estudos de caso-controle

Estudos de Caso-ControleEstudos de Caso-Controle

Métodos de Investigação Epidemiológica em Doenças

Transmissíveis

IntroduçãoIntrodução

Estudos de Caso-controle são em geral retrospectivos, utilizando dois tipos de

participantes:

Casos -- indivíduos que tem a doença

Controles -- indivíduos sem a doença de interesse

IntroduçãoIntrodução

• O objetivo de estudos caso-controle é investigar a existência de possível associação causal entre a exposição aos fatores de risco e a doença de interesse

• Portanto é importante determinar o número de participantes em cada grupo que tenha sido exposto a um fator de risco em potencial

Seleção de Casos e ControlesSeleção de Casos e Controles

A fonte de casos e controles depende da doença a ser estudadaPor exemplo:

Casos de malária grave hospital, clínicas

Indivíduos infectados pelo HIV clínicas de DST, comunidade

Controles devem ser selecionados de acordo com o seguinte princípio: “se um controle fosse um caso,

ele seria identificado onde os casos estão sendo encontrados”

Tipos de Estudos Caso-ControleTipos de Estudos Caso-Controle Estudo caso-controle de base populacional:

Casos são selecionados a partir da população (ex. triagem populacional); controles são selecionados através do uso de amostra probabilística de indivíduos sem a doença na mesma área geográfica

Estudo de Caso-controle aninhado: Casos e controles são selecionados no decorrer de uma coorte pré-definida. Controles são aleatoriamente selecionados a partir de um grupo de indivíduos em risco no momento que os casos são identificados

Medida de Associação:Medida de Associação:Análise UnivariadaAnálise Univariada

Odds Ratio (OR) é a medida de associação utilizada em estudos caso-controle

• Estimativa da razão das forças de morbidade entre pessoas expostas e não expostas ao fator de risco

• OR é uma medida aproximada do Risco Relativo (RR) quando a incidência é baixa, e uma medida aproximada da Razão de Prevalência (RP) quando a prevalência é baixa

Cálculo do Odds RatioCálculo do Odds Ratio

a = no. casos sob riscob = no. controles sob risco

c = no. casos sem risco d = no. controles sem risco

OR = (a/c) / (b/d) = (a*d) / (b*c)

Resultados de um estudo caso-controle:

Condição

Presente

Caso Controle

Ausente

Total

Total

a

c

a + c

b

d

b + d

a + b

c + d

T

Exposição

Diarréia

Sim

Sim Não

Não

Total

Total

75

10

85

152

140

292

227

150

377

Comer Maionese

OR = 6,91 (IC 95% 3,4-13,9) X 2 = 35,85

Amostragem: Amostragem: Estudos Caso-ControleEstudos Caso-Controle

Não existe técnica formal de amostragem, contudo a representatividade do grupo selecionado deve ser determinada

Isto é particularmente importante no que se refere à validade externa do estudo

Tamanho da Amostra:Tamanho da Amostra:Estudos Caso-ControleEstudos Caso-Controle

Em geral, o tamanho da amostra é inversamente proporcional à magnitude do

risco a ser detectado:

Grande número de participantes é necessário para detectar pequenos riscos

Cálculo de Tamanho da Amostra:Cálculo de Tamanho da Amostra:Estudos Caso-ControleEstudos Caso-Controle

A seguinte informação é necessária para o cálculo do tamanho da amostra:

Nível de significância do teste ()Poder do teste (1-=80%)Proporção de indivíduos expostos na populaçãoOR mínimo a ser detectadoRazão entre o número de controle e casos

títulotítulos “baixos” títulos “altos”

não doentes doentes

casoscontroles

Tipos de ViésTipos de Viés

Viés de classificação -- erro sistemático onde as pessoas com a doença são selecionadas como controles, e indivíduos sem a doença são selecionados como casos

Solução -- utilização de critérios bem definidos na classificação dos participantes. Teste de laboratório altamente sensíveis e específicos são desejáveis para complementar o diagnóstico clínico

Tipos de ViésTipos de Viés

Viés de Seleção -- originado por erros ou limitações do delineamento do estudo que inviabilizam a comparabilidade entre casos e controles

Solução – delineamento e condução adequada do estudo

Tipos de ViésTipos de Viés

Viés do Observador – originado por observações realizadas em ambos os grupos em condições diferentes

Solução -- o investigador, sempre que possível, não deve saber quem tem a doença e quem não tem

Análise EstratificadaAnálise Estratificada

Se uma possível variável de confusão tem dois estratos:

confusão presente

confusão ausente

a associação entre exposição e a doença deve ser examinada em ambos os estratos.

Este procedimento deve ser conduzido com um complemento da análise univariada e não como

substituto

Diarréia

Sim

Sim (caso) Não (controle)

Não

Total

Total

74

5

79

120

54

174

194

59

253

Comer maionese

OR = 6,66 (95% CI: 2,50-22,18)

Estrato 1 (idade <30)

Diarréia

Sim

Sim (caso) Não (controle)

Não

Total

Total

1

5

6

32

86

118

33

91

124

Comer maionese

OR = 0,54 (95% CI: 0,01-5,10)

Estrato 2 (idade >30)

ORMH = 4,50 (95% CI: 1,84-9,08)

OR brtuo = 6,91 (95% CI: 3,30-14,84)

Modificação de EfeitoModificação de Efeito

Quando a medida de associação entre exposição e doença são significativamente diferentes em cada estrato isto indica uma

modificação de efeito:

processos causais distintos dependentes da característica das variáveis de confusão

EmparelhamentoEmparelhamento

Emparelhamento é usado para aumentar a comparabilidade entre casos e controles através do controle das variáveis de confusão no delineamento do estudo: controles são emparelhados de acordo com determinadas variáveis de confusão (ex: idade)

Este procedimento resulta num número de estratos igual ao número de casos, mais de um controle

pode ser emparelhado para cada caso

Condição

Sim (1)

Caso (1) Controle (0)

Não (0)

Total

Total

1

0

1

1

0

1

2

0

2

Exposição

Condição

Sim (1)

Caso (1) Controle (0)

Não (0)

Total

Total

1

0

1

0

1

1

1

1

2

Exposição

Condição

Sim (1)

Caso (1) Controle (0)

Não (0)

Total

Total

0

1

1

1

0

1

1

1

2

Exposição

Condição

Sim (1)

Caso (1) Controle (0)

Não (0)

Total

Total

0

1

1

0

1

1

0

2

2

Exposição

Controle

Exposto (1)

Exposto (1) Não exposto (0)

Não exposto (0)

v11

v01

v10

v00

Caso

v11 = # de pares onde casos e controles foram expostos ao fator de riscov10 = # de pares onde casos foram expostos mas controles não v01 = # de pares onde o casos não foi exposto e o controle simv00 = # de pares onde ambos caso e controle não foram expostos ao fator

de risco

OR =v10

v01

OR é calculado como a razão entre os pares discordantes

Estudos Caso-Controle Estudos Caso-Controle Vantagens Vantagens

Indicados para avaliar doenças raras

Necessitam de um número menor de participantes que estudos de coorte

Não existem problemas relacionados à perda de seguimento visto que este é um estudo retrospectivo

Estudos Caso-Controle Limitações

Não são adequados para o estudo de exposições raras

Não estimam a incidência da doença/ infecção de interesse

Informações a cerca da exposição ao fator de risco são obtidas depois da ocorrência da doença, com isto não se pode distinguir uma cronologia nítida entre a exposição e o surgimento da doença

Roteiro para Delinear um Estudo Roteiro para Delinear um Estudo Caso-ControleCaso-Controle

Definir a questão a ser respondida Estabelecer a definição de casos e controles Especificar o critério de amostragem Definir as variáveis de exposição e variáveis

potenciais de confusão a serem controladas Calcular o tamanho da amostra Descrever as etapas para a análise de dados