hidratacao venosa e disturbios hidroeletroliticos

I Curso Teórico de I Curso Teórico de Formação em Terapia Formação em Terapia Intensiva PediátricaIntensiva Pediátrica

Reinício: 27/05/2009 às 19:00hReinício: 27/05/2009 às 19:00h

Atenção novo local: “PROEX” Praça Atenção novo local: “PROEX” Praça Marechal Floriano Peixoto, 129 Marechal Floriano Peixoto, 129

Centro (próximo à Catedral)Centro (próximo à Catedral)

Hidratação Venosa e Hidratação Venosa e Distúrbios Distúrbios

Hidroeletrolíticos Hidroeletrolíticos

Dr. Renato van Wilpe BachDr. Renato van Wilpe BachUTI PediátricaUTI Pediátrica

Hospital da Criança Pref. João V. de OliveiraHospital da Criança Pref. João V. de Oliveira

Ponta Grossa - ParanáPonta Grossa - Paraná

Distúrbios Distúrbios Hidroeletrolíticos e Hidroeletrolíticos e Hidratação VenosaHidratação Venosa

Dr. Renato van Wilpe BachDr. Renato van Wilpe BachUTI PediátricaUTI PediátricaHospital da CriançaHospital da Criança

Pref. João V. de OliveiraPref. João V. de OliveiraPonta Grossa - ParanáPonta Grossa - Paraná

Metabolismo de água e Metabolismo de água e eletrólitos, fisiologia da eletrólitos, fisiologia da homeostase hídrica - e homeostase hídrica - e

seus distúrbiosseus distúrbios

Dr. Renato van Wilpe BachDr. Renato van Wilpe BachUTI PediátricaUTI PediátricaHospital da CriançaHospital da CriançaPref. João V. de OliveiraPref. João V. de OliveiraPonta Grossa - ParanáPonta Grossa - Paraná

Equilíbrio hidroeletrolítico: Equilíbrio hidroeletrolítico: biofísica, fisiologia, biofísica, fisiologia, farmacologia e semiologia.farmacologia e semiologia.

Dr. Renato van Wilpe BachDr. Renato van Wilpe BachUTI PediátricaUTI Pediátrica

Hospital da CriançaHospital da CriançaPref. João V. de OliveiraPref. João V. de OliveiraPonta Grossa - ParanáPonta Grossa - Paraná

Q & A (FAQ)Q & A (FAQ)

• Público-alvo?

• Assunto demais?

• Formação?

• Teoria?

• “Prática”?

• Limitações

Q & A (FAQ)Q & A (FAQ)

• Fontes:– Livros-texto– Artigos

• Lilacs• Pubmed• Medscape

– Google– Redes P2P

Shit HappensShit Happens

• Superlotação

• Ansiedade

• Desconhecimento do terreno

• Conteúdo extenso

• Falta de senso de noção

• Cansaço

• Solidão

www.catracalivre.com.br

Balanço Hídrico Balanço Hídrico Perspectiva do CirurgiãoPerspectiva do Cirurgião

Dr. Renato van Wilpe BachDr. Renato van Wilpe BachUTI Pediátrica / Hospital da CriançaUTI Pediátrica / Hospital da Criança

Pref. João V. de OliveiraPref. João V. de Oliveira

Ponta Grossa - ParanáPonta Grossa - Paraná

EpidemiologiaEpidemiologia

• Minha aula ‘tava um porre?

• É verdade que eu falava cada vez mais baixo?

• Eu falei mesmo que nem valia a pena explicar o equilíbrio de Gibbs-Donnan?

• Alguém poderia me dar um copo d’água?

• Aula de Balanço Hídrico dá sede?

• Vc daria nota para a estreia do curso?

• Água ou Gatorade?

• Confessa, vai: vc pensou: “inda bem que é de graça!”, não?

EtiologiaEtiologia

• Não sabemos?

• Não aprendemos?

• Não memorizamos?

• Pra que’que serve mesmo?

• É que nem Biofísica?

• Por que esquecemos?

Água TotalÁgua Total

Água total do organismoÁgua total do organismo

Volume total (água tritiada )

Vários subcompartimentos

Concentração variável de íons

RNs: 75 a 80% na gestação a termo– Perda na 1ª semana de vida = 4 a 5%

– Risco de sobrecarga em prematuros:• Canal arterial patente• ICE• Síndrome de desconforto respiratório• Enterocolite necrosante

Compartimentos:

– Intracelular - 40% do peso corpóreo,

– Extracelular - 20% do peso corpóreo

• Intersticial 5%

• Intravascular 15%

Composição Mineral dos Composição Mineral dos CompartimentosCompartimentos

IntracelularIntracelular

Cátions:

– potássio (K+)

– cálcio (Ca2+)

– magnésio (Mg2+)

Ânions:

– fosfatos

– proteínas

ExtracelularExtracelular

Cátions:

–sódio (Na+)

Ânions:

–cloretos (Cl-)

–bicarbonato

(HCO3-)

• Intracelular:

– Cátions

• potássio (K+)

• cálcio (Ca2+)

• magnésio (Mg2+)

– Ânions

• fosfatos

• proteínas

Extracelular:

– Cátions

• sódio (Na+)

– Ânions

• cloretos (Cl-)

• bicarbonato

(HCO3-)

• SÓDIO (Na+)requer energia para ser

eliminado para fora da célula através da

membrana

–Bomba Na-K ou Na-K-ATPase

Sódio exerce controle na

distribuição da água em todo o

organismo

– Controle da Osmolaridade

A quantidade total de Na+ existente

no organismo é de +/- 4000 mEq

– maior parte dessa quantidade encontra-se no

esqueleto

• Intracelular:

– Cátions

• potássio (K+)

• cálcio (Ca2+)

– Ânions

• fosfatos

• proteínas

Extracelular:

– Cátions

• sódio (Na+)

– Ânions

• cloretos (Cl-)

• bicarbonato

(HCO3-)

Conceitos ImportantesConceitos Importantes

Homeostase é a manutenção

de condições estáveis e/ou

constantes e/ou equilibradas

no meio interno

DifusãoDifusão

Movimento aleatório de partículas em um solvente

OsmoseOsmose

• o soluto não pode atravessar a membrana

• as únicas partículas capazes de se mover livremente através da membrana são as moléculas de água– Da região de maior

para a de menor concentração

• Osmolaridade refere-se ao número de partículas osmoticamente ativas de soluto contidas em 1 litro de solução.

• Osmolalidade refere-se ao número de partículas osmoticamente ativas de soluto presentes em 1 quilograma do solvente.

Osmolalidade é uma unidade de concentração relacionada com a molalidade– baseada não nos moles de soluto, mas nos moles de

partículas por quilograma de solvente, os quais são o fator determinante da osmose.

– um mol de cloreto de sódio produz aproximadamente dois moles de partículas (íons Na+ e íons Cl-) em solução.

Um baixo valor indica uma quantidade de água maior do que a usual em relação às partículas dissolvidas.

Um alto valor indica condição inversa, uma quantidade de água relativamente menor.

OsmolalidadeOsmolalidade

• Composições iônicas - plasma e líquido

intersticial

– podem ser consideradas idênticas

– concentração desigual de proteína (ânions

orgânicos)

– Equilíbrio de Gibbs-DonnanEquilíbrio de Gibbs-Donnan

• Intracelular:

– Cátions

• potássio (K+)

• cálcio (Ca2+)

– Ânions

• fosfatos

• proteínas

Extracelular:

– Cátions

• sódio (Na+)

– Ânions

• cloretos (Cl-)

• bicarbonato

(HCO3-)

Composição Mineral dos Composição Mineral dos CompartimentosCompartimentos

As diferenças na composição entre o líquido

intracelular (LIC) e o LEC são mantidas

ativamente pela membrana celular

–membrana semipermeável (totalmente permeável à água, seletivamente

permeável a outras substâncias)

A água atravessa livremente todas as membranas celulares

O movimento da água através da membrana celular equalizará as pressões osmóticas intra e extracelulares

A pressão osmótica efetiva é determinada por

substâncias que não podem passar através

da membrana semipermeável

Pressão oncótica ou coloidosmótica é a

resultante da passagem limitada das

proteínas plasmáticas na interface capilar

é uma pressão osmótica, eficaz, que

mantém a água dentro do vaso

Na interface LEC / membrana celular

há substâncias que não atravessam a

membrana semipermeável, como o

sódio, que contribuem para a pressão

osmótica eficaz do LEC

Alterações na pressão osmótica do

LEC redistribuição de água entre

os compartimentos

– Água intracelular: muito menos

afetada pelas alterações volumétricas

do LEC do que pela pressão osmótica

• Intracelular:

– Cátions

• potássio (K+)

• cálcio (Ca2+)

– Ânions

• fosfatos

• proteínas

Extracelular:

– Cátions

• sódio (Na+)

– Ânions

• cloretos (Cl-)

• bicarbonato

(HCO3-)

Balanço HídricoBalanço Hídrico

Alterações agudas do peso

corporal refletem aumentos ou

diminuições na água total do

organismo

• Histórico: dificuldades de obtenção do peso diário

• Balanço Hídrico

– Diário

– Cumulativo

– Estimativa das perdas por evaporação

– Reflete as alterações da água total do organismo

EQUILÍBRIO HÍDRICO EQUILÍBRIO HÍDRICO (no adulto)(no adulto)

• PERDAS

– Fecais – 100ml

– Cutâneas – 600

– Pulmões – 400ml

– Diurese - 1500 ml

– TOTAL = 2600 ml

• INGESTA

DIÁRIA– Líquidos 1500 ml

– Sólidos - 800 ml

– Água de Oxidação -

– TOTAL – 2600 ml

Aplicação clínica limitada:

dificuldades em medir o conteúdo

hídrico de alimentos sólidos, fezes e

perdas pela evaporação

Simplificação na prática clínica,

pós-op e UTI

– quase todo o aporte de água é intravenoso

– menor ou nenhuma ingesta via oral

– o débito urinário pode ser medido com facilidade

• Perdas por Evaporação: – são inferiores a 1000 ml/dia nos pacientes afebris

– nos pacientes febris: cálculos que possibilitam

avaliar as perdas aproximadas

• ambiente com ar condicionado

• hiperventilação

– queimaduras graves

• O volume plasmático é a única medida

de volume clinicamente disponível

– valor limitado: valores normais variam

• Exame clínico do paciente é essencial

• Sinais e sintomas indicam a existência de

anormalidade no volume hídrico do organismo

Sistema Cardiovascular é o indicador

mais sensível

– Pressão Venosa Central (PVC)

– FC (Taquicardia)

– Pressão Arterial

– Congestão Pulmonar

– Edema

• Sistema Nervoso Central (SNC)

– Déficit na água total do organismo

• Excessos isotônicos

• Sinais teciduais são tradicionalmente

usados para avaliar a hidratação– turgor cutâneo diminuído, olhos encovados e

língua seca sinais tardios de déficit de líquido

– edema subcutâneo é um sinal tardio de sobrecarga, tem outras causas também

Conhecimento da composição das várias

secreções orgânicas grande valia

– Em pediatria: reposição do drenado gástrico

• Desidratação por seqüestro

interno de líquido (3º ESPAÇO)– Definição

– Às custas do LEC reduz volume efetivo

hemoconcentração e hipovolemia

Hidratação Venosa em PediatriaHidratação Venosa em Pediatria

Hidratação Venosa em Hidratação Venosa em PediatriaPediatria

Diferenças:

– RN x lactentes x crianças x

adolescentes/adultos

– Em Neonatologia, Cirurgia Pediátrica e

Cirurgia Plástica (queimados)

– Necessidades básicas diárias

Necessidades Diárias de Água

– RN dia 1: 50 a 80 (100) ml/kg/dia SG 10%

– RN dia 2: 100 ml/kg/dia

• ¾ SG 10%, ¼ SF 0,9%

– RN > 7 dias: 100-150 ml/kg/dia, idem

– 0 a 10 kg = 100 ml/kg/dia

– 10 a 20 kg = 1000 ml + 50 ml/kg/dia para

cada kilograma acima de 10 kg

– > 20 kg = 1500 ml + 20 ml/kg/dia para cada

kilograma acima de 20 kg

– Pós-op

– Resposta ao Trauma

– Sepse

– Febre

Necessidades Diárias de Eletrólitos

– Sódio:

• 1 a 5 mEq/kg/dia

• 1 ml NaCl 20% = 3,4 mEq de Na+

– Potássio:

• 1 a 4 mEq/kg/dia

– Respeitadas concentração e velocidade de infusão

• 1 ml KCl 10% = 1,3 mEq de K+

• 1 ml KCl 19,1% - 2,48 mEq (2,5mEq) de K+

– Cálcio:

• 100 a 500 mg/kg/dia

• 1 ml Gluconato de Cálcio10% = 100 mg

Distúrbios do Equilíbrio HidroeletrolíticoDistúrbios do Equilíbrio Hidroeletrolítico

DesidrataçãoDesidratação

Definição

– É uma diminuição na quantidade total de

água corpórea com hiper, iso ou

hipotonicidade dos fluidos orgânicos

Sinais e Sintomas– Sede: com perda de 2% do peso corpóreo)

– Precoces: mucosas secas, pele intertriginosa seca,

perda da elasticidade da pele, oligúria

– Tardios: taquicardia,hipotensão postural, pulso fraco,

obnubilação, febre,coma

– Morte: com perda de 15% a 20% do peso corpóreo

Conduta– Corrigir o problema primário

– Estimar o volume a ser reposto• Não se considera mais tão importante quantificar o

grau de desidratação, importante é o grau de gravidade/repercussão clínica (choque) e laboratorial (distúrbios associados)

• Na desidratação grave, inicie imediatamente a repleção hídrica - não espere pelos resultados das determinações eletrolíticas

Desidratação IsotônicaDesidratação Isotônica

• No esquema de Darrow o eixo horizontal representa o volume e o vertical representa a tonicidade dos espaços hídricos.

Causas– perda não compensada de líqüidos

isotônicos• perdas digestivas agudas (vômitos, diarréia,

fístulas digestivas)

• seqüestro no terceiro espaço (íleo adinâmico, peritonite, grandes áreas de dissecção cirúrgica)

• paracentese

Sintomas e sinais:

– sobretudo os relacionados à

diminuição do espaço extracelular

(oligúria e em casos graves choque

hipovolêmico)

•Tratamento:

–Soluções isotônicas

Desidratação HipotônicaDesidratação Hipotônica

Causas:– Administração insuficiente de água

– Administração insuficiente de sais

– Perda não compensada maior de sais que de

água• Perdas digestivas crônicas isotônicas (vômitos, diarréia,

fístulas) tratadas com soluções hipotônicas,

hipoaldosteronismo primário, perda salina em

nefropatas, etc.

Sintomas dependem

– da redução do espaço extracelular (choque

hipovolêmico, oligúria)

– da expansão do intracelular (sialorréia, diarréia,

vômitos)

– redução das taxas de Na+ e de CI- (astenia,

tremores, íleo adinâmico, choque).

A escolha da solução a ser ministrada depende do

grau de hipotonicidade do líqüido extracelular.

– Se a hiponatremia é leve a correção é feita apenas com

solução isotônica;

– Se a hipotonicidade é acentuada com Na+ plasmático

abaixo de 120 mEq/l + repercussão clínica importante

solução hipertônica de NaCI (300 ou 500 ml de NaCI 5% ou

3% no adulto) solução salina isotônica.

Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica

Causas– Perda de líqüido hipotônico na taquipneia– Sudorese– Diabete insípido– Diurese osmótica por hiperglicemia– Oferta insuficiente de liquido durante nutrição

enteral/parenteral

Aumento tonicidade LEC água do intracelular para o

extracelular redução do volume e aumento da tonicidade também do intracelular

Sinais/Sintomas– sede intensa– oligúria acentuada– Febre– agitação psicomotora– confusão mental – coma

Tratamento

– supressão da entrada de sais

– infusão de solução hipotônica

(glicosada 5%) até que a tonicidade

seja corrigida

– solução isotônica

• Quanto de água repor?

– Estimar pelo desaparecimento dos

sintomas e sinais de desidratação

– 30< DU < 60 mEq/l no adulto

– DU > 2 ml/kg/hora

•Quando iniciar o K+?–Se há diurese mínima + densidade > ou = 1018 K+

Super(-)(h)idrataçãoSuper(-)(h)idratação

Super(-)(h)idratação IsotônicaSuper(-)(h)idratação Isotônica

• É sempre por perda insuficiente– O rim normal sempre dá conta da superoferta

• As causas mais comuns são: cardíaca, renal e hepática

• O quadro clínico corresponde a sintomas e sinais de retenção hídrica e da doença básica, insuficiência cardíaca, renal ou hepática

Tratamento

– medidas restritivas

– pode incluir, na medida da gravidade e da

etiologia da super-hidratação

• dieta hipossódica, diuréticos, cardiotônicos, diálise

peritoneal ou hemodiálise

Super-Hidratação HipotônicaSuper-Hidratação Hipotônica

• A causa é a excessiva oferta de água na

presença de baixa diurese

• Fonte de água ingestão oral OU

excessiva administração parenteral de

água com glicose

Controle Endócrino do Controle Endócrino do Equilíbrio HidroeletrolíticoEquilíbrio Hidroeletrolítico

Distúrbios do SódioDistúrbios do Sódio

Distúrbios do SódioDistúrbios do Sódio• O sódio = cátion + comum no LEC

• Os íons de sódio participam da manutenção do EH, da transmissão dos impulsos nervosos e da contração muscular

• A sua concentração normal no LEC varia entre 136 e 144mEq/l. O EHE é regido por um princípio fisiológico importante: a água vai para onde for o sódio.

HiponatremiaHiponatremia

Deficiência corpórea do sódio e/ou diluição

por excesso de água

– excreção ineficiente de água frente ao

excesso de administração

Etiologia• Depleção de sódio: perdas de fluidos que contêm

Na+ com continuada ingestão de água– perdas gastrintestinais (diarréia, vômito)

– perdas pela pele (lesões exsudativas da pele, queimaduras, sudorese)

– perdas para o 3º espaço (p. ex. obstrução intestinal)

– perda renal (primária ou secundária a estados de depleção, incluindo as perdas por diuréticos e na doença de Addison)

Sinais e sintomas

• dificuldades de concentração, alterações

da personalidade, confusão mental,

delírio, coma, oligúria

Conduta• Controle do peso/BH

• Tratar a doença de base–determinar se a hiponatremia é

secundária à perda de sal ou à sobrecarga de água

Conduta• Hiponatremia por depleção salina:

– Repor o sódio, calculando o seu déficit com base

no volume da água total

– Riscos na reposição rápida

Conduta

• A hiponatremia por excesso de água é

tratada como intoxicação hídrica

Variação diária não deve

exceder 10mEq

HipernatremiaHipernatremia

Geralmente associada a

desidratação, com dosagem

sérica de Na+ > 150 mEq/l

Etiologia– Perda de água superior à de sódio: diarreia e vômitos,

insuficiência renal, diabetes insipidus, diabetes mellitus, febre, insolação, hiperventilação

– Reposição insuficiente das perdas hídricas: diminuição da ingestão hídrica por náuseas, vômitos ou incapacidade física

– Administração de sobrecarga de soluto: suplementação de proteínas e sal, na alimentação, por sonda, envenenamento acidental por sal de cozinha, diuréticos osmóticos, diálise; excesso de esteróides.

Sinais e Sintomas

– sede, oligúria, mucosas secas, febre,

taquipnéia e alterações neurológicas que

podem ser variadas, incluindo tremor,

hiperreflexia profunda, confusão mental,

alucinações e coma agitado

Conduta

• Controle de peso/BH

• Tratar a doença primária

• Estimar a porcentagem de perdas em

termos de peso corpóreo

• Repleção hídrica deve ser lentalenta risco de

edema cerebral

Tratamento:– Da doença base

– Supressão temporaria de Na+

– Reposição hídrica com SG 5%, administrando se metade do volume nas primeiras 8-12 horas

– Reposição lenta

Distúrbios do PotássioDistúrbios do Potássio

• O potássio é o principal cátion intracelular – Papel regulador da excitabilidade neuromuscular e da

contratilidade muscular

– Essencial para a síntese de glicogênio

– Essencial para a síntese protéica

– Essencial para a manutenção do equilíbrio acido-básico

• os íons K+ competem com os íons H+

• Na acidose, ocorre eliminação de um H+ para cada K+ retido

• Na alcalose, dá-se o contrário

• Controle homeostático do potássio rins– Quando a aldosterona aumenta, a urina

elimina maior quantidade de potássio– Permuta com o Na+ nos túbulos renais: a

retenção de sódio é acompanhada pela eliminação de potássio

• Níveis séricos normais: entre 3,5 a 5 mEq/l

– Os valores plasmáticos representam os valores

extracelulares

– Normalidade ou aumento não significam alterações

globais dos seus valores• Na+ predomina no LIC

– Valor plasmático é importante: parada cardíaca

irreversível em alterações amplas

HiperpotassemiaHiperpotassemia(Hipercalemia)(Hipercalemia)

HiperpotassemiaHiperpotassemia

Etiologia

– Insuficiência renal aguda, doença de Addison,

acidose, transfusões e hemólise, lesões por

esmagamento de membros e outras causas

de degradação de proteínas, grande ingestão

de K+ frente à insuficiência renal

Sinais e Sintomas– Fraqueza muscular, paralisia flácida, diminuição de

ruídos hidroaéreos, parestesias (face, língua, pés,

mãos), hiperxcitabilidade muscular

– Arritmias cardíacas e outras alterações

eletrocardiográficas (onda T “em campânula”,

complexos QRS alargados), parada cardíaca em

diástole

Conduta – gluconato ou cloreto de cálcio

– bicarbonato de sódio

– solução polarizante sem K (glico-insulina)

– resinas de troca iônica (Kayexalate,Sorcal)

– diálise

HipopotassemiaHipopotassemia(Hipocalemia)(Hipocalemia)

HipocalemiaHipocalemia

• Causas– hidratação parenteral inadequada

– perdas excessivas por poliúria (período poliúrico da

insuficiência renal aguda ou por ação de diuréticos)

– diarréia e fístulas digestivas

– Doença de Cushing, síndrome de Conn e desvio

iônico (alcalose)

– Hipo K+ hipotonia da musculatura lisa e estriada

Quadro Clínico• astenia, fraqueza muscular, parestesias, paralisias, íleo

adinâmico, irritabilidade, letargia

• arritmias cardíacas tipo bigeminismo e/ou trigeminismo

• parada cardíaca em sístole

• alterações de repolarização miocárdica – prolongamento e depressão do espaço QT e diminuição da

amplitude da onda T - que se achata com base mais ampla,

chegando eventualmente a se inverter

Tratamento– Reposição lenta de KCl

• distribuição > no LIC --

– variações do K+ no LEC sujeitas a limites muito

estreitos

Reposição de PotássioReposição de Potássio

• É empírica

– Soluções a 40 a 60 mEq/l

– Velocidade de infusão: 30-40 mEq/h

– Na criança: 0,1 a 0,3 mEq / kg / h em

seis horas nova dosagem

Recomenda se não ultrapassar: –0,5 mEq/min

–40 mEq/h

–100 mEq/dia

Casos especiais

– Cirróticos

– Digitalizados

– Após tratamento da acidose em geral

• Cetoacidose diabética

Distúrbios do CálcioDistúrbios do Cálcio

• Cálcio = quinto elemento mais abundante no corpo humano

• Essencial para:– a integridade e estrutura das membranas

celulares– condução adequada dos estímulos

cardíacos– coagulação sangüínea– formação e crescimento ósseo

• O cálcio se encontra nos líquidos orgânicos

sob três formas:

– Cálcio ionizadoCálcio ionizado (4,5 mg/100ml)

– Cálcio não difusívelCálcio não difusível, formando complexos com

ânions protéicos (5mg/100ml)

– Sais de cálcioSais de cálcio, p ex citrato e fosfato de cálcio(q

mg/100ml)

• Cálcio dos líquidos orgânicos

= pequena porcentagem do

cálcio total

–maior parte nos ossos e dentes

• Cálcio do LEC: regulado por hormônios– PTH: regula o equilíbrio entre o cálcio contido

nos ossos, a absorção de cálcio pelo trato gastrintestinal e a eliminação do cálcio pelos rins

– Tireocalcitonina: inibe a reabsorção do cálcio dos ossos papel na determinação dos níveis séricos do cálcio

HipocalcemiaHipocalcemia

• Etiologia

–Paratireoidectomia (total ou parcial

e/ou acidental (tireoidectomia)

–Hipoparatireoidismo idiopático

– Insuficiência renal

• Sinais e Sintomas

– parestesias (perorais, mãos e pés)

– labilidade emocional

– miastenia, cãibras

– diarréia, poliúria, disfagia

– estridor laríngeo, broncoespasmo

– convulsões

– arritmias cardíacas, alterações

eletrocardiográficas (intervalo Q-T aumentado)

– opistótono

• Espasmo carpopedal (espontâneo ou

com uso de manguito de pressão durante

três minutos, inflado acima da pressão

sistólica) - Sinal de Trousseau

• main d'accoucheur

Contração da musculatura facial

após leve golpe na frente da orelha -

Sinal de Chvostek

• Também na alcalose respiratória

Conduta– Reposição empírica

• tantas ampolas de gluconato de cálcio quantas forem necessárias para o desaparecimento dos sinais clínicos

– A infusão venosa deve ser lenta

• Hipoparatireoidismo: extrato de

paratireóide (100 a 200 unidades USP)

intravenoso

– Após a fase aguda, deve-se

acrescentar cálcio oral e vitamina

Se não houver resposta ao

tratamento com cálcio,

considerar a possibilidade de

hipomagnesemia

HipercalcemiaHipercalcemia

Etiologia– Hiperparatireoidismo, neoplasias (carcinoma,

leucemia, linfoma, mieloma múltiplo),

sarcoidose, intoxicação por vitamina D, hipo e

hipertireoidismo, síndrome do “milk-alkali”,

insuficiência adrenal

– fraqueza, anorexia e vômitos,

constipação, sonolência, estupor, coma,

cefaléia occipital, alterações

eletrocardiográficas (intervalo Q-T e

segmento ST supranivelados), arritmias

Conduta

– Objetivo do tratamento eliminar a

causa, se possível

Tratamento de urgência das crises

hipercalcêmicas:

– Hidratação com SF 0,9%

– Diuréticos (pode ser suficiente nos casos

leves)

Tratamento de urgência das crises hipercalcêmicas:– Sulfato de sódio: 1000 ml em 4-6 h

infusão adicional de 3000 ml em 24h• O sulfato de sódio é mais eficiente que o SF• Efeitos colaterais: hipernatremia,

hipopotassemia e hipomagnesemia• Curta duração

Tratamento– Fosfatos (K2HPO4 - 1,5 g IV em 7h)

• Efeitos colaterais: letalidade cardíaca

• Administração via oral é mais segura

• Insuficiência renal por depósito de cálcio

• Perigo nos pacientes urêmicos

Tratamento– Glicocorticóides podem ser úteis

nos casos de metástases ósseas

• Não são efetivos na hipercalcemia

causada por excesso de PTH

Distúrbios do MagnésioDistúrbios do Magnésio

• Magnésio = segundo lugar entre os

cátions do LIC

• Indispensável para:

– atividades enzimáticas e neuroquímicas

– excitabilidade muscular

• Níveis plasmáticos: 1,5 e 2,5 mEq/l

Distúrbios do MagnésioDistúrbios do Magnésio

• Regulagem dos níveis de magnésio sérico é indireta– eliminação renal– PTH

• Alterações dos níveis de magnésio: – freqüentemente associadas a doenças graves– sinais sugestivos de alterações das funções

neuromusculares

HipermagnesemiaHipermagnesemia

• Etiologia– Quase sempre: resultado de insuficiência

renal (inabilidade de excreção)

– Sulfato de magnésio (catártico) pode ser

absorvido o bastante para produzir uma

intoxicação, particularmente se a função renal

estiver comprometida

• Sinais e Sintomas– Fraqueza muscular, hipotensão, sedação,

confusão mental– Alterações eletrocardiográficas: aumento do

intervalo P-R, alargamento dos complexos QRS e elevação das ondas T

– Morte: geralmente resulta da paralisia dos músculos respiratórios

• Conduta

– Objetivo do tratamento melhorar a insuficiência renal

– Cálcio = antagonista do Magnésio• pode ser empregado por via parenteral

• indicado na diálise peritoneal ou extracorpórea

HipomagnesemiaHipomagnesemia

Etiologia– Alcoolismo crônico

– Associado a “delirium tremens”, cirrose, pancreatite

– Acidose diabética

– Jejum prolongado, diarréia, má absorção, aspiração gastrintestinal prolongada

– Poliúria

– Hiperaldosteronismo primário

– Hiperparatireoidismo

– Ingesta excessiva de Vitamina D e cálcio

Sinais e Sintomas

– Hiperexcitabilidade neuromuscular e do SNC:

• movimentos atetóticos, balismos, tremores amplos

(“flapping”), sinal de Babinski, nistagmo

– Taquicardia e arritmias ventriculares,

hipertensão e distúrbios vasomotores

– Confusão mental, desorientação e ansiedade

Conduta– Reposição parenteral de soluções eletrolíticas

contendo magnésio • 10 a 40 mEq/l/dia, durante o período de maior

gravidade• 10 mEq/dia na manutenção

– por via IM• 4 a 8 g / 66 a 133mEq diários

– divididos em quatro doses– monitorizar níveis séricos prevenir concentração superior a

5 - 5,5 mEq/l

Interrelações entre Equilíbrio Interrelações entre Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-Hidroeletrolítico e Ácido-

BásicoBásico

REGULAÇÃOREGULAÇÃO

HH220+CO0+CO22 H H22COCO33

COCO22

METABOLISMOMETABOLISMO

H+ HCO3-

HH+ + URINAURINA

HH22OO

Interrelações entre Equilíbrio Interrelações entre Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-BásicoHidroeletrolítico e Ácido-Básico

Lei da eletroneutralidade

– A soma das cargas negativas dos

ânions deve ser igual à soma das

cargas positivas dos cátions

No plasma: 154 mEq/L

de cátions e 154 mEq

de ânions

O Sódio corresponde à maior parte dos equivalentes catiônicos

Bicarbonato = elo entre o EAB e o EHE

• Bicarbonato x Cloreto

• Interação entre prótons e ânions + componentes

normais do soro padrões de eletrólitos

classificação de todas as acidoses metabólicas

Bicarbonato = elo entre o EAB e o EHE– Prótons consomem reservas de álcali

hipobicarbonatemia– O álcali perdido é substituído por ânions

ácidos (fosfato, acetoacetato, cloreto, etc.)– Qualquer ácido (exceto o HCl), substitui o

ânion HCO3- por ânions que não são mensuráveis rotineiramente

Bicarbonato = elo entre o EAB e o EHE– “Diferença de ânions” (“ânion gap”):

reflete o balanço entre o cátion rotineiramente medido (Na+) e os ânions rotineiramente medidos (Cl- + HCO3-)

DA = (“anion gap”) = (Na+) - (Cl- + HCO3-)

Lei da isosmolaridade– A osmolaridade é = nos sistemas de

líquidos entre os quais a água passa

livremente

– Seu valor normal é em torno de 285 mOsm/l

Lei da IsosmolaridadeLei da Isosmolaridade

SOLUÇÃOSOLUÇÃO ÁGUAÁGUA

FLUXO RESULTANTEFLUXO RESULTANTE

Lei fisiológica do equilíbrio acido-básico

– Afirma que o organismo tende a manter o pH do

sangue em torno de um valor normal

– Interação entre o K+ e o H+ em relação ao intra e

extracelular

• Na acidose, sai K+ e entra H+ na célula

• Na alcalose sai H+ e entra K +

Próxima aula:Próxima aula:

Balanço HídricoBalanço HídricoEnfº José CarlosEnfº José Carlos

Obrigado!Obrigado!

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27/05 a 11/11/2009 27/05 a 11/11/2009 Sempre às 19:00hSempre às 19:00h

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