Evitar– flebotomia, decúbito dorsal ou inspeção direta da cavidade oralinspeção direta da cavidade oral

• Rx laterais das vias aéreas:sinal do polegar

Diagnóstico diferencial• Traqueíte BacterianaTraqueíte Bacteriana• Crupe diftéricoCrupe diftérico• Corpo estranhoCorpo estranho

– 6 meses a 2 anos6 meses a 2 anos– Sufocamento e tosse súbitosSufocamento e tosse súbitos– Sem pródromos de infecçãoSem pródromos de infecção

• Abscesso retrofaríngeo ou periamigdalianoAbscesso retrofaríngeo ou periamigdaliano

TratamentoEpiglotite

• Intubação (dependendo do grau de angustia respiratória),UTI ou sala de cirurgia. Tamanho Tamanho tubo – 0,5 a 1,0 mm menor que o estimado tubo – 0,5 a 1,0 mm menor que o estimado para idade.para idade.

• Oxigênio sob mascara• Epinefrina e corticóides ineficazes• 2 a3 dias de intubação• Colher cultura do sangue e da superfície

epiglótica, LCR(alguns casos)

• Antibióticos:Cefepime ou cefotaxime ou ampi e sulbactam, Ev, manter por 7 a 10 dias.

• Quimioprofilaxia: rifampicina 20mg/kg vo por 4 dias, dose máxima 600mg.

-Indicações: <48meses inadequadamente imunizado, <12meses sem vacinação, imunodeprimido.

Bronquiolite Viral aguda

Etiologia• Pode causar obstrução ao fluxo pelo estreitamento das

pequenas vias aéreas (bronquíolo).• Doença viral: -Virus Sincicial respiratório >50%

– Vírus Influenza (10-20%)– Mycoplasma pneumoniae (5-15%)– Parainfluenza (10-30%)– Adenovírus (5-10%)– Metapneumovírus (10%)

Epidemiologia• Meninos• <1ano, pico 3 a 6 meses• Sazonal:Inverno e início da primavera• 2 a 3% necessitam de hospitalização

Fatores de risco• Idade <3anos• Não foram amamentados, prematuridade• Creches• Fatores anatômicos e imunológicos• Cardiopatia congênita• Sindrome de Down, Fibrose cística• Displasia broncopulmonar

Fisiopatologia• Reação de imunocomplexos• Eosinófilos desgranulam e liberam proteina

catiônica,citotóxica p o epitélio das vias aéreas

• Liberação do anticorpo IGE:sibilância• Interleucina, interferon,leucotrienos.

• Obstrução bronqueolar:edema, muco e detritos celulares

• Espessamento da via aérea, >resistência• Expiração,aprisionamento de ar,

hiperinsulflação• Se a obstrução completa,reabsorção do ar

distal,atelectasia.• Hipoxemia

História• História do nascimento• História clínica pregressa• História familiar• História social

Quadro clínico• Sintomas de Ivas• Angustia respiratória,tosse sibilante

paroxística • dispnéia e irritabilidade• Taquipnéia,apnéia em lactentes<2m.• Batimento nasais e retrações• Estertores finos ou sibilos francos• Prolongamento da expiração

Diagnóstico• Clínico• Oximetria de pulso ou gasometria: hipoxemia• RX de tórax: hiperinsuflação, espessamento

peribrônquico, áreas de atelectasia e infiltrado• Leucometria: leucocitose discreta geralmente

sem desvio.• Testes virais(imunofluorecência rápida,cultura

viral,reação cadeia de polimerase.

Tratamento• Oferta de oxigênio• Reposição hidroeletrolítica• Fluidificação e desobstrução das vias aéreas• Uso de broncodilatadores• Uso de corticóides com eficácia moderada• Epinefrina, casos graves

Prognóstico• Risco nas primeiras 48-72h• Taxa de mortalidade <1%• Sintomas podem permanecer por 12dias• Alta morbidade e mortalidade portadores de

comorbidades• 60% dos lactentes que sibilam não

apresentarão mais sibilos

Novos Tratamentos• Ribavirin (agente antiviral admistrado via

aerossol)• Heliox (mistura de oxigênio e hélio)• CPAPPrevenção• Imunoglobulinas VRS hiperimunes agrupadas

(RSV-IVIG, RespiGram)• Palivizumab, anticorpo monoclonal (Synagis)

Obrigada!!!