Injúria Renal Aguda(IRA)

Barbara Lalinka de Bilbao Basilio

Medica Residente de Medicina Intensiva Pediátrica

HRAS/HMIB

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 25 de setembro de 2013

IRA no RN

• Creatinina sérica ≥ 1,5mg/dL, podendo ou não ser oligúria (diurese < 0,5mL/kg/h)

• Creatinina sérica em ascensão: 0,2-0,3mg/dL por dia

• Alterações volêmicas que ocorrem no período neonatal

• Aumento das perdas insensíveis

• Imaturidade do desenvolvimento do sistema urinário

Função Renal do RN

• Taxa de Filtração Glomerular: Baixa, secundaria a uma resistência vascular aumentada nas artérias glomerulares

• Desenvolvimento glomerular mais avançado que o tubular

• Incapacidade de alcançar níveis de osmolaridade urinaria acima de 700mOsm/L

• Limitada habilidade de diluir frente a uma sobrecarga de agua

• Baixa capacidade de tampão do rim: bicarbonato sanguíneo baixo

Função Renal do RN

• Balanço positivo de Sódio

• Balanço positivo de Potássio

Fisiopatologia

• O evento fisiopatológico final comum que resulta na IRA é uma nefropatia vasomotora, que leva a Necrose Tubular Aguda (NTA) e IRA estabelecida. A nefropatia vasomotora pode ser descrita como uma intensa vasoconstrição das arteríolas aferentes e eferentes, e parece ser o evento dominante na patogênese da IRA no período neonatal, resultando em diminuição da filtração glomerular e oligoanúria.

Fisiopatologia

• Fatores relacionados ao Néfron:

• A lesão do túbulo proximal poderia levar à necrose das células epiteliais, que seriam eliminadas para dentro da luz tubular e ficariam impactadas causando obstrução

• A perda da integridade estrutural tubular, com exposição da membrana basal, o tornaria permeável a substâncias que normalmente não penetrariam pela membrana

Diagnostico

• Estado de hidratação, jato urinário, sinais de choque ou hipovolemia, pressão arterial em membros superiores e inferiores, pulsos, pressão venosa, massas tumorais na região do flanco e hipogástrio, malformações da parede abdominal, anormalidade do trato urinário inferior

• Exames: Sódio, Potássio, Ureia e Creatinina (refletem valores maternos ate 48h de vida), hemocultura, gasometria, cálcio, fosforo e magnésio, densidade urinaria, EAS, ECG, US, Urografia Excretora, Biopsia renal, Cintilografia

• Na urina: Sódio, Potássio, Ureia e Creatinina

Diagnostico Diferencial

• Suspeita clínica de depleção de volume: administrar solução fisiológica ou plasma, num volume de 20ml/Kg durante 60 a 20 min; podendo-se chegar até 40 ml/kg. Se persistir oligúria: furosemida 2mg/Kg/dose; se não houver diurese (> 2 ml/Kg/hora), após 60-120 min = IRA intrínseca). Atualmente dá-se preferência à solução de cristaloide.

• Relação ureia plasmática/creatinina plasmática• IRA Pré-renal: Proporção > 10:1

• IRA Renal: Proporção <10:1

• IRA pós-renal: menos de 5% dos casos.

• Osmolaridade urinária (mOsml/l): IRA pré-renal > 400 e IRA intrínseca: < 400

Tratamento

• Líquidos e eletrólitos:• Perdas insensíveis nos primeiros 3 dias de vida

• 700-1000g: 82ml/kg

• 1001-1250g: 56ml/kg

• 1251-1500g: 46ml/kg

• > 1500g: 26ml/kg

• Agua Endógena: 9mL/kg

Tratamento

• Manter temperatura na zona neutra

• Ingesta calórica mínima de 100cal/kg/dia, com aporte proteico de 1g/kg/dia

• DVA: • Dopamina: 5-15mcg/kg/min

• Dobutamina: 5-20mcg/kg/min

• Epinefrina: 0,1-1mcg/kg/min

• Norepinefrina

Tratamento

• Diuréticos:• Furosemida: 0,5-1mg/kg/dose ou continua, na dose de 0,1mg/kg/h

Hiponatremia

• Se Na < 120 ou se houver manifestação neurológica, administrar NaCl3%.

• 0,5 mEq = 1 ml, diluir NaCl 20% 11x em água destilada

• Correção Sódio para = 125 mEq

• Na = (Na desejado - Na inicial) x 0,7 x Peso (2 horas).

Hipercalemia

• K: 5.5 a 7.0 mEq/l com ECG normal: Diminuir aporte VO ou EV, correção da acidose.

• K: > 7 mEq/l, com alterações no ECG (ondas T elevadas, Fibrilação): Gluconato de cálcio 10% - 0,5 a 1 ml/Kg/ (2-4 min) monitorização ou Glicose + insulina regular (solução polarizante): 1 U insulina / 4g glicose. Se não houver resposta: salbutamol – 5 mcg/kg em 15 min

• Correção da acidose metabólica com bicarbonato de sódio.

Hipertensão Arterial

• Restrição hídrica ou dialise peritoneal

• Hidralazida: 0.1-0.5 mg/kg/dose, 6/6 horas EV e por VO ÷ 0.25 - 1mg/kg/dose cada 6-12h

• Metildopa: 2.5 - 10. mg / Kg/ dose, 12/12h – VO

• Captopril : 0,1-0,4 mg/Kg/dose (1 a 4 vezes/dia). Iniciar com 0,1 e aumentar semanalmente

Outras

• Anemia: Concentrado de Hemácias: 10mL/kg (2 horas)

• Hipocalcemia: Suplementação de cálcio ou derivados da vitamina D

• Convulsões: Correção dos distúrbios metabólicos

• Acidose Metabólica: RN <= 1500 g: manter pH > 7.20 / RN > 1500 g: manter pH > 7.25

• Infecções: Antibióticos

Diálise

• Acidose intratável

• Hipercalemia intratável

• Hipernatremia

• Expansão anormal do fluído extracelular com hipertensão e insuficiência cardíaca congestiva. Rápida deterioração na condição clínica geral (convulsão, coma)

Diálise

• Contraindicações:• Peritonite, enterocolite necrosante ou cirurgia abdominal

• Coagulopatia

• Derivação ventrículo-peritoneal

• Íleo paralítico

• Insuficiência respiratória (vigiar expansibilidade pulmonar).

Diálise

• Método:• Realizar 2 ou 3 banhos de prova

• Iniciar os banhos com solução 1,5%

• Troca: 10-20mL/kg

• Tempo do ciclo: primeiras horas (Infusão: 5 minutos, tempo de permanência: 45 minutos, drenagem: 10 minutos). Tempos de permanência menores melhoram a troca de solutos de baixo peso molecular.

• Heparina: usar 250 UI por litro de dialisado

Diálise

• Método: • Temperatura 38ºC

• Banhos: Isotônicos: 1,5%, Hipertônicos: 4,25%. Depende da quantidade de volume a ser retirada (banhos hipertônicos causam maior irritação peritoneal, porém retiram maior volume).

• Potássio: acrescentar nos banhos na concentração de 4mEq/l, quando o potássio sérico cair abaixo de 4mEq/L

Diálise

• Método: • Infecção: em caso de suspeita, colher líquido peritoneal e enviar

para análise e cultura. Peritonite ≥ 100 leucócitos/mm3

• Acidose: o dialisado contém lactato como tampão. Bebês e pacientes com insuficiência hepática não conseguem converter lactato em bicarbonato.

Prognóstico

• Critérios de mau prognóstico:• Anúria de 4 dias ou mais

• Falta de visualização renal pela cintilografia

• Falência de múltiplos órgãos

Referências BibliográficasInjúria renal agudaAutor(es): Paulo R. Margotto, Márcia Pimentel de Castro

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição,

2013