epidemiologia -prevenção quaternária
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Epidemiologia Geral
Uma necessidade do Sistema Único de Saúde
Prevenção quaternária na atenção primária à saúde:
Prof. Dra. Maria Regina Fernandes de Oliveira
Por João Tiago Rodrigues, Natalia Nery, Sabrina Brant e Vinicius Moreira
Estudantes de graduação em Medicina
Armando Henrique Norman e Charles Dalcanale TesserCad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(9):2012-2020, set, 2009
1234
O que vem a ser a prevenção quaternária?
1
Primum non nocere
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Jamoulle, 1999
Adoecimento iatrogênico Dr. Marc Jamoulle
Intervencionismo diagnóstico
Medicalização desnecessária{
Relação médico-paciente
Sabedoria prática
Contextualização existencial}
Primum non nocere
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Primum non nocere
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Primum non nocere
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Jamoulle, 1999
Dr. Marc Jamoulle
Tá, mas por que QUATERNÁRIA?
Relembrando HNS
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Leavell + Clark, 1965
Prevenção primária
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Leavell + Clark, 1965
Prevenção secundária
Relembrando HNS
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Leavell + Clark, 1965
Prevenção terciária
Relembrando HNS
Um novo nível de prevenção
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Não causar danos?
Tomografia Coleta de sangueColonoscopia
Medicações preventivas
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Mas afinal, o que é doença mesmo?
Prevenindo doenças
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Mas afinal, o que é doença mesmo?
Prevenindo doenças
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Mas afinal, o que é doença mesmo?
Prevenindo doenças
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Prevenção ou cura?
Fator de risco
Doença
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Prevenção ou cura?
Fator de risco
Doença
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Prevenção ou cura?
Quem define a doença, o médico ou o paciente?
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Prevenção ou cura?
Quem define a doença, o médico ou o paciente?
Normalidade Doença
DoençaNormalidade
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Máximo de qualidade, mínimo de intervenção
RivotrilDomperidonaOmeprazolSinvastatinaMetoprololLosartanaLevotiroxina
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
A ética da negativa
Protocolos clínicosPadrões-ouroConsensos das especialidadesPadrões-ouroIndústria farmacêuticaLaboratóriosEngenharia biomédicaFormação hospitalocêntricaOpinião pública
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
A ética da negativa
PACIENTE
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O que vem a ser a prevenção quaternária?
1
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O excesso de rastreamento e exames complementares.
2
Excesso de Rastreamento
O excesso de rastreamento e exames complementares2
# Rastreamento (Screening)
# Princípios para implementação de um rastreamento: Wilson e Jungner (1968)
# Crenças da população no screening
# Como a incerteza inerente à prática médica é manejada na prevenção quaternária?
# Sustentação científica: estudos caso-controle e coorte e a relação custo-benefício do screening
# Necessidade de um profissional atualizado e bem capacitado: medicina com base em evidências e a escolha da conduta adequada
Excesso de Rastreamento
O excesso de rastreamento e exames complementares2
# Rastreamento (Screening)
# Princípios para implementação de um rastreamento: Wilson e Jungner (1968)
# Crenças da população no screening
# Como a incerteza inerente à prática médica é manejada na prevenção quaternária?
# Sustentação científica: estudos caso-controle e coorte e a relação custo-benefício do screening
# Necessidade de um profissional atualizado e bem capacitado: medicina com base em evidências e a escolha da conduta adequada
Excesso de Exames Complementares
O excesso de rastreamento e exames complementares2
# Características técnicas dos testes
# Distorção do raciocínio clínico
# Prática médica especializada
# Formação HOSPITALOCÊNTRICA
# Pressão do senso comum e leigo sobre os médicos – supervalorização dos exames complementares
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O excesso de rastreamento e exames complementares.
2
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A medicalização dos fatores de risco.
3
Nova era na saúde pública e medicina
A medicalização dos fatores de risco3
Fatores de risco agora são considerados doenças
Conceito de fator de risco .Aspectos com evidência epidemiológica .Fatores associados positivamente ao desenvolvimento de doenças Estabelecimento de fatores de risco
A medicalização dos fatores de risco3
hipertensão
A medicalização dos fatores de risco3
A medicalização dos fatores de risco3
# Enquanto fatores de risco estão cada vez mais sendo considerados equivalentes a doenças para propósitos de intervenção, o conceito de prevenção perde seu significado prático.
Mas por que isso?
A medicalização dos fatores de risco3
Fatores de risco não são necessários nem suficientes para que a enfermidade seja apresentada
Evitar a presença de fatores de risco diminui a frequência da doença mas não a exclui
A medicalização dos fatores de risco3
No estabelecimento de um fator de risco:
.É válido extrapolar a epidemiologia do fator para todos os pacientes ou devemos praticar a medicina baseada na evidência que temos, individualizando cada paciente?
Tragédia clínico-epidemiológica Feinstein
A medicalização dos fatores de risco3
Fator de risco = agente etiológico?
CAUSALIDADE X ESTATÍSTICA X MEDICINA
.Identificação errônea dos pofissionais .Quem fuma vai ter câncer? .Quem tem hipertensão vai ter algum problema coronariano?
A medicalização dos fatores de risco3
Fator de risco: carro-chefe de uma atividade sanitária que vai da saúde pública ao tratamento do paciente
Ideologia preventistaLinguagem moralizante Ocultas sob a estatística
A medicalização dos fatores de risco3
Fatores de risco têm pouco poder preditivo
Transformação de pessoas sãos em sãs preocupadas, sãs estigmatizadas, pseudo-enfermos
Processo que demanda e reitera a necessidade da prevenção quaternária.
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A medicalização dos fatores de risco.
3
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Como exercer a prevenção quaternária?
4
1
Como exercer a prevenção quaternária4
Da arte de cuidar:
Considerar o paciente como um ser individual e mais que isso: humano
Avaliar suas necessidadese anseios.
Atenção centrada no paciente
2
Como exercer a prevenção quaternária4
Medicina baseada em evidências
Utilização de métodos de tratamento comprovadamente eficazes e que levem em conta a opinião do paciente.
2.1 Tipos de evidências:
2.1.1 – DOE: Disease Oriented Evidence
Tratar aquilo que está claramente desequilibrado:- Glicemia- Colesterolemia- Pressão Arterial ex.: Terapia de Reposição Hormonal - Colesterol
Como exercer a prevenção quaternária4
Tipos de evidências:2.1
2.1.2 – POEM: Patient Oriented Evidence that Matters.
Terapia de Reposição Hormonal – ‘Resultados
Avaliar o ganho real da terapia escolhida para o paciente.
Medicina baseada em evidências2
Como exercer a prevenção quaternária4
4 Como exercer a prevenção quaternária
3 Fortalecimento da atenção primária
Praticar a longitudinalidade
Exercitar o conceito de observação assistida ou demora permitida
Monitoramento de indivíduos com sinais inespecíficos
“Starsfield estime que 40% dospacientes que trazem um problema ao médico de família melhoram sem que seja estabelecido um diagnóstico específico”
Permitir que a possível doença se expresse de maneira ‘clara’ no número real de afetados.
4 Como exercer a prevenção quaternária
3 Fortalecimento da atenção primária
Gérvas & Pérez-Fernández:
“A chave da prevenção quaternária é não iniciar acascata de exames, não classificar o paciente, nãoabusar do poder de definir o que é enfermidade,fator de risco e saúde. Há que se resistir tanto àpressão da corporação farmacêutica, tecnológicae profissional como também dos pacientes. Háque se desenvolver e estruturar uma ética negativa,baseada no contrato social implícito queexige do médico o comprimento de sua obrigação,mesmo que haja uma demanda insaciávelpara iniciar a cascata diagnóstica e preventivadesnecessária”.
Bônus: um contra-caso
Bônus: um contra-caso
O intervencionismo a favor
EASJ, 23 anos, M. Exame físico compatível com apendicite aguda.Leucocitose + proteína C reativa elevada
Ultrassonografia: inflamação regional e compatibilidade. CC agendado
Evolução pré-cirúrgica: melhora do quadro de dor e exclusão dos sinais prévios ao exame físico.
CT: pedido do paciente. Resultado: inflamação de omento.
Observação + alta na manhã seguinte
EASJ, 23 anos, M. 2 meses depois, à consulta de acompanhamento com gastroenterologista:
Exame físico normal, laboratorial normal.
SOLICITAÇÃO: FEZES + COLONOSCOPIA.
O intervencionismo a favor
Bônus: um contra-caso
E aí?
O intervencionismo a favor
Bônus: um contra-caso
SIM.
O intervencionismo a favor
Bônus: um contra-caso
Epidemiologia Geral
Uma necessidade do Sistema Único de Saúde
Prevenção quaternária na atenção primária à saúde:
Prof. Dra. Maria Regina Fernandes de Oliveira
Por João Tiago Rodrigues, Natalia Nery, Sabrina Brant e Vinicius MoreiraEstudantes de graduação em Medicina
Obrigado.
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